まとめた「医療政策の経緯、現状及び今後の課題について」(以下、本文書)を配布しました。本文書の本文は、「I.我が国の医療提供体制をめぐるこれまでの経緯」、「II.我が国の医療提供体制の現状と課題」、「III.それぞれの問題点に対応した今後の医療政策の検討の方向性」の三部構成です。これからも分かるように、本文書は医療政策のうち医療提供制度(体制)改革に限定して厚生労働省の最近の考え方を包括的に示したものです。厚生労働省が医療提供制度改革についての包括的文書を示すのは、2003年4月発表の「医療提供体制の改革のビジョン案」(同年8月に同省公式文書に昇格。以下「ビジョン」)以来、ちょうど4年ぶりです。具体化のための諸文書を矢継ぎ早に発表していますが、それらの中でもっとも具体的なのが本文書です。具体的検討に入る前に強調したいことがあります。それは、本文書はあくまでも「参考資料」(叩き台。厚生労働省の最大限願望)であり、そこに書かれていることが今後そのまま実現するわけではないことです。逆に言えば、医師会や病院団体等が、根拠に基づいた対案を示せば、細部は相当変えられると言えます。現状認識はリアルだが...導入的な短いIは省略して、「II.我が国の医療提供体制の現状と課題」では、現在の問題点が包括的に書かれています。取り扱う医療機関数の減少」等がリアルに描かれており、厚生労働省も、急性期医療と病院勤務医の現状に強い危機感を持っていることがよく分かります。この点は、危機意識がほとんど見られなかった4年前の「ビジョン」とは対照的です。反省はまったくなく、傍観者的印象を受けます。官僚統制の強化が前面に「III.それぞれの問題点に対応した今後の医療政策の検討の方向性」で一番目に付くのは、官僚統制の強化(規制強化)が前面に出ていることです。それは総論と各論に分けられます。医療の姿を...明示するとともに、その実現を、診療報酬や必要な人材の養成を含めた様々な政策や関係者の取組により推進する必要がある」と宣言していることです。共同した取組などを組み合わせて総合的に推進していく」としていました。官僚統制強化と診療報酬による誘導で行おうとする強権的姿勢(「国の押しつけ」)が際だっています。動員が図られていることです(「3.開業医の役割の重視と総合的な診療に対応できる医師の養成・確保」)。それに対して、「ビジョン」では、「かかりつけ医等の役割と在宅医療の充実」が一般的に強調されているだけでした(ちなみに、「ビジョン」で常用されていた「かかりつけ医」という表現が、本文書では消失し、ほとんど「開業医」に置き換えられています)。負担の軽減」のためには、特に都市部の地域医師会(会員)が休日・夜間の一次救急を積極的に担うシステムを、自治体とも共同して、早急に構築する必要があると考えています。非都市部の開業医の高齢化の進行を考えると、この方針の強行は、病院勤務医に加えて、開業医の疲弊・共倒れを招く危険が大きいと思います。他面、IIIには積極的に評価すべき点も少なくありません。その第1は、「中小病院及び有床診療所の今後の位置づけ」が明確にされたことです。具体的には、「大病院における高度な急性期を終えた後の回復期リハの機能や、軽度の急性期医療への対応など地域の診療所と連携した在宅療養の支援拠点機能、といった機能を有する中小の病院が、身近な場所に存在することが望ましい」、「ある程度の急性期の医療に対応できる中小病院があることが必要である」、有床診療所についても「看護等の職員体制が薄いといった課題はあるものの、地域における貴重な社会資源として有効な活用を図っていくべきである」と明記されました。ケア、リハビリテーション、在宅医療の後方支援などの特定の機能を担う」病床も含むことを明記することにより、中小病院の役割を間接的に位置づけていました。「中小病院」という表現はなく、本文書のように、それが「軽度(ある程度)の急性期医療」を担うとも書かれていませんでした。そのために、一部の医療関係者の間では、これからの急性期医療は大病院(しかもDPC取得)だけが担うとの誤解も生まれていました。本文書により、そのような誤解は払拭されたと言えます。本文書では、「療養病床の再編成と地域における中小病院の機能・役割」の項で、「療養病床を有する中小病院の今後のあり方」として、従来から認められている回復期リハに加えて、新たに「軽度の急性期医療への対応など地域の診療所と連携した在宅療養の支援など」が提起されていることも評価できます。