市場原理導入が加速することはあり得ません。何度も言いますが、参院選までは、という限定付きです。参院選で自公二党で、あるいは日本維新の会と併せて多数を占めた場合には、両院で絶対多数となる上、その後3年間国政選挙はありませんから、TPPを含めて今まで封印していた色んな劇薬的な改革が行われないとは言えないと思います。参院選の結果次第では何が起こるか分からない。2段階で予測するべきだと思います。社会保障費の抑制に関しましては、消費税の引き上げ時に診療報酬の消費税分を損税のままとするか否かについての議論が棚上げになっております。新政権はどのようなスタンスをとるでしょうか。診療報酬と消費税の関係に対する先生のお考えと併せて、お聞かせください。次回の診療報酬改正は14年、つまり参院選の後です。選挙の結果次第で、大分変わるでしょう。示された、25年の医療提供体制のイメージの大枠は変わらないことです。社会保障国民会議のイメージと同じです。先ほど言いましたように、政権が大きく交代しても、医療提供制度は大きくは変わりません。問題は、その場合の診療報酬の決め方です。今は先ず医療費全体の引き上げ率を決めて、薬価を下げた分を診療報酬に振り替えています。薬価がどれだけ下がるかで、医療機関への配分が自動的に決まります。昨年、一時盛り上がった医薬品・医療技術の経済評価は、学問的には凄く面白い。評価自体に厖大なお金がかかります。費用対効果を考えれば全面的な導入ではなく、ショウウィンドウ的に、重粒子線治療などのごく限られた高額な医療への導入にとどめるべきだし、とどまるでしょう。医療に対する消費税の扱いですが、原理的にはゼロ税率が一番合理的だと思います。これは政治的に不可能です。89年の消費税導入時に非課税を求めたのは日本医師会でしたから。可能性があるのは、軽減税率です。軽減税率については、昨年12月25日の自公連立合意でも、社会保障と税の一体改革の項目に一般論として「複数税率導入の検討」が入っています。複数税率とは軽減税率のことです。これが実現されるとしたら、診療報酬にも軽減税率が導入される可能性もあります。消費税率は14年には3%上がり8%に、15年には10%となる予定です。今までと同じ損税として診療報酬で補填するのか、あるいは軽減税率を導入するのか。損税扱いのままで10%まで引き上げた場合の医療機関の負担の大きさを考えれば、原理的なゼロ税率は難しいにしても、軽減税率の可能性は否定できないと思います。医療費抑制策では、民主党政権下の行政刷新会議における「新仕分け」で生活保護受給者への「後発品の原則化」が議論に上がりました。自民党の総合政策集にも「ジェネリック薬の使用義務化」が明記されています。生活保護の不正受給を厳しく取り締まること自体は当然です。生活保護患者への後発品の原則化は、国にとっても製薬企業にとっても、危ないと思います。この点については厚労省の官僚から意見を求められたこともありますが、これを実施すれば、「後発品=貧困者のための薬」というラベリングが起きます。すると一般の患者・国民はジェネリックを求めなくなり、医師側も処方しにくくなります。私は適切な品質管理と本人の自由意思のもとであれば、後発品拡大には賛成ですが、強制には賛成できません。それを低所得者に義務化すれば、家計の工夫として捉えられつつある後発品に差別的イメージができます。いまはイメージの時代です。後発品イコール貧困者の薬となれば当然、ブランド薬に比べて質が落ちるというイメージもつきます。生活保護受給者が増えていると言っても人口の2%ほど、患者のごく一部です。pound-foolish".まさに一文惜しみの百失いで、かえって後発品の普及を大きく妨げる結果になるでしょう。サービスで約50兆円の新市場と284万人の雇用創出などを掲げていました。医療技術のソフト・ハードの海外輸出にも積極的でしたが、こうした目標や医療の産業化はどうなるのでしょうか。政権交代による政策の連続性について、お聞かせください。二木:これは極めて単純です。民主党に独自の成長戦略などありません。元に、翌年6月に閣議決定しました。ところがこの新成長戦略は、麻生政権が09年4月に決定していた未来開拓戦略とほぼ同じです。項目も具体的な雇用の人数までもほとんど同じ。安倍内閣でも大枠は変わりようがないと思います。