日常の些細なことばかりですが、書き記させていただきます。今回、埋伏歯について考えていますが、「どうして埋伏してしまうのだろうか?」と考えることは「どうやって犬歯は生えてくるものなのだろうか?」を考えることにつながりますね。このレントゲンには上顎両側の3番だけでなく、下顎両側の7番も8番も埋伏となりそうな状況がうかがわれます。小視野3D−CTを用いて精査を行ってきたところ、緑の点のように、生えて来るべきルート「歯導帯」という構造があると考えられるそうです。この歯導帯がなんらかの理由で曲がってしまったり、行き止まりとなってしまったりすると、犬歯が道に迷ってしまうのではないだろうかというスペキュレーションを立て、その視点で資料を精査し、検討、検証を行っている。この3D表示は3DXではなく、256のMDCTから作成しています。参考パントモのデータの症例ですが、非常に緊密な画像が得られていますね。骨表面の凹凸が見て取れます。上顎犬歯の歯冠回転状況もわかりやすいでしょう。下顎右側の皮質骨をカットして、骨内の歯肺の位置関係を示しました。断層撮影であるパントモよりも、埋伏傾向が重篤な問題であることが明瞭になります同じく下顎左側です。CTは単純に断層を見るだけでなく、立体構築も行い、様々な視点から利用しますと非常に高価値ですが、あくまでレントゲンの検査であることを忘れてはなりません。可能でありかつ必要があれば行い、得られた知見は患者さんならびに医療全体に還元していきたいものです。CBCTももちろん高性能なんですが、近年のMDCTは、本当にきれいなデータが得られます。個人的には軟組織の描写やCT値再現性から調整が安定しているMDCTの方が好みです。歯列模型の3Dスキャンデータを統合させバーチャル空間へ没入して、状況確認を行うそんなこと、現実に出来てるんですそんな時代を創るのは、決して大学などの研究機関だけの役割ではなく、私たちであり、患者さんたちであるという意識が大切でしょう。創の題字なのでしょう。守雄先生ですと、前回のブログで記載しました。いう流れのお話をしてくださったと、私は意訳いたしました。多少てにおはとか、順番がちがう可能性はありますが、方向性は間違えていないですよね、外木先生?その際の細かい話として、保険診療の制度についての説明を学会ではして下さっておりますが、その詳細については記載は省略させていただきます。医療関係者の方で、「より良い医療を今後も継続させるために、現状を把握してもっと勉強したいので、詳細を教えてください」という方には、個別対応しますので、相談してください。治療対応に関して高名な先生です。睡眠時無呼吸に関しては、内科も耳鼻科も呼吸器科の先生も対応していますが、実は「歯科」での対応範囲もかなりあるのです。医科での対応は、体の構造基盤となる骨などの「硬組織:歯や骨など」に対して行う治療よりは、硬組織を覆って、体の表面を形作っている「軟組織:お肉など」にアプローチするものです。扁桃腺が腫れすぎている場合、お薬でアレルギーの程度を軽減させようとしたり、手術で肥大した組織を摘出することで空気の通り道の形を改善するものです。それに対して、歯科では歯や骨に対応した治療を行います。実は、歯並びが狭く、凸凹が著しい場合、「舌」がお口の中で居場所が無く、「のど」の方に落ち込んでしまうことがあります。その状態で呼吸もして、咀嚼もしていくことが常態化すると、非常に望ましくない習慣が身についてしまい、後々に重篤な睡眠時無呼吸につながってしまうことを推察することは容易でしょう。睡眠時無呼吸が問題となり、表面化して社会生活に影響が出てくるのは若年者ではなく、筋肉の反応も悪くなってきた、成人で肥満した中年以降の方が多くなっております。比較的即効性と感じられ、多くの場合保険が適応となる容易な施術がファーストチョイスとなります。上記施術のいずれか、あるいは組み合わせなどで改善が得られる場合はそれはそれでも良いのですが、なかなか改善が得られない場合もあります。ダイエットで気道周辺の脂肪を減らすことも必要でしょう。それでも改善が得られない場合、最初の話に立ち戻って、歯列の形をきれいにして、舌の位置を改善してあげることが治療方針に上がってきます。小児患者さんの場合であれば、歯列の形を整えることはすなわち顎骨の形を整えることにつながるのですが、成人の方の場合歯列を整えたくても、顎骨の変形が大きくバランスの改善が困難な場合もあります。守雄先生を始め、口腔外科医の場合は顎骨を左右にわり広げたり、上下顎とも前方に移動させて固定したり、舌を支える筋肉の付着部位を骨ごと移動させて舌の位置を変化させる施術が可能です。その中でも、上顎を左右にわり広げる施術が無呼吸症状の改善に有益であるという臨床的なレスポンスが高くあります。今後は、その改善状況をいかに客観的に、長期的に評価してエビデンスの形にまで持っていけるかということが私たちの課題となります。