本日は御多忙のところを御出席いただき、誠にありがとうございます。所用により欠席との御連絡を頂いています。平子企画官にお越しいただいております。以降の議事運営につきましては部会長にお願いいたします。桐野先生、よろしくお願いいたします。恐縮ですが、お手元の資料の確認をお願いいたします。上から議事次第等の束です。続いて、事務局提出資料1、パブリック・コメントの意見募集の結果について。そのあと(別紙)という細かな表の束があります。続いて(別添1)「募集定員の設定に関する論点(案)」です。(別添2)は数字の表で、医学部定員の関係です。続いて、事務局提出資料2、報告書(案)です。参考資料となっているのが報告書(案)の参考資料との位置づけです。従前どおり、先生方のお手元には青い紙ファイルで参考資料集を御用意させていただいております。不備等ございましたらお申しつけください、よろしくお願いいたします。それでは、議事に入りたいと思います。(案)について」、特にパブリック・コメントの結果について本日は議論していただきたいと思います。それから、「その他」となっています。(案)について」に入ります。パブリック・コメントにおいて種々の御意見を頂いております。事務局提出資料1を御覧ください。昨月、10月24日におまとめいただいた報告書(案)についてパブリック・コメントを行いました。1ページ目にありますように、77件の御意見を頂いています。内訳は団体9件、地方公共団体10件、その他58件です。お寄せいただいた御意見、そのままのものについては(別紙)という形で資料があると思いますが、そちらに時系列ごとに並べております。1つの意見の中に様々な御意見が入っておりますので、それらの御意見を報告書(案)の項目に沿って整理し直し、更にその意見に対する考え方を報告書(案)に沿って事務局で作成したものが2ページ以降となっております。それでは、事務局提出資料1の2ページ以降の点について御説明いたします。内容が多岐にわたりますので、まず初めに2ページから10ページまでの所、募集定員以降の部分については後ほどというように、2つに区切って御議論いただきたいと思います。主な御意見の1つ目、基本理念についてです。【意見1】として、ここの部会でも御議論いただきました「プライマリ・ケア」の所、言葉は解釈が様々なので、臨床研修制度においては使用しないことが望ましいという御意見を頂きました。この意見に対する考え方としては、確かに解釈、状況等に応じ異なりますけれども、今回の部会の御議論としては、文言を維持しつつ各臨床研修病院において基本的診療能力を身に付けるという観点を十分踏まえて、研修を適切に実施することが求められるとしていますので、そのような回答にしております。次の到達目標とその評価についてです。この点についても様々な御意見を頂いているところです。【意見3】では、疾患をより現実的に見直して、プライマリ・ケアに沿ったものに絞り込んではどうか。【意見5】では、病態に適切な輸血療法のため、臨床研修のカリキュラムの一部見直しを求めます。必要経験疾患に含めていただくことを要請いたしますという意見が来ています。到達目標の達成の評価につきましても、【意見4】で、客観的な評価を整備すべきだ。運用しているEPOCのように、評価記録の標準化することを提案いたします、という御意見を頂いています。これに対する回答としては3ページ、意見に対する考え方がありますように、到達目標については、疾病構造の変化など見直す必要があることとしています。評価のあり方についても、何らかの標準化が必要であるとしています。それらについては、今回の見直しではなく、次回の見直しに向けて、別途、検討の場を設けることとしていますので、頂いた御意見を踏まえ、その場で検討していくと回答をしています。次に、臨床研修全体の研修期間についても御意見を頂いています。この点については、研修期間について、将来、見直しについて検討するとされていることについては反対です。2年間の研修期間は妥当だと思いますという意見がある一方で、【意見11】にありますように、大学病院で研究に進みたい学生等のために研修期間を1年程度に短縮するなどの方策が望ましいという御意見も頂いています。意見に対する考え方ですが、現在の卒前教育等の状況、必修診療科も弾力化して柔軟なプログラムに編成することが可能になっていることを踏まえると、現行の2年以上で差し支えないと考えられるとしています。将来的には、卒前教育の状況や大学間の取組の標準化等を踏まえて、現在の見直し期間について検討が望まれるとしており、報告書に沿った内容で回答しておくということでよろしいかと思っています。こちらについては、基幹型病院の在り方について、新たに御議論いただき、到達目標の多くの部分を研修可能な病院とすることが望ましい、ということを報告書にも書いております。これに対して、【意見12】にありますように、そういった到達目標の多くの部分を研修可能な病院とすることには反対です。【意見13】【意見16】あたりでは、基幹型病院でそのように絞るのではなく、病院群全体で基準以上の研修内容ができればいいのではないかという御意見を頂いています。到達目標の多くの部分を研修可能な病院とすることに当たって、特定の分野の専門的医療を専ら行う研修病院については、基幹型病院としては適切な施設とは言い難いという表現が報告書にも入っております。それに対して、【意見14】のように、専門病院を基幹型病院とする場合であっても、研修システム全体の中でプライマリ・ケアの基本的な診療能力の習得ができる場合には、認められるべきという御意見を頂いています。この方向性につきましては、この審議会でもいろいろ御議論いただき、最終的にやはり基幹型病院については、到達目標の多くの部分を研修可能な環境と研修医及び研修プログラムについての全体的な管理・責任を有する病院とすべきであるという御意見がありましたので、これを基本的な回答とするとともに、特定の分野の研修病院については、やはり基本の理念を踏まえると基幹型病院として適切な施設とは言い難いという回答にしております。在り方との関連で、現在、研修期間を基幹型病院で最低「8か月以上」としていますが、「1年以上」を目指すことを提言いただいています。この点につきまして、例えば【意見17】では、地域の特性・多様性を活かした研修プログラムが制限される可能性がある。【意見18】でも、様々な病院と連携して特徴を生かしたプログラムを組んでいくことについて懸念が表明されているという御意見を頂いています。この点については、やはり全体の研修期間の半分以上に該当する1年以上を目指すことが望ましいとしておりますけれども、一律に「1年以上」とするものではなくて、報告書の中でも、地域医療との関係に留意しつつという文言が入っていますので、そのことを回答としても述べておこうというものにしています。次に【意見19】です。見直しなどが重要になってきているので、新たに輸血部門の設置と輸血責任医師の任命等を追加していただきたいという御意見が来ています。この点は特に報告書では全く言及がないところですので、とりあえず今の指定基準においては輸血管理体制を要件としておりません。到達目標においては、研修医が輸血による効果と副作用について理解し、輸血が実施できるようにということが盛り込まれておりますので、各病院で適切に対応するものと考えますという回答にしております。次に、臨床研修病院群の在り方についても様々な御意見を頂いています。在り方について「同一の二次医療圏内又は同一の都道府県にあること」を今も「望ましい」としてあるのですが、理由がある時以外はこれを基本とすべきということが今回の報告書で述べられています。これに対して、【意見20】では、研修プログラムの多様性を損なうのではないか。いうことではなく、「日常診療業務で連携の強い医療機関を基本とする」としたほうがいいのではないか。【意見23】では、診療科の領域、産婦人科と救急では、県内だけでは十分研修が行えない場合もあるので、都市部あるいは他県の病院とも連携していくということも認めてほしいといった御意見を頂いています。都道府県内にあることが基本ということでございます。これらの範囲を変える場合でも、例えば、地域医療研修で必要である、また県境を超えた隣接する二次医療圏の研修、その他連携が強く、良質な研修が見込まれるなどの理由がある場合には認めると報告書でもしておりますし、一律に同一の二次医療圏又は同一の都道府県内に制限するものではないということを基本に回答を作っています。次に【意見25】です。ない場合には現実的に見直していくべきではないかということが報告書に書かれております。それに対する意見として、もし研修の協力病院を整理しようとすると、現在の手続では全体のプログラム変更になる。これは非常に手続が煩雑となるので簡略化してほしいという御意見でございます。この点については、確かに事務手続が煩雑になる部分もあるかと思いますので、その点の簡略化については事務方としても検討していきたいと思いますので、今後の検討において参考にさせていただきますという回答にしています。次に7ページ、「研修のプログラムについて」です。この点につきましても、【意見26】にありますように、現在3科目でもいいという弾力化プログラムから7科目必修に戻すことが妥当ではないか。【意見27】では、外科の必修を要望いたします。