前例や記憶、状況等を手掛かりにアウトプットをだせることです。少ない情報でも、周りの状況や以前の経験から、確認することができました。この素晴らしい能力が副作用となり、間違ってしまうことになります。ミステイクとは人間の素晴らしい認知能力の副作用です。慣れた動作は体が記憶しており、いつもの動作のきっかけで、意図しないのに動作を行ってしまうことがある。動作のミスを犯してしまうことです。動作をおこなってしまうことがあります。パターン化した実行プロセスができていることがあります。行なってしまうことがあります。「行為のスリップ」は、行為の熟練等に伴う副作用です。されている情報や知識を意味する。実行の途中で計画自体を忘れてしまうことであり、行うべき行為の予定をいったん記憶し、それを忘れたわけではないのに、適切なタイミングで思い出さないことである。3つめは記憶のラプスです。その記憶を持続し、必要な時に思い出すことです。記憶のラプス(失念)です。それは脳の疲労を防御するためです。脳はフル回転を続け、間違いなくオーバーヒートしてしまいます。これは人間の特性です。集中させると、3秒くらいしか維持することはできません。ヒューマンエラーに対して、「しっかりしろ!」と精神性に訴えたり、「処罰」してもエラーの再発は防止できない。最良の出力を発揮するようにデザインされている。訴えたり、「処罰」してもエラーの再発は防止できません。いうのも、さぼったのではなく、最善を尽くした結果がエラーとなったからです。その一つが意識レベルの改善です。いうのも、人間の情報処理は意識レベルで支えられているからです。これはフェーズ理論による意識レベルを現したものです。信頼性0、フェーズ1意識ボケで披露,単調、居眠り時で信頼性は低いです。あり信頼性も高いです。低く、居眠り時と同様です。このために考案されたのが、皆さん良くご存じの「指差呼称(指差し呼称)」です。確認する対象を指で差し、指したものを声にだし、言った言葉を自分の耳で聞きます。これにより、一瞬ではありますが、フェーズIIIにすることができます。無意識に動作を終了させてしまいます。点検・調査作業等の区切りごとに行います。KYTの進め方(4ラウンドKYT)人間本来の、感覚的な行為を防止し、危険への感受性を持ち、自分の内外にある危険因子を予知し、正しい方法で対処することが必要である。みんなの話し合いで、イラストシートの状況の中にひそむ危険要因を発見し、その要因のひきおこす現象を想定する。発見した危険要因のうち、これが重要だと思われる危険を把握して、○印、さらにしぼりこんで◎印をつけ、指差呼称する。◎印をつけた重要危機を解決するにはどうしたらよいかを考え具体的な対策をたてる。対策のうち重点実施項目をしぼりこんで*印をつけ、それを実践するためのチーム行動目標とワンポイント指差呼称項目を設定し、指差唱和し、タッチ・アンド・コールでしめくくる。続いての防止策としては、KYTがあります。内外にある危険因子を予知し、正しい方法で対処することが必要である。*KYTとは(5~6人.のグループにイラストシートを見せ、どの様な危険が潜んでいるか発見する。発見した危険要因の内、重要だと思われるものを決め、指差し呼称をする。それに対する具体的な解決策をできる多くあげる。3つめはヒヤリハット運動です。軽い事故があり、事故にはならなかったヒヤリハット事例が300あるといいます。あることを知り、それを取り除くことによってヒューマンエラーの発生を未然に防止することです。ヒューマンエラーは人間の特性や心理的な問題(無関心、考え違い、物忘れなど)が直接の原因ですが、実際は職場や家庭を含む、様々な環境が危険因子となり、個人の思考や行動に影響を与えることで発生します。ヒューマンエラーは自分と周りがうまく合致しないために起きます。5S活動はこれを整えることに大いに役立ちます。間接的な効果として、業務の効率化、ヒューマンエラー防止などがあります。発生率は下げることはできるが、ケースによっては下がらないこともある。下がらないこともあります。人間とそれを取り巻く広義の環境等がうまく合致しないために起きます。システム等の周りの改善が必要です。うまくかみ合ってない時に発生する。一定でない各要素をうまく調整することがヒューマンエラーの防止につながり、調整をおこなうのがマネージメントである。M-SHELモデルといいます。ヒューマンエラーの定義で言った、作業者と広義の環境を示したものです。Eは作業環境、Mがこれらを調整するマネージメントです。ヒューマンエラーは「結果」です。このモデルは、関係を判りやすく表現しており有用です。作業者によるヒューマンエラーを防ぐために、周りが対策を考る。ヒューマンエラーは、人間の本来持っている特性と、人間を取り巻く広義の環境等がうまく合致しないために引き起こされる。ヒューマンエラーは原因ではなくて結果である。少なくし、その結果としてLPガス事故の削減に結び付けてください。ご清聴ありがとうございました。以上でヒューマンエラーに関するお話を終了いたします。ご清聴ありがとうございました。解明していこうという心理学の一領域をさす。