経験を重ねても、わかりやすい看護記録やsoapを書くのは、難しいことです。soapで上手に書けると、それだけで『できる看護師』に見えるものです。患者さんの様子も伝えたいし、問題点についても伝えたいし、いろいろ書きたいことがあって、ごちゃまぜなsoapになってしまっていませんか?わかりにくい記録では、ほかの人が読んだ時にその患者さんのことが理解できませんし、問題点を整理して捉えることができません。soapとは勤務前からsoapの準備は始まっているひとつのsoapにはひとつの問題を看護記録soap記入例1看護記録soap記入例2oには、問題に合った厳選した内容をまずaから考える「まとめ」1.看護記録soapとは多くの施設の看護記録で使われているsoap。患者さんに立案された看護問題について、看護師が情報収集、アセスメントした結果を記録するものです。患者さんの実際に発言したことを記録します。患者さんの様子を、看護師が観察したことを記録します。sとoを統合して、どんな看護に結び付けるかを検討した結果を書きます。soapのもとになっている看護計画を、続行するのか、解決できるのか、状況が看護計画から逸脱したから中止にするのか、という判断をします。看護記録をsoapで上手に書けると、それだけでできる看護師に見えるものです。看護問題の本質をしっかり捉えて観察していないと、soapで上手な看護記録は書けないからです。病棟で行われているのは、次々と違う看護師が1人の患者さんを受け持つ「継続看護」なので、個人個人が直感的に患者さんを受け持つだけでは成立しません。1人1人の看護を系統立てて記録し、次の看護につなげることが大切なのです。2.勤務前からsoapの準備は始まっている受け持ち前の情報収集で、その患者さんに立案してある「看護問題」は確認していますか?看護問題は、その患者さんを知るための大きな手掛かりであり、その勤務帯で自分が一番注意して看なければならない点です。soapで看護記録を書く上でも、もともと問題点を把握して書きはじめるのと、なんとなく受け持ったあと、なんとなく看護記録を書きはじめるのとでは、全く中身が違ってきます。勤務前の情報収集は、時間にも限りがありますし、毎日行き当たりばったりの情報収集では、「オチ」が出てしまいます。次のように、情報収集すべきことをリストアップしておきましょう。今日やらなきゃいけないこと新人看護師や、まだ仕事に慣れないうちは「やらなきゃいけないこと」をきちんと網羅することも大事ですが、同時に「一貫した看護」を提供するためにも、患者さんに立案されている看護問題を把握しておくことはとても大切です。以前の看護記録をぜんぶ読み返す代わりに、その患者さんの看護問題を把握することで、どんなことにみんなが注意して関わっているか、一目で知ることができるのです。情報収集の一番初めに、看護問題を把握することで、たくさんの情報をその看護問題に当てはめる形で整理して、頭の中に入れることができます。頭の中に入りきらないときは「転倒」や「感染予防」など、その日やることと一緒にどこかにメモをしておくことで、その患者さんに関わるときは常に、その問題点を意識して関わることができるようになります。3.ひとつのsoapではひとつの問題を施設によって違いはありますが、そもそもsoapは一つの問題に対してひとつのsoap。「合併症の危険性:肺炎」「転倒の危険性」「睡眠パターンの混乱」の3つの看護問題が上がっていたら、それぞれにひとつひとつのsoapが必要になります。施設によっては、全部まとめて勤務帯にひとつのsoapとしているところも多いと思いますが、そんな中でも、それぞれの問題に関してわかりやすく区切って表記することはとても大切です。次のsoapはどうでしょうか?看護記録soap記入例1s:あまり眠れていないから、クラクラするよ。o:バイタルサイン異常なし肺雑音なし、モニター上、異常波形なし上記S)あるも、歩行ふらつきなし日中、入眠することなく過ごせているa:不眠続いているが、転倒傾向なし。肺炎の兆候ないが、COPDの既往あり、術後間もないため注意必要。一応、その日の勤務の中であったことを問題点に沿って記録しているようですが、これではどの情報がどの問題点に結びついているのかわかりません。最後の「p:続行」も、「どのプランが?」となってしまいます。これを、看護問題ずつの記録に分けると、次のようになります。肺炎s:苦しくないよ。a:肺炎の兆候ないが、COPD既往あり。術後間もないため注意していく。転倒リスクs:あまり眠れていないから、クラクラするよ。o:上記S)あるも、トイレまで自立歩行ふらつきなし。a:不眠続いているため、転倒引き続き注意。睡眠パターンの混乱s:あまり眠れていないから、クラクラするよ。o:日中、入眠することなく過ごせている。a:もうすこしADL上がったら、医師相談しデイサービスの利用を検討していく。問題に沿ってsoapで並べることで、いまどういう状態なのか、今後どうしていくのか、という方向性が細かく見えてきています。一つ一つの問題を認識して受け持ち、記録することで、スタッフ全員での継続看護がしやすくなるのです。4.oには、問題に合った厳選した内容を観察したことを書くo情報は、いろいろ全部詰め込みたくなってしまいますね。o情報に詰め込むことで、また看護記録が混乱してきてしまいます。最近、看護点数が本格的になってきて、o情報がごちゃごちゃしてきています。個人的には分かりづらくてすごくイヤだな、と思っているのですが、本来のo情報は必要なことを簡潔に書いてあるほど、わかりやすいものです。上の例のo情報にある、「モニター上、異常波形なし」は、どの看護問題とも結びついていません。この情報が本当に必要ならば、それに見合った看護問題を立案して、継続して追う必要があるはずです。いう看護問題に根付かない情報が増えることで記録は混乱しますし、看護問題が立案していないと「この人にはモニターを継続して注意する必要がある」という周知もできません。