毎回のとおり先生方には青いファイルで参考資料集を用意しております。不足等ございましたら事務局にお申し付けください。引き続きよろしくお願いいたします。それでは議事に入ります。たたき台を中心に御審議いただくということになっております。ついて説明をさせていただきます。本たたき台につきましては前回の会議で御議論いただきました医師臨床研修制度の見直しの方向性についてと項目については同じです。現状については前回と同じですが、特に方向性につきましては前回までは主な意見を並列した形になっていましたが、御議論いただいた結果を踏まえて一つの方向性ということで見直しの方向をまとめて整理しました。それから論点をなくした代わりに、どうして見直しの方向になったかを分かりやすくするために、課題という項目を設けた次第です。それでは見直しの方向を中心に各項目ごとに説明させていただきます。「基本理念と到達目標について」の基本理念についてです。ページの下に見直しの方向がありますが、現在の基本理念は重要であり堅持することが適当である。「プライマリ・ケア」の具体的な内容、これは省令には出てこないで施行通知の段階で出てくるところですが、医療界においてその解釈が統一されるよう、補足を加えることも考えられるという結論になっています。ページ目、「到達目標とその評価」についてです。この点については課題から説明させていただきます。つきましては、当該項目を「経験する」ことが基本になっており診療能力の評価が十分ではない。到達目標が基本理念や社会情勢等を踏まえると、必ずしも適切ではない部分があるとの指摘があるところです。つ目として評価手法が各病院によって異なっていることにより、臨床研修修了者の到達度に差異が生じる可能性があるということがあります。到達目標のあり方については、卒前教育や新たな専門医の仕組み等の動向を十分に踏まえる必要がある。このような課題を受け、見直しの方向としては、到達目標は、社会情勢等を踏まえつつ、その内容を見直す必要があり、臨床研修の評価につきましても、現在の評価手法が各病院で異なるため、何らかの標準化が必要である。下に検討の場を設けて見直すこととする、そういった結論になっているところです。「臨床研修全体の研修期間」についてです。ページに見直しの方向があります。年以上で差し支えないと考えられる。指定基準について」です。研修プログラムの診療科についてです。この点につきましては課題を御覧ください。科目必修に戻すべきという指摘もあります。年度の弾力化以後は、産科、小児科の領域等の一部において履修率が低下、また自己評価が低下したというようなデータもあるところです。これに対して、一方で必ずしも診療科目を前提に考えるのではなく、到達目標を達成することを目的に、基本的な診療能力の修得が可能となる症例等を経験し、それらが適切に評価されることが望ましいとの指摘もあるとなっています。これらを総合的に勘案して見直しの方向で、研修診療科をどうしていくかということにつきましては、次回の見直しに向けて到達目標と一体的に見直すことが考えられる。これは研修診療科が到達目標と連動する部分があるということも踏まえてということです。それから次回の見直しに向けて領域ごとの履修率や、引き続きデータを蓄積して検討を併せて進めていく、そういった結論にしているところです。現在でも到達目標は変わっていないのですが、一部領域等における履修率が低下したという指摘があります。この点は到達目標が適切に達成されるよう注意を促していくべきであるという形にしています。今後どうするかということと、一体的に見直すことが考えられるという結論にしています。「必要な症例」についてです。この点につきましては基幹型病院の必要な症例ということで、見直しの方向のところを御覧ください。到達目標の達成に向け必要な症例を確保するため、症例数につきましては何らかの基準は必要であると考えられる。人以上」の要件は維持しつつ、当該基準に満たない病院についても良質な研修が見込める場合には、書類審査だけではなくて、訪問調査といったことで評価する等の対応が考えられるという結論にしています。見直しの方向として挙げております。つの診療科で配置するという形になっておりますが、適切な指導体制を有するということからすると少なくとも必修、これは病院独自に必修としたのを含めて、必修科目の診療科にはすべて指導医が必要であるという形にしてはどうかということを書いています。募集定員の設定方法についてです。地域の医師確保は近年の医療を巡る重要な課題であり、臨床研修制度のあり方を検討する際にも、地域医療に一定の配慮を行うことは必要であるということが総論的なところです。