置き換わっていることも見落とせません。「地域住民の参加」も画期的IIIで2番目に評価すべき点は、「地域の医療連携体制の構築に当たっては、専門家だけの議論に終わらせることなく、様々な形での地域住民の参加を求めることが必要である」と、住民参加を正面から提起したことです。住民参加は、地域福祉の分野ではすでに確立していますが、厚生労働省の医療政策文書の中で提起されたのはこれが初めてです。「ビジョン」は、冒頭、「患者の視点の尊重」を高らかに謳っていましたが、具体策としては、「情報の提供の促進」や「安心して医療をうけることができる」等に限定されていました。これら2点に限らず、IIIで提起された改革案の中には、検討に値するものが少なくありません。それらの多くは本格的に実施すると医療費の増加を招きます。そのために、小泉政権時代に強行された過度の医療費抑制と歴代自民党政権が引き継いできた医師数抑制の見直しをしない限り、絵に描いた餅に終わる可能性が強いと思います。逆に、これらの見直しをしないまま、官僚統制の強化や診療報酬による機械的誘導を強行すると、医療の荒廃(特に医師のモラールの低下)がさらに加速する危険があります。私は賢明な厚生労働省も、この危険にある程度は気付いていると思っています。本文書で、「医療費の適正化」という表現が「はじめに」の1カ所でしか用いられていないのは、その現れかもしれません。進行を食い止めるために、公的医療費の引き上げが不可欠であると正面から主張すると共に、本文書に対する根拠に基づく対案を示しつつ、自己改革を進めることが求められている、と思います。巻(号):開始ページ-終了ページ,発行年)[論文の性格]論文のサワリ(要旨の抄訳±α)の順。23(2):177-183,2007)[量的研究(シミュレーション研究)]フィンランドで行われた糖尿病予防研究(ランダム化介入プログラム)で、耐糖能障害を有する男女を対象にして、ライフスタイル変容のため食事と運動に焦点化した集中的介入を行うと、2型糖尿病の発症を予防できることが確認されている。本研究では、このデータとスウェーデンの費用データを統合して作成したシミュレーションモデルにより、このプログラムの費用対効果を計算した。対象はスウェーデン・ストックホルム県在住の60歳以上の高齢者397人で、介入期間は6年とした。その結果、介入群の余命は平均0.18年延長し、費用(直接費用と間接費用の合計)も非介入群よりも1853ユーロ低かった。介入費用は2614ユーロであったため、社会的視点からみた総費用は介入群の方が761ユーロ高かった。介入群では余命の延長に伴う医療費が発生するが、それの費用対効果は1QALY(質調整済み生存年)当たり2363ユーロと推計された。二木コメント-糖尿病予備軍に対する食事と運動に焦点化した介入プログラムの貴重な費用効果分析で、しかも(1)介入期間中の総費用は増加する、(2)余命の延長により介入終了後の医療費も増加するという結果も妥当と思います。本論文の要旨では「本プログラムは医療支払い者の視点からは費用節約」(医療費は減少するという意味?)とだけ書かれており、「社会的視点からは総費用が増加する」ことが書かれていません!?そのため、要旨を読むだけでは、逆の印象を持つ危険があります。12(2):110-117,2007)[文献レビュー]多くの国の医療制度改革では、専門医サービスを急性期病院から地域にシフトし、患者の居所に近いところでサービスを提供することが目指されている。本研究ではそのための戦略を次の4つに分類した:(1)サービスの病院からプライマリケアへのシフト、(2)病院サービスのプライマリケアへの再配置、(3)プライマリケアと急性期医療との協同作業、(4)プライマリケア医の患者紹介行動を変えるための介入。これら戦略のいずれかの有効性を検討した119文献(1980年以降発表された英語論文)を収集し、体系的に検討した。主な結果は以下の通りである。病院サービスをプライマリケアにシフトすることおよびプライマリケア医の患者紹介行動を変えるための介入は概して病院の外来患者を減少させた。サービスの質低下のリスクがあったし、それによる外来費用の節減は総サービス量の増加と規模の経済(スケールメリット)の消失により相殺された。専門医をプライマリケアに再配置すること、およびプライマリケアと急性期医療との協同作業は質を低下させずに、アクセスを改善した。病院の外来患者はほとんど減少せず、費用は規模の経済の消失のために概して増加していた。