【意見30】では、産婦人科関係を研修1年目に必ず必修としてほしいという御意見を頂いております。これに対する意見の考え方としては、今現在でも7科目必修を維持するプログラムを組むことは可能となっておりますし、望ましい研修診療科や各診療科ごとの研修期間については、到達目標と一体的に見直すことが望ましいと報告書でしておりますので、そういった中でこの診療科に関する議論もしていくことを回答としています。次に必要な症例についてです。3,000人以上」という基準を残していますが、やはりそこは即時徹廃すべきである。【意見33】にありますように、年間入院患者3,000人以下のみに訪問調査を行って、3,000人以上の病院には訪問調査を行わないのは公平性を欠くのではないかという御意見を頂いております。3,000人以上」の要件は維持いたします。当該基準に満たない病院についても、良質な研修が見込める場合には、訪問調査により評価することにしております。○の3つ目にございますが、年間入院患者数が3,000人以上の病院であっても研修の質の確保等の観点から、何らかの第三者評価は必要であると考えられ、研修病院の努力目標の位置付けを強化すべきであるという報告書にしておりますので、それをもって回答という形にしています。次に指導・管理体制についてです。1つ目として、今回、必修としている科ごとに指導医の配置を必修とするという方向性が出されています。それに対し、【意見36】として、努力目標にとどめてもらえないかという御意見を頂いています。【意見38】では、指導医講習会の開催指針で、現在2泊3日が原則になっているが、何回かに分けて受講者が振り返りながら学習するような仕組みがあってもよいのではないかという御意見を頂いています。これに対する回答としては9ページを御覧ください。必修診療科に研修医や指導医を配置することについては、いろいろ御議論いただいた結果、少なくとも必修科目の診療科には病院独自が必修としているものも含めて、指導医を必置とすべきという議論になりましたので、そのようなお答えにしております。指導医講習会を分割で受講というお話については1つ考えられる部分もあるのかなと思いますので、今後の検討において参考にさせていただきますという回答にしています。次に第三者評価についてです。これについては今回、研修病院の努力目標の位置づけを強化すべきという結論になっていますが、努力目標ではなく義務化、必修とすることが望ましいとなっています。【意見39】にも、義務化してはどうか。第三者評価は【意見41】にあるように、医学教育のほうでは世界医学教育連盟の国際基準などに合わせて医学教育をやっているので、その辺も考慮に入れた評価にしていただきたいということも御意見として頂いています。意見に対する考え方の回答としては、研修病院の努力目標というのは、やはり位置づけを強化すべきであるとしています。第一段階としては、ここであろうというのが部会での結論でしたので、それをお答えするとともに、将来的には、臨床研修について一定の基準を有する第三者機関による第三者評価を義務づける方向とすることが望ましい。そのような回答にしています。【意見44】、研修医の処遇の確保については、研修医の給与の見直しを行い、大きな格差や隔りを是正すべきであるという御意見を頂いています。意見に対する考え方として、研修の処遇については第三者評価等を通じ適切に対応していくことや、また特に高額な給与を支払っている病院に対しては補助金を、今も減額措置を取っているわけですが、更に減額することが望ましいという御意見を頂いていますので、そのような回答にしています。一応、ここまでで説明を終わらせていただきます。報告書に関する意見の募集の結果について(案)、つまりパブリック・コメントで出た意見に対する答え方の案ということで今説明していただきましたが、こういう答え方でよいか、あるいは更にその他これに関連する御意見であれば何でも結構でございます。この報告書に関する意見の募集の結果について(案)、事務局提出資料1の募集定員より前の部分、これは後回しにしますので、今説明があった部分についての御意見をお願いいたします。実際、このパブリック・コメントに対する回答という形で出すことになりますので、文言なども含めて御意見を頂ければありがたいと思います。今までのところはもう既に、ここで何度も議論したことを御指摘いただいていて、それに対して文章としてはごくごく今までの議論のとおりの答え方をしていると思います。募集定員の設定について頂いた御意見、それに対する考え方について御説明させていただきます。10ページをお開きください。募集定員の設定につきましても様々な御意見を頂いています。【意見45】では、研修希望者と募集定員の乖離。次回の見直しに向けて徐々に解消していくということではなく、早急に乖離の解消を図るべきだという御意見がございます。【意見46】では、研修希望者と全体募集定員の定員数は概ね一致させるのが望ましいという御意見も頂いています。これは恐らく1.0倍にしろという御意見だと思いますけれども、そのような御意見も頂いています。逆に【意見49】【意見50】というあたりでは、募集定員を無理に研修希望者の1.1倍に狭める必要はない。1.1倍まで引き下げることについては反対という御意見も頂いています。上限値を設定することによって研修医の配置を図ることは臨床研修制度の目的・趣旨にそぐわないのではないかという御意見を頂いています。今回、見直し案を作りましたその試算の結果を踏まえてということですが、【意見47】では、京都府では平成25年度の採用実績数よりも唯一、更に減じられているような都道府県になっている。そのような理由を明確にしていただく必要があるのではないかという御意見を頂くとともに、11ページ、【意見52】では、急激な研修医の定員の削減は都市部を含めた地域医療の崩壊のリスクがあることを認識し、検討すべきであるという御意見も頂いています。それと関連して、【意見53】では、都道府県の募集定員の上限、各研修病院についての激変緩和措置の終了はすべきではないという御意見も頂いています。その他、【意見54】以下の細かい算定方法のところについて、これまでの努力を加味してくださいという細かい意見も頂いております。【意見59】から【意見63】にかけては、医師派遣のことに関連していくつか意見を頂いております。【意見60】では、現在、医師派遣については5人以上の場合は10と定められていますが、この加算上限の引き上げを強く要望いたします。【意見63】では、それとは反対に、医師派遣の実績をより考慮という大学病院とか、大きな病院に優先の定員配置については反対ですというような御意見も頂いています。【意見64】では、今回、調整枠が付いたことに関連してだと思いますけれども、採用実績よりも削減されてしまう所については、地域の実情に応じた定員調整がしやすくなるではなく、病院の定員削減調整の役割のみがやってくるだけだからこれは再考をお願いしたいという御意見を頂いています。意見に対する考え方ですが、臨床研修制度は、確かに医師の基本的診療能力の修得を目的とするものですが、地域医療への配慮も必要であると考えられることから、募集定員の設定方法について、必要な見直しを行うこととしていますとしています。研修希望者に対する全体の募集定員数については、研修医の地域的な適正配置を一層誘導する観点から、経過措置として設けていたいわゆる激変緩和措置は予定どおり廃止することにして、逆に、都市部への影響も考慮した上で、現在の約1.237倍から当初は約1.2倍とし、その後は次回見直しに向け、徐々に1.1倍にしていくことを基本としています。これらを踏まえて、基本的な設定方法についてはこれまでのやり方を維持しつつ、新たに高齢者人口や人口当たり医師数も勘案して都道府県ごとの募集定員を見直す。都道府県が、地域枠や医師派遣などいろいろなことを踏まえて上限の範囲内で各研修病院の募集定員を調整できるような枠も作ったという流れを説明しています。この点に関連して、確かに唯一、直近の採用実績を下回って急激に変化する県が1つ出てきている所がございました。この点については詳細に御議論いただいてもいいのかなと思っております。のちほど、別添の資料を使って御説明させていただければと思います。最後の○、医師派遣についてもいろいろ御意見を頂いております。大学病院等が当該都道府県内外に多くの医師を派遣しており、医師派遣の実績をより考慮した定員設定とすることが求められると報告書でもしておりますし、前回、10月24日の事務局提出資料では最大10人としていたところを13人まで引き上げる案を示しておりますので、それを回答として入れています。続いて、地域枠への対応についてという部分です。地域枠については、県外流出を懸念するような御意見、【意見67】では、地域枠の学生については募集定員の枠外で選択できるようにしてほしい。【意見68】では、臨床研修の募集定員算定の際、地域枠学生数は別枠で加算してほしい。【意見69】では、他府県の大学で育成している地域枠学生について、従事、勤務を義務づけている府県での募集定員に反映してほしいという御意見を頂いています。これに対する考え方としては、地域医療の安定的確保の観点から、地域枠学生についても一定の配慮が、募集定員の設定などいろいろなところで配慮が必要であるとしています。