これを踏まえて、その下の研修希望者に対する全体の募集定員数についてです。倍程度に向け、状況を踏まえながら暫時減らしていくことが適当であるという結論になっています。各都道府県の募集定員の上限についてです。月をもって廃止すべきという形にしております。都市部の状況にも一定の配慮を行いつつ、高齢者人口や人口当たりの医師数等も新たに総合的に勘案して設定する必要があるという結論にしています。状況をも踏まえつつ、都道府県が各病院の定員を調整しやすくする等、都道府県が一定の柔軟性をもってさらに調整できるような仕組みが必要であるという結論にしています。割程度であるとか課題はあるところですが、小児科・産科医の確保に一定の効果があったものと考えられますので、必修診療科をどうするかという議論が今後になったというところもありますので、現時点での廃止は時期尚早であるという結論になっているところです。ページに見直しの方向があります。総論としては地域医療の安定的確保の観点から、地域医療への従事が要件となる地域枠の学生について一定の配慮が必要と。そのためには都道府県の裁量を拡大するという形での対応はどうかという形になっています。具体的には各研修病院の募集定員の設定方法で、先ほどの全体の総論でも出てきた話と同じですが、都道府県が上限の範囲内で各病院の定員を調整しやすくするという仕組みを導入していこうということです。地域枠と学生のマッチング、これは現在地域枠か一般枠に関わらずマッチングには参加してもらっているのですが、やはり医師養成過程における基本的診療能力の向上という観点から、地域枠か一般枠かに関わらず、公平な競争を重視すべきである。地域枠は特に地方で設けられているところが多いですが、地方では各病院の定員に空席がありますから、当該の地域内でアンマッチになることは想定されにくいこともありますので、結論としては原則地域枠の学生も一般枠の学生と同様マッチングに参加して公平な競争のもとで病院を選択することが望ましいという結論になっています。「研修医の処遇等の確保」の観点です。処遇は向上していますが、極端に高額とか少額の給与を支払っている病院もまだ現在一部にあるというところです。この結果見直しの方向としては極端に高額、少額の給与を払っている病院に対しては第三者評価等を中心に適切にされていくことや、そういった病院に対して補助金をさらに削減することが考えられるという結論になっています。「その他」として臨床研修病院群の構成についてです。この件は前回の会議で結構議論があったところで、大分肉厚に書き込んでいます。課題として、病院群によっては、全国に協力型病院や協力施設が広がっており、また必ずしも研修医の受け入れ実績が見られないような協力型病院等も含まれているという実態が現在あります。いった制度の基本理念やあるべき医師養成の姿を踏まえつつ、望ましい病院群のあり方について、明確化が必要であるとしています。その結果見直しの方向です。つ目として臨床研修病院群の構成については、基本理念や到達目標を踏まえ、基本的診療能力の向上に資するよう、様々なバリエーションの頻度の高い疾病の経験が可能となるような群の形成が求められる。病院群全体で、研修の質が確保できるようなプログラムや指導体制が整っていることが重要で、第三者評価等で病院群全体の研修内容を適切に評価する等の工夫が求められるとしているところです。協力施設との連携や、何らかの正当な理由がある場合に限り認める等、一定の基準を設けることが望ましいという形にしています。つきましては、研修実績も十分に考慮して病院群を構成する等、現実的な内容としていくことが求められるという結論にしています。何回か出てきている第三者評価です。受け、その結果を公表することを目指すという形にされているところです。この点につきましては見直しの方向にありますように、研修病院の規模等に関わらず、研修の透明性や質の向上の観点から、何らかの第三者評価が必要であると考えられ、将来目指すとされている研修病院の努力目標として位置づけを強化することが結論になっています。将来的なことではありますが、評価基準の明確化や研修病院側の調査負担等にも配慮しつつ、その辺を解決できれば研修病院の第三者評価を義務づける方向とすることも考えられるという結論にしています。都道府県の役割についてです。ページに課題と見直しの方向があります。状況を踏まえ、都道府県が上限の範囲内で各病院の定員を調整しやすくする等、臨床研修制度における都道府県の調整能力を強化する必要があるという結論になっています。