TKA整形外科医のブログ中堅の整形外科医が、日々の気付きを書き記します。投資の成功で働く必要が無くなりましたが、社会貢献のため医師を続けています。(TKA)がありました。最近ではつとめて、術中にマイルストーンを設定してリズミカルな手術になるように心掛けています。マイルストーンに固執し過ぎることはあまりよく無いことに気付きました。自分の調子が悪い時にマイルストーンに固執し過ぎると、どうしても手術が雑になるからです。定型手術の場合、自分の調子が良いか否かは、視点がどこにあるのかである程度判断しています。この場合の視点とは物理的な視点ではなく、精神的な視点です。調子が良い時は、自分のアタマの少し上ぐらいから全体を見渡して手術を施行している感覚になります。手先に集中していますが周囲にも気を配れている状態です。調子が悪い時は術野しか見ることができません。上から全体を見ている感覚にどうしてもなれないのです。いう時は要注意だと考えています。狭い範囲にしか気を配れていないときには何か思いがけないことが起こりがちだからです。私の場合は下記のごとくです。自分の不摂生がバロメーターになることが多いので分かりやすいかもしれません。手術をするからには、前日から体調管理しなきゃなと改めて思いました(苦笑)。(TKA)は定型的な手術です。インプラントという大きな異物が体内に留置されるため、感染対策からもできるだけ手術時間を短縮化することが望ましいです。やみくもに手術時間短縮化を目指してもなかなか結果が出くいです。このため私は手術工程のマイルストーン、およびクリアする時間を事前に設定することにしています。TKAであれば、手術時間1時間30分ぐらいがまずまずの時間だと思います。それでは1時間30分で終了するにはどうすれば良いのでしょうか?TKAは大腿骨と脛骨の処理が交互なのでマイルストーンを決めにくいです。このため私はインプランテーション開始をマイルストーンにして執刀開始から1時間を目標にしています。このペースだと、だいたい1時間30分程度で手術を終了することが可能となるからです。漫然と手術をするよりも、マイルストーンを設定する方が安定的な手術が可能です。定型的な手術に関しては、マイルストーン設定は相性が良いと感じています。関節外科の先生は一度試されてはいかがでしょうか。KneeAlign2を使用しています。これはなかなか素晴らしいデバイスで、TKAの設置精度が上昇しました。いくつか問題点(?)が無いわけではありません。KneeAlign2の内部の仕組みがブラックボックスであることです。どのような仕組みで正確に測定しているのかが全く分からないのです。仕組みがある程度でも分かれば応用も利くのですが、ブラックボックスなので経験でしか判断できません。そこで、KneeAlign2の経験的使用法をまとめました。大腿骨顆部へのピン刺入は、大腿骨頭中心部に向けるのが教科書的ですが、実はテキトーでもほとんどの場合OKです。KneeAlign2が補正してくれるのです。次に脛骨ですが、これも比較的テキトーでも大丈夫なようです。ACL停止部の後方です。いうものの、視覚的にみて脛骨近位関節面のほぼ中央に置けば大きな計測誤差は発生しません。そもそも足関節内外果の膨らみは微妙な患者さんが多いので正確ではありません。それでも大きく計測が狂うことはほとんど経験無く、どうしていつも正確に計測されているのか皆目見当がつきません...KneeAlign2の内部構造はブラックボックスなので、全幅の信頼を置いて骨切りするしかないのです。)2019年08月13日17:26DPC病名をあなどるな!カテゴリTKATHATweet急性期病院の多くはDPC対象病院だと思います。DPCは複雑な制度なので、大病院ではDPC専門の事務員が常駐しています。中小規模の病院ではDPCを専門にしている事務員が居ないため、取り漏らしが多発している可能性が高いです。人工関節をウリにしている専門病院の場合、ほとんどが股関節もしくは膝関節疾患を対象にしています。病名をつける際にICDコードしか入力できない場合は問題無いです。フレキシブルな病名をつけることができる医療機関では注意が必要です。両変形性股関節症などは私たちには一般的な病名です。DPCにおいてはICDコードに当てはまらないため「詳細不明コード」に分類されてしまいます。ICDコードに当てはまらないだけであれば実害はないのですが、病院全体として詳細不明コードが10%を超えると厄介なことが発生します。0.05も下げられてしまうのです。本来であれば1.1821であるものが詳細不明コードが10%を超えると、1.1321になってしまいます。病院全体の医業収益に直接掛ける係数なので、0.05下がるだけで膨大な収入減少につながります。数千万円の減収など当たり前の世界なのです。きいても「はぁ~?」という感じですが、お国が決めた医療制度ではコチラの方が正解かつ正義なのです。非常にバカげた話ではありますが、長い物には巻かれろです。初学者が股関節外科の基礎および治療体系を学習するにあたり最もお勧めの書籍です。日本を代表する執筆陣が股関節外科に関するあらゆる事項を、非常に分かりやすく解説しています。この1冊があれば股関節外科のほぼ全ての疑問点を解消できると思います。(TKA)がありました。ご存知のように高度外反膝のTKAは難易度が高いです。アプローチをどうするのか?どの順番に軟部組織のリリースをするのか?インプラントは拘束型まで準備するべきなのか?術中のピットフォールは?考えだしたらキリが有りません。切離、拘束型も準備ということになります。そこで、今回は大学の膝関節班の先生がおっしゃられていたピットフォールをご紹介します。注意するべきことは、大腿骨内顆に術中骨折を併発しないことです。高度外反膝では内側に荷重がかからないため、大腿骨内顆が廃用性骨粗鬆症になっています。このため不用意に固定ピンを打って4面カットすると内顆を破壊することがあります。大腿骨内顆に術中骨折を併発すると、ただでさえ大腿骨外顆は低形成のために4面カットできないところに、頼みの綱の大腿骨内顆で固定性を得られないという危険性があります。このため、大腿骨内顆の扱いには細心の注意を払う必要があるのです。この段階を無事に通過しても最後に関門が待ち構えています。それは、膝関節内側にゆるみを残してしまうことです。これを避けるために内側リリースや骨切りを最小限にしますが、これ以外ではインサートを厚くするしか方法がありません。多少インサートが厚くなっても、膝関節内側にゆるみを残すよりはマシです。このような場合には勇気をもって厚めのインサートを選択しましょう。関して明示することで、当ブログの利用者は以下の事項に同意した上で利用しているものと考えます。ここに書かれる意見には管理者のバイアスがかかっています。利用者が当ブログに掲載されている情報を利用した際に生じた損害等について、当ブログの管理者は一切の責任を負いません。当ブログの情報は、あくまでも目安としてご利用いただくものであり、医療行為は自己責任で行ってください。当ブログは医療関係者を対象にしています。それ以外の方が、当ブログの情報から自己判断することは極めて危険な行為です。医療機関を受診して専門医の診察を受けてください。当ブログの内容は、予告なしに内容を変更する場合があります。