以降の議事運営につきましては、部会長にお願いいたします。桐野先生よろしくお願いいたします。暑い中、御苦労さまでございます。それでは、始めさせていただきます。おける主な意見」、別添2、「ワーキンググループにおける主な意見」です。続きましてカラー刷りの事務局提出資料2、平成25年臨床研修修了者アンケート調査結果概要、続きまして事務局提出資料3、今後のスケジュール案です。参考資料集といたしまして、別途青い紙ファイルを御用意させていただいておりますので、適宜御利用いだきますようお願いします。不足等ございましたらお申し付けください。それでは、議事に入りたいと思います。本日の議題は、臨床研修制度の見直しの方向性について審理をしていただく。その他となっております。それでは議題の1「臨床研修制度の見直しの方向性について」に入りたいと思います。事務局提出資料2を御覧ください。こちらは臨床研修修了者に対して毎年厚生労働省からアンケート調査を行ってるもので、平成25年、本年の3月に終了した方に対する調査結果がまとまりましたので、御報告をさせていただきます。7545名に対して全数調査になりますけれども、自記式質問票を送付したものです。回答時期は平成25年3月ということで集計しております。回収率は76%と前年よりは高くなっております。基本属性といたしましては、大学病院が43.5%、臨床研修病院が54.1%、また男女比では女性が32.6%となっております。臨床研修の実施状況等についてです。プログラムが充実、多くの症例が経験できる、様々な診療科・部門でバランスス良い経験を積める、プライマリ・ケア能力を修得できるなどが多くなっております。これらは例年おおむね同様の傾向となっております。3ページ、満足度等です。臨床研修の満足度は5点満点中約4点で、例年大体4点前後を推移してるところです。各診療科につきましては、これは診療能力の修得の観点から、研修を行った各診療科の役立った度合を5点満点で評価をしたものです。御覧いただいたとおり診療科によって多少のばらつきが見られているところです。続きまして、その下の各診療科の平均研修期間です。参考に昨年度、一昨年度のデータを添えております。約1か月となっております。4ページ目、臨床研修前後での将来希望する診療科の変化です。研修前後で希望する診療科には変化が見られておりまして、麻酔科、精神科は増加傾向にあります。それぞれ30代前半、30代後半、また全医師に対する主たる診療科として選んだ診療科を記載しておりますが、他の世代と比べての比較も必要であるということを書け添えております。中心に増加傾向にあります。5ページの上ですが、こちらは研修前後の診療科の変化を男女別の割合で見たものです。女性の割合が研修前後とも5割を超えておりまして、高い割合で推移をしております。それから、下は従事したい診療科を選んだ理由・従事したい診療科が変わった理由です。左側が従事したい診療科を選んだ理由ですが、上から上位3つを申し上げますと、やりがいがある、なんとなく相性が合う、学問的に興味があるという回答になっております。右側の従事したい診療科が変わった理由、これは全体5735人中の約2300人が研修前後で診療が変わったということで、それらの項目を見ますと、仕事の内容が想像と違った、研修開始前には希望診療科が未定だった、専門性を維持しづらい、適性・才能がないとの理由が挙がっております。関して、それぞれ、もとの診療科を希望していた方が研修終了後他科に移行した方がどれぐらいるか。研修後他科からその診療科に希望を変えた方が、どれぐらいいたかという結果をお示しをしております。8ページ目の小児科と産婦人科を御覧いただきますと、小児科では研修後他科へ移行した人数が223人おり、研修後どこに行ったかといいますと、内科が105人、産婦人科が18人です。ほかの科を希望していて研修終了後に小児科を希望したという方が、内科系からら23人、外科系から11人、産婦人科から3人等の移行があるということがお分かりいただけるかと思います。比較を御覧いただきますと、右下に棒グラフで書いておりますが、青いものが研修終了者の割合つまり6.6%でございます。赤が30代前半、緑が30代後半、紫が全医師数の割合で、比較的若手医師において小児科の選択が高く、だんだん下がっていくという傾向があろうかと考えられます。9ページ以降は、研修終了後のキャリアパス等についてです。10ページが研修終了後に勤務する病院です。研修終了後に勤務する病院は大学病院が49.9%、大学病院以外の病院で45.7%でそれぞれ約5割となっております。研修終了後の入局予定です。見ると大学病院では約9割、また臨床研修病院では約6割の方が臨床研修後に入局をされている。これはすぐにということなのか、何年かおいてから入局なのかということまでは、その調査自体では分かり兼ねるところです。11ページ、上が医学博士取得の希望です。取得の希望は全体の約4割で、大学病院のほうが若干多い傾向にあります。下の大学院進学の時期等ですけれども、医学博士取得の希望を有すると回答した者のみの回答になっておりますが、理想的な大学院進学の時期は「臨床研修終了後に大学院進学」が約7割である一方、約2割が臨床研修期間中の通学が理想ということで、昨年よりも上昇している傾向です。大学院の研究分野は基礎系が昨年より若干増えている傾向があります。12ページの上は、子育てをしながら勤務を続ける上で必要な条件です。時間外勤務の免除」「勤務先に託児施設がある」「配偶者や家族の支援」の順に多くなっております。12ページ以降は地域枠の状況や、医師不足地域への従事に対する意識等のデータで、こちらは既に5月の部会で一度先生方に御説明を申し上げておりますが、平成25年の研修終了者のアンケートとしては同じでございますので、再掲をしております。