今回の募集定員の設定にあたり、地域枠の学生も含めた医学部の入学定員増に研修希望者が増加していく、こういったところにも全体の募集定員の設定に当たって、全国の研修医の総数や研修希望者数を推計するという形で、適切に勘案するようにしております。地域枠とマッチングの関係について、基本的な診療能力の修得という臨床研修本来の理念に鑑みると、地域枠か一般枠かに関わらず公平な競争をすべきである。地域枠の学生が当該地域の全病院でアンマッチになることは、空席状況などを見ると想定されにくい。地域医療従事との関係でも基本的には問題ないだろうということで、地域枠の学生も一般枠の学生と同様にマッチングに参加し、公平な競争の下、病院を選択することが望ましいとしております。前回、修正で報告書にも入れましたが、地域枠の学生はマッチング参加の際、それぞれの地域枠の勤務要件等に留意してマッチングに参加する必要があるということも付言してありますので、その点も書き加えております。「さらに、御指摘の他県の大学で育成している地域枠学生にかかる募集定員の在り方については」というところは「....」にしております。ここも1つ御議論いただいてもいいのかと考えておりますので、のちほど別添の資料を使って詳細に説明をさせていただければと思います。最後、【意見70】、研究医養成との関係についてです。この点、臨床研修中でも臨床研修医の研修マインドを涵養するという方向性を明示することを要望しますという御意見を頂いております。この点については、報告書の中でも書いてありますが、現在でも一部の大学で既に行われているように、臨床研修の到達目標に適切に達成することを前提とした上で、自助努力により臨床研修と時間外を利用した大学における研修を並行して行うことも可能です。今回は、新たに研修を一旦休んで、一定期間は基礎研究を行い、再び臨床研修を行う等、臨床研修と研究をより円滑な形で往き来できる仕組みを構築することが必要と提言されておりますので、更に、そのことも周知することが望まれると報告書にもなっておりますので、そのような形で回答しております。先ほど2点ほど、この部会でも今一度御議論いただいたほうがいいのかなという点について、(別添1)と(別添2)という資料を御覧いただけますでしょうか。こちらの資料に沿って、その点について説明をさせていただければと思います。意見公募の結果、1つ目の論点としては、今回の見直しの結果、直近の採用実績数を下回る都道府県が出てきたという所があります。この点につきまして、何らかの対応を行う必要があるか。参考資料集の311ページには、今回、平成27年度の募集定員がどうなるか、前回会議でお示しした資料が載っております。これを御覧いただければ分かりますように、直近の採用実績数を下回る県としては唯一、京都府が20減、25年の直近の採用実績から20減という状況になっているところです。割合などを勘案して出した試算だから、特に対応しないというのが案1です。案2としては、そうは言っても今回は激変緩和措置も廃止しましたし、1.237倍から一気に1.2倍まで落とすという所があって、急激に変化が出てくるのは間違いない。そのような中でも、直近の採用実績数を下回る場合には、一年限りの経過措置として、27年度のみ直近の採用実績数の値を上限とする。具体的にはどういうことかと申しますと、上に京都府の例が出ています。平成25年が283、平成26年で285のところが一気に平成27年は244まで落ちるという試算になっています。これを直近の採用実績である264という形に27年はする。28年以降は予定どおり試算をしたものでやりますというものが案2です。イメージとしては、大体20ずつぐらい落ちていく形になろうかと思います。案3については、その措置を27年以降も継続するというものです。27年が終わったあとは1.1倍に向けて徐々に下げていくということですので、例えば他県などで直近の採用実績数を下回るほど募集定員が翌年削減されてしまうという事態はなかなか想定されにくいところがあります。万が一の時に公平性の観点から残しておくという感じが案3ということです。いずれがよろしいか、後ほど御議論いただければと思います。論点の2つ目として、他の都道府県の大学で養成している地域枠学生にかかる募集定員への対応ということです。設定方法について、現在のものが載っています。現在は各県ごとの募集定員の算定に当たり、まず一番初めの基礎となる数値が人口の分布の割合か、医師養成状況の割合の多いほうを使うとしています。この際、医師養成状況のほうが多い場合、都道府県別の医学部入学定員を算定の基礎に置いてあるわけですが、他の都道府県の大学で養成している地域枠学生については、養成している都道府県の募集定員の上限に反映しており、その後、研修医として戻ってくる予定の県の募集定員の算定には反映していないという状況になっています。これを臨床研修では必ず戻ってくるということをきちんと定めているような場合に、養成元というより、今反映していない、戻ってくる方の県の医学部入学定員に何らかの形で反映したほうがいいかどうかということです。他県で養成している地域枠学生については(別添2)という資料に現在の一覧が載っていますが、平成22年度から養成が始まっており、卒業生が最初に出てくるのは、今見直しをしているのは平成27年の定員ですが、28年からという状況になっています。実際、(別添2)を御覧いただきますと、上の1が他府県で地域枠がある県ということですが、多くの県は1人か2人、非常に小さい数ですので、恐らく今の勘案していないような募集定員数でも賄うことができるのかと考えられるわけです。一方で、分かりやすい例として和歌山県の例を挙げますと、平成27年の試算では募集定員が110という形になっています。これが平成28年からは県内の医学部卒業生が100人、県外からはまずは5人卒業生が出てくる。平成30年には更に県外から10人出てくる。合わせるとそれだけでも110になる。平成27年は110付いていますが、これから1.1倍に向けて縮減していくという全体の流れの中からすると、収まり切らないのではないかという懸念が表明されています。この点の対応案についてですが、案1は特に対応しない。県内については一体として計算するという方向性を出しておりますが、県外も特に対応しないという原則どおりにするというのが1つの案です。何らかの形で対応するというのが案2、案3です。案2については養成している都府県のほうの入学定員に算定するのではなく、戻ってきて研修医が勤務する条件を定めているほうの県に反映してはどうかというものです。案2の場合には、養成元の都道府県の方が入学定員を削減されるということで、本当によろしいのかどうか、そこへの影響がちょっと心配されるということがございます。案3は、その点を考え、養成している都道府県の医学部入学定員も維持しながらどうしても賄えないという、戻ってくるほうの県の医学部入学定員にも両方反映させるという考え方です。これだと両方問題ないとは思うのですが、逆に全国の医学部入学定員数が実体よりも増えて計算するような形になるので、計算上、システム上整合性が取れるのかどうかが懸念されるところです。案4については、確かに今算定していないし、収まりきらないということであれば、他府県で養成している地域枠学生についても勤務要件を定めている県に対して何らかの考慮を行うことは必要とした上で、具体の方法については、平成27年度のマッチングの状況など、様々な試算も含めて、全体に副作用を生じないかということを詳細に検討した上で、卒業生が28年度から出てくるということですので、来年秋に改めて検討するという案であります。いずれの案が適当か、御議論いただければと思います。事務方からの説明は以上です。それでは、10ページ以降の募集定員の設定について、パブリック・コメントで寄せられた御意見に対する答え方。答え方の内容によっては、一部報告書の修正が必要になる場合がありますので、その点御議論いただきたいのですが、特に論点として、ほかでも論じていただいて結構なのですが、この中から抽出したものとして論点の1で、直近の採用実績数を下回る都道府県をどう処遇、対応するかということ。論点の2として、ほかの都道府県の大学で養成している学生の募集定員の対応をどうするか。いうことが考えられるのではないかという可能性について、今事務局から説明がありました。この論点1、2を議論していただくということでいいですか。その他の点についてももちろんまた御意見を頂くことにして、論点1については、これは具体的に言うと、京都府の採用上限が非常に大きく減ることになって、40名近く各病院に配分する枠が減るということであります。その点についていかがでしょうか。前回も最後の最後まで引っかかっていた所なのですが、少し案を出していただいて、また意見に対する考え方の所でも、この部分は地域医療への配慮が必要と書いてありますので、何らかの配慮がやはり必要なのかなと思います。思いとしては、案の2.5ぐらいで、2に近いと思いますが、一応次年度ではここは特例ということで考慮したほうがよろしいと思いますが、今後1.1倍、あるいは1倍にしたときに、こういう意見がたくさん出てきたら、その度に特例を使っていたらきりがないということがありますので、案3のように継続してお約束事を決めるというのは、ちょっとまずいのではないか。するならば、27年度は決めて、それ以降はその都度然るべき所で審議するというような形でもよろしいのかなと思いました。ほかにいかがでしょうか。