指定の際の制度運用上の問題です。年間ないことにより、指定を取り消された病院について、現在は翌年すぐに再申請することも可能になっているわけですが、その再申請につきましては、改めて協力型臨床病院として一定期間の実績を積んだ上で再申請すると見直すことが適当であるとしています。指導医講習会の受講につきまして、指導医の必修要件となっていますが、現在は運用の際に指導医講習を受講予定であるというものでも認めてきているところがあるわけですが、指導医の養成も進んできたことを踏まえますと指定医の再申請に際しては、講習会を受講済みであるということが前提であるべきということが結論としています。「中断及び再開、修了」についてです。ページの真ん中に課題があります。現在出産育児や研究、留学等キャリアパスが多様化している中で、現在の中断の仕組みにつきましては原則として病院を変更して研修を再開することが前提になっており、柔軟性に欠けるという指摘があるところです。目にありますように、出産育児や研究、留学等多様なキャリアパスに対応できるよう、現在の中断以外に必要に応じて研修を一旦休んで、一定期間後に再び同じ病院で研修を再開することができるような、そういった制度設計も考える必要があるという結論にしています。目にありますように、臨床研修病院で出産育児の支援体制の整備をさらに進めるべきであり、そのために、配偶者を含めた休暇取得に対する職場の理解の向上や、キャリアパスを主体的に考える機会を促す必要があるということを新たに加えています。「その他」、地域医療の安定的確保につきましては、再掲で最後の報告書の案になった段階で整理して載せさせていただこうかと思っております。研究医養成との関係については見直しの方向を御覧ください。現在でも、一部の大学で既に自助努力により臨床研修と時間外等を利用した大学院における研究を平行して行うことも可能になっているところです。先ほどの中断の議論と重なりますが、研修を一旦休んで一定期間は基礎研究を行い、再び臨床研修に戻ってくるというような、臨床研修と研究をより円滑な形で行き来できるような仕組みを構築することが必要であるということが結論になっています。ページ、「医師養成全体との関係」です。これは前回までは関連する医学教育等となったのですが、最終的な見直しの方向が医師養成全体のことを触れていますので、ここだけタイトルの項目を変更しました。連続性の観点から、総合的に検討を続けていくべきである。卒前教育の充実に伴う臨床研修の見直しについては、今後も卒前教育の動向を注視し十分な検討が望まれるという結論にしているところです。以上のたたき台をもとに審議いただければと思います。御意見を頂きたいと思います。つに分けてお願いします。「中断及び再開、修了について」から最後までとさせていただきます。ページの一番上の段までについて、御意見がありましたらお願いします。年見直しまでの先送りがある程度あるのは、しようがないかなと思います。卒前教育とか到達目標がしっかりと決まった時点で、次の話になるという流れに関しては賛成いたします。ページの一番下の「プライマリ・ケア」の話ですが、これは分かりにくいから外そうという話が、以前にはあったような気がします。今の時代にプライマリ・ケアが分からないというと、正直、委員の見識と常識を疑われるような気もいたします。時代とともに用語というのは変わってくると思うのですが、ここで、あえて外す理由というのはないのではないかと思います。プライマリ・ケアは医療者だけではなく、国民にも浸透している言葉だと思いますので、ここはあえて残して、私たちはプライマリ・ケアができる医師を作るのだと、アピールしたほうがよろしいのかなと思います。基本理念に、「プライマリ・ケアの基本的な診療能力」というのがあって、プライマリ・ケアが分かりにくいではないかということがいろいろ言われたと思います。プライマリ・ケアとは何かということをまとめた文言が、恐らく必要になると思います。それについては、最終的な報告書には注釈のようなものか、何々を意味するということを言うのか。そこを余り細かく書いてしまうと、必修の科目に、何で俺のところは入っていないのだという議論になりますので、そこをどう書くかはとても難しいと思っているのです。そのとおりでありまして、先ほど申し上げましたように、今、常識化しているプライマリ・ケアはあえて注釈等は必要なく、時代とともに、いろいろな考え方もあっていいのではないかという気がいたします。