説明は以上になります。このアンケートは回収率76%なので、かなり参考になると思います。何か質問や御意見ございますでしょうか。それでは、見直しの方向性について再び事務局より資料の説明をお願いします。見直しの方向性につい(案)」を御覧ください。ありますが、現状と論点については、これまで御審議した資料と同じです。方向性については、本臨床研修部会におきまして、これまで出てきた主な御意見を別添1に項目ごとに羅列しております。これを事務局で集約、整理して並べたものです。方向性とありますが、これまでの御審議でまだ相反する御意見が出ているところもあり、そこのところはそのまま並列的に記載をしているといった性格の資料です。順を追って方向性の各項目ごとに御説明いたします。1ページの「基本理念」については、○の1つ目にあるように、医師としての人格をかん養、基本的な診療能力を身に付ける等が盛り込まれた現在の基本理念は重要であり、変更する必要はないではないかとの御意見を頂いております。○の2つ目にあるように、「プライマリ・ケア」の具体的な内容については、言葉自体は医療界で定着しておりますが、解釈が必ずしも統一されていないことから、補足を加えることとしてはどうかという御意見を頂いております。到達目標とその評価については、2ページの真ん中辺りに方向性があります。1つ目にあるように、到達目標については、基本理念や社会情勢等を踏まえつつ、現在の項目数、内容等を見直す必要があるのではないか。2つ目として、評価手法については、現在は各病院ごとに異なるため、EPOCの活用を含め、何らかの標準化が必要ではないか。最後に、到達目標やその評価手法については、今回だけの見直しにこだわらず、別途、検討の場を設けて検討してはどうかという御意見を頂いております。3番目の臨床研修全体の研修期間については、3ページの上の所を御覧ください。○の1つ目にあるように、臨床研修の基本理念等を踏まえれば、現行どおり2年以上で差し支えないと考えられる。将来的には卒前教育等の状況等を踏まえ、現在の期間を見直す方向で検討することも考えられるのではないかという御意見を頂いております。積極的な御意見としては、2つ目にあるように、期間ありきではなく、到達目標を前提として、それらを適切に達成すれば修了するというような考え方もあるのではないかという意見を頂いております。3つ目として、臨床研修の期間については、様々な御意見があるが、現行でも、診療科の弾力化により、個々の状況に応じた柔軟性あるプログラムの提供も可能になっているということで、現状でいってもいいのではないかという趣旨の御意見を抱いております。指定基準に関連して、まず、研修のプログラムの研修診療科についてです。3ページの下の所に方向性があります。1つ目として、研修プログラムについては、短期間で複数の診療科をローテートするより、専門とする志望科目を決めて、早めに専門的な研修をはじめた方がいいのではないかと。これに対して、基本的な診療能力の向上の観点からは、7科目必修に戻すべきではないかとの御意見を頂いております。達成することを目的に、適切な臨床判断が可能となる症例を経験するといった考え方が望ましいのではないかとの御意見を頂いております。4つ目として、望ましい研修診療科については、平成21年の弾力化に伴う研修医の基本的診療能力について、次回以降の見直しに向け、引き続きデータを蓄積して研修を進めてはどうか。それに併せて、弾力化による必修から外れた診療科については、必修という形ではなくても、それらの研修を行うことが望ましいこととしてはどうかという御意見を頂いております。4ページ、各研修診療科の研修期間については、先ほどの意見と重なるところもありますが、方向性として、基本的な診療能力や指導医との関係の構築等において、短期間で複数の診療科をローテートすることは望ましくはないのではないかという御意見を頂いております。次に必要な症例に関連しての方向性については、5ページの上の所を御覧ください。現在ある年間入院患者数3,000人の基準については、その数的根拠は必ずしも明確ではないものの、症例数についてはある程度は必要であると考えられ、直ちに廃止することは適当ではないのではないかという御意見を頂いております。入院患者数のみで評価するのではなく、訪問調査等により研修の内容や質を評価した上で、柔軟に対応する余地も必要ではないかとの御意見を頂いております。3つ目として、現在、研修医を受け入れている臨床研修病院の訪問調査の結果を見ますと、年間入院患者3,000人未満の病院であっても、適切な研修が行われている場合が多い。引き続き、3,000人以上の基準自体は維持しつつも、基準に満たない病院は訪問調査等を踏まえ柔軟に評価すべきではないかという御意見を頂いております。逆に3,000人以上の病院についても、何らかの第三者による評価は必要ではないかという御意見も頂いております。次に指導・管理体制についてです。方向性は5ページの下の所にあります。1つ目として、例えば、プログラム責任者講習会の受講を促進するなど、プログラム責任者の育成を強化する必要があるのではないかという御意見を頂いております。2つ目として、少なくとも必修科目の診療科には病院独自に必修としている場合も含めて、指導医が必要ではないかという御意見を頂いております。6ページを御覧ください。ここも議論のあるところだと思います。募集定員の設定に関連して、募集定員の設定方法の方向性については、各都道府県の募集定員の上限についてです。1つ目として、前回の見直し後にある激変緩和措置については、都道府県の上限及び各病院のいずれも、予定どおり平成26年3月をもって廃止すべきではないかという御意見を頂いております。定員との差を余り縮めてしまうと、研修病院間での競争がなくなり、研修の質の低下が危惧されること。