制定され、政府としても取り組んでいくと。議論も少しずらして、あるいは研修医養成のことも少しこちらにずらされたらいいと思うのです。のっとった対応が求められるということを書いていただきたい。点は、以前から議論があり、前回大変議論が熱を帯びたと拝読しましたが、いわゆるプライマリ・ケアの記載の件です。御担当の方のお話をいろいろな機会に伺っていると、「プライマリ・ケア」という言葉そのものがという御意見も根底にある中で、このような議論が推移していたわけですが、実際にこのように見直しの方向で、注釈といえどもプライマリ・ケアのことについて書かれると強い違和感があります。注釈の参考に書いてある専門医の在り方に関する検討会は座長も私も出席しておりましたが、これは総合診療専門医に関する議論であって、プライマリ・ケアの議論ではない。それも合わせて、前回の当委員会では神野委員は特段の注釈は要らないのではないかと発言をしておられます。現在の省令を受けての通知も書いてあります。それを受けての通知も書いてあります。年近くこれで受け入れられてきたという流れの中で、あえてここで注釈といえども何か加えることは問題ではないか。定義を引用してうまく逃げているのが現状だと思います。それが現在最低限皆さんが共有できることということで、そういう記載になっているのかと。年度から動いてくるという状況を踏まえつつ、このプライマリ・ケアの記述等については、現在の省令及び通知をそのままとして、あえて注釈を加えないのが妥当ではないかと思います。あったので、最初に共同参画の問題ですが、これはその趣旨に反対ということはないだろうと思うので、どのように表現するかの問題で、恐らくそういう趣旨にのっとった研修体制の整備が望まれるという表現だろうと思うのです。具体的に、例えば保育所問題などを取り上げると、保育所の存在が要件なのかどうかという議論も出てきますし、そこをどう表現するかを考えて盛り込む方向で、少し文言を考えてみるということでいかがでしょうか。プライマリ・ケアの問題は随分やったのですが、ただ、この部会でプライマリ・ケアを定義することは、恐らく役割でもないし、少し違うかと思います。私が前に申し上げたのは、プライマリ・ケアの基本的な診療能力とは何かを表現すればいいのだろうと思うのです。表現するのは、小森先生のお話では「プライマリ・ケアの基本的な診療能力」という省令に書いてある文言のまま、いろいろな理解の仕方があるものの、その状態で受け入れられているので、次回の見直しまでこのままの状態にしておいてはどうかという御意見だと思うのです。いろいろな意見を頂いた上で、『一般的な診療において』うんぬんという二重括弧のようなことは、私自身はどうかなと思う面もありますが、上手に短い文言で適切に表現するのは難しいですね。プライマリ・ケアの中には診療を超えるものも入っているという考え方もあるので、それをどう表現するかが大変難しい。初期臨床研修のプライマリ・ケアの基本的な診療能力というのは、前半に書いてある一般的な診療において頻繁に関わる負傷又は疾病に対する診療能力というぼんやりとした意味だろうと思いますが、どういたしますか。今の小森先生のお話は、全くそのとおりだと思いますので、その方向でやればいいのではないかと思います。・の一番上に「専門医の在り方に関する検討会」の文言が載っていますが、内科専門医と内科のサブスペシャリティの間で、今ものすごい齟齬があるのです。大変な齟齬が出ているのです。その定義を見ると、総合内科専門医とは、プライマリ・ケアの要素が組み込まれ、臓器横断的な機能を果たす専門医。専門医の在り方検討会で議論された総合診療医の定義は、頻度が高い広い領域の疾病と傷害等について、適切な初期対応と継続医療を提供できるということで、内科学会が作っている総合内科専門医の定義と、新しく基本診療領域に入れる総合診療専門医の違いが、私は全く分からなくなってしまったのです。なると、「プライマリ・ケア」という言葉をいろいろな所でいろいろな方々がいろいろな意味で都合よく使っている事実があって、今ここで余り固く定義をしてしまうと、将来非常に禍根を残すのではないかと思います。専門医の問題もありますし、内科の再編の問題もありますから、全体を考えると、言い回しはかなり慎重にやったほうがいいのではないかということです。階建て部分の専門医に組み入れられたということであって、それを大まかにどう理解するかが次の項に書いてある文言だと思うのです。いわゆる内科専門医が相当広い範囲でオーバーラップすることは当然であって、今後の問題として総合診療医がどのようにできてくるかはまだ未確定な部分があるので、そこまではここで定義することはできないと思います。この前、議事録を拝見したのですが、神野委員はそのままでいいのではないか、注釈は要らないと。私も注釈は要らないという主張なのです。ほかの先生方はどうお考えになっているか。多数の方が注釈を付けたほうがいいということであれば、私はそれ以上何も申し上げません。