争点と課題」も掲載されました。)での発表に加筆したものです。丁炯先教授は、韓国の医療政策研究の第一人者で、政府の政策決定にも深く関与されています。御一読をお薦めします。論文:改めて、2025年に「必要病床数」は大幅減少するか?(「二木学長の医療時評」(137)『文化連情報』2016年5月号(458号):18-22頁)はじめに今回は、2025年に「必要病床数」が大幅に減少するとの2つの将来予測の妥当性を検討します。1次報告」)の再検討・補足です(1)。前者を再検討するのは、文献(1)の私の分析に重大な見落としがあることが分かったからです。推計したにもかかわらず、2025年の精神を除いた必要病床数は107万床と、「専門調査会第1次報告」の推計(115-119万床)とほぼ同じ結果を出しているからです。本稿でも、今後の病院病床の大幅削減が困難であり、2025年の病床数は「現状の135万床程度になる」、「ただし今後の人口減少が大きい構想区域では、病床機能の転換を迫られることになる」との、文献(1)の「結論」は変わりません。115~119万床程度(高度急性期13.0万床程度+急性期40.1万床程度+回復期37.5万床程度=小計90.6万床程度。慢性期24.2~28.5万床程度)になると推計しました。これは現状(2013年)の病床総数134.7万床(一般病床100.6万床、療養病床34.1万床)よりも15.7~19.7万床少ない数字です。「機能分化等をしないまま高齢化等を織り込んだ場合」に必要となる152万床程度(「現状投影シナリオ」)と比べると、実質33~37万床もの削減になります。ガイドライン」(以下、「ガイドライン」)に含まれた「2025年の医療需要の推計方法」に基づいたとされていました。私も、それに基づけば、現在の療養病床(2025年は慢性期病床)が34.1万床から24.2~28.5万床程度へと5.6~9.9万床減るのは理解できました。)が100.6万床から90.6万床へと10万床もなぜ減るのかは分かりませんでした。一般病床の175点未満の全患者を「在宅医療等」へしかし、その後「ガイドライン検討委員会」の複数の委員から、「ガイドライン」には「一般病床の入院患者数(中略)のうち医療資源投入量が175点未満の患者数については、在宅医療等で対応する患者数の医療需要として推計する」(20頁)と明記されていることを教えて頂きました。私も、この表現には気付いていましたが、それに続いて「慢性期機能及び在宅医療等の医療需要については、一体的に推計する」とも書かれていたため、175点未満の全患者を在宅医療等(介護施設や高齢者住宅を含む)に移行させる意味だとは理解できませんでした。この前提・仮定はガイドライン検討委員会の検討の最終局面で厚生労働省から提案され挿入されたが、その根拠は示されず、しかも現在175点未満の患者がどのくらいいるかの説明はなかったそうです。「ガイドライン」の「2025年の医療需要の推計方法」(13頁)では、2025年の入院受療率は「2013年度の性・年齢階級別の入院受療率」と等しいとされていましたが、この前提・仮定は、入院受療率の低下・削減の密輸入と言えます。それにより、現在の一般病床が、計算上は2025年に10万床減ると推計されることは理解できました。これを実現する対策については、現在に至るまでまったく示されていません。削減については、「療養病床の在り方等に関する検討会」で詳細な検討が行われ、1月28日に「慢性期の医療・介護ニーズへ対応するためのサービスモデル」(医療内包型2案と医療外付型1案)が示されたのと対照的です。ある可能性が高いと思います。彼らのうち「自宅退院」できる患者は必ずしも多くなく、これらの患者が「在宅医療等」に移行するためには、高齢者向け施設・住宅の大幅整備が不可欠と思います。2025年まで変わらないと仮定しているのとは逆に、「千葉大報告」は、1996~2011年の15年間に男女とも、すべての年齢階級で入院受療率が低下し続けている(年率平均マイナス0.6%)事実に注目し、この「トレンド」(1999~2005年の実績値)が2025年まで継続すると仮定して、2025年の1日当たりの精神を除いた入院患者数が114万人になると推計しました(ただし、「専門調査会第1次報告」と異なり、医療機能別の推計はしていません)。これを病床稼働率で割り戻すと、必要病床数は107万床となり、現在よりも25.5万床の「配置変更」が必要となるとしています。