「第4回精神科訪問看護ステーション情報交換会」に参加して来ました。この会のテーマは、「精神障害にも対応した地域包括ケアシステムの構築」というもので、参加者は、全国から集まった153名の訪問看護ステーション関係者でした。私は、第1部の「地域づくりに寄与するステーションの姿」というテーマのパネルディスカッションにパネラーとして参加し、私のこれまでの実践について報告しました。)、そして、小野俊一さん(訪問看護ステーションこころ所長)でした。萱間先生は、「精神障害にも対応した地域包括ケアシステムの構築の必要性」という講演の中で、訪問看護ステーションに求められる役割・あり方を示していました。小野さんは、宮崎県での訪問看護の実践報告をしてくれました。私が行った報告を以下に載せました。長いものですが、是非お読みいただければと思います。「訪問看護ステーションから見える地域ネットワーク支援におけるいくつかの問題点」1、はじめに地域における精神障害者支援は、これまでも地域活動支援センターを中心とした包括的なネットワーク支援の体制があった。おいて包括ケアシステムの構築が急がれている。地域ネットワーク支援チームの一員として実際に精神障害者支援を展開している訪問看護の立場から見ると、支援を行なう上での仕事のやりづらさを感じることが多々あった。ケアシステム構築に幾らかでも資するようにしたい。2、ネットワーク型精神科地域支援について地域で生活する精神障害者のニーズは、医療面、生活面の多岐にわたる。やって地域では、多くの支援者が一人の精神障害者に支援を行なうネットワーク支援が出来上がってきた。現在行われているネットワーク支援は大体のところ機能していると思うが、包括であるかないかを別としても、ネットワーク型であるからこその問題もある。今後もおそらく精神科地域包括ケアは、ネットワーク型で進化・充実させていくことになると考えられる。現在ある問題を考察しながら人間的な暖かいネットワーク型包括ケアシステムを作り上げていく必要がある。私は、訪問看護の仕事は3つあると思っている。1つは、日々の訪問業務。3つ目として、他の関係機関との連携業務である。他の関係機関と連携することは労力を要することである。訪問看護師は、医師の指示が必要ではあるが、支援においてはオールマイティーのところがある。地域支援では、利用者の置かれた環境と人生時間の中で、医療面以外でも日常生活における包括的な支援を考えている。それが故に見える問題点もある。多くの支援者、事業所が関わることは、利用者にとってストレスになる場合もある。重複して疾患を持っていたり、また家族の中に様々な困難があったりすると、多くの支援者が関わることになる。この状況にあってもあまり問題が生じない場合もあるが、多くの支援者の関わりに利用者がストレスを感じ、支援者と利用者の間で様々な問題が生じることもある。支援者同士の連携は、お互い労力を要する。訪問看護の3つ目の仕事「連携」は放っておいても出来るものではない。仕事として意識的に行わないと成り立たないところがある。支援についての考え方が異なっていることがストレスを感じる原因になっている場合が多い。一概に悪いことではないと思うが、この相違を原因とする摩擦やストレスは、利用者やまたネットワークそのものへマイナスとして働くこともある。1つ、解決が難しい問題であり続けるのは、事業者間にある利害関係である。支援に関わる事業所は、ネットワークを頼りにしている。一方で、自分たちの仕事の内容には枠を設けている。それ以外・以上はいたしませんということである。そこでどうしても事業所と事業所の間に、支援の対象にならないニーズが取り残されることがある。これは、利用者にとっては不利益である。ネットワークの中で強いコーディネート力が働いていないとき、緊急受診への対応などでは問題が生じることがある。地域支援では、医師はネットワークに入って来ない。医師は連携してくれないという現実がある。おかしな話だが、病院勤務医の方がクリニック医師より連携の重要性を考えてくれる。クリニックは、私が知る限り、府中市と府中市に接している市の中では、2軒しか地域に積極的な視点を持ってくれていない。クリニックでケア会議が開かれた例は、5年間で3例4回である。そのうちの1例は、随分医師に迷惑がられた。3年間で2回開いてくれた1例は、医師の方から開催の依頼があった。普通の医師かもしれないが、偉大な医師に思えてしまう。府中市に精神科を標榜しているクリニックは9カ所ある。医師達との連携は希薄である。