その際、矯正歯科では骨をわり広げた後での矯正治療を担当しますので、長期予後までを確認しやすい関係があります。お願いもされていらっしゃいました。***********で、長い文字だけでしたが、ここから症例供覧。守雄先生に上顎骨をわり広げる手術のお手伝いをしていただき、イデアで矯正治療を進めた患者さんがちょうどいらっしゃいます。上下顎とも前歯だけでなく、奥歯まで相当な凸凹になっています。主訴は歯並びではなく「顎が痛くて心配」です。お口を良く見せていただき、お顔に対しての顎の動き方を見極めた上で、仮の噛み合わせをワックスを利用して検査日に作成した上で、顎関節の検査も行いました。今の歯並びの状態では、下顎の関節の骨が上顎の骨の受け皿の部分に強く接触してしまい、痛みもありますし、下顎が横にずれてしまっていることがお顔の写真からも見て取ることが出来ました(学会ではないので顔写真は今回省略)。噛み合わせの高さを変えてあげれば、下顎の関節の状況は相反的に改善することが繰り返し確認できましたので、その場所で歯がきちんとかみ合うことになれば、関節の症状の改善が期待できると診断しました。(診断では改善する可能性を示すまでであり、必ず治せるというものではありませんが)。そのための治療手順にあわせて治療を開始しました。・バイトプレート非装着時にも咬合高径を維持しやすくする為に、上顎臼歯部のセメントUPを行った状況です。下顎歯列はきれいになり、バイトプレート無しでも関節には一切痛みが無いそうです。上顎の凸凹を解消し、出っ歯傾向も改善したいと思いますので、予測を簡単に示しましたがかなり上顎を横に広げなければなりません。成人の方では、このような歯の移動は通常のマルチブラケット法では不可能です。顎骨より外側に歯を並べることは、歯の根に対しての悪影響が強く出ます。・そこで、上顎には「急速拡大装置」を準備しました。・上顎のセメントUPは除去していますが、下顎臼歯部は顎位置を誘導するようにレジンUPしています。頭蓋骨ではこのような場所に切れ目を入れることで、成人の場合でも上顎骨が左右に動きやすくなりますこの写真は、この患者さんではありません。骨延長術に関して高名な先生からお借りした資料の一つです。頭蓋骨は最初から一塊なのではなく、多くのパーツからなっています。成長期の場合、パーツの継ぎ目の部分が段々大きく広がるので、お顔全体が大きくなるのです。ジグソーパズルのピースが大きくなれば、パズル全体も大きくなるのと同じことですね。成長期の矯正治療では、歯に適切な力を加えた結果、骨の継ぎ目も広がってくれることがあり大変好都合なんですが、成人ではそうはいきません。もとの継ぎ目だった部分を手術で切ってしまうんです。その上で歯列を広げると、骨の継ぎ目も割れて広がってしまうんですが、そこにはちゃんと後で骨が出来てくれるんです。聞いたら驚きますよね!実際に上顎をわり広げて、しばらくしたときの写真になります。上顎に設置されている装置のネジが大きく左右に広がっていますね。前歯の間も隙間が開いていることから、骨自体が左右に割れてくれていることがわかるでしょう。奥歯の横幅も広がり、本来の噛み合わせが獲得できそうです。・上顎にもブラケットを装着して凸凹を解消しました。2年以上後での状態ですが、顎の痛みなどは出ていません。治療途中で転居などの事情もあり、遠方から通われるのは本当に大変だったと思いますが、良い結果が得られていると期待しています。************ちなみに、矯正歯科医としては、上の写真にある急速拡大装置が一般的なのですが、世界は広くってですね昔の車では、このようなジャッキを使用して、スタッドレスタイヤの交換をいつも自分でしていましたね。最近の車はジャッキがついてないので驚きました。パンクキットになってしまって、交換タイヤが載ってないんですよね。ジャッキみたいなネジを上顎に設置して、歯に力をかけて顎骨を広げるのではなく、直接顎骨に力をかけて、上顎を左右にわり広げる施術方法もあるのですって。矯正歯科医が作成する急速拡大装置は、手前からの準備がかなりありますが、この骨に直接力をかける拡大装置では手前での準備が要らないのだそうです。これも数年前の資料になってしまいますが、まだ日本では一般的ではないみたいですね。いつも専門情報をご教授してくださいます先輩方には、熱く感謝しております!今後ともどうぞよろしくお願いします。守雄(との「ぎ」)先生です。皆に覚えてもらいたいです。診断と対応」となっておりますが、口腔外科の立場からということで、症例例示は8番目の永久歯(第三大臼歯:通称親知らず)の影響による7番目の永久歯(第二大臼歯:通称12歳臼歯)の傾斜や埋伏症例の対応を供覧くださいました。