適正な夜間尿量は、睡眠時間を約9~10時間とした時、体重(kg)の5~9倍は正常で、平均は7倍です。30kgの子供なら210mlが正常値です。・1回の夜尿量(=夜間の最大膀胱容量)排尿抑制訓練を兼ねて、学校から帰ってきたら毎日1回だけ精一杯尿を貯め、量を記録します。これも体重(kg)の5~9倍は正常で、平均は7倍です。体重30kgの児で150ml以下の尿しか貯められないと膀胱容量が物理的に少ないか、膀胱が過緊張にあると言えます。尿路感染症の既往がある児はこれを始める前に膀胱尿管逆流症がないか確認が必要です。・昼間の最大膀胱容量(理想的にはこれが夜間の最大膀胱容量になります。)起床時の尿量が排尿抑制時の尿量より多い場合には、それをもって機能的膀胱容量とします。通常この二者は同程度になります。・尿比重もしくは浸透圧(深夜の夜尿が出る前の尿比重と、昼間の尿比重の両方が判ることが理想的です。)夜間の尿浸透圧の測定には午前2~3時頃に目を覚まさせ、排尿させた尿の浸透圧を3~4日間測定してその平均値をとります。高学年になって修学旅行の前に慌てて治療を開始するケースも目立ちます。海外では第一選択とされている夜尿アラームが7~8歳から有効なことから修学旅行に間に合わすためにも小学校低学年から取り組むのが良いと考えます。夜尿治療に関して2005年に日本夜尿症学会からガイドラインが出されました。治療については国際的に治療効果が認められているものだけが紹介されています。治療には大きく分けて、1.生活指導2.行動療法3.薬物療法の3種類があります。海外や日本の幾つかの大学病院泌尿器科では、1.夜尿アラーム2.抗利尿ホルモン点鼻3.抗コリン剤4.三環系抗うつ剤という優先順位で治療を行っている施設が多いようです。小児科医の中には、3.と4.の薬物療法を第一選択とする医師もまだ多いようです。副作用と再発率の頻度が少ないという点から、当院では通常、1.の夜尿アラームを第一選択、2.の抗利尿ホルモンを第二選択としています。副作用の頻度から三環系抗うつ剤はできるだけ避けています。(個人的には睡眠を浅くして覚醒し易くするのであれば、エフェドリン(麻黄)を含んだ漢方薬の方が余程安全と思っています。健康な精神の人に抗うつ剤を投与すると体が重く、元気や食欲が無くなってしまいます。小児でも同様のことが起きます。)夜尿アラームの有効率は70%程度で、抗利尿ホルモンの有効率も70%程度です。残りに抗利尿ホルモンを投与して更にその3/10が治療抵抗性ということになります。と1割程度の人が治癒せず残ります。治療による1年後の治癒率は51.8%で、全く無効例は4.8%、特に思春期以降も残る治療後の夜尿症児は2~3%だそうです。自然経過では1年に10~15%程度しか治癒しないので治療成績は良いと言えます。具体的に各治療法について見ていきましょう。コントロール、就寝時排尿の履行が一般的に行われています。塩分、タンパク、牛乳の過剰摂取の制限、夕方以降の飲水制限が行われます。後述する抗利尿ホルモン剤使用時は飲水量のコントロールが重要になります。この中で夜尿アラーム以外は効果が不安定であり、まだエビデンスとして十分確立されていません。個々の行動療法がどういった場合に有効かも明らかにされていません。有効だろうと言われているものもあり、有効性の証明や適応例については今後の研究課題です。<夜尿アラーム>1.原理と方法:下着にセンサーを取り付け、尿をするとアラームが鳴る仕組みです。多くの症例では睡眠中の最大膀胱容量が増大し、尿意覚醒をせずに朝まで持つようになります。「夜間の排尿抑制訓練」とも言えます。昼間の排尿抑制訓練と併用します。夜尿時膀胱容量は有効例では、1~2ヶ月で約1.5倍と急激に増加します。