今の御意見に反対なのですが、要するに何が問題かというと、皆さんプライマリ・ケア、プライマリ・ケアとお話をするわけですが、先生の言っているプライマリ・ケアと、私の言っているプライマリ・ケアと、誰かが言っているプライマリ・ケアが全然違う内容で、自分勝手に解釈されて使われているところが、問題なのです。要するに「プライマリ・ケア」という言葉そのものが、皆さんのコンセンサスを得て同じことを言っているわけではなくて、違った御都合主義で、その方の都合のいいように解釈されているから、混乱が生じてくるのだということだと思います。回言わせていただきますが、「基本的な診療能力」の所に係ってくる言葉です。基本的に、前々回に部会長もおっしゃいましたが、研究医であろうが、特別な専門医であろうが、これぐらいのことは知っていてくださいというのを国民が望んでいるわけですので、それがプライマリ・ケアということではないかと私は思っています。これをこうだ、こうだと規定すると、先ほどおっしゃったように、必修科目などに関係してきますので、あえて解説は不要ではないかと思うところです。基本的な考え方は神野先生と同じですが、小川先生がおっしゃったように、この言葉を聞く者の考え方が異なってしまうことは困ると思うので、桐野先生がおっしゃったように、ある程度の注釈は必要かなと思っています。その注釈の言葉が、基本理念に基づく基本的臨床能力とは何かということを表しているのだと思うのです。ページの「理念としては」という所に、「ファーストエイド」ということばがありますが、うちの研修医たちに聞いても、プライマリ・ケアという言葉から何を連想するかというと、ファーストタッチにおける能力というようなことを皆さんおっしゃいますので、その辺が妥当な線かなと、私自身は思っております。それなので、そこがぶれないという意味での注釈は、ある程度は必要かなというのが私の意見です。年間の初期臨床研修期間で、プライマリ・ケアの能力が十分に養成できるのであれば、総合診療医の専門医化というのは起こらないはずなので、本当の意味でのプライマリ・ケアの専門家、教育もできる専門家としては、とても足りないのです。基本的な診療能力を備えた医師ということを意味するのであればと。持っているイメージが確かにずれるので、これは基本的な診療能力を持っているということを、プライマリ・ケアだとここでは解釈しているのだということしか言いようがないのです。年間では無理だと思います。この問題については、ほかに御意見はございますか。今、先生がおっしゃったとおりで、「プライマリ・ケア」という言葉の中には、専門性が大分含まれてきているわけです。「基本的な診療能力」という言葉に被さってきている言葉なので、ここにおける位置付けについては、余り問題ないのではないかと思います。確かにいろいろなニュアンスで捉えられて、プライマリ連合学会の定義を読んでみますと、後ろの文言が付いていて、座りは悪くはないのではないかという気はするのです。確かにいろいろな解釈があるので、一言注釈を付けることには賛成です。医政局長通知の中の文言を、そのまま日本語として見れば、プライマリ・ケアの基本的な診療能力ですから、プライマリ・ケアという大きなものの中の基本的な部分ということであると理解すれば、これはよく書けていると思います。この間、厚生労働省で行った専門医の検討会では、「頻度が高い、広い領域の疾病と障害等について、適切な初期対応ができる」という具体的な文言も出ていますから、一人歩きするような文言を使わないで、具体的に書き込んだほうがよろしいような気がします。様々な解釈があるというところが、最初から議論を聞いていて、本当はよく分からなかったのです。「プライマリ・ケア」という言葉は文脈の中で意味が決まってくる言葉ですから、単独で使って何か意味が出てくるようなものではありません。したら意味が大きくばらついてしまいます。文章の中で書けば、何ら問題ないのではないかと思います。補足を加えるとしても、極めて簡潔に書かないと全体のバランスが崩れると思います。確かに、ここではプライマリ・ケアの基本的な診療能力であって、「プライマリ・ケアの能力を身に付ける」と書いてしまうと、混乱を起こすと思います。つの手かもしれません。今、中島先生が言われたように、確かにこの議論は厄介だと思っていたのは、議論し始めるととても難しいのです。文脈の中で決まる言葉であって、しかもプライマリ・ケアの能力ではなく、その中の基本的な診療能力ですから、理解は十分できるかなとは思います。しても二義性を多少持ってしまうと思います。これについては、確かにいろいろ議論はあるし、どうしてもプライマリ・ケアをどう考えるかということであれば、他の審議会などで書かれたものがあれば、それを使うということぐらいにして、余り難しい議論はしないということでいいですか。