本日は、先生方には御多忙のところ御出席を賜り、まことにありがとうございます。本日、山下委員から、所用により若干おくれて御出席との連絡をいただいております。福井次矢先生にお越しいただいております。お越しいただく佐々木企画官と医事課長は、所用によりおくれて到着の予定でございます。議事に入ります前に、10月1日付で事務局に人事異動がございましたので御紹介いたします。医政局長と大臣官房審議官が異動し、新たに神田医政局長と梅田審議官が就任いたしました。医政局長より、一言御挨拶申し上げます。ただいま御紹介いただきました医政局長の神田と申します。委員の皆様方には、大変お忙しいところ、本日は御出席を賜りまして、まことにありがとうございます。ついては、平成16年に実施に移されて以来、平成22年、27年度と2回にわたって見直しが行われてきております。本年度からの見直しの中では、全国の研修希望者に対します定員の割合というものは、平成32年度にかけまして1.1倍に順次縮小していくというようなことですとか、都道府県が上限の範囲内で各病院の募集定員を調整できる調整枠を設けるといったことなども改正の中身に含まれておりまして、今、その円滑な実施に努めているところでございます。先ほど事務局からお話し申し上げましたように、今後の見直しに向けましては、まず、研修の到達目標や評価の在り方について、この部会のもとに設けられましたワーキンググループにおいて御議論いただいているところであります。先日、今年できます地域医療構想を踏まえまして、その整合性ですとか医師偏在等の是正に向けまして、医療従事者の需給に関する検討会というものが新しく設けられたところであります。その議論の中でも、医師需給を議論するに当たっては、医師の地域偏在の問題との整合性も図られなければならない、この検討に当たっては医師臨床研修制度の在り方も考えていかなければならない、などの指摘もされているところであります。見直しに向けまして、今後必要な検討を行っていくということになりますけれども、委員の皆様方には専門的なお立場から、一層の御指導、御協力を賜りますように最初にお願い申し上げまして、開会に当たっての御挨拶とさせていただきます。以降の議事運営につきましては部会長にお願いいたします。撮影はここまでとさせていただきます。桐野先生、よろしくお願いいたします。続きまして、横置きの資料1、縦置きの資料1-1。続きまして、一枚ペラが続きますが、縦置きの資料2、横置きのカラフルな資料2-1、縦置きの資料2-2でございます。続きまして、資料3が一枚ペラ、縦置きで1枚、それから、横置きの資料3-1。過去に既に公表したものでございますが、例えば以前部会で報告いただきました見直しに向けての報告書等が参考資料としてついております。それから、それとは別に、机上配付だけにしておりますが、別途クリップどめをしている資料がございまして、一番上が意見書1枚になっております。こちら、後ほど御紹介いたしますが、都道府県別の募集定員の算定に当たりまして、小森委員より書面で意見書を提出いただいております。審査表をつけております。こちらは後ほど御紹介いたします。資料、過不足等ございましたらお申しつけください。それでは、部会長、引き続きお願いいたします。議事に入りたいと思います。上限について、3番目、その他となっております。それではまず、議題1に入ります。それでは、資料1の説明をいたします。資料1、横置きの資料をごらんください。到達目標・評価の在り方に関するワーキンググループ」についてです。変化、そして診療能力の評価などの観点から、その内容を見直す必要があるという御指摘をいただいておりまして、その御指摘を踏まえ、こちらのワーキンググループが設置されたということでございます。座長は、今回お越しいただいている福井先生にお願いしてございます。1枚おめくりいただきまして、これまでのワーキンググループの開催状況ですが、平成26年の8月に第1回を開催いたしまして、これまでに8回のワーキンググループを開催し、議論・ヒアリングを行っていただいているところです。ワーキンググループと同時に、到達目標と評価に関する研究班において関連事項を御検討いただいておりまして、前回12月のワーキンググループには、現時点の目標の骨子案、研究班の案というものを提示し、御議論いただいたところでございます。事務局からの簡単な紹介は以上です。それでは、到達目標・評価の在り方に関するワーキンググループでの検討状況について、福井先生、よろしくお願いいたします。このワーキンググループの座長を仰せつかっております。5名お願いして、データの収集を行ってきております。お手元の資料1-1につきましては、ワーキンググループが12月2日に開催された折に出した案でございます。