No.19085『2型糖尿病の方にご協力いただく治験』応募フォームNo.19085『2型糖尿病の方にご協力いただく治験』応募フォームこの度はご参加をご希望いただきありがとうございます。以下の各項目に入力しご応募ください。(このフォームは応募フォームであり、参加を約束するものではありません。)ご参加いただける可能性がある方には、後日ニューイングよりご連絡させていただきます。※次の中に該当するものがあればお教えください。上記に該当するものはない※該当するもの全てにチェックしてください。いいえ※糖尿病治療の為に使用しているお薬をお教えください。※使用中のお薬がない方は「なし」とご入力ください。※ヘモグロビンA1c(HbA1c)の値を教えてください。※単位:%※わからない方は「不明」とご入力ください。※メールアドレス確認のためもう一度入力してください。-今後の連絡が可能な電話番号を入力してください。只今ご入力いただいた内容は、ご参加いただく方の条件の一部となっております。正式なご参加条件はニューイングのオペレーターが電話にて確認させていただきます。ニューイングからの連絡は原則として平日9時~20時の間となり《0120-207-027》又は《042-648-1717》又は《080や090から始まる携帯電話》又は《@new-ing.jpのドメインからのメール》からとなります。誠に勝手ながらご参加の条件を満たしている可能性が高い方より連絡をさせていただいている関係上ニューイングから連絡が入るまでに数日以上要する場合がございます。募集の定員に達してしまった場合、ご入力いただいた内容がご参加の条件と合致しない場合や何らかの理由によりご参加いただけないことが明らかな場合はニューイングからの連絡はありません。ご了承いただけますようお願い申し上げます。ニューイングからメールをお送りする場合もございます。受信拒否などの制限をかけている場合は、メールを受信出来ない場合もございます。[new-ing.jp]を受信設定していただくようお願いいたします。その他あてはまるもの全てにチェックしてください。ご紹介者ご紹介者がおりましたらその方のお名前(姓名)をご記入ください。ニューイングボランティア会員に『未登録』(ニューイングメールマガジンが届いていない)の方のみお読みください。今後、先程ご入力いただいたメールアドレス宛に臨床試験等の募集案内情報を配信(無料)させていただきます。募集案内情報を受け取りたくない場合はチェックしてください。以下の『個人情報の取扱への同意』はご応募いただく方全員がご確認ください。同意する個人情報の取扱はこちら上記の入力内容を確認して「確認画面へ」ボタンを押してください。