状況が継続」するとした場合も、必要病床数は大幅に減少するとしている点です。この視点から、「千葉大報告」は、「長期にわたって受療率は低下しているので、われわれは無理な制度運用を行わなくても、現状程度の努力で入院患者数と必要病床数は減少すると考えている」、「むしろ無理に病床を削減するという政策が導入されれば自然に減少する以上に病床が削減されるおそれがある」と述べています。これは大変重要な警告と思います。近年の入院受療率低下の要因の「4つの候補」について定性的に検討しています。それらは、1医療法による病床規制で新規の増床は容易ではなかった、2診療の効率化が行われた、3医学・医療の進歩、4国民の健康状態そのものの向上です。「高齢の貧困層の増加、終末期に対する価値観の変化は新たな受療率の低下要因として影響を与えるかもしれない」とも述べています。千葉大学の研究者には、今後、これらの要因の定量的検討をすることを期待したいと思います。これらの要因には、従来の医療政策の実証研究で確認されている2つの重要な要因が抜けています。大幅に短縮し、1病床当たりの実入院患者数が増加したことです。具体的には、2000~2014年の14年間に、病院総数の100床当たり常勤換算職員総数は99.7人から130.3人へと30.6人(30.7%)増加し、平均在院日数は39.1日から29.9日へと9.2日(23.5%)も低下しました。「千葉大報告」も上記2の要因で、在院日数の短縮にはふれていますが、それをもたらした病床当たり職員数増加には触れていません。病床当たり職員数と平均在院日数との間に逆相関があることは、日本では1987年に私が最初に指摘しました。平均在院日数と従事者数」との間に強い逆相関(相関係数=-0.875)があることを示しました(3)。地域医療構想などの議論では「封印」されています。(正確には、1989年の「ゴールドプラン」以降)、公的高齢者施設が急増し、それが特に病院機能を相当「代替」したことです。具体的には、2000~2014年の14年間に、病院病床総数は164.7万床から156.8万床へと7.9万床減少しましたが、公的高齢者施設の代表である特別養護老人ホームと老人保健施設の合計定員数は53.2万人から86.1万人へと32.8万人も増加しました(表)。これは、病院病床の減少の実に4.2倍です。[病院病床数+老人ホーム定員数]=一定、という関係が存在する可能性を示唆」しました(4)。1990年には、対象を15か国に拡げてこの関係を再検討し、「老人収容ケア施設と病院とは代替関係」にあることを定量的に示しました(5)。入院受療率は今後も低下し続けるか?このような在院日数低下や公的高齢者施設の増加が今後も続いた場合には、入院受療率は低下し続ける可能性があります。(5000億円)以外は認められないことになりました。減少スピードも鈍化すると思います。「専門調査会第1次報告」が、2025年の必要病床数の推計時に、医療資源総量の増加も、在院日数の短縮も組み込んでいないのは、この点を見越しているのかも知れません。同じ理由で、公的高齢者施設の増加も、今後は相当抑制されることは確実です。政府は、それに代えて、公的負担が少ない有料老人ホームやサービス付き高齢者向け住宅の整備を奨励すると思いますが、これらは公的高齢者施設に比べて利用料がはるかに高いため、低所得層には「高嶺の花」であり、現在、療養病床や一般病床に入院している患者の大幅移行は困難と思います。必要数の推計を最後に、「専門調査会第1次報告」と「千葉大報告」の両方に私が感じる違和感を述べます。それは、両者とも「必要病床数」の推計に終始し、それと密接な関係(代替・補完関係)にある高齢者施設の必要数の推計を行っていないことです。改革」で、「医療と介護の一体的な改革」を強調していたことと対照的です。7回社会保障ワーキンググループ。千葉大学の研究グループには、これと同様に、医療施設に(公私)高齢者施設を加えた2025年の必要数の推計を行うことを期待します。2015,第2章第1節(51-58頁))。2015年8月21日号(2613号):14-21頁。医師供給に関する多変量推計モデル」H26-医療-指定-027。研究代表者:藤田伸輔)。1988,44-48頁)。1985,198-201頁。1990,第1章「わが国病院の平均在院日数はなぜ長いのか?」(1-19頁)。読むか?」に加筆したものです。もどる2.