到達目標の見直しに当たりましては、具体的な内容それぞれについての検討と、それから、どのような形式でこれを提言するかという、2つの大きな検討項目があると考えております。今までの到達目標は、例えば知識とか技術などを行動としてあらわれる形で文書をつくるという、非常に細かい目標になっておりました。今回の見直しに当たりましては、もっと簡略化してほしいという御意見も随分ございました。これまでにワーキンググループでは4回、学会を初めさまざまな団体からのヒアリングを行いました。主としてどういう項目を入れてほしいということを伺うことが目的でしたが、そういう個別の項目はさて置いて、目標を記述する形式について研究班で提言しましたのが資料1-1になります。一つ一つの知識や技量、技術を列挙するのではなくて、いわゆるコンピテンシーと言われている新しい教育目標の考え方で次の到達目標を作りたいということになり、その大まかな構造がこれです。この時点では、資料1-1の上4分の1ぐらいのところに書いてあります「臨床研修の基本理念」につきましては、省令の通りであります。その下に、到達目標と、一番最後を見ていただきますと2がございます。到達目標と、方略、評価という大きな3つの項目から成り立ち、到達目標につきましてはさらに3つの部分から成り立つという案です。それから3番目が、最後のページのところになりますが、四角で囲ってある「遂行可能業務」という3つの柱でつくってはどうかという案です。1ページ目の「医師としての基本的価値観」のところにつきましては、主としてプロフェッショナリズムという言葉で記載されてきた、医師の行動とか考え方、言動全体の背景にある基本的な価値観をピックアップしたものです。1番目が「社会に対する使命感と責任感」、2が「患者中心の医療の実践」、3が「誠実さと公正性の発揮」、4が「多様な価値観の理解と基本的価値観の共有」、5が「組織やチームのリーダー/メンバーとしての役割」、6が「卓越性の追求と生涯学習」、7が「自己管理とキャリア形成」という項目になっています。「資質・能力」のところには基本的価値観より具体的な目に見える能力が記載され、1番目が「コミュニケーション」、2が「チーム医療」、3が「医学知識と問題対応能力」、4が「安全管理」、5が「患者へのケアと診療技術」、6が「医療の社会性」、7が「倫理観」、8が「科学的探求」となっております。それぞれについて、さらにサブ、下位の項目が書き加えられることになります。この「資質・能力」のところでかなり配慮が必要だと思っておりますのが、3番目の「医学知識と問題対応能力」です。項目が非常に多くなる可能性がありますので、ここのところもできるだけ簡便・簡略化して、方略のほうに持っていけるものは方略のほうに持ってゆく配慮が必要だと考えております。最後のページの「遂行可能業務」ですが、これは切り口が「資質・能力」とは全く異なります。3項目、1、2、3と挙げておりますけれども、12月2日の会議での御意見も踏まえまして、1番目だけについての記載になる可能性が高いと思っておりますが、「資質・能力」など、あるレベル以上の能力を持っている人に限って任せることのできる業務をここに書き出そうと考えております。これは英語ではEPAと言われているそうです。activityの略で、2年間の研修が終わった時点でこういうことができると、任しても大丈夫だという項目を挙げたいと考えております。2が「臨床研修の方略」です。達成するためには、ローテーションを含めてどういう研修プログラムが望ましいのかをここに書き出したいと思っています。これまでの到達目標のように、経験が求められる症候・病態・疾患とか診療現場、診療科という切り口での書き方になるかどうかについては同意が得られているわけではございませんが、何らかの切り口での方略、少なくともこういう診療科のローテーションが必要、あるいは望ましいといった内容もこの中に書き入れることができると思っています。3番目が「臨床研修の評価」です。評価につきましても、今までの到達目標と、それから、エポックのような評価の方法が現在多くのところで行われておりますけれども、その項目立てや評価のグレードなど、そういうことにつきましても今までとは異なる新しい考え方、例えばマイルストーンという言葉がありますけれども、そのような考え方での評価を取り入れる方向で、現在、研究班で話し合っております。到達目標がある程度出来上がったところでしか、評価については具体的な提言ができませんので、まず、到達目標を具体化する作業をやっていきたいと思っております。ありがとうございました。それでは、ただいまお話のありましたワーキンググループでの検討状況について、御意見や質問などございましたらお願いいたします。この臨床研修の到達目標、ワーキングでよくつくっていただいたと思うのですが、この位置づけですけれども、結局、臨床研修の基本理念というのが、医師法第16条というのが臨床研修に関する条項であって、それに関する省令という扱いになっていますね。