循環器内科医として心臓や血管の病気を診断し、治療しているうちに、それらを治しても元気になっていただけない患者さんがおられることに気がつきました。それ以来、「からだ」を癒やすだけではなく、「こころ」や「まわり(家族や社会)」、さらには「たましい」に寄り添える医師を目指すようになりました。キリスト教の隣人愛と奉仕の精神に基づき、心と魂に寄り添って、それらの健康を重要視する医療が実践されてきました。淀川キリスト教病院の柏木哲夫先生は、人に寄り添うには以下の10の人間力が必要と言っておられます。これらの中で最も重要なのが聴く力で、最も困難なのが共感する力とのことで、「傾聴と共感」がとりわけ大事であることがわかります。ヴォーリズ記念病院は、これらの人間力を養うのに最適の病院であると感じており、少しでも身につくよう、毎日努力しているところです。急性増悪(きゅうせいぞうあく)上記の題名は医学用語で増悪は普通は憎悪はぞうおと読んで憎らしいことをいいます。ところが医学用語ではそのまま「ぞうあく」とよんでいます。今まで安定していた病気が急に悪くなったという意味です。肺炎や胆嚢炎が急性増悪して不幸な結果になったと言うような使い方です。多くは自分の身に起こる医学上の不意なできごとです。今回のこの欄で使う言葉はすこしニューアンスが違います。糖尿病の患者さんの治療が適切でHbA1cが6%前半で経過していたのに、突然8%台に跳ね上がることがあります。問診すると薬は飲んでいると答えられます。すると何か突然の炎症疾患でも合併したのだろうかと考えて質問をしますが、そのような気配はありません。私はよく理解できないままで「今月は様子をみましょう」と薬を増量せずに前回の処方を続けます。急性増悪の場合は多くはそのための治療が加わるのが常です。ところが次の月の来院時には多少改善されているので、そのままの処方を続けました。すると2カ月後の検査では前と同じ数値に戻っていました。私が不思議がると患者さん曰く「薬を飲んでいませんでした」とのことなので私は合点がいきました。薬をときおり飲み忘れることはあってもここまでは悪くなりません。この段階で患者さんが薬を飲んでいないとの話があり、私は納得しました。薬を飲まなかったかの理由は聞きませんでした。理由を聞くとつい詰問調になるからです。長く安定しているから病気は治ったと思ったのか、あるいは週刊誌の影響なのかなと想像しました。自ら治療の必要性を感じとられたのが最大に収穫でしょう。生活習慣病と言われる高血圧症や糖尿病には治癒という考えはありません。生活習慣を厳守すれば発病しないというものではありません。基本的に体質由来によるものだと考えてください。私の経験では30年間にわたり毎年ブドウ糖負荷試験を行った方も結局は糖尿病を発症されました。高血圧と診断されると降圧剤が処方されます。すると血圧は正常の高さまで低下します。これは治ったのではなくて薬の効果です。私の外来にも血圧が安定したので薬を数年止めた方がまた高くなっている。この結果、脳出血を合併する例もあります。以上の例から薬を飲まないことを医師に隠す必要はありません。何でも素直に話してくだされば、患者さんと医師の間の信頼感は高まります。申しあげれば私の経験では患者さんを叱った例はありません。医療の世界では私と患者さんの知識の差はちがいます。この差があるのに叱ることは紳士的ではありません。私たち医師同士での話ではインフルエンザは長すぎるのでフルと略語を使います。この欄も字数を倹約するためにフルと簡単に書きます。フルの特徴は流行時に突然の38度を越える高熱、全身の筋肉痛や全身のだるさです。咳も出ますがこれはフルの特徴とはいえません。フルはいつ頃から始まったか。2400年前のヒポクラテスは上記の症状を記して、この病気はすぐに治ったとも記述しているそうです。これがおそらくフルの最初の文献のようです。我が国では大正7年に流行したスペイン風邪(新型フル)で40万人近くの人が亡くなりました。その頃の日本の人口は5千5百万人ですから死亡率は実に7%強という悲惨な結果になりました。この種の病気がウイルスだと確定したのは20世紀に入ってからのことです。ウイルスが特定されれば予防薬ワクチンを作ることは今の医療技術では可能です。この予防薬が皆さま方に現在されているフルワクチンなのです。フルウイルスはシベリアからの鳥によってもたらされ、そのウイルスの性質も年によって違うようです。注射後3カ月ぐらいを境に免疫力(病気を防ぐ力)も劣ってくるようです。