クリニックから訪問看護の依頼があった件数は、これまでの総数305件中、11件である。クリニックは病院と連携しているが、地域とは連携していない。実は、本当のクリニックは地域にはないのである。病院の診察室が出張して街中のマンションにあるだけのような気がする。巨大すぎる病院の問題いっそ精神科病院が地域包括ケアを全て担ってほしいと思うほど、病院は力を持ち巨大化した。これは精神障害者にとってはなはだ不幸なことである。病院が障害者のためにあるのではなく、障害者が病院のためにあるような印象になっている。地域包括ケアが発展しないのは、実は病院の巨大化に原因があるのではないかと思う。お金も人材も政治力も病院に流れる。地域包括支ケアを考える場合、巨大化した病院の問題を同時に考えていかなければならないと思う。精神障害者には、対人関係が苦手という人も多い。そのような特殊性を考慮した、その人に合ったオーダーメイドのネットワーク支援が必要だと考える。ときには、非ネットワーク型の支援を考えてもいいと考える。病状や生活の問題に対してあえて目をつぶり、部分的介入のみで生活を維持ししてもらうという方法を選択することもある。事業所間には支援についての考え方の違いもあれば、利害関係もある。そのためネットワーク型支援では、チームを優先させる理念、利他の理念が必要である。言ってもこれは相当難しい。いい解決策は、ネットワークにある多種多様な機能を有する事業体について、連携を超える形で業務を統合させることだろう。多種多様な事業体がネットワークで行う様々な業務を、隙間なくコーディネート・統括する機関があるとよいと考える。支援が多くの事業所に分割化され、そこに支援の隙間が生じる問題は、ネットワークの属性と言うべき構造的な問題であり、解決は難しい。ネットワーク支援を隙間なくコーディネートする機関があり、さらにその役割を拡大充実させることが出来るなら、多くの問題は対症療法的にでも解決できるかも知れない。コーディネーターが、支援方針作りのためのイニシアチブを持ち、事業所間の利害を調整し、また軽快なフットワークを持って支援の隙間を埋める仕事をカバーできるなら、ネットワーク支援は包括的になるかも知れないと考える。反対に、これがなされないと、多くの事業所間で支援の方向性がまとまらず、現在しばしばみられる、支援の線引き、支援の押し付け合い、支援の取り合いが続くことになるかも知れない。欠陥型包括ケアが続くことになるかも知れない。ネットワーク支援においては、一つひとつの事業所が、また一人ひとりの支援者もそうだが、複合的専門性を持つことが大切であると考える。技術を持つことによって、それぞれがネットワークを繋いでいく力があれば、ネットワーク型支援にある構造的問題は、幾らかは改善できるかもしれない。医師は薬物療法だけ間違いなくやってくれればそれでいい、と思うことが出来ればいいのだが。薬物療法と言ってもやはり多くの情報を元になされるものではないのだろうか。地域の支援は、こと訪問看護に限定して言っても、それは治療でもある。医師が連携しないということは、医師にとっても、地域で生きる精神障害者にとってもマイナスである。医師にネットワークに入ってもらうための方策として、ケア会議出席に対する報酬を算定してもらいたい。構造的な医療改革が必要なのだろう。病院は、デイケアを行ない、グループホームを開設している。訪問看護も行っている。病院こそが包括的、オールマイティーになっている。4、まとめ精神科地域ネットワーク支援には解決が難しい問題が多々ある。いえ、今後体制作りが進められる精神科地域包括ケアシステムについても、高齢者地域包括ケアと同様にネットワーク支援以外のシステムを創設することは難しいかもしれない。なされない状況の中で将来が危ぶまれる限りだが、今後もネットワークにおいて問題が生じるその都度、対症療法的に問題点の解決を図っていくしかないのかも知れない。ネットワークをコーディネート・統括する事業体をどのようなものにするかについてだけは、妥協することなくしっかり考えていくことが重要だと考える。高齢者地域包括ケアシステムのコピーでは追い付いていけない精神科独自のデリケートな問題も存在しているからである。20周年祝賀会を開きました。2017.06.242017年6月10日、『コットンハス、フレンズ活動開始20周年記念祝賀会』を開催しました。会は、ひいき目でしょうが、私達のいいところが出た、和やかでほのぼのとしたものになったなあと感じており、少なからず感動を得ることも出来ました。そこで今回は、大まかな式の流れや、また、私のご挨拶を文章に起こしましたので、お読みいただければと思い、「おしらせ」にアップいたしました。