ここには、例えば「医学及び医療の果たすべき社会的役割を認識しつつ、基本的な診療能力を身に付けることのできるものでなければならない」と書いてあるのですね。ところが、いきなり目標に変わるのですね。いうことは、これはマストということなのか、あくまでこちら側がつくった目標であるのか。要するに、こういう目標が達せられなくても臨床研修は一応修了できたという扱いにするのでしょうか。その辺ちょっと教えていただきたいのですが。臨床研修の修了認定の項目の中に「到達目標を達成していること」という文言がございますので、100%かどうかは別といたしまして、どんな試験でも80点とか60点で合格ということもございますので、そこのところの閾値はわかりませんが、少なくともこれを達成してもらうということは、厚生労働省が求めているものと私は理解しています。レベルの低い話になってしまうかもしれないのですが、この臨床研修の「医師としての基本的価値観」の中に幾つも、社会に対する使命感と責任感とか誠実性とか、それから生涯を通じて社会的使命に貢献するためとか、いろんなことが出てきますね。OSCEだとか医師国家試験というのはそういう全国レベルでの客観的な評価はありますが、この臨床研修に関してはそういったものがないと思います。1つには、地域枠の初期研修がもう終わる時期に入ってきているのですが、それを要は誓約を守らないで、私は地元に帰りますという者が出てきています。これからそういった学生が、増えてくるでしょう。何か曖昧なことではよくないと思うのですね。私からすれば、そういった人は倫理感が欠けていると、そういう人は人格が涵養されていないのであれば、研修は終わったことにならないのではないかとまで言っていいかなと私は思っているのですが、こういったことはあくまで目標なのかどうかということだけを確認したかったのです。岡村先生と、私、同じことを言いたいのです。要するに、この中のどこまで完成度を求めるかということが、余りにもいろんなことが入り過ぎていて、評価が極めて難しいのではないかと思います。これは、今までは卒前とか卒後でも、医局に入って、初期から臨床研修で、人によってそれを全体で教育していって、最後にはリーダーになれるようにしましたというような流れの中であるのに、この2年間でこれをするというのは、岡村先生おっしゃったように、まだ評価ができないと思いますし、そのような教育のシステムというものをどのように位置づけていくかということをぜひお考えいただいて、ここで何を要求するかということに関してもう少し、要するに、我々は評価するほうですから、評価して、初期臨床研修が終わったということを認定しますという、これができないのですね。どこをもって、この人はリーダーシップがあって、倫理観で公正で誠実で、一生これをやるというのを我々が担保できるのですかというのが1つあります。いうのをこの2年間で、例えばこの人は専門医に行くほどの能力がないとなったら、少なくともこの人は、2年間まじめにやっても、初期臨床研修を落第して、もう一回やらなければいけないというようなことになるのでしょうか。要するに私が言いたいのは、初期臨床研修というのを切り取った形でコンピテンシーを決めると極めて現場が混乱するということなのです。要するに、流れの中で、国家試験はもうしようがないとしても、初期臨床研修と専門医研修がどのようにスムーズにいくか、その中でいろいろな人がいろいろな能力を持っていて、それを生かしていくというシステムをどうやってつくるかという観点を考えていただきたいなというのが要望であります。福井先生、お願いします。私の個人的な考えも入りますが、今、山下先生がおっしゃったことに関して、医師としての目標は統一されたものが1つあればよいと考えています。目標の各項目について、大学を卒業するときに求められるレベル、2年間の卒後研修が終わったときに求められるレベル、それから専門医の研修が終わったときに求められるレベルが異なります。いわゆるマイルストーンという考え方になりますが、目標は全ての医師にとって同じ。どのレベルまでできることを求めるという書き方が評価の仕方としては望ましいのではないかという意見がございます。研究班の中でそのようなディスカッションを行ってきておりまして、ワーキングでも少しそのような話題を出しましたけれども、まだ決定はされておりません。私は、大学卒業時には、例えば50%までとか、そのような考え方で評価をするほうが望ましいのではないかと思っています。福井先生のおっしゃることは物すごくよくわかるのですけれども、現場でそれが可能ですかという話、フィージビリティの話をしております。要するに、この人は50%できる、この人は80%いっているなというのをある時点で評価することは、項目によってとても難しいのではないかと思うのです。