書評:空閑浩人『ソーシャルワークにおける「生活場モデル」の構築-日本人の生活・文化に根ざした社会福祉援助』(ミネルヴァ書房,2014年10月,6000円+税)(『地域福祉研究(日本生命済生会)』公44号:163-164頁,2016年3月31日)アメリカ直輸入ではない、「日本人の生活・文化に根ざした」ソーシャルワーク理論が初めて誕生した!これが、本書を読んでの率直な感想です。「ここは日本であり、私が働いているのは日本の社会福祉施設であり、日々の仕事でかかわる利用者の多くは日本人であるのに、なぜアメリカのソーシャルワーク理論ばかりが語られるのか」。「あとがき」冒頭に書かれている、著者が約25年前に抱いたこの疑問を、私も共有します。私の専門の医療経済・政策学では、アメリカの医療や医療政策を美化する研究者はほとんどいないのと対照的に、社会福祉分野では「アメリカのソーシャルワーク理論ばかりが語られる」ことに、以前から疑問を持っていたからです。私が本書に出会うまで本書の内容を紹介する前に、私が本書に出会った経緯を書きます。私は1972年に医学部を卒業してから13年間、東京の地域病院(代々木病院)の常勤医で、脳卒中患者の早期リハビリテーションの診療と臨床研究に従事しました。1985年に日本福祉大学教授になってからも、2004年まで非常勤医として診療を続けました。同病院のリハビリテーションチームには、ごく初期から医療ソーシャルワーカー(MSW)が参加しました。退院支援では患者だけでなく家族への支援も不可欠であり、しかも、患者本人と家族は一体ではなく、特に障害が重度の場合、退院先に関して葛藤・緊張が生まれるのが普通です。社会福祉・ソーシャルワークの原理論の研究書で、このことを正面から論じたものはほとんどありません。まとめて「ケアラー」としています。ソーシャルワーク・対人援助の教科書も、「クライエントを個人としてとらえる」「バイステックの7原則」を(私からみると)無批判に紹介しているだけです。そのために、あるMSWの院生から「自分は患者と家族の両方を支援しているが、これはバイステックの原則に反しているのでしょうか?」と質問されたこともあります。そんな折りに、教え子のMSW出身の研究者から、空閑氏が本書で、「日本人の生活や文化に根ざしたソーシャルワークのあり方」=「生活場モデル」を構想し、「『生活場』として『家族』へのアプローチ」を正面から論じていると教えてもらい、本書を熟読しました。本書は、序章・終章を含め、全3部11章の構成です。序章「ソーシャルワークの『日本モデル』とはなにか」は、日本の社会福祉・ソーシャルワーク研究の大家が、異口同音に「アメリカ社会で発展してきたソーシャルワークを、そのまま日本の現場に適用してもはたして役に立つのか」と指摘しながら、問題提起だけに終わっていたことを実名をあげて指摘・批判し、「日本的なもの」に根ざしたソーシャルワーク論を確立する必要性を主張しています。その『主体』としての個人への視点」を、丁寧に(ややくどいほど)検討しています。第II部「日本人の生活・文化と『生活場モデル』の構想」は理論研究で、「『世間』に生きる日本の『個人』へのソーシャルワーク」と「『受け身的』な対人関係と日本人の『主体性』」について、「『人間存在』のあり方にさかのぼって」検討した上で、「『場の文化』に基づく『生活場モデル』の構想」を示しています。具体的には、日本のソーシャルワーク実践が「いたずらに個人としての『強さ』を利用者に求め、自己決定や自律を強いることになってはいないだろうか」と問い、「日本人とその日常生活において大切なのは、『個』としての強さよりもむしろ、人と人との関係性(間柄)のあり方であり、それを支える『場』のあり方」とし、このような「『場』を基盤にして展開されるソーシャルワークの『生活場モデル』」を「日本モデル」として提唱しています。第III部「『日本モデル』としての『生活場モデル』の展開」は実証研究で、日本のソーシャルワーカーによる実践や思考の言語化を試みています。第7章「『生活場モデル』の基礎となる『生活』へのアプローチ」では、福祉系学生が書いた実習日誌や実習記録へのソーシャルワーカーの「コメント」の詳細な分析と考察を行っています。グループ・インタビューの結果の分析と考察を行い、「利用者と家族の気持ちの『ずれ』」等を指摘し、「『家族』を意識した生活支援のあり方」を論じています。策定と援助方法」を提起しています。終章「ソーシャルワーカーの『日本モデル』の発展と成熟」では、「『日本国籍』をもつソーシャルワーク研究」を提起しています。