いう検討、そして改革には必ず相当痛みがある場所というのが出てくるわけですよね。京都は歴史的な背景がいろいろあるということをどのように考えるかということでもあるのだと思います。議論されたことなのですが、私も神野委員と一緒で、2.2ぐらいなのです。案2.2というのはないのですが、かといって、本当にこの先、案3ということになると、みんな認めていくという前例を作ってしまうことになりますので、2.2というのはちょっと卑怯なのですが。それぞれの様々な歴史的な背景と現状ということについては、やはり特例として認めると、何らかの配慮をするということがいいのではないかなと思います。ここだけで判断がしづらいのですが、参考資料の冊子の中の例えば263ページに書いてありますが、これは東京に動くことしか書いてないのですが、京都だと、多分ほかから初期臨床研修が終わって入ってくる人はたくさんいると思うのです。その辺の数字はありますかということなのです。これで我慢しなさいというのはなかなか言いづらいですが、京都だと、京都大学と京都府立医大など、名門大学はたくさんありますので、結局かなりの人が初期臨床研修が終わって入ってくるのではないかと思うのです。要するにその辺も少し情報として勘案できればなと。ここには京都の学生の46%ぐらいが京都府内に残って、研修がなくてもほとんど下がっていないですね、この人たちは。ほかの大学からたくさん吸収しているはずなのです。その辺のところもデータとしてありますか。出てこないと思いますが、勘案して考えたいという気はするのですが。試算表と一応言っていて、最終確定ではなく、卒業する学生の数や前年度実績はまだ出ていないので、この数は大体ほぼこれに近い数になるだろうということですが、この方式でいけばそんなに動くことはもうないと思います。見ていって京都府は243なのです。今度のこの試算で出てきた京都府の募集上限は244なのです。いうことで、実際はこれでやっていたわけです。いうことは、激変緩和措置で相当段階的に京都は最初にガクンと下がったのですけれども、下げてきているのが十分下がり切らないまま、激変緩和を今度はやめることになったので、京都には最後に相当な激変を与えてしまう。ここで考えているのは、もちろん地域の医療も含めて、初期臨床研修がよくできるような仕組みを考えているのですけれども、地域医療をこれによって相当混乱させるというのは、本来の趣旨ではないので、今回ガクンと下がったことについては、ちょっと考えるということ、つまり補正はあり得るのではないかという気がするのですが。激変緩和措置まで手をつけて、基本的に原則論でやってきました。案2のように、例外規定を認めたときに、次の年に1.2からまた下がったときに、ほかの都道府県でも同じことが起こり得る可能性がある。いうものに対して、全て例外措置を取っていくのか。1回例外措置を取れば、来年そういうものが出てきたら必ずその前例に従わなければならないことになりますから、何のために臨床研修部会がこれだけ長い時間をかけて議論をしてきたわけで、ここで例外を作るというのは、私は大反対です。もっともだと思います。いう考え方も十分あり得ると思います。小川先生のおっしゃられることは誠に正しいとは思うのです。組織医療をきちんと守っていく、あるいは仕組みを正しく維持していこうと思えば、原則をきちんと守るということは是非必要なことで、ここのことを揺るがせにすると、全体が壊れてしまう。原則に拘りすぎて、そのために様々な様態を認めることがなくなったら、その組織や仕組みはやはり壊れるのです。京都府をこのままにしておいて、全体の医療を壊してしまうことになると、この研修システムそのものが壊れていくことになるというように私は思います。それはまあ、どこで壊れたというかどうかはまた違いますからね、私としてはやはりこの案の2.5か2.2は別として、2.3ぐらいではないかと思っていますけど、取りあえずこの例外はこの件について認めると。その後の在り方については、27年度の実績を見て、もう一度判断するというのが正しいのではないかなと。今後似たような問題が起こってきたら、これはその時点でシャットアウトしなければいけないのです。今回、新しい仕組みにするわけですから、その点については若干の例外を認めるということが、現実的なのではないかと思っております。今度は病院募集定員という数はもうないのです。今度はここにある都道府県上限がその都道府県の募集数です。非常にすっきりなのですが、京都府だけが40にガクンと落ちるのは、それぞれの病院にとってはショックで、非常に困るということは分からなくはない。原則、規則を言えば、先生のおっしゃるとおりで、ここでどんどん譲ってしまえば、次回以降、もううちは苦しいから少し変えてと言われれば、じゃあ変えましょうかということになりかねない。今回は、逆に言えば中島先生が言われたように、激変緩和をストップした大きな変化のときなので、少し補正をせざるを得ないのではないかと思うのは、次回以降は、1.2倍から、1.18、16、14と下がっていくわけです。すると、どのぐらい下がるかというと、そんなに激変しません。激変し得るとすれば、ある県の前年度実績が半分ぐらいになってしまうというような大激変をすれば、それはその県の枠が調整枠の部分が相当減ります。40減ることはまず考えられない。減るとしても今後は、東京都が一番数が多いのですが、そこがどれぐらい減っていくか、40減っていくということは考えにくいと思いますが。要因として考えるのは、京都は、激変緩和措置のカットというか、これを割りますよということによるファクターなのですか。いうことになると、いきなり寝首を掻いたわけではないですから、ここまでに、過激な言い方で申し訳ありませんが、この時期になくなるというのは分かっていたはずですから、準備しなければいけないはずですよね。ものすごく厳しく言えば。小川先生がおっしゃったように、そうなったらずるずる激変緩和措置が続くのと同じことになって、コンセプトが違ってきます。私の意見としては、切るべきだと思います。おっしゃるとおりで、激変緩和措置がもうなくなるよということは、今から2年ぐらい前の相川先生が座長の頃にも、委員の合意があって、それはそうなる。この表が出たわけではありませんし、算定式が決まったわけでもなく、例えば今度新たに入ったのは、地理的要因について、今まで2項目だったのが4項目になったというのと、各県の調整枠が直近の研修医の実績数によって案分されるというようになったということで、これは新しいやり方なので、そこまで県が予想しろというのはちょっと無理だと思います。一般的には、今後もある所に近付いていくと、それ以上減っていくことがない状態に、1.1倍ぐらいまでに近付けば、もうそれ以上各県の定員は大きく変動することがなくなってしまうわけです。この件は非常に悩ましい問題なのですが、一番の問題は、今山下委員がおっしゃったように、ちゃんと考えておけと言ったときに、では何が考えられるかということです。それはこのマッチングのシステムから抜けるということをおいてはないのではないか、と私は思います。それから、京都府はこの定数内のものは取りましょう、しかし定数外できちんと各大学はそれぞれ20なり30取りますよということをやり始めたら一体どうなるかということを考えないと、やはりちょっと今の時点ではそれをしないで済むような形を作ったほうが賢いのではないかと私は思います。京都府のことについては、私は前回と前々回に、何らかの対応をしないと京都府だけがこういうことになるということについて、かなりの不満や動揺が起こってしまうことが全体に波及する影響を懸念すると言ったつもりです。それと、激変緩和措置というのは、京都府だけではなくてほかの都府県にもあったのだけれども、京都府以外は今回余り大きな数字にならない。仮に激変緩和措置があと何年でタイムリミットですよ、ということを予告していたとして、どういう予備的措置を講じてそれを回避することができたかというと、県単位や府県単位では、特別なものはないですよね。回避する効果的な方法というのはそうそうないように思います。いうことから考えますと、京都府自体がもともと想定していた大きな数字に比べれば、今回の数字は比較的緩やかなマイナスです。それでも前回のマッチ数から明らかに減ることについての違和感というのは、私が一番最初に懸念したことですので、先ほどからの御議論のような案2が比較的妥当な対応ではないかと思います。含まれていると考えると、次回も更に激変緩和を補正していくというようなことは、論理的には出てこない。これで終わりですから。激変緩和をする瞬間に補正をするだけですので、屁理屈ですけれども。小川先生、そのように考えて、補正を1回だけするという案の2はどうですか。それでは、その中間案といいますか、条件を挙げさせていただきたいと思います。案2でやるのであるとすれば、平成28年度については、基本的に補正は行わないことを明記すべきと考えます。困るのは、激変緩和措置を平成27年からやめますと言ってきた原則が崩れることです。従って、単年度補正であって、その次の年からの補正は一切行わないという文言が入れば、アグリーできると思います。3番はずっとやるということで、これは相当混乱を招くのですが。2番であれば27年度のみなので、今先生が言われたような、激変緩和措置はそれ以降は緩和措置は廃止になりますということが分かるように、つまり補正はこれ1回限りだということが分かるような文言を加えるということでよろしいですか。