僕もワーキンググループのほうに参加していますので、若干、状況、流れはわかるのですけれども、この臨床研修の評価については、この中身、到達目標がはっきりしないとそこまでちょっと踏み込めないということで、議論がまだそこまでいっていない段階だと思います。この臨床研修の到達目標をはっきり踏まえた上でどういう評価が最も妥当であろうかということの答申を出そうとしているのが現状だろうと思います。それから、岡村先生のおっしゃっていた地域枠の方々がどこかやめてよそへ行くというのは別の次元の問題であって、研修の問題ではないと思います。倫理観ということを言うのだったら、それはもう国民全体にかかってくる問題ですから、政治家の倫理観だって問わなければいけないことになるでしょう。医師だけ、なぜそこまで問われるか。それはちょっと別の問題ではないかなと。先生、ここに何回も繰り返されているのですね。「医師としての基本的価値観」の1番が「社会に対する使命感と責任感」、それから3番が「誠実さと公正性の発揮」、そして7番に「自己管理とキャリア形成」に、生涯を通じて社会的使命に貢献する。それから、次の大きな2番の項目の中にも「医療の社会性」ということ、それから「倫理観」。何回も繰り返し出てきているということを私は、せっかくここに書いていますけれども、これは守らなくてもいいものなのでしょうかということをお聞きしたわけです。そのほかいかがですか。技術的なことで、いつも問題になるのが「遂行可能業務」というところで、「単独での遂行が可能」「指導医のもとでの遂行が可能」と言うときに、医師法で医師の免許をもらった場合には、やれると書いてあるのです。それと、単独でやってはいけない業務があるということをどう整合性とるか。言っている意味はわかるのです。あなたは医師ではあるけれども、これをやってはいけないよということを業務命令しなければいけないということになりますね。これをうまく現場で混乱しないように、きちんと整合性とったルールをつくってほしいのです。しないと、私は医師ですと、将来開設者になるつもりもないし専門医になる必要もありません。私は医師なので、免許もらっているのだから何でもやれるはずですという人が出てきた場合に、これを指導できないのです。これをうまく医師法との整合性をとれるような方法論というのをつくってほしいと思います。これはだけど、ネガティブリストでなくて、ポジティブリストですね。やっていいことを列挙する。何もやってはいけないということは書いてないと思うのですけれども。それ以外のことやったらだめだと言われるでしょう。それは教育の場ではもちろんそうですよ。これをやっていいですよというのはわかるのです。それ以外のことを研修医がやろうとしたら、君、それちょっとまずいよということを言わなければいけないですね。とめなさいということを言っているわけですから、それはやはり、先生、無理です。改革が急ピッチで進んできました。臨床実習に関しましても、学生ができる医行為が整理され、全国統一の合格基準が設定されました。合格者にはスチューデントドクターをデグリーとして与えて、より高度の実習を可能なようにしてきたわけです。JACMEがこの11月の初め、2日でしたか、正式に発足しました。したがいまして、そういう中で卒前医学教育が大きく変化してきているわけですね。いう中で、ワーキンググループの中でそのような卒前医学教育の変更といいますか、改善、それを前提として議論されたのかどうかということが1つと、それからもう1つは、医学生涯学習の中で卒後医学教育が変更され、専門医機構が動き出して、もうその中でいろいろな議論がされているわけです。臨床研修だけを議論して、そこだけを切り取って結論を出しても全然意味がないわけで、卒前と、卒後の中でも臨床研修と、それからその後に続く生涯学習との連動という中で御議論いただかないとすごくおかしなことになるのではないかと思うのですけれども、その辺は十分にそういうことは中に入れて検討されたのでしょうか。それを十分考えて検討を進めています。考え方、先生が今おっしゃったような卒前教育のここ10年近くの変化についてのプレゼンテーションもしていただいて、卒後研修の前後に十分目配りをして目標を設定しようという考え方でやっております。レベルまで医師の一生の全体的目標など、全部の一覧表つくっていただき、そういうものも見ながら、全体像の中でこの卒後臨床研修ではどこまで求めるかという議論をしているところであります。卒前医学教育が大きく変わってきており、さらに、生涯学習としての専門医制度も大きく変わってきているという中で、この骨格案を決定するに当たって、臨床研修制度が今までと同じように永続的に続くのだということを前提にして御議論されているようにしか思えないのですね。