会場は、ルミエール府中を使わせて頂きました。お客様は、私共の作業所の利用者さんも含めますと、150名位の方々がお越し下さいました。府中市はじめ他市であってもこれまで親しくお付き合いをさせて頂いてきた関係機関の方々、また、これまで様々な形で私達を支えて来て下ったお仲間一人ひとり、そして私達が市を超えて新しい支援の在り方を模索している「地域ネットワーク多摩」のお仲間、更には、高野律雄市長さん、市議の皆様方、そして都議の皆様にもお越しいただきました。本当に嬉しいかぎりでした。会では、多くの方々よりお祝いの言葉をいただきました。これにも感謝申し上げます。伊澤雄一さんに講演をしていただきました。現在の日本の精神障害者支援の現状や、今後望まれる支援の在り方などが話されましたが、いつまでも減少しない精神科病床の問題についてはベルギーを例にとっての病床削減の方法などの話もありました。ありがとうございました。私達は、はらかの家福祉会の清廉な仕事ぶりを手本にしているところもあります。今回の講演を聞かせて頂き、さらに私達がやらなければならない支援とそこに必要な精神も学ばせて頂きました。第2部は、アトラクションンとして音楽演奏を行ないました。作業所の二名の利用者さんによるそれぞれバイオリンとピアノのソロ演奏があり、次は、作業所利用者さんのバンド「コットンフラワーズ」による演奏、そして、毎年開催される府中市ジャズインフェスティバルで、カフェ「コットン畑」に出演してくださっているバンド「楽の音」さんによる演奏が続きました。このとき、土屋真理子さんがボーカルで最初に2曲歌いました。夫々の演奏が、私の目に焼き付いています。忘れられないものになりました。「楽の音」さんありがとうございました。準備は、理事と職員とで行いました。100%手作りでしたが、自然にですが、いい味付けが出来たなあと思っております。それでは私のご挨拶を以下に書かせて頂きます。話し足りなかったこともありますが、実際のお話より短くして書かせて頂きます。私達が、この府中市で20年前作業所を始めようと思いましたのは、これまで作業所やグループホームを設立して来られた沢山の先輩方の動機と相通うものがあるかも知れないと思っております。それは、単純な動機です。精神障害者が地域で市民と共に普通に生活できるように何らかの支援が必要と考えたことからです。当時私は精神病院で仕事をしておりましたが、丁度私にも少し支援の力が付いたと感じていたときでした。私のパートナーである土屋真理子さんから作業所を始めたいとの相談があり、二つ返事で承諾し、一緒に活動することになったのです。私達が望むような、障害を持っていても共に地域で暮らして行けるよう支援すること、その形の第一歩が作業所だったのです。本当に何もない中、中河原駅近くのアパートの一室を借りて始めました。はらからの家福祉会のグループホームから使わない家具や事務用品を貰い受けたりも致しました。そのころ土屋真理子さんは、「共に学び遊び働き・・・」というキャッツフレーズを持っていましたが、当時の支援活動のなかでも特に大切にしたのは、共に遊ぶことではなかったかと思っております。遊ぶと申しましても、それは、利用者さんと一緒に身体を動かしたり、自然に触れたり、また芸術に親しんだりする事でした。音楽や絵画他の表現活動を一緒に行って来ました。表現をしていくということが、不思議な回復力を育んでいたなあと思っております。思えばその頃の支援は、現在の支援とは少し在り方が違っていたかもしれません。支援するものされるものという区別があまりなく、人間対人間と言いますか、全人間的な関わりと言いますか、支援が部分的なものではなかったのです。近くに住んでいる利用者さんなどは、私の家に遊びに来たりもしていました。それゆえに、現在とは異なる充実感を持って仕事が出来ていたような記憶があります。本当に利用者さんとの幸せ作りの共同作業だったと思います。その後、私達は、就労支援を中心にした支援を続けていくことになりました。20年が経ち、私達はこれからどこへ向かって進んでいけばいいのでしょう。現在、私達の仕事は、事業発足の頃より確かに規模が少し大きくなりました。仕事の在り方も変っています。立ち止まって考えてみますと、私達の支援は、社会の変化のスピードや人間そのものの変化、またそこで生じている心を取り巻く多くの問題に殆ど追いついていない現状があると気が付きます。私達の仕事は、努力してはおりますが、恥ずかしいことにまだまだ足りないものばかりではないかと気が付くのです。