成長分野における大胆な規制緩和、新たな需要喚起・創出などにより、名目3%以上の経済成長を実現する」とあります。社会保障政策とは別に、景気・経済対策で、このように書かれています。文脈からいえばこの場合の健康・医療は、医薬品など、基本的には医療本体(医療機関)以外を指します。これが拡大解釈されれば、医療本体の営利産業化に繋がり、菅内閣や野田内閣が行おうとしたことと重なります。私は医療本体もその周辺の医薬品・医療機器も、産業として健全に発展させることには賛成です。医療本体部分はあくまでも非営利産業として発展させるべきだとも思っています。そのため、この合意は混合診療拡大の可能性を秘めていると思います。(評価療養)を積極的に活用し」と当たり障りのない表現にとどめていました。そのため、当面は、混合診療の全面解禁はしない形で進むと思います。部分解禁されている、ということです。正確に言うと、医療を本体部分と周辺部分とに分けると、周辺部分(差額ベッド代や食事代など)は「選定療養」で混合診療がほとんど全面解禁されています。差額ベッド代はいま、原則として5割まで自由で、厚生労働大臣の認可を受ければ、10割まで可能です。食事代の材料費相当分(1食260円)の自己負担は法定負担ではなく、「標準負担」です。そのため、富裕層向け病院では、1000円ほど取っているところもあります。「評価療養」により、管理された部分解禁になっています。私はそれでいいと思います。医薬品などの医療の周辺分野では景気・経済対策として規制緩和が進むということですか。規制緩和は内資の育成と矛盾する面があります。診療報酬とのかかわりでいえば医療費抑制とも矛盾します。(5)が、なかなか難しい問題で、一気呵成には進まないでしょう。今後GDPの伸び以上に医療費が伸びていくのは確実です。他面、現時点では、日本の医薬品産業に大きな輸出力はなく、極端な入超になっています。今後輸出産業に変わることができたとしても10年単位であり、当面は内需依存でしょう。医薬品産業や医療機器産業を育成するには、医療費のパイを大きくしなければいけません。育成することは困難です。経済財政諮問会議との位置付はどうなるでしょう。民主党政権の大失敗は、目の敵にしていた経済財政諮問会議を法的に廃止し忘れたことです。8月21日までの期限つきです。おける議論を促進する」と明記しています。「国民皆保険制度の堅持」という表現を削除し「原則として全ての国民が加入する」との限定表現を初めて用いたため、どのようなメンバー構成になるのか注視していました。推進してきた委員が大半です。会長の清家篤氏も見識のある人です。医療分野への市場原理導入や社会保障費の大幅抑制を打ち出すことは考えにくいでしょう。当面はデフレ脱却に集中しますから、参院選までは社会保障についてはあまり議論しないと思います。社会保障分野への影響も大きいと医療関係者の関心も高いのが、TPP参加問題です。自民党は12年の政策集でも、「『聖域なき関税撤廃』を前提にする限り、交渉参加に反対する」「国民皆保険を守る」、等の複数の判断基準を政府に示すと述べるにとどめ、選挙期間中も明確な態度を表明しませんでした。「『聖域なき関税撤廃』を前提にする限り、交渉参加に反対する」とは、少しでも例外を認めれば参加する、ということですから、私は衆院選前から選挙後は交渉参加に舵を切る可能性があると思っていました。衆院選後の自公政権合意では「国益にかなう最善の道を求める」とさらに表現を緩めました。本年7月の参院選までは、水面下では議論を進めるにしても、交渉参加表明まではいかないでしょう。TPP交渉参加を表明すれば、今回大挙して自民党支持に回った農協票、医師会票を失いかねませんから。参院選で自公で、あるいは維新の会を含めて多数派を占めた場合には、交渉参加に踏み切る可能性が強いでしょう。これまでTPPは経済協定のレベルで議論されていました。そもそもTPPは、台頭する中国に対する封じ込め政策でもあります。中国との対決を見据えてアメリカの庇護のもとに入る。いう、経済協定とは別の政治的判断が働くのが1つ。印象的だったのは、祖父である岸信介元首相への強い思い入れです。安保条約は軍事同盟であると同時に経済協力協定が入っていました。