マッチの際に、アンマッチングの数が多くなってくるおそれもあることから、慎重な検討も必要ではないかという御意見を頂いております。データで見ますと、研修医数が都市部で減少し、地方で増加する傾向が出ている中、都市部の定員を更に削減することについては、都市部から他県への医師派遣役割なども踏まえ、慎重な対応が必要ではないかという御意見を頂いております。プログラムについては、定員20名以上の病院には自動的に2名ずつ加算という形になっております。いう状況になっておりまして、今後、必修の診療科目をどうするかと併せて検討すべきではないかという御意見も出ております。プログラムは、定員に対して、マッチ者数が半分程度であり、実際に研修修了後にも小児科・産科を希望する者は7割程度という状況ですので、その際に必ずしも希望していない者がマッチしている可能性もあることも含めて、検討すべきではないかという御意見を頂いております。次に地域枠への対応についてです。方向性については、8ページの真ん中の所です。地域枠については、総論として、地域医療の安定的確保の観点から、臨床研修制度においても一定の配慮を行うことが望ましいのではないかという御意見を頂いております。状況なども踏まえつつ、都道府県が何らかの調整ができるような仕組みも必要ではないかとの御意見を頂いております。いう、臨床研修本来の理念に鑑みますと、地域枠か一般枠に関わらず、現在も競争に参加していただいているところですが、公平な競争をやはり重視すべきではないか。現在、地域枠を設定している多くの都道府県では、ほとんどフルマッチはない状況ですので、ある病院にはマッチしなくても、都道府県内の他の病院には行ける可能性が高いのではないか。地域枠については、バリエーションごとに厳密に具体的な人数を把握することは難しいと想定される。このような状況を鑑みますと、基本的に地域枠の学生も一般枠と同様、マッチングに参加し、公平な競争のもとで病院を選択する方向が望ましいのではないかという、大まかな御意見になっているところもあります。都道府県で何らかの調査ができるような仕組みは必要ではないかという御意見を頂いております。9ページを御覧ください。研修医の処遇等の確保についてです。この方向性については、臨床研修制度の導入後、研修医の処遇は向上し、研修を受ける環境が整いつつあるのではないかと。他方、極端に高額・少額の給与・手当としている病院に対しては、第三者評価等を通じて適切にフィードバックしていくことが望ましいのではないかという御意見を頂いております。次に臨床研修病院群の形成に関連してです。方向性については、10ページの上段を御覧ください。病院群の形成を推進するために、例えば、地理的範囲や病院数について、一定の基準を設けるべきではないか。様々なバリエーションの症例の経験が可能となるような群の形成について、促していく必要があるのではないか。3つ目も類似の御意見だと思いますが、地域分布や病院の規模というよりも、本来研修の質が確保できるような十分なプログラムや、指導体制が病院群の形成に当たって備わっていることが重要ではないかという御意見もあります。第三者評価等で病院群全体の研修内容を適切に評価する等の工夫が求められるのではないかという御意見を頂いております。その第三者評価の関連については、次のところにあります。目指すという形になっておりますが、研修病院の努力目標として位置付けを強化し、将来的には研修病院に第三者評価を義務づける方向とすべきではないかとの御意見を頂いております。次に都道府県の役割についてです。方向性については、11ページの上の所を御覧ください。主体的に調整を行っている先進的な都道府県を参考としながら、都道府県における調整の役割などを一層明確に示すことにより、都道府県の全体的な調整能力を強化していく必要があるのではないかという御意見を頂いております。制度運用上の問題については、若干、細かくなりますが、方向性については下にあります。再申請をしてもらうと。いった運用が適当ではないか。指導医講習会に関連して、指導医講習会の受講というものは、研修の質を確保する上で重要な基準の1つであるため、指定申請の際には講習会をこれから受講するということではなくて、受講済みであるということが必要条件となるのではないかという御意見を頂いております。12ページを御覧ください。中断及び再開、終了に関連してです。方向性の1つ目としては、女性医師を中心とした出産育児の支援体制の整備を更に進めるべきではないか。事由によっては、中断を積極的に行う場合を想定し、一定期間後に再び研修に戻ってくることができるような制度設計も考える必要があるのではないか、ということが意見として頂いております。13ページ、研修医養成との関係です。この辺りは前回の審議でいろいろな御意見を頂いたところで、多少方向性の数が多くなっております。1つ目として、研究医の養成については、喫緊の課題ですが、臨床研修は臨床医が備えるべき基本的な診療能力の修得が目的であり、極めて優れた研修生をこの制度で養成することは想定していないので、臨床研修における対応としては、慎重な検討が必要ではないか。これまでのデータ分析との関連で、基礎医学系の大学入学者に占める医師の割合は、以前から低下傾向にありまして、平成16年度の臨床研修必修化後に急激に下がったものではないので、臨床研修と研究医の養成は分けて考えるべきではないか。それに対して、研究医養成のためには、研究マインドを持ち続けることが重要であり、臨床研修中に研究マインドが薄れないよう、一定の自由度も臨床研修中に必要ではないかという御意見を頂いております。臨床研修の到達目標を達成できるという前提ですが、研究志向のある者に対しては、臨床研修とは別に、時間外とか、土日を利用した大学院における研究との両立を認めていくことも適当ではないか。