ページの上までについて、そのほかに何かございますか。次の会がどういう条件下でそれを見直していくのかということは、この部会からフレームを提示したほうが、次の会が見直しやすくなるのではないかと思っています。何十項目の到達目標の全ての項目を、どのような条件下で取ったり、付け加えたりするのかということです。年前と少々変わっていることも踏まえる必要があるのかなと思っています。年前と比べますと、在院日数も非常に短くなりましたし、入院で診なくて外来で診るような疾患、化学療法にしても外来に変わりましたし、デイサージャリーなども増えましたので、そういうことも変わってきているのかなと思います。全てを入院でレポートを書かなければいけない疾患にしておくのは、うちのような一般の市中病院でも困難になっているところがあると思うのです。そのような意味合いで、どういう条件で見直すのかという御提案を、この部会からしていただいたほうが、次の会が開かれやすくなるのかなと思うのですが、いかがでしょうか。それは、今までに余り深く議論していないですね。見直しをするに際して、ワーキンググループがいろいろなペーパーを出していますが、その中では、私はよく知らないのですが、コンピテンシーという言葉を出して、今までの見方と違った考え方で、到達目標の組替えをしてはどうかというような意見があったように思います。それをどこで、どういう方向でということで、どのようにまとめていくかですが。今、いわゆる選択科目等との対応でも、到達目標が問題になっているわけです。つには、到達目標がかなり細分化され、具体的にされすぎているのではないかという気もします。アメリカなどを見てもそうなのですが、より包括的な到達目標のほうが、今後のプログラムのいろいろな対応をしやすいのではないか。到達目標が非常に具体的になっているがために、かえって現場で混乱をしているような印象がありますので、もしそういったような議論がいただければと思います。御参考までに、ワーキンググループで到達目標とその評価について、どういう論点、コンピテンシーの定義を書いておりますので、御紹介させていただきます。ページを御覧ください。ページに意見が書かれています。コンピテンシーを重視すべきだ、到達目標と評価の在り方という意味で、コンピテンシーを重視すべきだという御意見が多かったということです。統合した能力であって、かつ行動として観察できる能力」ということで、行動として、見える化として観察できることが大事だという御議論が、随分あったところです。到達目標の中で、どういう御意見があったかといいますと、コンピテンシーが重要であるということや、例えば発熱であると、原疾患が非常に多様であって、適切な鑑別診断や除外診断のような点から、目標の設定を工夫すべきではないかということです。卒前教育との連続性に配慮し、分娩は卒前の臨床実習で経験するなど、卒前の実習の促進によって、卒前卒後の関係も変わるのではないかという御意見がありました。高齢化に伴い、認知症への対応についても、もっと配慮したほうがいいのではないかということや、モデル・コア・カリキュラムとの関係、ワーク・ライフ・バランス、男女共同参画の観点、医師としてのキャリア、プロフェッショナリズムの辺りの整合性を取るべきではないか。評価手法におきますと、非常に評価手法が多様化していまして、もう少し標準化したほうがいいのではないか。含めて、標準化が必要ではないかなどの御意見があったところです。ワーキンググループはとてもよく議論していて、そこで言われているのは、単に、これは経験した、これは経験したということをチェックリストでやっていくだけではなくて、その経験から各研修医が何を学び、どういう技術を身に付けたかということを、総合的に評価できるような仕組みのほうがいいのではないかということだと思うのです。言葉に書くとしたら、ここで言われていることを主にいうと、いろいろな症例を経験したというだけのチェックリストではなくて、もう少し実際の到達目標に書いてある、基本的な能力を獲得しているかどうかという観点から見ていく必要があるというのと、時代の変化に応じた到達目標の見直しをする必要があるという観点ぐらいかなと思いますが、どうでしょうか。等の評価手法も含めて、制度設計されたほうがいいのではないかと思います。普遍的な話ではありませんが、例えば英国での研修医と指導医を見ると、ネット上ですが、掛け合いというか、ここまでやりました、それはどうなのかと質問があったりします。