多くのワクチンは子供の時にすれば一生にわたり免疫ができます。ところがフルワクチンは毎年のように接種を受けなければならないのは上記の理由です。若い人は免疫力がしっかりと付きますが、高齢者になると若い人ほどに高い免疫力はできません。このようなことを考え合わせるとワクチン接種の時期はここ近江八幡では今月中旬あたりから月末が最適だと考えています。近江八幡では12月下旬からフルがはやり出します。年が明けると患者さんが急増する傾向です。学級閉鎖が始まるのも1月に入ってからです。従って免疫力を年末から翌年2月まではしっかりと保ちたいのです。接種後に免疫ができるまでに2〜3週間かかるので11月が最適と考えるのです。最近はフルにも特効薬がいくつも出来ました。年末から来年3月にかけて突然に高熱、全身の筋肉痛とだるさを感じたらフルと考えて、すぐに受診してください、検査も簡単、薬もあるので数日の安静で完治します。当院でもワクチンは十分に入荷していますが、医学的には11月から接種を始める時期だと考えています。お薬手帳_飲み合わせ薬害から貴方を守る最近ではお薬手帳を持参される患者さんが多くなりました。お薬手帳が始まったきっかけは悲しい事件でした。平成5年に二つの病院で処方された薬の飲み合わせで十数人の患者さんがなくならたそうです(ソリブジン薬害事件)。これはそれぞれの病院が相手の病院が出している薬を知らなかったからです。ときには医療機関も大被害で診療ができなくなり患者さんはかねて飲んでいる薬が切れました。患者さんは服用している薬がわからない。大変にお困りになりました。このような悲しい事件や不自由さを解消するために薬剤師が、患者さんが自分の服用している薬を手帳に書いて貰えれば、それをお互いに医師がみれば飲み合わせの危険をさけられるし、震災で医院が機能しなくなれば他の診療機関で同じ薬を出して貰えることに気づきました。この利点に厚労省も気づいたようで保険制度に組みこまれて今日に至っています。そこでお薬手帳の使い方を考えてみましょう。当院に毎月のように来院されている患者さんでも、痛ければ整形外科、痒ければ皮膚科受診などさまざまに診療機関にかかっているのですが私に報告がありません。したがって薬は当院からのみと思っていました。他院にも受診していれば薬の飲み合わせの危険があります。いっても市井の医療機関では鎮痛剤や抗生剤程度でしょうか。鎮痛剤の飲み合わせでは胃潰瘍の合併症があります。そこで私からの助言はお薬手帳は一冊にしなさいということです。なかには何冊も持って使い分けしている患者さんもいるようです。他院を受診されたからと気にすることはありません。そのような患者さんの行動に医師はなれています。それよりもお薬手帳を見ることで診療して医師の考えが分かるかるのは有益です。貴方の命を守るお薬手帳が最初の狙い通りに有効に使われていないようで勿体ない話です。薬剤師の方も疑問をもったら医師に疑問を投げかけてお薬手帳を有効なものにしましょう。患者さんは一冊を使いきってから2冊目に移りましょう。気の毒な悪玉コレステロール検診の問題を書いたついでに世間から悪と呼ばれているコレステロールを弁護しましょう。私たちの周囲には血液の検査のたびに善玉・悪玉コレステロールの話題が飛びかいます。そこでは善悪の道徳の言葉が入っているので悪玉コレステロールは悪人の印象です。今回は悪玉コレステロールの弁護です。人間の体はおよそ60兆個の細胞から構成されています。脳細胞は150億個ほどあるそうです。この細胞はそれを包む細胞膜で守られています。この細胞膜の大事な材料がコレステロールなのです。従って私たちはコレステロールがなければ生存しえません。脳にはコレステロールの25%ほどが含まれているようです。この細胞膜は細胞が生きていくためのさまざまな物質がこの膜を通過させる機能を持っています。コレステロールは私たちがさまざまな刺激に対応できるステロイドホルモンも腎臓の上にある副腎で作っています。男性ホルモン、女性ホルモンにもコレステロールは絶対に必要です。胆汁の中にもコレステロールは含まれています。このように私たちの生存のためにはコレステロールは欠かせません。悪玉コレステロールなのでしょうか。コレステロールは肝臓で作成されております。体の必要量に足りないときは食品から助けて貰い、自己調節をします。ところが肝臓から自分で体の細胞に移動できません。そこで運ぶ道具(トラック)が必要になります。それがLDLとHDLなのです。LDLは軽い(L)蛋白質で、HDLは重い(H)蛋白質です。