先ほどの中断との関連で、積極的に中断を行い、一定期間は基礎研究を行い再び臨床研修に戻ってくるなど、臨床研修と研究をより円滑な形で行き来できるような仕組みも必要ではないか。最後に、それとは違った観点で、研究医の養成のためには、臨床研修自体というより、処遇の改善、キャリアパスの確立、臨床研修でキャリアを積む中で、研究の希望を有した者への研究場所の確保など、臨床研修以外での環境整備も必要ではないかという御意見を頂いております。関連する医学教育等については、14ページの下の所を御覧ください。卒前教育において、現在も診療参加型の臨床実習が充実され、大学間の取組内容も標準化しつつありますが、そういった状況が整ってくれば、臨床研修に関する期間も含めて、所要の見直しもあり得るのではないか。他方、医師免許の取得前後では、臨床現場における責任が異なってきますので、卒前に医学生を臨床研修を修了した者と同レベルまで育成できるというものではないのではないかという御意見を頂いております。連続性について、関係する取組の状況を踏まえ、総合的に検討を続けていくべきではないかという御意見を頂いております。多少長くなりましたが、以上です。これまで御意見を頂いたほとんど全てのことについて、要約をしていただいたと思います。これから御意見を頂くに際して、範囲が非常に広いので、4つぐらいに区切って御議論をいただければと思います。1ページから4ページの2)の必要な症例までを、まず最初に御審議いただきたいと思います。実際には、5ページの3)指導・管理体制のところまでを第1区切りとします。その後、順次、次はどこまでとやりますので、まず全体を4つに区切るとして、最初の部分でフリーディスカッションでお願いしたいと思います。進め方ですが、ページで区切るのではなくて、例えば、必要な症例と指導・管理体制と病院群は全部つながるのです。それぞれで、逐条審議ができないのではないかと私は思うのですが。何か工夫はないでしょうか。何かに従って順序立てていくしかないので、その場合、お互いに関連する項目は当然触れてくると思います。ネット状につながっていますので。それは構いませんのでお願いします。それを前提にということであれば、まず、いろいろな議論があると思いますが、必要な症例数というのはかなりいろいろな意味で議論になると思います。この必要な症例数を議論する際に、やはり、大事になってくるのが、病院群の形成だと思います。要するに、どういう病院をどういうコンセプトで入れるかという議論をしていただかないと。3,000で切っていいですか、悪いですかと言われたら、確たるエビデンスがいつも出てこないのです。質の問題とか、何とかという話になってくるわけです。私は一番大事なのは病院群の形成であって、病院群を形成したときに何を目的に、どういう医師を養成したいのか。そのときにどういう症例を見せたいのかということが、きちんと説明できるような病院群をとにかく作ってくださいと。そのためにこういう症例が必要ですというクライテリアがあるべきであって、外形基準からいってということになると、質の保証がかなり難しくなると思います。言うと、病院群の形成のクライテリアのほうが大事で、例えば、3,000はミニマムエッセンシャルとしてどうしても残したいというのであれば、それを割り込むことは絶対に駄目というふうにしたほうがいいと思います。それより上のところからまず議論するのが私はいいと思います。必要症例数の話になりましたので、これについていかがですか。この件については、以前にかなりやりましたね。3,000というのは、確たる根拠はなかなか難しいということについては、意見が一致したと思います。これを全部外してしまって、外形標準を取ってしまうと、逆に今度は研修の質を落としてしまう可能性があることもあったと思います。何か御意見はありますか。そのときの御審議の感じというのは、何も設けないというのは、現状の研修基幹病院を選ぶときに、とても実際に難しくなるので、3,000で切る。逆に今度は3,000以下の病院については、かなり詳しく訪問調査をしていて、一生懸命やっておられる所で3,000以下だった所を、30ぐらいを調べたときに、そこは確かにかなりよくやっておられたというので、オール・オア・ナッシングで切れるわけではなく、何となく境目が不明瞭ですが、3,000ということを一応以前よりやっているので、それより切れる所については訪問調査をする。先生がおっしゃったように、3,000より多ければオーケーというのもおかしな話なので、やはり、今後の努力目標としては、第三者評価を入れておかないと、ちゃんとできないよという議論だったと思いますが。確たる根拠もない3,000人という数字を、これ以下では絶対駄目と明確に規定すること自体が非常に難しいと思うのです。今の進め方のほうが、私は妥当ではないかと思います。実際は良い研修をするためには、それぞれの病院が良い研修をしているかどうか調べる以外ない。一定の外形標準をいろいろこしらえて、その数だけで仕切っていくだけでは難しいだろうと思います。議論が散漫になって本当に申し訳ないです。要するに3,000というのは、いわばカットオフであると。先生がおっしゃったようにいろいろとあると思いますが、とりあえずカットオフを置かないと議論が先に進みませんから、取りあえず3,000を置くと。それのみがあるのではなくて、小川先生が前からおっしゃっているように、その中にいろいろな病院が入っていますよと。