不思議な事ですが、事業の規模が大きくなったり、またネットワーク制度が整って来てくるにつれ、全人間的な支援を行なうことが出来なくなっている現状もあります。就労支援だけが重視され過ぎている支援の偏りも見られます。事業所間で業務が分割されているため、支援に漏れるニーズも発生していると思います。したらいいのでしょう。私が考えるには、一つには、支援者一人ひとりで申し上げれば、矢張り研究を重ね、もっと全人間的支援を視点に支援することが出来なければダメだという思いがあります。一つの事業体ということでも同様だと思います。就労支援一つにしても、やはりこの視点が必要です。私達は、支援者一人ひとりが、また事業所としても複合的専門性といったものを持てるよう努めて行こうと考えております。私達はもう一度人間対人間の支援を進めていきたいと思います。一つ大切な事として、私達はやはりネットワークの進化に貢献していくよう努力をして行こうと思っています。何と申しましても、様々な生活上のニーズ、多様な問題に対して、ネットワークで支援することが必要です。この場合、ネットワークは、ご家族、当事者、そして一般の市民の方たちの力も借りなければならないと思っています。支援が偏らないよう、ネットワークの隙間でニーズに応えられない事がないよう、ネットワークとしても暖かいもの人間的なものに進化させて行くよう貢献したいと考えています。最後に、私達はここで、1つの誓いを立てることで、皆様より、これまで通りのお力添えをいただき続けたいとお願いする次第です。私達は、しっかり悩んでいくということをお誓い申し上げます。私達が携わる精神障害者への地域支援は、残念ながら足りないものが多いと思います。諸外国に比べると遅れております。新たに生じる社会的な問題に、太刀打ちできていないという現状があります。私達は、この状況に立ち向かわなければなりません。なだらかな道を選択することは出来ません。ここで私達は、本当はどうしていいのか分からない状態です。私達は本当にどうしたらいいのか、どういう方法がいいのかしっかり悩み続けて行こうと覚悟しております。とも皆様、これまでどおり手を携えて、共に頑張っていければとお願い申し上げます。これまでどおりのお力添えをよろしくお願い致します。穏やかな元日を迎えました。ここに、日頃からの皆様の温かいお気持ちに対しお礼を申し上げます。本年の法人事業における決意を述べさせていただき、引き続きご愛顧を賜りたくお願い申し上げる次第です。私達の事業は、本年、開設20周年を迎えました。アパートの一室から始めた集まりでしたが、振り返ってみれば、何時の頃からでしょうか、地域に少しはお役にたっていることを感じられるようになり、また事業全体でもいくらか成長が見られていることを皆様からお話しいただけるものになっています。ありがとうございます。私は、この20年目という節目に、「今も20年前と変わらないものを追い求めている」という思いが湧き上がって来ます。私達の変わらないものとは、「障害がある人もない人も、ともに学び、働き、遊び、表現し、自己実現と社会貢献を目指す」というものです。なかでも、「ともに」というところが大切なのですが、この在り方は、20年かけても実はあまり出来てきませんでした。私は、今後も変わらずこのことを追及していかなければならないと考えています。20年前よりも現在、社会の中で必要なのはこの私達の目指す「ともに」の在り方なのだろうと思うからです。昨年は、「今、国際政治は分水嶺にある」ということをよく聞いた一年でした。実際私の目にも世界はそう映ります。十数年前より流れが変わっていた世界経済を巡る状況に、この国際政治の流れが覆いかぶさって歴史は何処へいくのか予想がつきません。私は、私達の小さな事業ですら、漏れなく世界経済や国際政治と密接に繋っていることを感じます。社会は、あらゆる分野で矛盾が溢れ、ぬかるみのような状態となるでしょう。社会の矛盾は、貧困と格差の広がりに最もよく表れていると思いますが、それを是正する方策は全くとられる気配がありません。福祉事業は経済原理を導入されて、競争主義になってしまいました。私達が営む福祉事業には、真っ暗な未来が口を開けて待っているといった状況です。私達が、「コットンハウス、フレンズ」を開設した20年前は、まだ憲法25条の生存権が生きていて、福祉イデオロギーのもとで事業が行われていたと思います。貢献を考えて仕事をしている人がどの位の割合でいるのでしょう。社会や事業の在り方が変わっただけではなく、同時に人間も変っていることを感じます。