この二つがトラックが役目をはたすのです。LDLはコレステロールを積んで体のすべての細胞にコレステロールを配給します。脳や血管に配給しすぎて動脈硬化の原因になるのできらわれるのです。細胞で働いて消耗したコレステロールを肝臓に戻します。それでLDLコレステロールの基準は140迄であるのに、HDLコレステロールは基準値40以上ですから古びたコレステロールはしっかりと元にもどしてくださいという意味でしょう。人間の体に不用なものといえば盲腸ぐらいでしょうか。それだからこそ人間の体の構造に善とか悪とかの道徳上の言葉は適当ではないと私は考えています。LDLコレステロールは働きすぎて嫌われているか!!訪問看護の問題点(2)前回に訪問看護師の仕事の苛烈さは書きましたので、今月号では問題点に入ります。いま残業時間が社会の問題になっています。一言申しあげておきます。訪問看護師の仕事は夜中の仕事や相談しやすいので電話応対などで時間外勤務は遙かに150時間を越えることが多いようです。相手は患者さんなのですぐに対応しなければなりません。自分の判断で看病ができる誇り高い職業だと考える看護師だから加重な時間外勤務だとの意識はないようです。推測ですが訪問看護師の待遇は病院勤務の看護師より低い。訪問看護師は自らの専門知識を駆使しての誇り高い職業ですから病院看護師なみの待遇が必須です。これからの高齢化社会では在宅医療が大きなうねりになります。今後は訪問看護師は患者さんにとってますます重要な役割になることを悟ってください。訪問看護の問題点(1)今回は訪問看護師の置かれている過酷な状況をお知らせしましょう。法律に基づかない訪問看護は昔から裕福な家庭は利用していたようですが、25年程前に医療を在宅で受けている人が誰でも利用できるようになりました。訪問看護の法律制定の効果は大変なものでした。肺がんの患者さんが入院を嫌がって自宅での療養を望まれました。病院での治療はなくなった状態です。ところが、床ずれが出来て辛いとのこと。訪問看護を指示しました。すると毎日のように1時間ほどの処置を丁寧に行い、痛みも減り安らかに亡くなりました。この自宅での看護に、ご家族は満足と熱い感謝の気持ちを持たれました。入院では得られなかったお気持ちでしょう。私も多いときは十数人の患者さんの訪問診療を訪問看護師さんにお願いをしました。すると、患者さんは発熱があると医師に電話を掛けて相談するより女性である看護師には相談の電話をかけやすいようです。私の経験では毎晩のように38度の発熱があるとして看護師が夜間に訪ねたようです。翌朝に私に報告ということになります。訪問看護師には連絡しやすいという患者さんのお気持ちのようです。自宅で亡くなる場合も、状態が悪いと訪問看護師に電話する。看護師は病人のことなので深夜でも患者宅を訪ねる。亡くなったと判断すれば医師に連絡する。私に深夜に亡くなったと電話が入り、すぐに患者さん宅を訪ねると、すでに訪問看護師が到着しているという経験が二三あります。昔と違って家庭での看護力が弱くなっている現代では、患者さんに多少の変化があれば、すぐにかねて世話になっている看護師に相談するようです。すると病気のことですからほっておけない。このような状況のなかでは自然と訪問看護の仕事は過酷になります。今月号ではその過酷な状況をお知らせするつもりで書きはじめましたが、訪問看護師の仕事の説明だけで、何が問題なのかまでは到達できませんでした。これについては来月号で指摘してみましょう。外国では、まだまだ多いこの5月に、飼育している犬の狂犬病ワクチンを接種するために獣医さんを訪ねました。その雑談の中で、最近、日本でも狂犬病で亡くなった方がおられたと伺いました。インドで犬にかまれたことで発病された由。この話の記憶が残っていた3日ほど前の夕刊では、北欧でも狂犬病で亡くなったという記事を読みました。これはフィリピンでかまれたとのことでした。私の子供の頃は、日本でも狂犬病の恐ろしさは、みな知っていました。それが日本ではワクチン接種の普及で50年来狂犬病は発生していません。ところが、世界では5万5千人ほどの人が今でも狂犬病で亡くなっているとのことです。厚労省の統計をみると、ときおり日本でも亡くなっている方がおられます。外国で犬にかまれた方のようです。狂犬病はウイルス由来で、神経障害でさまざまな症状が出るようですが、恐ろしいのは人間が発症すると死亡率100%であることです。治療はかまれた後でも狂犬病ワクチンを打つことに尽きるようです。