それは北海道と沖縄というものではなくて、北海道と沖縄で意味があればもちろん結構ですが、どういう症例をどういうふうに教育するのかということが、到達目標に書いてありますが、一般的な疾患が診られる診療能力を作るということは、例えば心筋梗塞とか脳卒中、胃がん、大腸がんを見逃がさないということですから、必ずしも軽い病気を診るコモンディジーズというものはものすごく重いものがたくさんあるわけで、非常に重篤な症例から早期の症例を見逃がさないことまで高度な医療を入れ込んでおかなければいけないということになりますと、当然のことながら、病院でいろいろなものを見せなければいけない。それをある一定の期間の中に全部積め込むとパンクしてしまうことがありますので、細かい内容までをクライテリアで、例えば、こういう重症度ものを何例と言い始めると、これは最限がなくなります。私が思うのは、まず、病院群というものをディスカッションして、その中に基幹型病院になるのはこういう条件で、その1つの条件が3,000がカットオフ値ですという議論であればいいと思います。基幹型病院と協力型病院とあるわけですから、確かに3,000人というのに確たる根拠があるわけではありませんが、基幹型病院には何らかの外形基準は必要だと思うのです。1,500人なり2,000人の患者さんの規模の病院は協力型病院でやればいいわけです。そこは山下先生がおっしゃったように、臨床研修病院群の中で考えて、基幹型に関しては、最低限の基準としてのカット値はどうしても必要になるのではないかと思います。そこを全部何でもいいということになったら、開業の先生まで、全部いいということになってしまいます。1人ドクターがいる病院でもいいよということになってしまうわけです。そこは外形基準はある程度は必要だと私は思います。同じ議論は繰り返したくないのです。桐野部会長の最後のおまとめで基本的に賛成です。将来的にはDPCデータなど、そういった詳細な検討もしつつ、単にコモンディジーズだけではなくて、様々なレベルの様々な症例をしっかり体験するということを、今後検証していくことは極めて重要だと思っています。基本的に桐野部会長のまとめのとおりで結構です。議論の中で第三者による評価というのは絶えず出てきて、これをこの部会としては、将来的に望ましいとするのか、それはもういいとするのかを明確にしておかないと、議論を5年ごとに延ばしていくだけになると思います。実際に受ける立場からいくと、これは理想としては第三者評価でしょうが、これだけを特化して第三者評価をするには、特段の労力、お金、時間がかかると思いますから、私はここのところは、今回は要らないと考えます。要は基幹型病院で3,000人以上あれば、それは担保されているであろうという考え方です。1つは機能評価は他に幾らでもあるわけで、そういうものの中で臨床研修に関する項目をきちっと評価すればよいと思います。第三者による臨床研修に特化した機能評価というのは、ちょっときついと思います。この問題は3,000人というのは、逆に言えば、研修期間の到達目標にも依存するものであり、その到達目標というものは、次の見直しのときには検討したほうがいいのではないかという意見が相当あったと思うのです。そのときに評価について、吉岡先生のおっしゃるのは、現状ではこれだけの第三者評価を全ての病院が受けていくというのは、いろいろな意味でコストが高過ぎると。時間的にも、人的にも、費用的にもコストが高過ぎるということだろうと思うのですが。確かにものすごく厳格な手間のかかる評価を徹底的にやるという考えもありますが、やはりある種の評価というものは必要ではないのでしょうか。今までの御議論は賛成ですが、やはり評価というのは、例えばサイトビジットのようなものでも透明性といいますか、オープンにしていくことが必要でしょう。その病院の研修体制が外形基準の紙だけのレベルではない形で、立入り的な評価を互いにやるようなシステムを組めば、数が多くても、何らかの工夫は可能ではないかと思います。みたいなものに限ると言ってしまうと少し言い過ぎだと思います。大学病院の場合と、市中の中ぐらいの病院の場合の評価の在り方は相当違ってくるので、評価の在り方についても到達目標の検討のところで可能であれば少し検討していただいた上で、第三者評価については、もちろん義務とするには明らかに時期尚早ですので、ある程度それを受ける方向を目指すようなことは、今回言っておいたほうがいいのではないかという意見が、前回多かったように思うのですが、それはいかがですか。難しいですが、全ての病院を公平に一定の基準で、全部合否を判定するというのは、まず不可能だと思います。誰がやるのだという話になります。中島先生も実はここでおっしゃっていたのですが。逆に言うと、何らかの情報を、これは地域の厚生局とかいろいろなものだと思いますが、この病院はちょっと問題があるよという所があれば、そこは外形基準を満たしているから、これは手出しが出せないというものではなくて、やはり質を問うということになってくれば、今のルールでも介入できるということになっているとは思いますが、そういうことはきちんと介入して、是正を強く求めることが、これはあり得るということをきちんとここで宣言していただいたほうがいい。要するにどういう権限で、どういう形で、例えば医系技官の方が入っていったときに、外形基準だけを見て、「これはオーケーでしょう」と言われたときに、「まあ、そうですね」と帰ってくるのではなくて、これは質の問題を問うているのだから、こんな教育では駄目ですということを強く言えるようなクライテリアを得るというのは必要なのではないのでしょうか。しないと、いつまでたっても外形基準で、今、審査のあれが来ていますが、それを見ると、CPCをやっているとか何とかをやっているという話で、数字でしか見れないのです。その内容をプロだったら見れるわけですから、こんな内容では駄目ですよ、こんなものでは教育になっていませんということが、きちんとある一定の根拠を持って、強く指導できるようなものを医系技官の方が、例えば指導するときに持っていけるようなものを作るのは必要ではないかと。