指導医も大変だと思いますが、教育とはそのようなものだと思いますので、全体の設計図というのは、お題目だけではなくて、そろそろ見直すべきなのかなと思います。年見直しに向けて、できるだけ早くスタートしてくださいということになると思います。今のチェックリストではなく、行動目標として観察できるものが妥当であるという点についてですが、私はとても賛成です。使っているルーブリック評価のようなものを考えられたらいいのかなとイメージしての発言でした。この問題に関しては、基本的には賛成ですが、今、行われているものが余りに細分化されすぎている。どの科を研修するかということが偏っているのではないか。患者の状態、症状を取り上げて、そこに焦点を当てていかなければいけないのではないかということですね。何をもって、それを経験したということができるかという判断の基準になったときに、また科に戻ってくるのです。これを戻らずにやろうとしたら、かなり劇的な変化を起こさないと、それはできないと思うので、ワーキンググループでの議論では、是非その辺りをしっかりやっていただかないといけないだろうと思います。今の御発言を含めて、少し報告書の案を付け加えて、修正するということでお願いします。そのほかにございますか。評価について、「何らかの標準化が必要である」と書いてあるのですが、到達目標が今の在り方と変わってくればこの辺りも相当影響してくるので先生が言われたように、経験症例をチェック、チェックするというのと違う方式がいいといって、ではどうするのだと言われたら、困ってしまうことはあると思います。そのほかは、必要な症例の所はいかがでしょうか。目の○に、「将来的には、現在の期間を見直すことも考えられる」とあります。ページ「総合的な評価の見直し」の方向とも大いに関係します。年間を独立したものとして捉えないということです。ポイントは国家試験のあり方です。どの時期に、どこまでやるのかが、煮詰まってきつつあるとは思いますが、国試の目標やあり方が明確にならないと、この臨床研修の位置付けは大きく変化してしまうことになります。学生諸君は、非常に敏感で、どうしても国家試験が大きな気掛りになるという感じがします。要するに、卒前からの連続的な教育や研修を踏まえた上で、現在の「研修の期間の見直しも考えられる」というよりは、「見直していく」というぐらいの一歩踏み込んだニュアンスのほうが、これまでのこの部会での議論に近いのではないかと思います。ページまでについて、そのほかにいかがですか。とかなり懸け離れる話になると思います。その問題に関して、ここのどこに書き込めばいいのですか。「極めて専門的な専門病院に関しては、基幹型としては好ましくないので指定をしない」とか。そこは言い方が難しいです。人という、根拠はかなり十分でない。人という患者の数はそれはそれでいいのですが、それとどの診療科を回るかという議論を切り離して、基本的には専門病院ではなくて、総合病院でなければ、基幹型としては妥当ではないと思うので、それはどこかに書き込んでいただきたいと思っています。それは私も御議論を伺っていて思ったのですが、非常に狭い、ものすごく狭いのですが、症例数はたくさんあるという所が、一般論として基幹型に向いているかというと、初期臨床研修の基本理念から考えれば、到達目標としている項目のかなりの多くの部分を、自院では研修可能でないと。非常に狭い範囲については、高いレベルで研修ができるけれども、ほかの部分は他の協力型にお願いするという形では、基本的な精神としてどうかなと思いますね。人以上の入院患者はいるわけで、いろいろな科の先生方もいらっしゃると思います。これは初期臨床研修の理念と、到達目標とはかなり離れるので、これは、今回の見直しできちんと整理をしたほうがいいと思います。これは一般的な診療において、頻繁に関わる負傷又は疾病に適切に対応できるような研修をしなければいけないということになれば、その項目の多くの部分を研修可能な病院である必要があるということは、書き込んでもいいのではないかと思いますが、それはいかがですか。具体的にどうかと言われても、どこで切るというわけではないので、ちょっと難しいですけれども。前回の審査をした過程で思ったことなのですが、こういった指定基準そのもので縛るのは現在のところでは難しいかと思いますので、第三者評価の結果を待って、更に踏み込んでいくという方式を取ったほうがいいのではないかと思います。人以上については縛りはないのです。それは、ちょっとどうですかということについては、ここで議論をすることなので、そのときに判断の根拠となるようなルールは、今のところはないです。今の小川先生の御意見も含めて文書に起こしてみて、次回以降に配布をすると。