(画像はイメージですよ)手前に倒れている7番を後ろに引っ張れば、歯根を中心に動きますから、丁度傾斜も改善されさらに、手前の6番を後ろに下げれば、手前の凸凹も解消されるだろうというそういった手順の部分的矯正治療もしばしば行われるものです実際の口腔内は確かに、この手順で行うと、この部分はきれいに並びそうですね。************余談ですが、実際にはこの症例はやはりインプラントアンカーを用いて配列を行っていますが、その用い方は参照図とは異なります。治療途中でのパントモを示しましょう。上顎両側とも臼歯部の埋伏状態もありますし、下顎左側は大臼歯が欠損しています。下顎前歯部も両側2番の先天欠如ですね。・右下ではなく、左下臼後部にインプラントアンカーを埋入して治療を進めました。しますと下顎は臼歯が欠損している左側に歯列全体を移動させる意識で叢生を解消しています。上顎は重度叢生とカリエスの具合を考慮して治療していますね。口蓋襞に上顎前歯正中が合っているのがわかります。こんなふうに左右非対称に抜歯している治療は、歯の動き方のイメージが非常に複雑に感じられる先生が多いかと思います。私は偶然にもCADのソフトウェアに触れる機会がありましたので、本当にものすごく細かくセットアップを繰り返し繰り返すことが出来ました。(過去学会より)そのおかげで、4番抜歯以外でも歯の動きのイメージがそれなりに出来てきたのではないかと思います。難しい症例に関しては、複数治療方針を立てるセットアップの完成までにクリック数で言えば数百していると思います。その1クリック、1クリックの意味がわかっているから、意味があると思います。CADで重ね合わせして、実際に治療がどの程度実行されてきたのかということを、もう10年も前には学会で発表してきていました。同じことを臨床でやる先生は少ないですね、というか、大学でも出来てません。正面図ですが、どうでしょう。実は下顎前歯は正中を1本ずらしているんです。こちらも上顎8番のけん引を計画しています。下顎左側は7番欠損かと思っていた部位には、矮小歯が存在しています。細かいものもありますので、もし成長変化があるようでしたら歯牙種として摘出の可能性もあるでしょう。その場合、下顎右側8番を摘出して左側に自家歯牙移植するということもデザインとしてはあるのですが、実際の施術内容や時間を考えると、そう簡単なものではないでしょう。状況に応じては右下は8番開窓後、ブラケットを装着して整直も可能です。・上顎両側4番抜歯で、上顎の前歯後退の治療を先行。上顎両側7番を抜歯して仕上げとなっています。8番の虫歯は丁寧に一般歯科の先生に治してもらっています。最初、真横を向いていた歯が、真上に向いているんですよ。いえ、すごいのは治療技術ではなく、長くかかってもよりよい結果を、と、望んでくれて、我慢強く通ってくれた患者さんです。この実例の場合、抜歯は3回に分けて行われているわけですが、その2番目のステージがこのレントゲンに相当します。これだけ治すのに15ヶ月もかかるんですよ。その前後にも1−2年の治療ステップがあるわけですから、なかなか大変です。私の大学の同級生ですが、矯正科は二つあって彼は1矯正、私は2矯正だったので医局は別ということになります。カンノさん、声が渋くて普段は小さめだと「え?」と聞き直しが必要なこともあるぐらい落ち着いている話方なんですが、やはり長く大学にいると講義などで話すこともあるのでしょう。後で質疑応答なども合ったのですが、しっかりと的確に案内を進めていて上手でした。10の症例を提示してくださいました。個別に対応や症状は異なるものですが、備忘録としてここには手持ちの類似症例資料を一部提示します。こんな患者さんが他院から来ます。医科歯科の場合もそうですね。7歳から10歳の間で、上下顎とも前歯4本ずつが永久歯に交換が終了した時期です。�VA〜�VBですね。これから生え変わる永久歯が出てくる場所が足りませんね。口唇を噛む癖もあるね・上顎右側3番が生えてくる場所が著しく不足している:乳歯Cが早期脱落していますね・下顎左側3番が歯列からはみ出ているということが口腔内からわかりますしもう一度パノラマレントゲンをみると、上顎は両側とも3番の頭の周囲に大きすぎる歯小嚢〜のう胞化した歯嚢が確認されます。上下顎の中心もずれていることがわかりますね。右上の3番の尖頭は手前の2番目の永久歯(側切歯)の根と近接していて、その影響か2番の根が前方に傾斜しているように写っています。左側も同様の傾向がありますね。セミナーでは3番が生えて来る場所を、3番が出てきたい時期より前から準備してあげられていれば、このような衝突事故の状況は避けられるのではないだろうかと考え、実際にそのようにアプローチして奏功した実例もいくつか供覧してくださっていました。具体策としては歯列の拡大(ノットイコール前歯をきれいに並べること)、臼歯の後方移動などもありますが、そのような歯の移動が上下顎全体としての噛み合わせに対してマイナスの影響が大きすぎないかどうか、しっかりと検討も必要です。