TPPは祖父の成立させた安保条約の経済協力促進条項の精神にも適うものですから、安倍首相は参加しようとすると思います。一方で、TPPに参加すると、日本の製薬産業は大打撃を受ける可能性がある。安倍氏は製薬産業の成長推進を掲げましたが、ここでいう製薬産業とは内資のことです。小泉氏の場合には製薬企業の国籍にはとらわれていなかった。市場原理が徹底しイノベーションが起これば外資中心でもよいという発想です。安倍氏は違い、内資を強めなければいけないという思いが強い。今の製薬業界の画期的新薬の創薬力からすれば、外資と内資の格差は歴然です。新薬創出加算の獲得を見ても外資の一人勝ち状態ですね。薬価規制を緩和した場合、外資の一人勝ちをさらに促進してしまいます。そのことには凄く抵抗があるはずです。今後紆余曲折があるでしょう。国外を見ても、日本が途中からTPP交渉に参加することに対して、アメリカを含めた加盟各国は本心では快く思っていない。今まで進めてきた交渉が戻されてしまう可能性があるからです。アメリカからの参加圧力が本格的に強まるのはルール策定後になるでしょう。した国内外の要因が重なると、色々アドバルーンを上げはしても来年の参院選までは明確な態度は表明しないだろうと思います。医薬品の価格規制の緩和とはどういうことでしょうか。アメリカが要求するのは、究極的には公定薬価制度の廃止、つまり自由薬価制度です。これは国民皆保険制度の根幹にかかわります。実は私が先の総選挙で一番心配したのは、維新の会の政策です。「診療報酬の決定を市場に委ねる」と書いてあります。自由薬価制度の導入ですね。これを導入すれば、薬価が高騰するジレンマが起きます。落とし所をどこにするか。私は「公定薬価制度の規制緩和」だと判断しています。いう形でのアメリカ側との妥協になると思います。今回の衆院選では医師会は安倍政権を支持したというお話でした。今後の日本医師会と安倍政権との関係については、どう見ればよいでしょう。正確には、今回は日本医師会では積極的に候補者を立てていません。自民党、維新の会からたくさん当選しましたが、大物医師議員と呼べるのは鴨下一郎氏だけで、あとはほとんど新人です。県医師会役員はゼロのはず。都道府県レベルで候補者と個別に協定を結び、医師連盟が追認するという形でした。日本医師会として自民党を支持したわけではありません。今度の総選挙の結果を受けて横倉会長が「次の参院選では組織内候補を立てる」と言いだしていますから、今後は自民党支持に舵を切る可能性はあります。私から見ると、それは自らの首を絞めることになると思います。医師会はTPPに反対していますが、次の参院選で自民党が多数を占めれば、参加に弾みがつきますから。最後に、あるべき社会保障制度改革について、先生からのご提言をお願いいたします。社会保険制度を維持するためには財源が必要です。財源のベースは社会保険料を主として、それを補助的に税金で賄うしかあり得ません。立ち消えとなりましたが、2009年総選挙の民主党のマニフェストで私が一番評価していたのは、保険料の財政調整をすると書いていたことです。低所得者が多く加入する国民健康保険の保険料を引き上げることは不可能ですから、健康保険組合や共済組合との財政調整をすることが不可欠です。財政調整とは低所得層に配慮するということで、保険料を引き上げる場合には非常に意味のあることです。社会保障給付の公費負担分については、消費税収を主財源としていますが、消費税を相対化して、他の財源も考えるべきだと思います。国際的に見てもまだまだ低い企業負担やこの20年間で極端に弱まった所得税の累進課税引き上げを含め、相続税、たばこ税、酒税、なども強化して総合的に上げるという方向で議論を進めるべきではないでしょうか。英語論文(通算85回.2012年分その10:7論文。巻(号):開始ページ-終了ページ,発行年)[論文の性格]論文のサワリ(要旨の抄訳±α)の順。31(12):2717-2726,2012)[量的研究(シミュレーション)]禁煙の効果が実証されているにもかかわらず、諸研究は喫煙者が禁煙した場合生涯医療費は増加することを明らかにしており、その理由の一つは禁煙による体重増加により2型糖尿病等の疾患リスクが増加するからである。