この結果に基づいて著者は、上記戦略は患者の専門医へのアクセスを改善し、急性期病院の需要を減らすという点で効果的かもしれないが、医療の質が低下し、費用が増加するリスクもあると結論づけている。二木コメント-この結果は先行研究とも一致しており、説得力があります。この研究の詳細(全119論文のリストを含む)は、オンライン上で公開されているそうです。12(2):90-94,2007)[量的研究]スウェーデン・ストックホルム県(人口180万人)の2002年の全死亡者16,617人を対象にして、死亡前1年間の公的医療費と社会経済的階層(5段階の所得水準)との間の関連を、重回帰分析等により検討した。その結果、死亡前1年間の公的医療費は所得水準が高いほど高かった。医療費の中央値は、最低所得層(下位20%)55,417クローネ、最高所得層(上位20%)94,678ユーロであり、1.71倍の差があった。両群の年齢構成の違いを調整しても60%の差があった。すべての所得階層で、65歳を超えると、医療費は年齢が高くなるほど低下した。二木コメント-世界一の高福祉国家(平等社会)でも、所得水準による死亡前医療費にこれほどの格差があるとは驚きです。著者が最後に強調しているように、この現象は「スウェーデンに比べて非包括的な福祉制度を有する国でも注目に値する」し、日本での死亡前医療費の議論の盲点になっているとも思います。よる欠勤等)との関連を検討した。本研究の仮説は、ジェンダー平等化が進んでいる自治体ほど男女の健康格差が小さいであった。結果は単純ではなく、「主要な結果」では、ジェンダー平等化は男女両性の不健康と相関していた。point)に達していることを示しているかもしれないと解釈している。matters)なことを示していると思います。私は、この点を見落として、外国の経験を日本に直輸入するのは有害無益と思っています。1996,46-47頁)。サービス需要は急増しました。全所得階層でほぼ同額であった。最低所得世帯(下位20%)では12.5%であり、最高所得世帯(上位20%)の2%の6倍であった。最低所得層20%、最高所得層4%で、5倍の格差があった。受診する医療施設の種類と関連していた。以上の結果は、韓国では医療費自己負担は逆進的であり、特に複数の慢性疾患を有する低所得者は大きな負担を強いられていることを示している。二木コメント-韓国の国民皆保2険制度は、日本に比べて給付水準が低く、給付範囲も狭い(日本流に言えば混合診療の)ために、総医療費に対する自己負担割合が非常に高いのが特徴です。2007によれば、2005年で37.7%であり、日本の17.3%(2004年)の2倍以上です。ページのトップへ4.私の好きな名言・警句の紹介(その32)-最近知った名言・警句等<研究と研究者のあり方>松原隆一郎(東大教授)「経済学者は社会を客観的に描こうとするあまり、それを眺めている『自分』がどれほど主観的であるのかについての自意識が薄い。(中略)自分が何を感じているのかについて描ける人だけが、社会をいくらかでも客観的に分析しうるのであろう。「主観と客観を両輪として描」きました。村上春樹(作家)「書くものすべてが大傑作というようなことは、現実的にはあり得ないのだ。作品の出来にムラがあること自体は、作家にとってとくに批判されるべきことではない。二木コメント-研究論文も同じと思います。私はこれを読んで、肩の力が抜け、気が楽になりました。村上春樹(作家)「[芥川龍之介が日本の作家たちに残した教訓の-二木]ひとつは、技巧や人工的作話の世界に逃げても、いつか固い壁に突き当たることになる、という教訓である。最初の容れ物を借りることは可能だ。我々は早晩、借り物の容器を、自分自身の容器へと移し替えていかなくてはならない。)にも、「技巧」(統計解析のテクニック)や「借り物の容器」(新古典派の教義)にいつまでも依存している方が少なくありません。東照二(社会言語学者・ユタ大学教授)「『分かりやすい』には言葉が表面的に簡単だということ以外に、もっと大切なことがあるのではないだろうか。それは、ズバリ、聞く人が思わず耳を傾けてしまうような、人をひきつけて離さない魅力である。二木コメント-本書は、主として小泉前首相と安倍首相とを対比させつつ、政治家の話し言葉を厳しく評価した本ですが、研究者が説得力のある講演や講義を行うためのヒントもたくさん含まれています。「アサッテの人」で第137回芥川賞)「紋切り型は嫌い。