それが明瞭に分かるように。そのほか何か御意見はありますか。何かせっかくまとめたあとに言うのはまずいかなと思うのですが、小川先生がおっしゃるのはよく分かります。あと、案の2の値を上限値とする。あとは何も言わないというのが私は最善の策ではないかなと。やってみないと分からないという面はやはりあるでしょう。分かっているのなら何の問題もないのですが、あとは部会長にお任せします。今後のこの上限数に影響を与えるパラメーターは、卒業する学生数、各県の人口、医師の養成、それと各都道府県の高齢化率や医師の人口割りの数、そういうものが大きく変動すれば変わります。それはそれほど今後変わらないので、各県、例えば○○県の研修医の実績がある年に半分になりましたということになると、それが東京都や大阪のような大きな所で起これば、それは大激変は起こりますが、それは考えられないので、余り激変はしないと思います。1.1に向けてじわじわと、全ての県で減っていくような感じです。今、小川先生が言われた件については中島先生は書かないということですが、もう少し27年度しか実施しないということが分かるニュアンスを込めて、修文をした上でその修文を超えた案2でいくということでいいですか。ここは今まで議論したことと少し違う、補正項なので、余りきれいではないですが、これはやらざるを得ないのではないかなと私は思います。それでは、論点の2です。事務局から出ている論点の案では、27年度に何かするということではなくて、いずれにしろ28年度に都道府県に養成をお願いしている地域枠学生の扱いについて、どう考えるかと言っているのですが、今のをもう1回確認しますが、現在ここに都道府県上限が出ていますね。ここのいろいろな数が変わらなければ変わらないのです。医師養成数が変わらないとして、それで倍率が大体1.20になっています。京都だけ20名をほかの所から引いて増えるのではなくて、突如として増加しますので、1.2よりもごく少し比率が上がりますので、そこは御承知おきいただきたいと思います。青い冊子の11ページを見ていただきたいのですが、ワーキングに私も参加をしておりますが、この問題は昨年の11月14日の第9回のワーキンググループで、議論をしております。様々な御事情があると思うのですが、例えば今和歌山の例が出ましたから、和歌山のお話をしますと、いろいろな御事情でそのようにしておられると。論点の「[参考]本ワーキンググループでの主な意見」の11ページ、ワーキングの8ページですが、主な意見の5つ目のポツ、「都道府県の定員については、他県への医師派遣、他県の医師育成を担っている都道府県もあるため、定員設定に際し何らかの考慮が必要ではないか」、こういう意見が出たわけです。実は私が申し上げたのですが、反論がなかったので、次の論点にいってしまったのです。その上、12ページの所で「地域枠への対応」の(現状)の4つ目の○「当該大学の所在都道府県の募集定員に反映されている」。<論点>の2つ目のポツで、「どう考えるか」というのがあるのですが、今申し上げた11ページに「主な意見」で出ているので、そこで出なかったと。私自身のこともあって、私はある意味、もう既に考慮されているのかなと思っていたのです。最近担当部局に確認をしましたが、確かにワーキングではそういう意見がありましたが、この部会では議論されていないので、育成した大学、例えば今の場合ですと近畿大学10名、和歌山県の地域枠で育成をしておられるのですが、大阪府にだけ反映していると。確かに思ってこの部会では議論されていませんが、ワーキングではそういう意見が出た。それに強い反論はなかったということは考慮していただければと思います。一方で、対応案の案2ということになると、例えば大阪府はその分減るのですよね。御自身の大学の中で、貴重な人材を他府県の地域枠のために養成をしたら、言葉は悪いのですが、かえって不利になるというのは、ちょっとおかしな話だなと思いますし、一方で案3だと、他府県で養成さえすれば、無限に増えていくと。これもおかしな話です。私はその当時、10だったら5・5とかいろいろなことがあるのだろうなと思ったのですけれども、しかしそれもなかなかおかしな話なので、案4がベストかどうか今ちょっと私はあれなのですが、2、3はおかしい。他府県のために頑張っていればいるほど不利、これもおかしい。他府県で養成すれば、どんどん無限に増えていく、これもおかしな話なので、案4に書かれている方法がベストかどうか分かりませんが、何か案4的なものを考える。確かに部会では議論されていませんが、ワーキングではそういう意見で一応合意があったというような、合意というか、少なくとも反論はなかった。配慮すべきであったということを記録にも残していますので、そういう意味で配慮すべきであると思います。逆に、東京都は茨城を中心にたくさん養成しておられるのです。東京は徐々に減っていくのです。大きな数ですから目立ちませんが、東京のかなりの大学が他府県のために頑張っておられて、これが削られるというのもかわいそうな話なのです。案4的な何か良い方法を皆さんのお知恵で考えていただければと思います。以前から議論しているように、同じ地域枠といっても定員を増やして地域枠を作った所から、現在の定員のままで地域枠として供出した所など、いろいろな種類があるわけです。いった意味では、受け入れた大阪、東京などは、論点1にも関わりますが、定員を増やして地域枠を作ったとするならば、全体の研修医師の上限は増えるわけですから、損得でいえば得したということになると思います。それから、地域枠をお願いしているほうの都道府県というのは、なぜ地域枠をお願いしたかといったら、自分たちの県に医師が少ないからお願いしているわけです。これに関しては、全部は見ていませんが、この表とお願いしている都道府県を見ると、採用実績と上限との間に結構余裕のある都道府県でして、私は、これはいじる必要は何もないのではないかなというような気がいたします。他県に地域枠学生を極限まで出していくと、定員が2倍まではなる。二度読みされてしまいますから、A県の定員でありながらB県の地域枠であるとなると。和歌山県の算定基準の募集定員枠の中には外の地域枠は入っていないですよね。入っていないですよね。募集枠というか、和歌山県の医師養成数が、例えば100だった。大阪府に10人お願いしているので、本当は110だよと。それで計算してちょうだいということをおっしゃる可能性があるわけです。和歌山で言えば100でやっても、まだ募集定員上限に比べたら採用実績が少ないですよね。その点について、確かに採用実績を見たらまだ空きがあるように見えますが、実はマッチング率はものすごく高くて、最終的に国家試験率で少し落ちているので空いているぐらいと。空き定員も余りない状況に陥っているので、懸念が表明されている。いう点で、27年度のマッチング状況などを見て、最終的に御判断を頂くというのも1つの方法かなということで提案をさせていただいているところです。確かにそれ以外の県はせいぜい1人とか2人の養成で、空き定員もあれば収まるでしょうという御意見もあるのですが、どうもそれでは収まりきらないのではないかという懸念も出てきたので、改めて御議論いただいているということです。ついては、大体たすき掛け的にやっているのですよね。岡山県であれば、岡山県は広島大学に2人お願いしている。広島県は岡山大学に2人お願いしている。いうたすき掛けでやっている所が多いのです。紀伊半島、東北にかけてはきちんとお願いしているような形になっている。これはちょっと種類が違うのではないかと私は思うのです。これに同じ対応をしてもいいかなと思います。心配だったのでお尋ねしたのです。何か理由はあるのでしょうか。お願いしている所は、私立大学へお願いしている所が圧倒的に多いですよね。和歌山は近畿大学へ10名、千葉県も順天堂1、日本医科大学3、帝京大学4と、何か理由があるのか。私は全く分からないですが、スペキュレーションはここでは言ってはいけないのかもしれませんが、何かあったら教えてほしいのですが。非常に考えにくい部分だと思います。私ども結果としての数字のみを把握しておりまして、それぞれの県と大学の間でどのような背景があるのかまでは承知していないのです。先生御指摘のように、広島大学と岡山大学、つまりたすき掛けをされていますが、そうではない都道府県もあるということで、それなりの事情があろうかとは察するところではございます。岡山と広島というと、医療圏域が重なってまいりますので、ここをたすき掛けにしているほうがうまく地域医療できるということで、納得ができるのですが、そこは置いて、対応案はやはり4にして、その辺りの事情についても来年度までに調べておいていただくということがいいのではないかなと思います。ほかにいかがでしょうか。似たシチュエーションに置かれている府県としては、奈良県と和歌山県があるのですが、和歌山県が、近畿大学に10名お願いしているのは、多分、生活圏が近いからだけではなくて、近畿大学が和歌山県から発祥していることも関係していると思われます。近畿大学は大阪府の南部のほうの医療を担っているという実態があります。したがって、和歌山県と大阪府との間の人の往き来や医師配置の実情を考えますと、和歌山県が近畿大学にお願いするというのは、かなり考えた上での現実的な対策であっただろうと考えます。