著者はそれが「日本の中だけというような閉鎖的な方向へと向かうものではない」とし、「いわば文化を超えたソーシャルワークのさらなる普遍性を見いだす道が開かれる」と展望しています。「日本モデル」を超えた普遍的モデル著者が提唱した「生活場モデル」は「individualとしての『個人』を前提とし、いたずらにそのような『個人』の強さや自律を求める」(138頁)、アメリカ流の個人モデル・「技術主義」モデルに代わる、ソーシャルワークモデルです。著者は、「生活場モデル」を謙虚に「日本モデル」と呼んでいますが、私は、終章の「『生活場モデル』も、『場と相互作用』を基盤とすることで、いわば近代のソーシャルワークを超えた現代のソーシャルワークを見出していくことにつながる」(220頁)等のさりげない記述から、著者が「生活場モデル」が「日本モデル」という「特殊モデル」の枠を超えた「普遍的モデル」であると密かに考えていると推察しました。とも近く、この点でも普遍性があると感じました。他面、「生活場モデル」と「日本型モデル」との関係の記述はアイマイです。本書の多くでは両者が等値されていますが、「『生活場モデル』を含めたソーシャルワークの『日本モデル』」(204頁)とも書かれています。私自身は、「生活場モデル」が普遍的モデルであり、その中にクライエントと家族との関係を特に重視する「日本型」または「アジア型」特殊モデルがあると理解する方がスッキリすると感じました。最後に、これは無い物ねだりかもしれませんが、第I部に、クライエントと家族の関係についての文献・理論研究の章も加えていただきたかったと思いました。巻(号):開始ページ-終了ページ,発行年)[論文の性格]論文のサワリ(要旨の抄訳±α)の順。clinics)は、薬局やスーパーマーケット等に併設され、主として尿路感染症や副鼻腔炎等の軽症疾患の治療や予防接種等を行い、夜間や週末にも予約なしで受診できるので、患者にとって医師診療所や病院の救急外来に比べて便利である。コンビニクリニックは全米に約2000あり、年間約600万人の患者が受診している。政策担当者や保険者は、コンビニクリニックは病院の救急外来や医師診療所の受診を代替し、医療費を抑制する方策と見なしている。逆に、コンビニクリニックが新しい医療利用を掘り起こすことにより、医療費を増加させる可能性もあるが、この点についての実証研究はまだない。そこで、コンビニクリニック受診が、医療利用を掘り起こしているのか、それとも高額な医療の代替になっているのかを評価するために、Aetna(大手保険会社)の2010~2012年の医療費請求データを用いて、2年間に11の軽症疾患で医療機関を受診した被保険者のうち、一度でもコンビニクリニックを受診した者(約52.0万人)と一度も受診しなかった者(約86.2万人)の医療利用と医療費を比較した。その結果、軽症疾患でのコンビニクリニック受診の58%は新しい医療利用、残り42%は医師診療所受診の代替であり、それによりコンビニクリニック受診は少額の医療費増加(1人当たり年間14ドル)をもたらしていることが分かった。この結果は、コンビニクリニックが医療費を抑制するとの考えを支持しない。35(3):502-509,2016.[国際比較研究]何十年にもわたって、アメリカ国民の医療制度に対する満足度は他の高所得国に比べて低い。methods)により、医療制度にたいする満足度の決定要因をアメリカと他の17の高所得国とで比較した。その結果、アメリカ国民は他の高所得国に比べて、医療満足度のうち「もっとも適切な医療」を受けられることへの心配を、より重要と見なしていた。満足度は、他国よりも高かった。同じアメリカ国民でも社会経済的グループ間で最も適切な医療を受けることへの心配についての回答は異なり、これにはグループ間の医療保険加入率や加入している保険の給付範囲の違いが影響していることを示唆していた。二木コメント-国際比較で回帰要因分解法を用いたことが新しい反面、その説明は非常に分かりにくいと感じました。ついての満足度は高い、ただし無保険者では両方とも非常に低いという、従来の調査でも明らかにしていることを再確認していると思います。満足度も最下位グループです。Groupの元データ(URLは注10に明記)を用いて精査する必要があると思います。150:95-103,2016.[量的研究]独居高齢者は増加し続けている、医療・社会サービス費用が高額な集団である。独居が健康と医療の費用と便益にどのように影響するかについての先行研究は、健康と医療利用についての粗い尺度しか用いておらず、他の費用決定要因や患者の経験についてほとんど考慮していない。