思わず書きたくなるo情報があって、それにふさわしい問題が立案されていないときは、看護師数人集めてインスタントカンファレンスを開いたり、次勤務帯の看護師と引継ぎ時に相談してみましょう。その時点で看護問題を立案するのか、数日様子を見てみるのか。看護問題はその時々の患者さんの状態に見合ったものでなくてはいけません。患者さんの容態の変化に、スピーディーに対応していけるように心がけましょう。5.まずaから考えるどうしてもsoapがうまくまとまらない人は、まずa=アセスメントから考えるのもおすすめです。ゴール地点が決まっていないと、どこに向かって走ればいいのかわからないのと同じように、アセスメントが決まっていないと看護記録は迷走してしまいます。今日の患者さんの様子を観察する。)↓アセスメントを考える。(例:フラフラしてるって言っていたし、まだ注意が必要だ。)↓それについてのo情報で、アセスメントを肉付け。)午前中の様子でアセスメントをなんとなく考えておくと、根拠になるo情報を午後も効率よく集めることができます。場合によっては、午後の様子で「あれ、アセスメントを変えたほうが良さそうだぞ」と、方向修正することもできます。自分がどういうアセスメントを書くか、をイメージすることで、患者さんをより看護問題に沿って観察しやすくなるのです。看護記録は、その患者さんの全てです。その患者さんのすべては、看護記録を見てわかるようにしておかなければいけません。引継ぎで申し送ることは最小限に、「あとは記録で。」という風潮が徐々に広まって、引継ぎの時間自体がなくなっている施設も多いと思います。そのために必要なのが、読みやすく、全てを網羅した看護記録です。看護問題という大きな柱を、解決に向かってみんなでs情報、o情報、アセスメントで伸ばしていく。そんなイメージで、すっきりキマった看護記録をsoapで書けるように、日々努力したいものですね。代わって交渉マイナビ看護師は、数々の転職サービスで人気のある株式会社マイナビが運営する看護師転職サイトです。豊富な求人情報を持っています。マイナビグループだからできる、圧倒的なネットワークで好条件の非公開求人も多数取り扱っています。たくさんの看護師の求人情報を取り扱い、全求人案件の半数以上が一般に公開されることの無い、好条件の非公開求人です。スタッフなど豊富な転職サイトを運営しているマイナビだからこそ紹介できる案件があるのです。マイナビ看護師のキャリアアドバイザーは医療施設の採用担当者から話を聞くだけでなく、こまめに現場に足を運んで実際にそこで働く看護師さんと話をして施設の状況をリサーチしています。条件・待遇などはもちろん、雰囲気がよく、働きやすい職場を選んで紹介できるのです。転職支援としては、履歴書と職務経歴書などの添削や面接対策などのサポート、面接日や見学の日程調整までキャリアアドバイザーが行います。マイナビ看護師では複数の求人の面接を受け、比較検討することも可能です。面接をした先で内定をもらったからといって、すぐに入職しなければならない訳ではなく、本当に納得のゆく転職先が見つかるまで、繰り返し紹介を受けることができます。内定を辞退する場合も、内定先への辞退連絡は全てキャリアアドバイザーが行いますので負担を感じずに済み気がラクです。不満はいっぱいあるけどまだ転職を迷っている・・という方も決断するのは後でも大丈夫です。専任のキャリアアドバイザーが親身になって相談にのってくれますので気軽に無料登録してみてください。!満足度三冠達成!本人に代わって交渉。転職後のお悩みの相談にも対応。うちいずれかの資格を持っている方が対象です。全国13万件以上の病院の求人情報を保有しているのでお近くでご希望の転職先を探す事ができます。全国各地域ごとに専任のコンサルタントがいて実際に医療機関に足を運び、電話だけでは得られない職場の状況を把握しているのでご希望にマッチする職場を紹介してもらえます!また、看護のお仕事には求人リクエスト機能というシステムがあり、転職を希望する医療機関が決まっていれば公開求人が無くてもキャリアアドバイザーが代わりに求人の有無の確認をし、給与や休みなど雇用の交渉まで行ってくれます。自分では聞きにくい事を聞いてもらえたり、言いにくい事を言ってくれるのは助かりますし、間に人が入る事で約束事が守られて安心です。看護のお仕事ではスキルを高めるキャリアセミナーや看護師さんのための美容イベント等の『看護師さんの生活を向上させるイベント』を多数開催!登録者限定で最新の『非公開求人』(=好条件求人)を紹介してもらえるので無料登録をおすすめします。日本最大級の医療機関情報を掲載!「ナースではたらこ」は、「はたらこねっと」「バイトル」などで知名度の高いディップ株式会社(東証一部上場企業)が運営する看護師転職サイトです。看護部長やそこで働いている看護師さんへのヒアリング、現場訪問を通して独自の内部情報を持っており、求職者の希望に沿った求人案件を紹介してくれます。地域専任のキャリアアドバイザーが履歴書の書き方、面接対応などをサポートし、入職後のお悩みに対するフォローまで行います。医療機関に直接質問しづらいことも、代りに聞いたり交渉してくれます。転職するか分からないけど、とりあえず登録したい」といった方も全然OKなので無料登録後、キャリア相談してみてください。看護師の転職サイト人気ランキング看護師転職サイト人気ランキングです。看護師の転職サイトをお探しの方はぜひご覧ください。看護師が疲れた、辞めたいと思う事も珍しくありません。看護師が疲れた辞めたいと思った時の5つの脱出法を紹介します。看護師を続けるモチベーションを保てない時に試してもらいたい5つの方法を紹介します。疲れと眠気と不測の事態と闘いながらこなす夜勤。ここでは夜勤がつらい看護師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