卒前の医学教育が変わり、そして国家試験も変わってくる予定になっており、さらに卒後の生涯学習としての専門医教育が変更されることになっている中で、臨床研修制度をどのような位置づけをした上で議論をしていくのかというような視点がどうしても必要だと思うのですけれども、その辺はいかがでしょうか。ワーキングの委員の先生方も私以外に4名いらっしゃいますので御意見いただければと思いますが、一応そのことにつきましては、例えば卒前の臨床実習で、もし現在、研修医が行っているようなレベルの知識や技量が既に卒前の臨床実習で担保できるのであれば、私自身も、卒後臨床研修の期間を短くできる可能性はあると思います。この前伺ったところでは、まだそこまではいっていないとのことでした。医師免許を持つ前に実習でできることはかなり限られていて、卒後研修を短くしても大丈夫という議論まではいかなかったというのが実情です。そのときの議論について補っていただければありがたいのですけが...。ありがとうございます。中で必修科と言われている内科、救急、それと選択必修の5学会の方々にお話を伺いましたけれども、その方々がおっしゃるには、学生実習と卒後臨床研修になってからの内容とは違うということを、医師免許を、メディカルライセンスをお持ちになってやることとそうでないこととは違うとおっしゃっていましたし、私自身も、学生教育も臨床の制度の中での指導も両方やっておりますけれども、圧倒的にやはり一番大きな違いはそこではないかと。ライセンスを持ってやることと持ってなくてやれることとは全く違うかなという思いを持っております。神野先生、すみませんでした。この2年間の臨床研修の話があったわけですけれども、本来ならば社会的使命とか倫理観という話は、その前に6年間もあるわけでありますので、その中で、いわゆる詐欺まがいと言っては何だけれども、うそつき学生は排除していただくというのが医学部にお願いしなければいけないことなのかなという気がいたしております。その上で、医学部のほうでふるいにかけられた方々が次の2年間の臨床研修に行くというような今の流れかなと思いますし、私も、その議論の中で、その2年間の臨床研修は国民が求める医師像に近づけられるような医学知識、あるいは臨床能力をつけるには非常に必須の期間であると思いますし、そういう形でワーキングのいろんな議論も進められたというところもあると思っております。そのほか御意見ございますか。そもそも論的なことになって申しわけないのですけれども、当然おやりになったと思いますけれども、平成16年から初期臨床研修入りました、10年ちょっとたちましたと。それをどういうデータをもとにして総括し、どのようにして問題点を抽出するという方法論をおとりになったのかというのをお示しいただきたいのですね。これが必ずしもうまくいってないということはみんなわかっているわけですけれども、いろんな情報の取り方とか現状の分析の仕方によって、先ほど小川先生もおっしゃいましたけれども、状況が相当変わってきているということに対応して新しいシステムをつくろうと。それが国民の、神野先生がおっしゃった、やはりそれが最終だと思うのですね。すばらしいお医者さんをとにかくつくってくださいと。本当にうまくいっている部分とうまくいってない部分があると私は現場で見ています。両方、光と影は当然あります。それを一体どのようにして現状を分析して、どのようなデータをもとにして、例えばここがうまくいかないからこのようにしますということをやられるのか。先ほど岡村先生がおっしゃったような、要するに、本当に責任感を持って医療というもの、6年前に言ったことをちゃんとお約束を守るという、極めて人間として大切なことをちゃんとやっているのですかということも1つありますし、それから、本当に勉強するということが必要であれば、初期臨床研修終わったら、当然、次のステップに行くべきなのに、例えば本当に専門医をとっている人はふえているのか。それがちゃんと、初期臨床研修が目的になってはいけないけれども、これは通過点だというのはみんなわかっているわけです。専門医をちゃんとやれるような、しかも行ったときに、例えば精神科的なこと、私、眼科ですけれども、精神科的なマインドを持って臨床できているのですかと、本当にできているのですかということです。そのようなこと、きちんと専門医をとっていますか、ちゃんとそれを生涯にわたって日本の医療に対してまじめに取り組んでいるのですか。10年ちょっとですから、そんなに高い年齢まではいってないと思いますけれども、やはりその地域、そのチームにおいて相当に枢要の地位になる年齢になってきているわけでありますから、どのようにして研修をして、どのようにして問題点を抽出したのかというのをぜひ教えていただきたい。私たちのワーキングは到達目標にフォーカスを合わせてやっておりますので、制度全体をというディスカッションはしてきておりません。