か月以上をやるのが基幹型ですよね。この期間で、何か縛れるかなという気もします。年以上、その病院で本当にできるのですかという見方はあるかなと思います。先ほど来の議論のとおり、専門病院は、本当は後期研修で専門医を作るための病院なので、初期を一生懸命やるという無駄な努力、やらなくても、よそで初期臨床研修の終わった人を入れて、専門医を作るのが専門病院の役割ですよね。年の半分以上をそこでできるのかという見方で、ある程度判断してよろしいのではないかと思いますが。ここは、また次回以降に検討いただくことにします。今、河野先生がおっしゃったことでいいとは思うのですが、今、高齢化社会になっていっているわけで、最後はみんな死ぬわけです。止まる、呼吸ができなくなる、おしっこが全く出なくなる、そういうことなのだから、そういう所は非常に基幹的なことをやっているのです。年でもその病院に行けば勉強ができるのです。そこへ最初から行っても、余り命には関係ないですね。プライマリ・ケアの基本的な修練にはならないのです。そこを上手に書き分けてください。ページの上までですが、そのほかにございますか。先ほどの期間のことですが、吉岡先生が「現在の期間を見直すことをもう少し強力に推し進めたら」とおっしゃっていただいて、それは私も賛成なのですが、期間を見直す際にこの間も議論になったかと思うのですが、卒前教育の充実があって、その充実の程度によって、期間が縮められるかもしれないという議論があったかと思います。大学の卒前教育がものすごく充実したときに、何らかの評価をしていただいて、本当に期間が縮められる程度に、卒業時の質が変わっているかを改めて評価した上で、研修期間を変えていただくのは全く問題ないかと思いますので、その方策を入れていただけると有り難いかなと思います。部会で議論している流れからいきますと、先生のおっしゃる卒前教育については、単に外圧によって改正するというよりは、日本の医学教育がより診療を重視した形にシフトしていこうという方向に変わりつつあります。週という固定したものではなく、その辺を見直す機会と、臨床実習重視という方向性で見直すとしています。年間はかからないと思います。行われ、スチューデントドクターという称号というところまで決めつつある状況を考えると、卒前教育の中でプレ国家試験的なことがほぼ終わるわけです。次の話は、全て国家試験の置き方の改正です。いうことをこの部会で決めるわけではないけれども、これをあるべき姿とした議論をたくさんしてきたので、そこをきちんと推進するという方向を示してほしい。国家試験の在り方について、早く、もっと明確に、方向性を持ってもらいたいという意味で、私は期間の見直しにつながるべしと考えます。これは結構大きな議論で、最終的には臨床医学という観点で、能力の高い医師を早く作ったほうがいいかどうかという議論にもなります。前から私は気にしています。歳で出来上がりにするのかというのは、医学部長会議ではどういう議論になっているのですか。人が医学部長会議を代表しているわけではないので、先生方の中からも御発言いただきたいと思います。して最先端の研究をやっていただくことについては、もちろん双方に優れている人はいるでしょうけれども、双方向性を同時に求めるということについては、なかなか難しいと思われます。すると、より研究マインドを持った高校生たちを、どのようにして採用していくか。つのモデルとしてやっています。学部教育の中のコースをある程度オプショナルにしていかなければなりません。マジョリティーとしては、より診療能力を重視した卒前教育が大きな流れであることには間違いないと思っています。一般教養教育あるいはリベラルアーツをあえてどういう置き方をするかについては、それぞれの大学の考え方とか、置き方にかなり依存しています。結果として、期間が短くなっていることは否めないです。到達目標がほとんど変わらなくなってしまったところに問題があります。転落したということもあって、そういう中で、何でもう少し効率よく有能な医師を養成できないのかというところから、始まっています。従って、全部連動しているのです。卒前教育、卒業したときの国家試験の在り方、さらには初期臨床研修の到達目標と連動しているのです。そこに追加させていただきたいのですが、今回の見直しの報告書のたたき台の中に、「国家試験の在り方を将来的に考える」というような文言は入らないでしょうか。初期臨床研修のことを議論しているのだけれども、初期臨床研修のことだけを切り出して議論しても、余り有益ではないです。