ワクチンなしでは、これまで生存者は世界で一人しかいないとのことです。日本では、最近は野良犬がいません。人も犬にやさしくなっています。かまれても狂犬病の心配をする必要はありません。数日前も当家の犬が脱走して探したところ、本町の角で女性に優しくして貰っていました。これは飼い主にとって、とても嬉しいことでした。日本だから安心して犬でも他人から守って貰えるのです。私が本稿で書きたかったことは、外国では日本人の感覚で犬などの動物と接触することは、大変に危険なことであることに気づいて欲しいということです。今後は東南アジアやアフリカなどを旅する人も多くなることでしょう。旅先では日本の犬と同じだと思ってはいけません。最後に当家の犬にやさしく接して下さった方に感謝します。高齢者糖尿病とHbA1cHbA1cは糖尿病の患者さんであれば糖尿病管理の基準の検査であるヘモグロビンエーワンシーと読んでくださるでしょう。これまで糖尿病で7%以下にしなさいと口を酸っぱくして伝えてきました。ところが最近では私の口調が変わってきました。若い人には相変わらず7%以下ですが70才以上の方には、HbA1cを気にせずにしっかりと食べる必要性を強調するようになりました、実はこの数年前から高齢者への基準が見直されてきています。高齢糖尿病の患者さんで糖尿病治療薬を使っている患者さん方は低血糖症状を自覚する感度がへっています。これは低血糖になりやすい。これは血糖が高いよりも生命に危険です。それを避けるためには特別な条件の下ではHbA1cが8%まで緩められました。その条件を詳しく書くことは煩雑なので省略します。個々の患者さん方に対しては既に私が申しあげています。高齢の患者さんでHbA1cが7%を越えるとがっかりする方もおられます。実は高齢者の方は感受性が若い方にくらべて低下しています。大事なことはしっかりと食べて元気に暮らすことが長生きのコツであることを強調したいと思い、この文章をかきました。80才以上の高齢の皆さまはしっかりと食べてお元気でHbA1cにこだわることなく毎日を楽しんで下さい。最近の外来診察中に「上の血圧は136ですね」と伝えると、患者さん側から「高い」と訴えられます。このような話がしばしばあるので、私はこの話は新聞の影響だと気づきました。前の新聞に米国心臓病協会が一昨年に新しい高血圧の基準を上が130で下が80と発表したのを新聞が伝えたからです。これを読んだときに私はまた薬が増えるのかと気になりました。この基準を使うと米国の高血圧の患者さんが5千万人ほど増える勘定になり、55才以上の米国人男性の80%ほどが高血圧症ということになるそうです。この事情を新聞は伝えたのでしょう。新情報をすぐに伝えるという新聞の宿命でしょう。この基準が米国の現在の基準になったわけではありません。私は今の米国や我が国の現在の基準である上の血圧140までというのが妥当だと思っています。激しく反発しているようです。反発の理由は130までに下げるには薬を増やさなければならない上に薬の多用は副作用の可能性や低血圧症の危険性を指摘しています。)が8%から6%へと2%しか下がっていないので大同小異だと主張しています。私もその通りだと思います。米国心臓病協会は非常に評判の高い協会だそうです。従ってこの2%ほど改善するということは学問的は正しいことだろうと思います。実生活では上の血圧を130にすることはとても窮屈な話です。当院にも高齢の患者さんがたくさんおられます。この患者さん方の血圧を130までに下げるとなると血圧降下剤を増やさなければなりません。今の私達の基準は2014年の基準です。この基準は高齢者の血圧にも触れています。上の血圧が160を越えたら先ず薬で150を目指そうと指摘しています。これぐらいの基準の方が自然な生活の中で血圧をコントロールできて長期間にわたり続けることが出来ます。家庭血圧の重要性です。医療機関での血圧測定は白衣高血圧や仮面高血圧などの要素が加わりますから家庭での安静時の血圧測定はとても大事です。その際には当院でお配りしている血圧表をご利用ください。一目で血圧の推移が分かります。診察に来院された患者さんの多くの人は自分の血圧に関心を持たれます。今回は血圧について解説をしましょう。ひと昔まえは皆さんご存知のように上の血圧(収縮期血圧)は自分の年齢+90だと言われていました。ところが昭和62年に学会が180以上を高血圧だと定めました。これ以後の医療統計の進歩が早くて平成12年の学会で、上の血圧が140以上は高血圧症だと定めました。