今の山下委員のお話、全くそのとおりだと思います。少なくとも今までいろんな資料とかいろんなヒアリング伺った中で、これから高齢時代、それから一人で複数の病気を持っている時代に対応できないお医者さんも確かに、今までの臨床研修で出ているのは間違いないと私も個人的に思います。いった意味で、今度新しい到達目標、あるいは今回のワーキンググループでやっていくのが、そういうお医者さんをつくらないための手段であるということで今まで議論してきたのかなと思っております。同じことの重なりになる部分もあるのですけれども、今までどちらかというと、経験目標ですとか疾患とか症候に重点を置いてきた目標から、今皆さんが御議論なさっているような、生涯学習によって将来的に到達すべき医師としての理想像の中間地点としての2年間があるというスタンスが強調された目標になるのかなあと思っております。減らせるところとか、割愛されるところはありますか、というような質問が議事の中にあったかと思うのですけれども、それでもむしろ臨床研修にその科を入れてほしいとおっしゃる先生方の学会のほうが多かったように記憶しております。いう意味では、今の制度自体が、例えば短期間にするとか目標を減らすということはなかなか難しいのではないかなと感じております。清水先生のおっしゃること、物すごく、私、賛成なのです。要するに制度のフレキシビリティをどこまでつくるかということ。私、眼科なのですけれども、将来にわたって、外来で、目の前で倒れるということもあり得る、実際あるのですけれども、そういうのに対応できるようにというような、眼科医がやるべきことと、例えば心臓外科の先生方というのはもう毎日のように全身管理やっています。そのような、診療科によって全然プログラムは違っていいと思うのですね。違っていいというのは、要するに、到達目標、こんなことやってねということなのですけれども、それは専門医研修の中でたくさんやれるのだったら、最初からどんどんそっちへ行ってしまえばいいではないですかと。眼科では、さすがに、心臓マッサージ、毎日やっているわけではありませんので、それはやはり科によってフレキシビリティを持つということは、要するに最終目標をどこに置くかということは、初期臨床研修を終わることを目的に置くのではなくて、専門医をつくると。専門医を例えば5年後につくるときにどういうプログラムがあるのですかという、2年のプログラムでなくて5年のプログラムで考えるということも考えていただくといろいろな意味でやりやすくなるのではないかなと私は思っています。きょうはいろんな御意見を言っていただいて、今後のワーキンググループに対して希望とか要望があれば聞いていただけるチャンスですので、そういう観点で。これは構成の問題なのですけれども、基本的価値観のところで幾つかの項目が並んでいますね。それで、次のところで、「資質・能力」でも8つぐらいの項目が並んでいますが、例えば一番最初の「医師としての基本的価値観」の1番は対社会、2番は対患者、3番は対社会、4番は対社会、5番が対同僚、6番が自己、7番が自己という感じなのですよ。「資質・能力」だと、1番が患者か同僚ですか。2番が同僚、3番が自己、4番が自己で、5番が患者と自己、6番が社会、7番が社会と、少し順番が入れかわっているので、そこは今後御検討いただければいいかなとちょっと思いました。先生のおっしゃるとおりですので、そのことも配慮したいと思います。この資料を出した後、ディスカッションしてきておりまして、もっと項目を絞れそうだと考えていて、特に基本的価値観のところはかなり絞れるのではないかとは思っております。この形でずっといくというわけではございません。ありがとうございます。1つ聞きたいのですけれども、この評価のところなのですが、先ほどからもいろんな議論のところで、流れの中での研修という、卒前から初期臨から専門という中で考えるべきであろうと。それは当然だと思いますが、大学の卒業とこの初期研修以降との大きな違いは、大学のところは卒業があり、それから国家試験ということで、ある意味で選別が物理的にされますね。ところが、それ以降はそういったシステムがないがために、いろいろな問題のドクターが実際は、先ほどからお話出ているように、卒前と卒後というのは、医師の側、受ける側も大分質が違うし、見る評価のほうも質が違うわけですね。その違いを踏まえての選別のシステムがないわけですね。すると、ここで評価ということの、そういう面でどのようにお考えなのか。評価して、満たしていないという人が出ますね。そのときにどう対応するのか。現状ですと、再教育をやったり現場でいろいろ努力して、どうにかここまで行ければということで送り出していく形ではないかと思うのですね。