アメリカ軍医療制度の612,331人の喫煙者の個人情報を用いてシミュレーションを行ったところ、禁煙は体重増加をもたらすが、平均余命は3.7歳延長すること、および健康状態の改善による医療費削減(5600ドル)は余命延長による医療費増加(7300ドル)により相殺されることが明らかになった。結果は年齢と性により異なり、例えば、18-44歳の女性が禁煙した場合には、生涯医療費が正味1200ドル削減された。禁煙後の体重増加を予防すれば、余命はさらに4年延長し、余命延長による医療費増加も700ドル減らせる。対象全体についても、禁煙者の生涯医療費の増加1700ドルはそれほど多額ではなく、被用者については、わずか1年間の生産性上昇(稼得の増加)で相殺される。二木コメント-緻密なシミュレーションにより、禁煙により余命が延長し、生涯医療費も増加するが、その額は多くはないことを示しています。アメリカでは喫煙による肥満が大きな問題になっていることは初めて知りました。これを「アメリカの禁煙プログラム」の研究と紹介しましたが、オランダの誤りです。(CDS)(以下、EMR-CDS)の費用対効果はほとんど研究されていない。本研究では、医療制度の(社会的)視点から、成人糖尿病患者に対するEMR-CDSの費用対効果を検討した。アメリカ・ミネソタ州の成人糖尿病患者1092人を対象として行われたEMR-CDSのランダム化比較試験から得られたアウトカムと費用についてのデータを用いた。(QALY)、最大40年の生涯医療費を医療システムの視点から推計した。介入群の患者は対照群に比べて、A1cが有意に低かった(0.26%,p=0.014)。1人当たり介入費用は1年目は120ドル、2年目以降は毎年76ドルであった。EMR-CDSにより、介入群1人当たり、生涯QALYは基準年に比べて0.04向上し、生涯医療費は112ドル増加し、その結果QALY1年延長当たり費用は3,017ドルとなった。以上の結果から、洗練されたEMR-CDSは、大幅な医療費増加をもたらすことなく、糖尿病患者の医療の質を少し(modestly)改善する可能性があると言える。より、医療の質は高まるが費用も増加するという、ある意味で当然の結論です。]本研究の目的は、ヨーロッパにおける政府(公的)医療費増加は経済危機後に変化したか、その場合はどのような手段でどの程度変化したのかを明らかにすることである。行い、経済危機後の法定(公的)医療費増加が、それ以前の経済的趨勢から予測されるものと異なるか否かを検討した。変化のメカニズムを明らかにするために、コストシフティング(患者負担の増加)をもたらした政策変化とそれ以外の政策(効率向上等)を区別した。経済危機後の公的医療費増加率はそれ以前の長期的経済的趨勢から予測されるレベルに比べて低下していた。コストシフティングとそれ以外の政策の両方が増加率低下に関連していた。租税負担の医療費の変化が危機後コストシフティングとそれ以外の政策の両方に関連していたのに対して、社会保険医療費の変化はコストシフティングとのみ関連していた。質、および医療アウトカムに悪影響を与える可能性がある。二木コメント-タイトルは非常に魅力的なのですが、中身はやや期待外れです。108(1):76-85,2012)[量的研究]本研究の目的は2つある。相殺し、医療費総額の安定化に寄与するか否かの実証的根拠を提供することである。他のOECD加盟国と比べると、韓国の社会保険料は少なく、患者自己負担は多かった。減らしてはいなかった。患者自己負担は民間医療保険費により相殺される可能性が示唆されたが、その効果は限定的であった。民間医療保険は総医療費と、統計的に有意な正の相関があった。韓国のNHIプログラムの財政的困難に役立つとの根拠はほとんど得られなかった。二木コメント-研究テーマは魅力的なのですが、2つの研究の「接ぎ木」で難解です。民間医療保険の役割の計量経済学的研究としては面白いのかもしれません。17(4):254-255,2012)[評論]ヨーロッパ連合(EU)の患者と医療専門職は加盟国間の移動の自由についての規定から利益を得ている。EU内での医師・看護師の移動数は患者のそれよりも多い。それにもかかわらず、患者の移動に対しては政策担当者や市民が注目しているが、医療専門職の移動は無視されている。これは逆説的かつ無分別である。患者の移動は限定的である。