実際には、教育に関してはいろいろな情報を多分持っておられると思うのです。ここはもう少し頑張ってもらわないといけないということは、情報として持っておられると思うのです。それは恣意的にやっては困りますので、ある一定のクライテリアは、数を数えるのではなくて、質を担保するような指導基準も作ってもいいかなと。そのためには先生がおっしゃったように、到達目標を考え直さないと、その教育がちゃんとできていますかという議論に多分なってくると思うので、相当ロングショットな話になってくる可能性はあると思います。到達目標の議論と評価の議論を分けますと、到達目標については、いつまでも見直しが必要、見直しが必要と言っていると、見直されないことになるので、今回はやる時間がなかったことも事実ですが、少なくともその次の会ぐらいまでには、到達目標をきちんと見直すようなものを作って、別途の検討の場を設けてやったらどうかと思います。それは今後厚労省のほうにも考えていただいて、やるということを是非進めていただきたいと思います。評価については、確かに1つの評価団体というか基準で、現在の研修基幹病院が全て押し並べて、比較的短期間のうちに受診しなければいけないとなると、現実的にもとても難しいと思います。評価機構のほうは、毎年200ずつやっていけばできるということを聞いたことがあるのですが、相当いろいろな意味で無理があるのかなと思います。意見を言ってはいけないのかもしれませんが、希望としては、努力目標として評価を受ける。その評価のシステムについても、今後検討していくということを、今回、書き入れてはどうかと思うのですが、いかがですか。部会長の意見に従います。ありがとうございます。現実問題として、ここに出ている協力病院まで、すべからく第三者評価をやるということを考えているのではないという前提でしてください。ないと、きれい事だけ言って、5年送りでやっても間に合わないのではないかと思われます。きれい事では駄目で、実際に現実的にできることを考えないと。その評価」「全体の研修期間」「研修プログラム」「必要な症例数」、この辺りはいかがですか。4ページの○2の研修診療科の研修期間のことに関連して意見を述べさせていただきます。これまで臨床研修制度が始まってから地域医療の実習、研修に来られた方々を見ておりますと、その経緯の中で、特に地域、離島やへき地等で著名に高齢化が進んでおります。高齢科という診療科はないわけで、高齢者を診る目を養うのは、地域医療の現場であることは間違いない事実だと思いますので、地域医療の研修の期間は是非1カ月以上、できれば3カ月間の地域医療の研修を継続していただきたいという思いでおります。もっともな御発言だと思います。必修の科目、選択必修の科目は、前回の見直しのときに7科目から3科目必修の、5科目の中から2科目選択必修になったと思います。これについての議論は、やり始めると多分相当大変でどうしますか。先生のおっしゃったことは私はよく分かります。私も地域医療がとっても有意義というのは、うちの研修医を見ていても本当に納得できるところです。今、桐野先生がおっしゃったように、科目数とそれぞれの診療科の期間というのは、やはり目標と連動するのかと思っております。今のフレームからは少し外れてしまいますが、7ページの小児科・産科特例プログラムなどの有効性に関しても、もし小児科・産婦人科が必須科目になれば、特例は不要かもしれないという議論になったりすると思いますので、是非、これは目標の再検討のときに、7診療科に戻すことも前提としてお考えいただけると嬉しいと思います。それだけ切り離して考えるのはなかなか難しいのではないかと思います。私は基本的に桐野先生のおっしゃったことは一番大事だと思います。到達目標をとにかくきちんと変えないと、これは良い医師を育てるためにどういうことを、今の時点で勉強させるかという根本にかかることなので、それをまず前提にするということです。その教育の方法というのはいろいろあると思います。科によって区切るというのは、非常に外形的には分かりやすいのですが、それに馴染む研修医、教育にはバラエティーがものすごく必要だと私は思っております。内科に6カ月いるから、呼吸器の肺炎だけを診ているということはあり得ないわけで、そこの中にいろいろなものが関わってくる。精神科的なものも関わってくる。いろいろなケアが関わってくる。いうことをちゃんとやってくださいよというほうが、それは病院によるし、人によると思います。そのフレキシビリティーを上げることが必要であって、先生がおっしゃったように、科を、これを入れますか、これは入れませんかということを議論し始めると、もう最限なくいろいろな条件が出てきて、それぞれの個々の病院の条件とか、個々でどういうことを教えたいんだ、ここまで教えたいのにという話になってくると、多分、収拾がつかなくなると思いますので、どこからスタートするかというのは、研修目標をもう一度きちんと見直す。そのためにはどういう教育の仕方があるかというのは、医学教育の専門家も、非常に今はいろいろな活動をしておられますので、いわば卒前の教育においても、ただ単にある1つの病気が、高齢にはこういう薬を使えばいいのですよという教育をしては駄目ですと。診療参加型の臨床実習というのは、それに付随するようなことを全部教えなさいと。なければ、臨床医にならないでしょうということを言っているわけですから、当然のことながら、初期臨床研修でもう国家試験の免許を頂いているような人であれば、もっと高度に広がりを持った診療が要求されるわけです。何科を何箇月ずつ回るというクライテリアではなく、その教育ができるようなプログラムを、余り自由度があると訳が分からなくなりますが、ある程度の緩い基準の中で、しかしきちんと教育ができているということを示してくださいというやり方のほうが、私は現実的だと思いますし、良い医師がつくれると思います。