注釈を付けたほうがいいという確固たる信念があって申し上げているわけではないのですが、私が基本的な診療能力の部分に関して、皆さんのある程度のコンセンサスが得られるような内容が必要かと思った理由は、この後の到達目標を審議するときに、基本的な診療能力とは何なのだろうかということが、きっと関わってくるだろうと思ったのです。この部会である程度の指針を示していただいたほうが、次の審議に進みやすいのかなと思ったので、そのように申し上げました。ページの二重括弧の部分で、もし注釈を加えるのであればという前提付きで、これで大まかにはいいかと思いますが、あえてそれを直すとすれば、この後にもずっと同じ議論が繰り返されるのですが、地域連携や病院群の形成等にも非常に関与してくることだと思うので、継続医療の前に「地域における継続医療」といった言葉を付け加えると、後の議論もしやすいかと思います。二重括弧をあえて変えるのであれば、そこを加えるともう少し分かりやすくなるかと思っております。私も話をしたので付け加えますと、確かに世界標準、あるいは日本の全体の標準というか、みんなのコンセンサスが得られるような注釈であれば付けて、同じ言葉を同じ意味で使えるようにしたほうがいいという意味で申し上げたわけです。やって実際に書き込んでみると、いろいろ問題があります。今、専門医の問題で総合診療専門医ができそうだということがありますし、専門医制度そのものの中でも、内科の専門医のプライマリ・ケアと新しく作る総合診療医のプライマリ・ケアと、かなり意味が違うように使われていることからすれば、世界標準、あるいは日本標準としてのプライマリ・ケアの定義は難しいということが、実際に書き込んでみて分かったので、それに関しては別にこだわるものではありません。私は議論の途中では十分な意見は申し上げませんでしたが、一番最初に厚生労働省からこの件について意見を求められた時、文書で回答した記憶があるのです。そのときに、私だけの考えでもいけないだろうと、総合診療やプライマリ・ケア関連の学会の評議員クラスの何人かと相談して回答した記憶があります。そのときには、この文書の中でどうしても「プライマリ・ケア」を入れなければならないのかと述べました。医師としての基本的診療能力ぐらいでいいのではないかと考え、「プライマリ・ケア」は外すのが妥当ではないかという意見を申し上げました。あって、ここだけが小さい文字とは言え何となくスペースを取り過ぎているようで、全体のバランスから言うと少し違和感がある形になっているので、小森先生のお考えに近いのですが、私はここまで書かなくてもいいのではないかと感じております。確かに定義をせずにプライマリ・ケアのことを言うとすれば、ほかのプライマリ・ケアに対する考え方を少し並べて、それを参考にするとこんなことになるという文章にならざるを得なかったところがあります。しても消化不良というか、十分でない感じがしませんか。私はプライマリ・ケアというのは文章の中で初めて意味を持つと申し上げたと思います。注釈は簡潔であれば付けたほうがいい。長いものだったら、何も書かないほうがいいのではないかと思ったのですが、今回、注釈を付けることでかえって誤解を招くのであれば、何も書かない方がよい。「プライマリ・ケア」という言葉自体が、現在まだ変化を続けている途中ですから、しばらく様子を見たらいいのではないかと思っております。先ほどの中島委員の御意見と関連するのですが、変化を続けるというのは留まりがないと思うのです。社会的な変化によってプライマリ・ケアの定義が変わっていくことは確かだろうと思うのです。現在のプライマリ・ケアの考え方の中には、超高齢社会であるとか、あるいは核家族化によって、療養中にある方々が家族の力によっては療養が完成し得ないとか、そういった社会的な要因が非常に加わってきた中で、疾病に対する個人の対応の仕方が変わってくる。それに対して社会的な支援をしていくとなると、現在は健康作り事業や介護保険事業によって支えていく形に変わっていっている。いった要素を、今の臨床研修に入る研修医諸君が、こういった概念だという捉え方をする必要があるのではないかと思っております。私は伺っていて、吉岡先生のお考えがいいなと思ったのですが、当時は「プライマリ・ケア」という言葉が非常に注目されてきた時期です。具体的に詳細な経緯は知りませんが、それでプライマリ・ケアが出てきたのではないかという想像もできて、これは医師としての基本的な診療能力と置き換えても、余り大きな問題はないのかなと思います。つの解決策にならないかという気がしました。この点については、少し注釈を加えたほうがいいのではないかという御議論を経て、それをいろいろ書いてみたというのが現段階であって、書いてみた結果、余り有効ではないと。促進する上で有効な文言にならないような感じがしますね。この部分は、今の御意見を参考に相当変えて、次回また提示することにしたいと思います。年以上を目指すこととあります。