この状況を他府県で見ていくと、私学については、第2、第3病院がその地域にあるということもあって、かなり近しい関係が形成されていてお願いしているのではないか。関東圏はよくは分かりませんが、関西圏ではそういう地縁・血縁、第2、第3病院ということが要因であると感じています。実際、教育の範囲というか、医療の範囲もそうですが、必ずしも県境だけで割り切れないところがあるのを、このようにせざるを得ないので、県ごとにこうやっているというのが実情だと思います。今のところは、4番でいってはどうかという御意見だと思います。4番というのは、要するに、この問題は後で考えるので待ってくれということです。考えるかという何らかの腹案もなく、案4でいいのだろうかという気もします。結局、案4ということは、マッチングの結果なども見て、大量ではないがある程度の配慮ができる仕組みを作りますというようなニュアンスだろうと思いますが。この点については、平成27年度に考慮するというのではなく、更にもう1年ぐらい検討を加えた後に、平成28年度の枠についてある程度考慮するという趣旨ですが、そういう答え方でいいでしょうか。和歌山の立場から考えると、奈良県もそれに近いのですが、かなりマッチング率が高いのでパンパンの感じ(窮屈感)がしているのです。2年次にまたがっていますが、右側の2年分の実績から見た時に、マイナスは、人口の多い府県では100を超えますが、比較的人口の少ない県でも30人台20人台となっています。この辺は現実問題としてパンパン感(窮屈感)があります。これらを全く無視してやっていただくと、マッチングの完成に、かなり精神的圧迫感を受けます。いう面では、やはり何らかの考慮をしないと、和歌山県は努力されてかなり高いマッチング率にもかかわらず、ネットで10名が来ないということについての不満感や不安感はあると思います。ある程度の考慮をすることで、それも平成27年度ではなく、平成28年度から多少の考慮をするということでよろしいですか。それでは、論点1と論点2については、おおよそこういう方向でいこうということで御同意を頂いたと思います。そのほか、パブリック・コメントの意見に対する答えぶりについて、13ページの上のほうの、【意見68】【意見69】に対する○の3番目の3行目に「多くの地域では」と書いてありますが、実際には、各研修病院の定員に空席があるのは多くの地域ではなく、ほとんどの地域でしょう。全部ではないでしょうか。100%埋まっているものが仮にあっても、この文章は空席があるということですから。これでは、多くの地域ではというのは、逆に言うと一部の地域ではもう満員であることを意味しているわけです。本当に小さい文言の修正です。この中にポイントアウトされていないのですが、【意見26】は大事な意見ではないかと私は見ていました。マッチングのシステムを少しいじらないと。以前、桐野先生がおっしゃったと記憶していますが、定員の上限枠を段々絞ってくるときに、どう動くかということで、かなり動くだろうと。今まではもう緩る緩るの所で、とにかくどこかに当てておけばいいという考え方から、ここに行きたいのだと、そういう選び方が大分違ってくる。すると、今のシステムが本当にいいのかどうか。ここに詳しく書いてあるのですが、最初からアンマッチになることは覚悟して冒険するとか、中間報告を見て考えるとか、マッチしないで二次募集にいくとか、そういうものがどう動くかが分からない。どこで言っていいのか分かりませんが、多分、募集定員の所だと思います。実際にアンマッチ等の状況を慎重に考えながら適宜修正していくという、これは定員のことであって、マッチングのシステムも考えるほうがいいのではないか。いう意見が出てきている以上、今のシステムで本当にいいのかどうか、全体がシュリンクしていくときにどう動くかというのが、はっきり言って予測できないのですが、それを検討しますというようなことを文言として入れておいてはどうでしょうか、という話です。今の意見は非常にもっともだと思います。マッチングシステムは、やりようによっては非常に脆弱で、あっという間に壊れる可能性のあるシステムですので、事実上ほとんど全ての研修希望者がマッチングに参加して、いろいろな努力の結果、アンマッチが出る率は残念ながら数%あり、現状では4%。これを、これ以上どんどんアンマッチが増えていく状況を許すのは本当にまずいと思います。それでは、事務局提出資料1のほうに、【意見26】をピックアップして、それに対する回答ぶりも考えておきたいと思います。そのほか、いかがでしょうか。事務局提出資料1の13ページの「研究医養成との関係」の所ですが、「さらに、研修を一旦休み、一定期間は基礎研究を行い」うんぬんと報告書(案)に記載されています。文部科学省がいらっしゃるのですが、文部科学省の仕事と絡むところもあります。これは幾つかの大学の方々から、試みをされているけれども、お休みをして一旦基礎研究を行うことを頑に言われていて、臨床研修そのものは厚生労働省の担当ですが、文部科学省にそういう話をすると文部科学省から、それは駄目だというような対応をされていると。そこを柔軟にしてほしいという御意見を幾つか聞きました。ここでは柔軟にしましょうという意見で合意ができているのですが、文部科学省として、現状、また、こういう報告書を受けて、そのような対応に変化していくのか。今でも十分それには対応しているという立場なのか、お聞きしたいのですが。この点について、現在、大学院にも行けるということがQ&Aの所でも示されています。現場の運用の実態として、幾つかのピックアップとしてお聞きした感じでは、なかなか現場に届いていないという印象があります。いう意味で、今回改めて周知をするということで報告書にも盛り込んでいただいていますので、こういったことで、堂々とということではありませんが、やりたい人はそういったことが希望できる方向に進んでもらえないかという、これは正直どの程度効果があるかということは、非常に養成数が少ない分野なので、文部科学省としても研究医枠として定員増にも取り組んでいますが、こういったキャリアパスもある、また、そういったことをやったとしてもまた戻ることができるということを、私どもとしても周知していきたいと思っています。実際に何人かの大学の教授の方々からそういう御意見がきて、「今でもできるようになっているはずです。今回の報告書でもそういうことで合意を見ているので、そういうことも盛り込まれるので一層柔軟に対応していただけると思います」と申し上げたのですが、「いや、実際に文科省に行ったらはねられた」と。個別の事例ですから、いろいろ感情的なお気持ちも言われたのだと思いますが、そういう方向にということで合意ができているので、文部科学省でもそのことに向けて、現場の対応については丁寧にお願いしたいと思います。プログラムという周産期のプログラムは残すことにしたのですが、参考資料の58ページに実態が出ています。これは今までに報告されたことではありますが、マッチ率が出ています。小児科プログラムでは110/163であり、さらに、終了後そのまま小児科に進む人たちの率は、その中で7割強という形になっています。いうことから考えますと、このプログラムは、一定のワークはしていますが、十分にはワークしていない。河野委員も私も、もう5年間置いてほしいと進言して、こうなっているのです。事務局にお聞きします。各大学当たりでは、1人、2人という数でもかなり大事な数になりますので、もし、ここで(C1・C2等)マッチできない人たちを全体の枠の中に組み込んで総数として対応するということは出来ないのだろうか、という現場の声があります。それは今はできていないから、そういう意見なのです。そのことについては、どういう見解なのでしょうか。先生がおっしゃるとおり、現状ではプログラムごとに定員を張り付けていますので、一旦、張り付けた定員を後で移動させるという仕組みにはなっていません。それが今回はどうなっているかと言うと、現状の私ども事務局の考えとしては、そこについては大きな御議論がなかったと思っていますので、今の時点では過去と同じやり方ではないかという認識をしています。要は、プログラムが異なるから、それを超えて、トータルとしては扱わないということなのですね。その説明は、公式としては納得せざるを得ないような感じもします。いうことを言うかというと、このコースに必ずしも入らないで、小児科、産科に進む人は結構いるのです。数からいくとそちらのほうが多いかもしれない。すると、結果としてかなりの異和感が起こってしまっているのです。これから5年間ということですから、次には考慮されてもいいのではないかと思います。同一施設のプログラム間での移動というのは、なぜ具合が悪いのか、もう少し強い論拠と言いますか、説得力のある論拠があると、私としては現場に答えやすいのです。この小児科、産科プログラムは、その点までは議論されていない。今になって申し訳ありません。産科なら産科を中心に研修して、将来、産科に行きますということで別枠で研修するということですね。認めてもよさそうな気がしますけれど。それを認めると、どういうことが起きるのでしょうか。いや、もう分かっています。定員が合計定員のようになってしまって、融通が効くと言えば効くけれども。変なことになってしまう。本来の趣旨と全然違う方向に。違うから、ここは守らないとしようがないでしょう。将来、認められるような方向を考えたほうがいいのでしょうね。