そのときに、評価をしたときの対応のシステムを含めて考えないと、評価方法とか評価項目を挙げただけでも、結局は同じ繰り返しになってしまうのかなと。数値的な評価でなく、ある意味においての質的な評価になりますと数字で割り切れませんので、国家試験とか卒業試験は、ある意味において数値的な評価で切れるわけですけれども、その辺どのようにお考えなのでしょうか。このワーキングではまだそこまではディスカッションしておりません。個人的には、現在の研修制度では、2年間のうち休んだ期間90日以内ということ、到達目標を達成していること、そして法律を破らないこと、安全な医療を提供できることなどが修了認定に必要とされています。どれだけ指導しても、患者さんに危害を与える可能性が高い人は修了認定をしなくてもいいということになっています。修了のクライテリアは厚生労働省によって決められてはいますが、実際、現場では非常に難しくて、客観的な評価で修了認定するかしないか決められるのか、私もよくわかりません。到達目標を何%クリアーしていればいいのかは現場では非常に悩ましい問題ではあります。繰り返しになってしまいますけれども、確かに現場では非常に苦労するのですね。実際問題としてはどうだろうかというドクター、やはりいるわけですね。それをどうしようかと。実際、うちの病院でも研修医たくさんいるわけですけれども、抱え込んでいっても、現実的には、病院、それをずうっと落第みたいにさせていくわけにもいかないわけですね。そこがないと、評価というのがどんなにつくって現場に渡されても、現場はそこをある程度スルーしてしまうのではないのかなあという気がして、先ほどからここで御議論されているような、本当の意味での医師の質の育成というところの評価というか、仕分けにはなかなかつながらないのかなという気はするのですが。実際は非常に曖昧なところが多いのですが、私たちは、患者さんに危害を与える可能性の高い、また、ある質を担保できない、そういう医師は患者さんに対応しなくてもよい分野に進むよう誘導する責任があるのではかと思っています。そのために手探りで苦労しながらやっているというのが実情だと思います。悩まなくても済むようなシステムを今後作ることができるかどうかはよくわかりません。同じ医師免許を持っている者として、社会に対する責任から、患者さんに危害を与えないような分野で、診療のバックヤードでうまく貢献してもらえるような場を考えるより仕方ないのかなあと思っています。聖路加とか千葉労災みたいに優秀な研修医ばかりでないところにいますので、もうお節介ですけれども、寄ってたかって、今、福井先生がおっしゃったようなことで、それが我々先輩としての役割だと思って、あたっています。実際何人かはそういう道を、お節介なことに選ばせた人間もおります。それはまさに評価したからこそそれができるのかなと思います。評価の問題はそれなりに時間もかかるし、人的なコストも相当かかるし、それから、修了認定しないというデシジョンをするためには、それ相応のフェアな仕組みというのが必要で、現在の初期臨床研修制度はそのレベルまではまだ全然いってないと思います。そこまで今度の到達目標の変更において考えるかどうかというのは結構大きな問題。できるのかということを十分考えた上でやらないといけないので、ただ、非常に重要な問題で、今の現場で初期臨床研修を指導している人の大きな悩みの一つが、どうにもできない人をどうすればいいのだということ。それを上手にマネージする仕組みというのは今のところまだできてないと思いますね。今のお話に若干つながるのですけれども、国家試験では主に知識を問いますね。そこで卒業して、すぐ専門医に行ってしまうと変な専門医ばかりになって、全体を見てくれる人がいなくなるのではないかということが1つ反省で、日本専門医機構もできたわけですけれども、その間に、臨床研修をきちんとやる、その評価をどうするか、どのような研修をして、どう評価するかというステージがやはり必要だと思うのですね。このステージのところで、知識ではなくて、その人の資質であるとか価値観であるとか倫理観であるとかいうものをちゃんと評価しないといけないという非常に重い責任を与えられているこの期間、臨床研修の評価ということになると思うのです。これは僕の勝手な考えで、医師法を改正しないとできないのですけれども、卒後、この臨床研修が終わって判定のときに、あなたは患者に直接接する業務はできませんという判定ができるようになったら相当変わるのですけれども。今はできませんので、その中でどう考えるかということで非常に苦労しておるというのが福井先生のお気持ちではないかと思います。福井先生おっしゃったように、患者に危害を加える可能性がある研修医は修了認定しないというのは、どう言えばいいか、表現難しいですけれども、それは万人が認めるところではないかと思いますけれどもね。そのほか何かございますか。