研修プログラムについて、全体的な管理責任を有するべき病院というのはそのとおりで、しっかり期間を長く取ってやっていく方向自体は理解ができます。一方で、最近、大学病院を取ったとしても、地域の中でネットワークを形成しながら医療を提供していくという形態が進んできつつあるのではないかと思います。か月程度で回す事例もあります。か月以上ということで、目指すことはいいのですが、ここを根拠に機械的に指導が行われるように、プログラムの特性はちゃんと踏まえた上で対応していただけるようなことは御注意いただきたいと考えております。この点についてはいかがですか。年以上と明示されてしまうと、難しい場面があるかもしれないという認識をします。そこは柔軟な対応ができるようにされたほうがいいと思います。趣旨はいいと思います。年というのを金科玉条のように押し付けてしまうと、多少問題が起きる場合があるかと、少し心配ではあります。書き方を上手にするということでしょうか。文章的には「原則」のほうが強くて、「目指す」のほうが緩いのではないかと思います。目指すことですから、同じことですね。今回の記述が「——を目指す」ということでかなり緩くなると、総合力のある病院が基幹型病院になるというニュアンスを強調する必要があるのではないかと思います。現状の書き方を変えるべき点はありますか。下のほうにバランスがうんぬんと書いてあったと思いますが、これでよろしいでしょうか。文章を確認しないで発言してしまったのですが。今の御発言を検討させていただきます。確認していただければと思います。ページの真ん中ぐらいまでは、大体よろしいですか。目の○で、「プログラム責任者の役割を強化しつつ」というところで、プログラム責任者の在り方については何回か議論があったと記憶しておりますが、位置付けや役割をもう少し省令上で明確にしていただけるといいかと思っています。具体的には、省令のプログラム責任者の役割の箇所やプログラム責任者を置くことという名称の定義にも書いてあるのですが、「助言・指導・その他の援助を行う者」という定義はあるのですが、それだけだと分かりにくいのかなと感じています。何回も議論になったと思いますが、非入局で大学や研修病院に在籍している研修医たち、研修修了後の方たちも含めて、彼らを根本的に見る方が必要だという議論があったと思います。それに関連して、研修医のストレス対策やメンタリングなどの研修中に生ずる問題への対応、休止や中断への対応が研修医に対するプログラム責任者の責任になっているので、それを役割とするという文章を付け加えていただくと、もう少し分りやすくなるかと思っています。ページに、訪問調査のことが書いてあります。これまで訪問調査が機能したと考えておりますが、訪問調査がむやみに必要であるという感じにはならないのがよいと思います。本当に訪問調査をすべきものに対して限定的なものとした方がよいと思います。訪問調査が一般的であるという感じにはならないように、この程度の表現でいいかと思います。そこまでは書類審査やヒアリング等で絞っていって、訪問調査をすると。プラクティカルにはそういうことになるのではないかと思います。足りないというのは、訪問調査の必要もないと思うのです。人ぐらい足りない所は調査しましょうと。その辺りは私も分からないのですが、事務的な手続の量との兼合いの中で決めていただかないといけないと思います。ほんの少し足りないものを全部調査していたら大変です。それを調査しないことになったら、随分楽になると思うのです。いう数は金科玉条のごとく遵守しなければいけない数かというと、根拠はないという話でした。いう数をぼんやりと定義すればできるかというと、一定の閾値を決めておかないとできないという実際的な問題があります。例ぐらい足りない所については、仮に訪問調査をするにしても、それほど負担にならないようなやり方をするとか、それは実際的な問題として処理すればいいと思いますが、いかがでしょうか。実際的に対応していただければよいと思います。そこは本当に努力しておられると思います。以下は訪問調査という形にならざるを得ない。例でも超えれば大変良いのかということは問題が残るので、できれば第三者評価を今後努力して取っていただきたいということになると思います。ページにも、一定の基準の下に第三者の評価を受けることを目指すことと書いてありますが、なかなかこれが全般的に進んでいく傾向にないように思いますので、何らかの評価を受けた病院についてはインセンティブを与えるべきではないかと思っております。したがって、各都道府県の枠の中で、各病院の定員の調整については第三者の評価を受けているかどうかを考慮するということを明記することによって、第三者評価を受ける所が一層促進されていくのではなかろうかと思いますので、これについて表記されたらいかがかと思います。今の第三者評価を促進する何らかの手立てが必要というのは、私も感じておりましたので、その一言を見直しの方向の中に、義務付ける方向の前辺りに入れていただくといいかと思っています。