今の吉岡先生の御意見で、余りきちんと機能されていないということについてお聞きしたいのですが。私も、この特別プログラムの意味合いが、以前にも発言したかもしれませんが、少し分からないところがあります。機能しない理由は何なのかということはお分かりでしょうか。産婦人科医になるためにいいことがあるのであれば多分行くと思うのですが、定員枠が少ないので行きにくいのか、それとも、それをしなくても小児科、産婦人科になれるから行かないのか、そこに行ったら小児科、産婦人科にならなければいけないから行かないのか。なりたい学生なら行けばいいと思うのです。今はどこもフル・マッチしていないのですし。思うのですが、なぜそこが余り機能していないのでしょうか。私が全て分かるわけではありませんが。ここでも資料が出ましたように、もともと小児科をやりたいと思っていながら、2年間を終わると小児科に進む人と他科に移る人の割合を見ると、小児科に進む数は下がるのです。逆に言うと、内科は多分増えるのです。と一旦決めていた人の中に、脱落していく人が必ずいるということがあります。1点は、かなり自由な考え方でいろいろな病院や診療科を見てみようと思っている人が多い中で、当初からC1・C2と固定されることに対する窮屈感があると思います。それに近いプログラムを、別の普通のコースで用意している所が多いと思います。したがって、C1・C2でこれでないと産婦人科、小児科にとって困るということではないコースになってきているのではないでしょうか。ありがとうございます。増やすためには、別枠の努力が必要になるということですね。コースを作って、そこに入ればなれるわけではないというか。何と言うのでしょうか。C1・C2導入のその背景は、明らかに産婦人科、小児科が不足していて大変だという社会的な要請に基づき、このマッチングプログラムの中でやれることはやろうということで決まったものだと理解しています。いう社会的要請に対する対応が幾つかあって、そういうものが効を奏したという感じになっています。河野委員も私も、そういう明かりが見えてきた段階でこれらをなくしてしまうことは、政府もこのマッチングシステムも、産婦人科や小児科への対応はもう終わったという誤ったサインを送る懸念があるので、もう1期はこういう形を続けていただくことがふさわしく、それで順調な回復過程に向かうのではないかということでお願いしたということだと思います。C1・C2は除々に少なくなりつつあるのではないか。次回以降は、一般のいろいろなプログラムの中で十分考慮し得るのではないかというふうに変わってきたと、私はそう思います。本日の論点から外れてしまって申し訳ありません。必修のままにしてあれば、こういう問題は解決するのではないかと思ったので、伺ってみました。ありがとうございました。それはそうかもしれません。この件は、今、吉岡先生がおっしゃったとおりだろうと思います。ここでまたその枠を更にいろいろといじくり始めると、とても難しいことになるのではないかという感じがします。今の問題は、問題としては記録に載せておいていただくことで、そのほか、何かございますでしょうか。議論を戻して申し訳ありませんが、先ほどの論点2の、他府県での地域枠学生の話です。事務局提出資料1の12ページに、地域枠について、県外流出を防ぐことが地域医療の充実化につながるとすれば、県外への応募は許されないという、こういう御意見もあるわけです。以前、清水先生から、学生は非常に真面目にやっているから県内にとどまるという話がありましたが、この前、私は少しぞっとしたことがありました。地域枠学生が県外の研修病院へ応募しておりました。それには理由があって、将来ある科に入ることになっていて、アクティビティが高い病院が県外にあり、そこの研修医に応募したというのです。1期生ですから、きちんとした地域枠の意味、意義をきちんと理解して、そうやって動いてくれているわけです。これが2期目、3期目になって、いい加減になってくると、地域枠の学生に関しても、全然関係のない病院あるいは東京の病院に臨床研修に行くということがあり得るという可能性が出てくる。今の段階では皆さんきちんと認識しているからよろしいのだろうと思います。あたって特定の地域や診療科での勤務を条件とする枠を想定している」となっています。地域枠そのものはバリエーションが非常に大きいので、全部に網を掛けることは不可能ですが、このような書きぶりができるのであれば、このような(※)で、(別添1)の一番下の3行に該当するような地域枠の学生については、特別な理由がない限り県内での研修が望まれるというようなことを書けないでしょうか。例外としては、例えば、将来この科に属して、この医局に入りたい。その大きな病院が県外にあるのでそちらに行くというのは、これはリーズナブルな話なので、それを駄目という必要はないのですが、全然関係ない病院に行くのは駄目というのはあって然るべきだと思います。これは地域枠を定めるに当たって、本当の契約のような形式を取っている場合もあれば、紳士協定の場合もあって、とても扱いが難しいですね。契約に関しては、実は臨床研修を契約に含めているところはほとんどありません。医療研修制度を終えた後の義務年限という形になっているわけです。ここは臨床研修部会ですから、臨床研修も、このような条件で入っている方々であれば、基本的にはその地域の都道府県で義務履行するべきであるという、マッチングするべきであるというように、そのぐらいは書いてもおかしくはないと思います。関係する文は、現在、報告書(案)でも少し触れられていますので御紹介いたします。事務局提出資料2、18ページです。地域枠には多様なバリエーションがあるのですが、マッチングのときには勤務要件に留意して参加すべしという御意見が前々回にありましたので、そのときに入れた文章です。18ページの、4)の前の「地域枠の学生とマッチング」という項目の最後の文章に、「その際、地域枠の学生は、それぞれの地域枠の勤務要件等に留意してマッチングに参加する必要がある」と、当部会の1つの意見として書いています。確かにそういう議論があって、このような文章が出てきたのだと思いますが、最終的には、フォローアップすることになっている県ではきちんとフォローアップして、1年目はどこで、2年目はどこに行って、その後どのようにするということをきちんとやると思います。それにもかかわらず違反する、しないということについては、ここの検討を超えているので、それは各県できちんとやっていただくしかないのではないかと思います。いや、違反ではないのです。県との契約の中で違反するということになると、それは3年目からの義務履行の中での契約違反ですから、臨床研修制度とは直接関係ないのです。(別添1)の下に非常にいい文章が載っていたので、これは事務局が作ってくれたのだと思いますが、地域枠には様々なバリエーションがある中で、入学定員増に当たって特定の地域や診療科での勤務を条件とする枠を設定して入学した地域枠学生については、臨床研修もその地域でやることが望ましい。いうような文言が入らないでしょうかということです。その点について補足いたします。小川先生は、勤務の義務履行要件は3年目からが普通だとおっしゃいましたが、契約の中で、初期研修のときから県に戻ってやれということがはっきり書いてある所と、そうではない所の両方があるのです。書かれていないもの、ほかでやってもいいというものを、初期臨床研修は地元の県のほうが望ましいとここで書くのは難しいのではないかと思いますが、いかがでしょうか。いえ、契約自体がそうなっていないわけですから。なっているものについては当然勤務要件に留意して参加してくださいと、部会としての意見が書かれていますので。書いていないものに関しても、別に外に行ってもいいとは書いていません。要するに、条件そのものが書かれていないというだけの話です。それはそうかもしれませんが、勤務要件等に留意して、つまり、いろいろな条件があるけれども全部引っくるめて、その要件に従ってやってくださいという以上は難しいと思います。趣旨はよく分かるのですが。お気持ちはよくわかります。これは、岩手県において、小川先生が厳父のごとく振る舞われるということが大切なことだと思います。それだけなのではないかと思います。ルール違反をしている者は現在はおりません。意味のある動き方をしているかどうかを、ずっと追って見ないといけないですね。一部、他県での研修を強要している場合もあるので、少し書きにくいことはあるのだろうと思います。全体としてだから書きにくい。それよりも、大切なことですが、今日は文部科学省の方もいらっしゃっているので、厚生労働省と一緒にやっておられると思いますが、医学部の入学定員は今は増えているわけです。1,400人以上増えている。医学部も設置しようかという議論はされている。それから、初期臨床研修のことを議論する中で、やはり、将来この数を維持できるのかどうか、維持していいのかどうか。日本の人口など、様々なことを勘案して、どう減らしていくかという手法を具体的に織り込んで、どこかで考えていないと。私から答えるのが適当かどうか分かりませんが、全体の将来需給について、それに応じた形で定員を調整すべきではないかという御指摘だと思います。それについては、もともと設定の考え方自体が、そういったものを踏まえた形で設定しています。現在増やしている部分についても、臨時的な定員として増やしている部分がかなりの部分を占めます。