福祉が崩壊することは、社会や人間のこころの崩壊を意味します。「障害者はいないほうがいい」と言って殺人事件を起こす人間が出現しました。弱い者が自分よりさらに弱い者を抹消する。これは事件でしたが、社会もまた、既得権を持つ者、裕福な者が、持たない者弱い者を無視する社会になってしまっています。二つの事象は紙一重だと思います。2本足で歩くようななった人間は元来不安定で弱い動物かも知れません。助け合って生き延びてきたと思います。ここにきて、動物としての人間が一気に頭をもたげました。力を持った強い動物が、弱い動物の生存権を奪うことは自然なことという訳です。一人ひとりが繋がってある社会を崩壊させる道を、政治も経済も多くの人間も歩いています。この状況にあって私達福祉に携わる人間には一層の辛苦が待っています。それだからこそ私達には存在意義があると思っています。これまで以上に社会から必要とされていくと思います。20年前と同じように「ともに」という考え、在り方で、豊かさや幸せを追及していくことをやり続けようと思います。生き方下手のそしりを受けようと、知恵を振り絞り、アイデアを集めて乗り切ろうと思っています。一つの事業所では出来ないことですので、皆様と手を取り合って明るく楽しく、険しい道だからこそ喜んでこの仕事を続けていければ、と思っております。今年一年どうぞよろしくお願い申し上げます。シンポジューム発表原稿2016.11.12本年1月より後、初めての更新になりました。福祉事業の「コットン」の方は、大きな変化はありません。本年度で20周年となるため、今後様々な面で新しく変えていこうかと考えている事柄が幾つかあります。1つ、5月からですが、「綿の会」というコットンの事業プロジェクトチームを作っていて、現在月に1回会合を持っていますことをお知らせします。メンバーは、コットンと風の職員4名とコットン所長土屋と風所長土屋です。ここでは、今後の事業の展開と業務の改善について主に話し合っています。現在は、2つの課題・目標に取り組んでいるところです。その事も含め、多くの変革とまた事業の展開を私自身考えているところです。本日は、先の10月14日の学会で開かれたシンポジュームで、私が発表した「訪問看護ステーションから見た地域連携の現状と改善策」のまとめ原稿を「おしらせ」に乗せることとしました。お読みいただければと思います。土屋秀則はじめに訪問看護ステーション風は府中市にあります。開設4年半になります。法人は、他に作業所・グループホーム・相談支援事業所を運営しています。開設20年となります。1、地域の精神障害者支援で大切なもの精神保健福祉医療について考えるとき、私は、どうしても「地域」と「病院」という2つの支援について考えてしまいます。繋がっていますが、二律背反という程ではないにしろ、何処かで分断されていることも感じます。そこでまずは、病院と地域支援の特徴について考えてみました。病院は、症状に関わる。病院は、個人を全身抱えるが、人生にはそんなに関わらない。地域支援は、人生に関わる。地域支援では、個人の全部を抱えることはないが、一人ひとりの様々なニーズの全体に関わり、結果的に人生に関わることになる。――これはもしかしたら古いイメージなのかもしれません。時代は変わっている?――それでは、何故病院と地域は分断されていると感じるのでしょう。私は、常々、訪問看護には3つの仕事があると思っています。1つは、日々の訪問です。2つ目は、緊急時の対応です。地域生活を送っている人は、一人ひとり異なる様々なニーズを、もう一杯持っています。一つの事業所が包括的に関わる事は現実的に無理があります。そこで、地域で大切なものは、事業者同士の「連携する力」ということになります。病院と地域支援との間にある距離は、この「連携」に関することだったと思います。訪問看護の3つ目の仕事、「連携」は放っておいても出来るものではありません。仕事として意識的に行わないと成り立たないところがあります。地域において、事業者間で連携が上手く行かないことは沢山あります。4年半の間、上手く行かなかったことを挙げればきりがありません。方の事例は、将来は上手く行くのではないかと楽観が出来るものです。一つだけ、将来的にも、連携していくことに自信が持てないものがあります。それは、医師との連携です。医師との連携は希薄です。この距離を埋めることは、たやすいことではないでしょう。医師と上手く連携できない例として、「情報共有」を観点にして数字を出してみました。平成28年9月31日現在で、私達がこれまで指示書を貰った件数は260件です。