おける研修病院の評価は本当に数項目しかなくて、研修病院に関しては充分な評価ではないと思っています。受けると明記していただいたほうが、かえってすっきりして、それで受診を促進する手立てを取るという表記にしていただくと分かりやすいかと思います。多項目にわたって研修の現状を評価している機関はないと思います。項目の研修評価がなされている程度だろうと思いますので、それをどうするか。限定した文言にするのは難しいと思います。項目ではどうかという感じもしますので、第三者機関が一定の基準の下に訪問調査等を通し、研修病院の評価を行っているというのは、病院機能評価等では本当は十分ではない。したがって、十分な評価を行っているとは書けないと思います。プログラム責任者の話に戻りますが、清水先生が前回もキャリア上のフローティング医師のことを非常に問題とされて、プログラム責任者の役割について言及されたと拝読をしました。ページ以降のいわゆる医政局長の省令の施行について、プログラム責任者の役割等について記載をして、こういうところに反映されてくるわけですから、先生の御指摘の趣旨、つまりフローティング医師が生じないような様々な仕掛け、温かい配慮は大事だと思いますので、清水先生の御意見に賛同します。件以上が望ましいとされていると。ここは、何か根拠があってこの数字を出されたのですか。年に臨床研修制度が始まる前のワーキンググループ等で、この数字を案として研究者の方からお出しいただき、それがそのまま通ったということですが、その根拠については改めて確認したいと思います。人当たりの症例数等については、今後到達目標で見直すことになるので、それと連動してくると思います。いう形にしております。その数は、そちらへ投げているのですね。人というような病院で研修しても、何もできないのではないでしょうか。在り方と臨床研修病院群の在り方をきちんと項目として入れていただいたことです。かなりの進歩だと思います。いう意味では、事務局の御努力に感謝を申し上げたいと思います。臨床研修病院の在り方の「現状」「課題」はいいのですが、「見直しの方向」で、この書きぶりでは、前に議論になった非常に貧弱な臨床研修病院群が散見されます。臨床研修病院群としては、隣の診療所と病院を組み合わせて格好だけつけたような病院もありました。フランチャイズで全国展開しているような所もあって、現実的ではありません。このようなところを今の文言では排除できないのではないかという心配があります。この辺りを検討していただければ有り難いと思います。病院群のことは、基幹型のほうはある程度いろいろと書いて、病院群については協力型の在り方、場所などについては、今回新たにもう少し詳しく書いたということになっていますが、そうすると、具体的にどういうところを。番にあるような、受け手となるべき基幹型病院のこういうことを含めていただくように制度設計をしていただきたいという要望が来ておりますが、こういうものを具体的に書き込めないかという意味です。病院群の中に入っていることが必要ではないかということだったと思います。中核病院をどのレベルまで考えるかということになると思います。現在の臨床研修制度では、基幹病院を中心に臨床研修を行うことになっていますから、基幹病院が臨床研修のネットワークを作ることまでをよしとしているわけです。基幹的な中核病院まで上げろという議論はずっとあったのですが、それを要件にするのは今回は難しいのではないでしょうか。つのモデルだと思います。様々なモデルを各基幹病院が作っていくことが、国全体にとってはプラスになると思うのです。その中で、とりわけ質の悪いものは切って落としていくことを事務局がやることが最も大切なので、余り細かく決めてしまうと、かえって様々なものが出にくくなるといううらみがある。そこは事務局にお任せをしたほうがいいと思っております。中島先生のおっしゃっていることはそのとおりです。質の悪い臨床研修病院群では駄目ですよと言えるような「見直しの方向」の書きぶりが必要なのではないかということです。具体的な言葉として今まで結構議論されていたものが抜けているところがあって、臨床研修病院群は何でやるのかというと、地域で病院が連携をして、地域で医師養成をするのだという理念で臨床研修病院群ができたと思うのです。この理念が書き込まれていないとまずいかと思います。地域でいろいろな病院が連携をして、地域で良質な医師を養成するのだという理念です。それに基づいて、制度設計としてはこういう臨床研修病院群が望ましいとか、あるいは山下委員が出されているようなものを、先ほど中島先生がいろいろな形があってもいいのではないかとおっしゃいましたが、そのとおりなわけです。山下委員が言っているような理想的な臨床研修病院群の在り方を制度化する等といった書きぶりがあったほうがいいのではないかということです。山下先生のこういう病院群の作り方が優れているというのは、そのとおりだと思います。