いった在り方については、適当な時期に、私どもも厚生労働省と連携しながら検討する予定です。今から検討していないと必ず後手を引きますよ。先手、先手で是非よろしくお願いいたします。報告書から大分離れたので、離れついでで。今回の議論で、卒前教育と卒後教育との関連など、そういう話がたくさんありました。それは恐らく次の見直しのときに考えるということで一致していると思います。その中で、参考資料の一番最後のページの前の71に、アメリカから日本の医学部は認めてもらえていないというもの、実習時間が足りないので、ということについてです。この部会とは関係ないのですが、ここをきちんとしないと、卒前と卒後の統一とかそういう話にならないのです。なっているのでしょうか。小川先生はよく御存じですね。ガイドラインを作って、来年から臨床実習の充実ということで診療参加型にして、そして、最終的には、スチューデント・ドクターとして認定するということになっています。今は試行期間中で、アメリカからの外圧でやるということではなくて、アメリカからの外圧は確かにあって、国際標準というものはありますが、その国際標準に全ての80大学をいずれそこまで持っていきましょうと。そこで、厚生労働省にお願いしたいのは、そこまで大学が標準化されたならば国家試験は要らないでしょうと。その代わり、4年生から5年生に行くときのCBTに関しては、これは国家資格にしていただいて結構です。これだけ大学が標準化して、第三者機関まで作って、あれをするのであれば、最終的には、大学の卒業の要件は全国標準になっているはずなので、国家試験までやる必要があるのか、ということまで考えています。今は実は学生がかわいそうで、今の日本の医師養成は非常に効率が悪いというのは、学生のうちの4年生から5年生にいくときにCBTがあって、それとほとんど変わらない試験が国家試験という形で、これはもうクレージーです。クレージーと言ったのは、500題、3日間で500題というと、学生の何割かが精神的にダメージを受けて、とんでもないことになっているという状況もあります。今度は初期臨床研修の到達目標があって、CBTと国家試験と、この3つがほとんど同じ到達目標でやらされているのですから、毎回毎回繰り返し学習するのは悪いことではありませんが、非常に効率の悪い医師養成を行っているということが実際あるのだということを御理解いただきたい。その中には、試験制度の改革も当然入ってくるのだろうと思います。我々は何と言っているかというと、初めは「黒船」と言っていたのです。外圧が来たのだということで、別に外圧が来たからやるのではなくて、今まで学部の教育に関してはずっと改革を進めてきたので、その延長線上にこれもあるのだという位置付けで進めています。答えになったかどうか。違うことでもよろしいですか。総論の議論になってきましたので、しばらくやっていただいて、全体を締め括っていかないと。今の議論が出たので、今は前の話でしたが、後ろの話にしたいのです。パブリック・コメントに対するコメントもあるのですが、報告書(案)に、パブリック・コメントも出ていますが、到達目標と研修プログラムに関しての意見があります。見ると、いい意味で、自分の分野は大事なので入れてくださいという話がたんさん出てきて、これでこのコンセプトでやると、研修期間のプログラムはなかなか決まらなくなってしまう可能性があるので、やはりコンセプトは、報告書(案)の7ページの「見直しの方向」の1番目のポツが大事ではないか。今の議論の、卒前の教育はきちんとここまでやっています。それから、その後ろは、小森先生も御尽力されたように、新たな専門医の仕組みが出ている。前と後ろが変わっているのだから、研修もそれに合わせてという後ろの部分がここに書かれていますので。今、気付いて読み直すと、3ページの「到達目標」、プログラムと到達目標は裏表ですから、そこの「見直しの方向」の3番目のポツが卒前のモデルモデル・コア・カリキュラム、小川先生がおっしゃった国家試験の改革です。「各専門領域の目標等の連続性にも考慮しつつ」とある所に、「新たな専門医の仕組みの動向等も含めて」と、前から後ろまで流れるような文言をここに入れていただけないか。コンセプトは、小川先生がおっしゃったように、前があって、ここまでやったのだから次は更に行こうと。そこから先に、それぞれの科の専門性を持った勉強をする。それを反映するようなことをプログラムの中に入れてもいいと書いてあるのですから、到達目標の中にも、そういう考慮をファクターとして入れるというのはいかがでしょうか。これが1つのお願いです。これがあると、こちらでいろいろな御意見がたんさん出てきていますが、例えばこれを検討委員会に落としたときに、何をコンセプトにプログラムを決め、到達目標を決めていくかというのを、ある1つの筋がないと多分まとまらなくなって、これを入れるか入れないかという議論がまとまらないのではないか。毎年アンケートを取って厚生労働省にもお届けしていますが、あの中で、今の問題は非常に良問であると7割ぐらいの人は言っています。臨床実習をきちんと反映している問題がどれぐらいあるかというと数%なのです。臨床実習を頑張ってやりましょうと厚生労働省も文部科学省も旗を振って、実践的な医師をつくりましょうと言っているにもかかわらず、問題をきちんと見ていくと、臨床実習をやらなくても解ける問題がほとんどだということです。これを変えていただかないと。それによって国民のために実践能力があるような医師をつくった。それと国家試験は別という話になると、さすがにつらいのです。小川先生がおっしゃったように、我々はきちんとやります。それをきちんと検証するような新しいシステム、はっきり言うと、国家試験を大改革していただきたいということがあると思います。これは少し関係ないのですが、前のほうを変える、後ろのほうを変える、実際にそれは動いているのですから、当然、臨床研修に関しても、これから、いろいろなことをそれに合わせて連続性の中で変えていただきたい。前段の、専門医等の医師養成全体の中での連続性については御指摘のとおりだと思います。到達目標の部分に関しては、私どもも新たな専門医の仕組みということを反映したつもりで入れた文言があります。目標等との連続性にも考慮しつつ、今次見直しではなく、次回見直しに向け」とあります。この「各専門領域の目標」というのが、いわゆる新たな仕組みの専門医のことなのです。私もそのように解釈したのですが、このまま見ると、各診療科を研修に入れてくれというように、「各専門領域の専門性を」というのは、今の議論になってしまうのです。先生がおっしゃったことが分かるように書いてほしいと言っているのです。「専門医の育成に関しての観点から」と入れてください。これを読む人は、各診療科を入れてくれと、これは大事ですよというような、各専門領域の主張を入れると読めてしまうので、その辺をという、そういう意味です。そのほか全体を通してよろしければ、この結果については、今の議論を反映させた文言に変えた上でパブリック・コメントに回答するということでよろしいでしょうか。報告書にも反映させる必要のある面もあります。反映させるとするとどのような文章になるかということですが、募集定員設定の問題で、補正を加えた問題と、地域枠に対する、特に他県の地域枠学生の問題については、(別添1)に書かれている報告書(案)の文章を参考に補正するということでよろしいでしょぅか。それでは、大体御意見を頂きましたが、全体を通して御意見がなければ、大体は議論は尽くせたと思います。申し上げましたように、頂いた御意見を反映したパブリック・コメントの回答を作ります。報告書にも本日の議論を踏まえて若干の修正をします。一度、修正したバージョンを作りまして委員の先生にお送りしますから、余り時間を取ることはできませんが、見ていただいた上で、細かい字句については最終的には私桐野にお任せいただくことでよろしいでしょうか。事務局もそれでよろしいですか。いうことであれば、部会長に御了解いただいた案を各委員の方々に御確認いただいた上で、最終版を確定するという作業とさせていただきたいと思います。修正バージョンをお送りしますので是非よろしくお願いします。制度見直しについては、議論は本日が最後ということになります。厚生労働省から、医政局長が国会に行っておられて、おいでになられないので、高島審議官から御挨拶を頂きたいと思います。委員の先生の皆様方には、長い間、御検討いただきましてありがとうございます。今年2月に立ち上げて、11回、検討してまいりました。委員の皆様方の地域なり、医療の現場なり、研修の現場なり、教育の現場の貴重な御意見を頂きまして、方向として報告書が取りまとまることになりましたことを大変感謝しています。桐野部会長には絶妙なタッチで取りまとめに御尽力いただきまして、ありがとうございました。この報告書がまとまりましたら、その中身を踏まえまして、厚生労働省としても制度の見直しについて着手してまいりたいと考えています。先生方には、これからもまた、医療行政分野で御協力、御鞭撻を頂くことになると思いますが、これからもどうぞよろしくお願いしたいと思います。本日、それから、今回の検討、大変ありがとうございました。ありがとうございます。それでは、平成27年からの5年間は、この基本的な方向に従って研修をしていただくことになります。ありがとうございました。緊急情報や厚生労働省のご案内などを掲載しています。