先ほど来ずっと話が出ているのは、卒前教育が変わったら、これも変わるのだということもお話をされているわけです。つの部分として位置付けるとすれば、この部会としてもリクエストとして、卒前、卒後教育の充実と発展に基づいて、国家試験も見直すというような文言が入れば、よりすばらしい報告書になるのではないかと思うのです。国家試験の在り方についてまでは、この部会の任務の範囲外なのですが、それに言及することは不可能ではないと思います。国家試験の今後の検討の状況にも関連することは間違いないです。それを見直しをしてほしいとまでは、この報告書には盛れないです。先生のおっしゃっているとおりだと思います。連続性の観点から、総合的に検討を続けていくべきである」とありますので、この表現でよろしいのか、もう少し強化したほうがいいということでしたら、そのことを御検討していただければ有り難いと思います。さんがおっしゃっていることは、臨床医の養成に向けて舵を切ったけれども、一方では研究医が足りなくなっている。この研究マインドを持った臨床医という、非常に曖昧な言い方で逃げているわけですが、この両者を確保しようとすれば、最終的な到達目標をそれぞれが思い描くことができなかったら増えないのです。いうことは、教授という席に、研究教授と臨床教授を置けばいいのです。いう大胆な発想と変革というものが、文部科学省で行われない限りは、これは私は言うだけに終わると思います。一部の大学では特任教授という形で、非常に研究オリエンテッドな方を教授にして、複数の教授を置くようなことは、国立大学でもやられるようになってきました。そのように変わったところは変わりました。これはやり始めると相当時間が掛かりそうなので。例以上の症例を持つ病院でも、非常に特殊なものをどう考えるかという話でした。いいのかという議論になるのです。数百例で、評価についてもクリアして、立派にやっておられる所はあります。その場合に、これも同じように到達目標とする部分の大部分を、基幹型としてはやれなければならないということからして、余りにも少ない所については、この件について多少書き込んだらどうかと思うのですが、同様に到達目標の多くの部分の研修が可能である必要があるということですね。これは当たり前なので、書くこともないという気もするのですが。非常に少ない所は訪問調査を受けているので、いろいろな努力をして、それができる状態にあると私は理解しております。人に満たない病院については、自動的に切り捨てていたのです。いうことも含めてです。人以下でやっておられた所は既得権になってしまうのです。それは平等の原則に反するということです。人以下でも、訪問調査をすればどんどん申し込んでくださいということは、ちょっと困りますし、現実的にも訪問調査のキャパシティもあるので、一定の要件をどうすればいいかというのは、ちょっと検討が必要かと思いますが、少なくとも、症例が満たない場合でも訪問調査を受け入れることと、到達目標の多くの部分が実際に研修できるという条件は、どうしても必要だと思います。それから、かなり厳しい訪問調査のチェックを受けるということですね。ページの一番上までについてお願いします。提案というか確認していただきたい所があります。目の○の「プログラム責任者講習会の受講を促進する等」ですが、確か吉岡先生もおっしゃってくださったと思いますが、そろそろ必須としてもいいのではないかというような意見があったかと思います。それについて、今回はそこまでではないかもしれませんが、将来的に必須とする方向で考えるなどのような表現をしていただけると有り難いかなと思います。いいますのは、今、大学の医局に属さない研修医たちがキャリアプラン上フローティングしている問題があったかと思うのですが、やはりその辺りもきちんとプログラム責任者がフォローする必要があるということをうたわれていますので、そのような表現を付け加えていただけると有り難いかなと思います。年という期間しかなく、どこの指導医講習会でどのような講習を受けてきたかという点については、全く勘案されていないところがあります。資格認定にある程度の責任を伴うのかなと思いますので、その担保をどのようにするのかが大切ではないかと思います。私も、いろいろな講習会に行きます。対して、受講者に対してアンケートをしてほしいということで、取っております。その結果についても、少し検討させていただきたいと存じます。そのほかにいかがでしょうか。ページで、桐野先生から具体的な数値目標をお出しいただいたかと思います。私も、この数字は根拠ははっきりしないですが、妥当性はあるだろうと思います。年とかのスパンなのでしょうか。年間に関する文書ですので。