到達目標と評価ですが、14ページの最後のカラムの3行ですが、これは臨床研修部会ですから、臨床研修をどうするかということを議論する部会であることは確かです。今、山下先生がおっしゃったように、要するにどういう医者を教育するのかという観点での臨床研修です。従って、卒前教育と国家試験と専門研修と生涯教育と連動しなければ、全然意味がないのです。今、医学部教育では、国際標準にしなければいけないというところまで進んでいます。これからの大きく変わっていくわけです。当然のことながら、今やっているような国家試験を通る到達目標と、臨床研修制度を終了する到達目標がほとんど同じでは困ります。到達目標に関しては、医学部教育との連動を考えなければならないと思います。教育に関しては、各大学が必ず7年に1回第三者評価を受けなければなりません。大学病院では当たり前のように行われているわけです。それでは、大学病院以外の基幹の研修病院で評価されなくてもいいのかということはあり得ない話なのです。先ほど桐野部会長がおっしゃったように、そこのところを今回書き入れるということは極めて大事なことだと思います。ありがとうございました。医学教育は確かに国際的な基準を意識せざるを得ない状況になっていまして、国家試験のレベルで各医科大学の医学教育はある程度標準化されていると考えてもいいのですが、今後とも、そこのところがどうなってくるかということを考えながら、初期臨床研修については本当に考えないとならないと思います。その評価については、そもそもの原点、なぜこういうことが議論されるようになったかというところに立ち返って考えないと、議論がうろうろすると思うのです。1つは国民の目から見て、非常に専門医は増えてきたが、全体を診てくれる医師がだんだん減っているのではないかと。このことにマスコミも同調し、様々な事件も起こりましたが、そういうことから始まったと思うのです。その原点を踏まえると、やはり卒業して2年間は、どんな患者さんが来ても一応診ることができる、一応、専門の医師に送ることができる、という医師を育てましょうということで始まったわけですから、この原点だけは確認をしておいて、次の会議を設定することが、今回はいいのではないかと思います。ありがとうございました。それでは、次に進んでよろしいですか。今までの到達目標と評価方法というのが、これからのいろいろな議論の根本ですよね。これは桐野先生がおっしゃったと思いますが、別途検討する場を設けて、これは別でしっかりやらないといけないのではないかと。それはどういうふうに進んでいるといいますか、今回はどうなっているのですか。それは何か書き込めるのでしょうか。それを書き込まないと。別途の場でやるというのは、具体的に何をどういうふうに進めるのですか。ここの部会の下に例によってワーキンググループのようなものを作って、そこで御検討をいただいた上で、それを上に上げていくという形かと思います。イメージとしてはそうですが、そういうことの組織を具体的に書き込むことがかなり大事かと思います。書き込んだほうがいいと思います。次は、先ほどの続きで、5ページの、3)指導・管理体制から、7ページの、○2地域枠の対応まで、8ページの一番下までです。ここは相当きちんとやっておかないと。募集定員の設定については、ここで頂いた基本的な考え方を基にして実際の数値を出していくことになります。数値を出してから検討すると混乱しますので、大体これでいいだろうという基本的な考えをお願いした上で、もちろん、数値が出たら終わりということではありませんが、かなりよく御審議を頂いた上で、具体的な数値に落として決めていただくことにしたほうがいいと私は思っています。確かに、先生がおっしゃったように、今は1.23倍というのを減らしていく必要がありますということで、どこまで減らすのかは出せないとは思いますが、強烈に減らさないと無理だと思います。病院はコンペティションの中にさらされているわけで、努力しますという、それはそれで結構なのですが、当然、研修医のほうもコンペティションの中で頑張らなければ駄目だと思うのです。諸外国でも何でも、自分が研修したい病院に行きたいといって一生懸命勉強するという、そういう発想でやっていただかないと。両方が、我々も努力しますが、研修医も努力しないと。そのための1つの方法は、かなり強烈に、1.1倍という数字がどこかからポッと出ましたが、1.1倍ぐらいには減らす。減らさないにしても、やはり数値目標を作って、そこに近付けていくというスキームは絶対に必要だと思いますし、それは明言するべきだと思います。1.0にするかどうかというのはなかなか難しいと思いますし、それはさすがに過酷だとは思いますが、今のような状況は、私は両方とも努力をするというコンセプトからいって、比率は減らすべきだと思います。マッチング倍率の問題だと思います。現状の直近のマッチング倍率は1.237倍だそうです。これを、徐々に絞っていくという言い方はおかしいですが、少し下げていくという方向は必要だろうと思います。どこまで下げるかと言われても分からないのですが。一方で、マッチングのような方法を今後も続けるかどうかという問題もあります。マッチングを全部やめてしまうといのは、これは多分アクセプトされないと思います。マッチング制度は、比較的弱々しいというか、脆弱な制度で、皆があんなものは嫌だと言い始めて続々とそれから脱退するようになればうまくいかないので、そこは慎重にやらないと。ノーマッチがやたらと出るような方式はどうなのでしょうか。今は4%ぐらいだそうです。ノーマッチが4%もですか。どこにもマッチしない研修医が。大部分はマッチしている。ノーマッチの方はどうなるのですか。