以後はその考えでしたが、一昨年にアメリカでは130以上を高血圧だと決めました。アメリカではこの定めで高血圧症の患者さんが7千200万人から1億4千万人に増えてアメリカ人の4割が高血圧症だとのことです。国民の4割が病気だと、ちょっとおかしいですね。皆さんにとって大事なことは医療機関で測定する血圧よりも、家庭で毎度はかる血圧の方が信頼性があることを学会が認めたことです。当院でお渡ししている表の方が医院ではかる血圧よりも信頼性があるのです。それなら自宅で血圧をはかる時の注意を述べて見ます。朝はかるのならばトイレをすませてから暖かい場所で静かに背もたれ付きの椅子に座って二、三分後に2回測定して、その平均を表に書き込むとグラフが出来上がり一目で経過がわかります。それから朝食と薬服用です。朝は忙しくて中々このようには出来ませんが、これが自宅測定の原則だと思ってください。夜にはかるのであれば就寝前に落ちついてからはかりましょう。最悪の血圧測定は集団検診での血圧測定です。走って2階へかけあがり、ハーハー言いながらの血圧測定は信用がなりません。高血圧の指針には老いも若さも無視して一本のみです。当院のように80才代から90才にかけてのご高齢の方は150前後までは心配ないとして悠々とお暮らしください。近江八幡でもインフルエンザ(以下フルと略称)の流行が当地では12月下旬から始まり1月と2月が最盛期になります。ついては多くのメディアが触れているので、本稿ではフルの歴史について書いてみましょう。フルがウイルスが原因であることは皆さまご承知のとおりです。ところがウイルスそのものが発見されたのは1892年のことでフルの歴史はそれ以後となるのでわずか100年余りの短い歴史です。最初のフルの流行は大正7年から8年に掛けての流行で世界では3千万人から4千万人の人が亡くなったとされています。悲惨な例として第一次世界大戦中なのでアメリカから4千人の兵隊を乗せた輸送船がヨーロッパに着いた時にはほぼ全員の兵隊がフルで亡くなっていたとのことです。この流行では、我が国でも30万人が死亡されたとされています。これはスペイン風邪と呼ばれています。その後は3回の大流行がありました。2回目は昭和32年〜33年のアジアフル、3回目は昭和43年〜44年の香港フルで最後の4回目の世界的流行は平成21年〜22年でした。現在のところ最初のスペイン風邪がもっとも猛威を振るったようです。その後は次第に私達の世界もフルウイルスに対して免疫が出来てきて、世界的流行になっても亡くなられる方は少なくなっているようです。スポーツとは何か〜失われているスポーツ精神〜来年のオリンピックは日本で開催されるために新聞などはスポーツ面に大幅に紙面がさかれています。スポーツとはなんでしょうか。広辞苑によると肉体的鍛錬の要素を含む身体運動と説明されています。私達の常識では体を動かすことによる楽しみをえて日常の生活を快くするものだという認識があります。それが朝のランニングであったり、テニスであったり、高齢者のゲートボールなのでしょう。ところが最近ではオリンピックが近づいたせいか記録を狙う傾向が強くなりました。その記録も世界一を目指すとか、全国大会での順位を狙っての動きです。ところがこの記録は才能に恵まれたごく少数の人が極限までの肉体的鍛錬の結果えられるものであって、今しきりに主張される健康のためのスポーツではありません。日の丸や学校のための肉体的訓練であり、健康で長命の保証にはなりません。日本のマラソンの代表がその強いストレスのために「もう走れません」と悲痛な遺書を残して自ら命を絶った選手もおられました。世界でも人の能力を超える記録を作るために薬を使うことがはやりだしました。いわゆるドーピングです。このドーピングを防止するためにドーピング検査が世界で始まり、新記録は出たが、選手から禁止薬が検出され記録が抹消されることが珍しくありません。ロシアは今でもそのためにオリンピックへの参加が問題になっています。このドーピングについては日本は清潔な国でした。時にうっかりと風邪薬を飲んだところ禁止薬品が入っていたという程度でした。ところが今朝の新聞「読売12月9日朝刊一面」に高校駅伝で優勝を狙う強豪校の何校かが選手に増血剤の鉄剤を投与していたと報じていました。この薬で血が増えて3000メートルを30秒ほど早く走ることができるそうです。鉄剤は禁止薬剤には入っていないそうですが、薬を使って記録を良くする。これはまさに心はドーピング行為ではないでしょうか。それが大人ではなくて10歳代の高校生に行われているのです。