受けた50歳以上の全患者105,843人(うち独居が26.7%)についての治療前の経験、手術の便益と費用を含む大規模データを用い、多変量回帰分析により検討した。非独居者と比べ、独居者の治療前の健康状態は良く、手術の便益は同等であった。独居者では、入院期間は9.2%長く、再入院の確率は高く、施設に移行する割合も高かった。その結果、独居者の1人当たり費用は179.88ポンド(3.12%)高く、総額では年間490万ポンド高かった。独居高齢者に対する退院後サービスの欠如が、このような追加費用をもたらしていると考えられる。二木コメント-大規模データを用いた緻密な研究ですが、結果はある意味で当たり前といえます。25(2):237-248,2016.[理論研究]救命医療技術は余命の延長に伴う追加的医療需要をもたらす。ほとんどの経済評価は、費用にこのような追加的医療需要から生じる医療費を含めず、対象とする疾患に直接関係した将来費用のみを含んでいる。社会的視点から将来の費用のうちどの範囲を含めるべきかについての論争が続けられているる。理論モデルを用いることにより、医療予算が固定されており、しかも主疾患の関連医療と非関連医療の両方の将来費用を含むという条件の下での、費用効果分析のための最適意思決定ルールを示す。将来の非関連医療費を含むことが実用的であることを、カテーテルを用いた大動脈別置換術の例を用いて示す。それにより得られた知見は、医療のガイドラインは非関連費用を含んで作成されるべきことを示唆している。二木コメント-難解な理論研究ですが、結論・主張は妥当と思います。このような増加に伴って、質的研究を評価するのに必要な研究の質の基準が必要との声が強まり、たくさんのガイドラインが発表された。これらのガイドラインには、用語法の面でも構造の面でもたくさんの食い違いが含まれている。多くのベテラン評価者は、関係者間で合意が得られた信頼できるツールがないことも批判している。方法と組織)で用いられている58の既存ガイドラインについて、国際的評価者56人が共同して行った評価の結果を示す。本研究は2011~2014年に、スイスのLausanne大学が主催して行った。ベテラン評価者はこの期間に行われた3回のワークショップに参加した。最終的に、12の一般的基準についての合意が得られた。基準の名称についての大まかな合意はあるが、我々は保健医療分野を通じた特定の基準の定義の比較については限界があることに焦点を当てる。結論として、おのおのの基準は、幅広い合意に到達し、操作が容易ですべての分野で合意を得られるような定義を同定するために、明確に述べられなければならない。二木コメント-この30年、雨後の竹の子のように生まれたたくさんの質的研究法(手法)は、量的研究法と異なり、相互排他的であり、分野横断的な評価基準がまったくない混沌状態にあることがよく分かる、緻密な論文です。英文は非常に難解です。24(1):E44-54,2016.[測定尺度の開発研究]日本の医療では、治療過程における意思決定についての患者満足度を測定する尺度は用いられていない。(DRS)の日本語版が使えるか否か検討することである。ポリープで手術を受けた85歳未満の患者128人を対象にして、日本語版DRSを用いた自記式質問紙調査を行った。その結果、手術後患者(分析対象80人)に対する日本語版DRSの信頼性(α=0.85)と妥当性が示された。日本語版DRSは臨床家が患者との協働の意思決定を改善する上で重要な意味を持つであろう。二木コメント-DRSは「患者満足度」とは異なり、患者の「納得の意思決定」を測定する「医療の質」評価の新しい尺度です。)はすでに発表されていますが、DRSそのものの詳しい説明がなされているのはこの英語論文(日本語論文より先に執筆された)が最初のようです。88歳)「アメリカにおいて、[ルーズベルト大統領のニューディールの第一期に]経済学者が現実の政策に関与し、政策効果をあげたのは、それを制度学派第二のジェネレーションであるコモンズと、とりわけタグウェルによってである。二木コメント-ここで示されているプラグラマティズムの方法は、私自身が長年行っている研究方法でもあり、多いに共感しました。J・K・ガルブレイス(カナダ出身のアメリカの制度派経済学者。二木コメント-ガルブレイスの訳書は1981年=35年前に読み、この文にも赤線を引いていたのですが、すっかり忘れていました。