部会長がおっしゃったのは、秋に全国で一斉にやるときにマッチしなかった方が約4%いるということだと思います。病院側も定員まで採用できないから、まだ数が足りない病院もありますし、学生さんも、そのようにどこにも決まらなかった学生さんがいますので、いわゆる二次募集などと呼ばれているかもしれませんが、マッチング以降、独自に皆さんが別途、就職活動などをされて、大多数はそこでまた決まっていくものだと理解しています。病院側も、例えば、募集定員10名の病院でマッチングでは8名しかマッチできなかった病院がたくさんあろうかと思いますので、あと2名分を病院がどう考えるか。採りたければ、マッチングできなかった学生さんと面接等をされて採用するかどうかの御判断をされるものだと理解しています。考え方として、地域ごとの定員と病院の定員というのは分けて考えなければいけないのですね。今は、それぞれの県の上限数をどうするかという議論です。個々の病院ではないと。病院はいろいろなほかのルールで動いていますので。地域における定員に関しましては、今までの議論の中で、激変緩和措置は終わりですということは大体決まったと思います。それでも倍率はオーバーしていて、定員のほうがはるかに多いということですから、それをどこまで暫減していくのか、どのぐらいの間隔で暫減していくのかという議論になるのだろうと思います。これは個人的な感じとして申し上げるのですが、1.237を、まず、1.2ぐらいにして、最初にスタートしたらどうかと思うのです。その後、これも全く個人的な感じですが、ノーマッチがやたらと増えて、半分ぐらいがマッチしないというような条件で、半分は二次募集でやるとなると、何が何だか分からなくなってしまう。ノーマッチは、何%がいいのか私には分かりませんが、現在の4%内外のところで収まっていけると、1.2を1.18とか1.16とか1.14とかに下げていって、1.1でも十分に運営可能であれば、1.1でも構わないのではないかと思います。桐野先生から数字が出ましたので私も発言したいと思います。激変緩和策をやめることになった場合の影響について、幾つかの所から強い声が出ています。私も緩和案はやめたほうがいいと考えています。マッチングについては、非マッチ者が増えることはできれば抑えたい。地域枠うんぬんについても、かなり微妙な問題が各都道府県である。いうことから考えて、仮に全体の募集定員の削減をかなりドラスティックにやってしまうと、一体何がどれだけ影響して変化したのかが判らなくなります。5年先でどんな策をもってこれを調整していくのかが全く分からなくなってしまう危険性がある。いうことから考えますと、1つか2つは、守るとかやめるということをきっちりとやった上で考えて行くべきと思います。全体の募集定員の削減をそれほど大きくしてはまずいだろうと考えます。これは、いよいよ計算式を出すときに考えていただかなければいけないだろうと思いますが、今の1.237というのは、結構、余裕があるのです。人気のある病院には人が集まるかもしれないけれども、残念ながら、そうでない所は相当空いてしまうというような状況です。これを1.0にすると、これは相当変てこなことになる。実験してみないと分かりませんが、この実験をするわけにはいきませんので、やはり慎重に、ノーマッチが余りひどいことにならないように、様子を見ながら下げていくというのがいいのではないかと私は思いますが、どうでしょうか。基本的な考え方としては了解しています。激変緩和措置の廃止については基本的には私も賛成ですし、地域枠等の入学定員を増やしましたから、やむなくこの差が縮まってまいります。その意味で段階的に、1.18にして、という目標設定でやってしまうと、かえって問題もあるのではないかと考えています。激変緩和措置をやめるという大前提の下で、プラス、何らかの修正の指数のようなものが必要ではないのかどうか。この20年間で人口構成等が極端に変化しますので、そのことは、事務局は大変だと思いますが、何らかのシミュレーションを立てた上で議論していただくのがいいのではないかと思います。初期臨床研修はベストの研修ができるシステムが一番良いのですが、だからと言って、地域医療に何の配慮もしない医師分布でいいのだということではないと思います。その辺をバランスよくできる方法をお考えいただきたい。ここは、募集定員の問題、地域枠の問題がありますので、少し時間を掛けてでも議論いただきたいと思います。マッチングについては、頂いた御意見では、現状よりは少し絞る方向で考えてはどうかということでよろしいでしょうか。アベノミクスで2%のインフレと言っていますので、できれば、1.217を目指すというようなことを言ってもいいのではないでしょうか。1.2を当面の目標にするというのは良いと思います。結局のところ、激変緩和を中止した場合に変化の幅が大きいのは都市なのです。京都、東京辺りが相当変化します。それを、逆の方向に激変させてしまうということは、例えば、この前、京都の先生がいろいろとおっしゃっていましたが、京都は都市部もあれば相当な農村部もあって、それを激変緩和じゃない、逆方向激変をしてしまうと、かなりの混乱を起こすとは間違いないと思うのです。今度のことをやれば、京都は初期臨床研修が始まったときの研修医数の恐らく半分になると予測できます。それは、人口割り、養成医師数割りは当然だと言えばそうなのですが、それではちょっと済まない。基本的な考えは激変緩和は中止、マッチ数は絞っていくということでやっていくのではないかと思いますが。要するに、激変緩和を緩和できるような計算式を考えろということですよね。その計算式が極めてアンフェアではいけないので、誰が見ても明瞭なものでないといけませんね。話が戻ってしまったのではないかと思います。要するに、激変緩和措置をやめるというのが、この部会でのコンセンサスだと私は思っていたのです。