全部をこれにするのは現状ではとても無理ですし、現状の見直しの方向でも、多少は臨床研修病院群の作り方については従来よりはワンランク、レベルが上がっているという印象だと思うのですが、めったやたらと、ただネットワークみたいに作ればいいと言っているわけではないので、臨床研修病院群の質の向上について何かうまい文言があればいいのですが。年間程度の研修実績を考慮し病院群を構成する等」と、実績を見ていきましょうというのは今までなかったことだと思うのです。実績が全然ないのに、毎年並べているというのは駄目だと思うのです。年、研修医が行かないことがあるだろうと。年も行っていないような所は、誰も使っていないのではないかと考えていいのではないかと思います。私はそう思って読んだのですが、それで結構いけるのではないかと。ここは書き換えの具体案があったら提示してください。ページまでの議論については、どうしてもこれだけは言い残したということがなければ、後半に移ります。ページ以降について説明いたします。地域医療の安定的確保について」です。ページの初めのほうまで書いております。ページの「課題」や「見直しの方向」に出てくることは、これまで「募集定員の設定」の所で総論的に書いてあったものをこちらに持ってきたということです。地域枠の対応」については、それほど変わっていません。ページの「見直しの方向」の○の一番上の所です。倍とすることを基本としつつ、ただし、アンマッチ等の状況を慎重に勘案しながら適宜修正していくことが考えられるというふうに記述を変更しております。目の○までは変更はありません。協議の場で地域協議会等の取組の一層の充実が望まれるという形にしております。研究医養成との関係」です。この点については、「現状」の所を少し補足で補っています。大学院に進学し医学博士を取得後に臨床研修を開始するというキャリアパスも可能」であると。厚生労働省のホームページにも載っていますので、こういった現状をきちんとここにも書かせていただいています。医師養成全体との関係」です。ここも「現状」の最後のほうを多少補っております。目の○を新たに入れております。行われていますが、特に国際的な質保証の要請等も踏まえて、質的により充実した実習を実施していく方向になっているというようなことを書き加えております。目の○の所で、上記の動向を踏まえつつ、卒前教育の充実や臨床研修の見直しの動向を踏まえつつ、今後の検討がなされることが望まれるという所を加えております。もとに、制度の一層の向上が図られることを期待したい」と。年以内に、所要の見直しを行うことが求められると。それから、最後の○ですが、「次回の制度見直しに向けての検討事項とした到達目標及び評価の在り方等については、本報告書をもとに速やかな検討が望まれる」という形で締めくくらせていただいています。ついては以上ですが、前回までのたたき台で、先ほど短く説明しましたが、募集定員の設定方法については、おおよそ合意が得られていると思っております。いう形で出しています。都道府県別の募集定員の状況が、今回の見直しについてどのように変わるのかということを図式化してみましたので、その点について御説明させていただきます。踏まえた見直し案です。上の現行の設定方法についてですが、全国の研修医の総数などをベースとして、全国の人口や医学部の入学定員に対する各都道府県の割合を用いて算定した数のうち、多い方にマル3にある「地理的条件」ということで、面積当たりの医師数や離島人口を踏まえて加算をした数といったものが、都道府県別の募集定員の上限となっているところです。倍まで募集定員が膨らんでいる状況です。次に、下の図にある、今回の素案で提案した見直し案です。赤い字の箇所が変更点です。「全国の研修医総数」の所です。この点について、これまでは医学部の入学定員や卒業生がずっと一定でしたので、直近の研修医の採用実績数をここの値として用いていました。医師数」といったものが加算項目の要因として増えるということです。人程度の加算としてはどうかと考えているところです。倍までの募集定員の間には差ができてきますので、その部分について、下の※にあるように、各都道府県の全国に対する研修医の直近の採用実績数の割合を用いて算出した数を各都道府県に配分するという形にしてはどうかと考えております。この都道府県に配分した枠を、これまでも御議論いただいた地域枠等の学生について、今後どう対応するのかということで、都道府県が実情に応じて、各病院に配分していただくという調整に使えることとしてはどうかと考えております。基礎数に、都道府県が定員を調整できる枠ということで、配分した数を足した数が、今後の各都道府県別の上限となるということです。倍に徐々に減らしていくことを想定しておりますが、それに関してはここの都道府県が定員を調整できる枠として配分しているところを除々に縮めていくといったような形で調整を図っていくというイメージになります。ついて、前回のたたき台から変更した点です。