患児自身が排尿時に覚醒する必要がありますが、本人が起きないケースが多く、親が起こす必要があります。アラーム音で家族が睡眠不足になることがあり、親が協力的でない場合は適応ではありません。2.観察項目:夜尿日記に夜尿日数や夜尿回数を記録します。可能であればアラームが鳴った時刻も記載すると良い。有効例ではアラームが鳴る時刻が徐々に朝方になります。3.有効率:メタアナリシスでは有効率は62~78%(約7割)と高い。治療中止後の再発率は、どの薬剤よりも再発率が低く、15%程度です。夜尿アラームで治療した児の約6割が数ヶ月の取り組みで治癒し、その後治療を必要としません。out率が10~30%と高いことが問題です。親が協力的でない場合は不成功に終わることが多く、適応外と言えます。後述のDDAVPやイミプラミンより有効率が高いとする論文も散見されます。夜尿日数が週に6~7日の場合は治癒率は58%と高くなります。基本的に「夜間の排尿抑制”訓練”」なので毎日アラームが鳴る方が治癒率が高いと言えます。一晩に何回も夜尿する多尿型夜尿症例では、ある程度食事や飲水制限をして尿量を減らしてからでないと治癒は困難です。夜間の最大膀胱容量が増えてもそれ以上に多尿だと夜尿として出てしまうからです。一晩に2回以上夜尿をする場合は、睡眠不足になることを避けるため1回目の夜尿時のみ装着し、あとは装置を外すことが家族にも患児にも(長続きするために)望ましい。通常、3ヶ月で効果が出ます。(稀に3ヶ月では不変でも1年程度かかって改善することもあります。)3ヶ月経っても全く効果が見られない場合は、他の治療法へ移行するか併用治療します。この治療法は就学以前の児には効果が乏しく、7~8歳以降からの開始が望ましい。<薬物療法>三環系抗うつ剤、抗コリン剤、抗利尿ホルモン剤、プロスタグランジン合成阻害剤、β2刺激薬、漢方薬、SSRI等の使用報告がある。このうちメタアナリシスで有効性が証明されているものは三環系抗うつ剤と抗利尿ホルモン剤のみで、この2剤以外は評価がなされていないか、無効である。抗コリン剤はその作用機序から考えて、過活動膀胱が示唆される症例では有効性が期待されているが、まだデータが不十分である。<三環系抗うつ剤>1.概要アナフラニール>トフラニール(イミプラミン)>トリプタノールの順に作用が強い。特筆すべき作用は「尿意覚醒を促進する作用」であると言えます。イミプラミンが最も研究されていますが、薬理作用が複雑なため、どのタイプの夜尿に有効かは研究されていません。初回投与量は10mgとし、夕食後あるいは就寝前に投与します。就寝前は50ml以下の水で服用します。効果が不十分な場合は、体重が25kg未満の場合は20mg、25kg以上の場合は25~30mgに増量します。2ヶ月経っても全く改善しないときは他の治療への移行や併用を考慮します。有効率は、日本では43%、海外では50%前後と報告されています。投与中止後のの再発が多く、イミプラミンで再発率50%以上です。長期の有効率は17~25%と報告されています。副作用の出現率は日本では12.3%と報告されています。てんかん発作誘発です。心毒性や多量服用による死亡例も報告されており、最も注意を要する薬剤です。DDAVPや抗コリン剤併用時には相乗効果が起きやすい。このためヨーロッパでは第一選択剤ではない。筆者も投薬を中止せざるを得ない副作用症例を経験しており、エフェドリン(麻黄)を含んだ漢方薬を先に試しています。当院では夜尿アラームと抗利尿ホルモンが無効で、尿意覚醒を期待する場合しか使用しない最後の選択肢です。多くのお母様に見ていただきたいので「いいね」を押してください。接続する関連記事ブログ記事ブログ更新中!こちらたくさんのブログがあります。編集Jimdoあなたもジンドゥーで無料ホームページを。