求めての国際競争、および最近の経済危機を考えると、医療専門職の移動とそれが医療制度に与える影響こそ心配する必要がある。二木コメント-EUでの「医療ツーリズム」論議の盲点を突いていると思います。ページのトップへ5.私の好きな名言・警句の紹介(その98)-最近知った名言・警句<研究と研究者のあり方>安岡章太郎(「第三の新人」を代表する作家。2013年1月26日死去、92歳)「僕は書くことで自己確立もできた。自分が怠け者であることも、書かなければ見えてこなかった。書かなければ怠けもにもなれなかった。「読売新聞」2013年1月30日朝刊。作家人生を振り返ってこう語っていた)。歌集『白猫』序文,1939。『海人全集(上巻)』皓星社,1993。「朝日新聞」2013年1月17日「天声人語」で、映画監督の故大島渚さん(2013年1月15日死去、80歳)が、19歳の時にこの一語に出会い、以来胸に畳んできたと紹介)。二木コメント-この2つの言葉を知って、私がまだ東京の地域病院(代々木病院)で臨床医をしていた時に、同じ心境だったことを思い出しました。「大学所属の医師・研究者と違い、在野の医師が社会や学会で研究者として認められるただ一つの道は、高水準の学会発表や研究論文を発信し続けることでした。あとがきの最後の一節「うたうことが生きることだから」)。(大相撲史上最多の32回の優勝を誇る。2009年までに70台に達した。「朝日新聞」2012年1月20日朝刊。昨年、漫画家のやくみつるさんが連載する漫画が千回を超えた際、この言葉を贈った)、「俺は最初に夢を持たない。夢、夢と口で言っても夢は来ない。湯浅誠(反貧困ネットワーク事務局長)「人は誰でも、自分の生活実感に基づいて社会を見ている。それを超えてもらうためには『共感の技法』が必要だ。押しつけがましく説教しても、相手は逃げるだけだ。「投票を促すことの難しさ」)。)「強いことには害がある。『ゆるさ』を追求した方がいい。(中略)/長い間、社会的な運動にかかわる人々は、力強さを重視してきた。正しいことを強く訴えれば、人はついてくる、賛同者が増えるという考えに立っていた。(中略)/だが、時代は変わっている。いう運動や組織のスタイルを見直さなければ、対応できない。/強いアピールを耳にすると、怖さを感じて引いてしまう人は多い。(中略)/社会の多数を占める「普通の人たち」の意識と行動を変えていくには、『ゆるさ』が必要だと思う。二木コメント-お二人の主張は直接的には「社会的な運動」を対象にしていますが、研究者と教育者、さらには管理者にとっても重要な視点と思いました。4月から学長に就任することを日常的に意識しはじめたせいか、最近、教育と教育者のあり方についての以下の簡潔な名言に惹かれました。<教育と教育者のあり方>長谷部葉子(慶應義塾大学SFC教授・英語教育。古市憲寿が、長谷部先生の印象的な言葉として紹介して、以下のように解説。「価値観というのは多様で、教師が『こういう人材に育てたい』というのはおごりですが、人を死なせないというのは根本的で普遍的な価値だと思います」)。1億円超の米国のスター教授から、年収800万円の慈恵医科大学教授に転進し、崩壊の危機にあった外科再生に取り組む)「お金に関しては、僕は慈恵医大の学生によく言うんです。『衣食足りたらトキメキを求めよ』と。荻野由信(高校駅伝で優勝した立命館宇治高監督)「演歌ですよ、指導は。演歌は歌っている人も、聴いている人も楽しい。<組織のマネジメントとリーダーシップのあり方(再開)>私は、4月から日本福祉大学学長に就任しますので、53号(2009年1月)~82号(2011年5月)に不定期で掲載したこの領域の名言・警句の紹介を、やはり不定期で再開します。青木秀憲(日本一の進学校・開成高校の野球部監督。同部は週に1回しかグラウンドを使えない)「グラウンドでやるのは『練習』ではない。(中略)『実験と研究』です。グラウンドを練習ではなく、『実験の場』として考えるんです。各自が仮説を立てて、それぞれが検証する。結果が出たらそれをまたフィードバックして次の仮説を立てることに利用する。このサイクルを繰り返していくうちに、それぞれがコツをつかみ、1回コツが見つかれば、今度はそれを繰り返して体得する。二木コメント-私も「実験と研究」、仮説の設定と検証という視点から、日々の学長業務を行おうと感じました。(故人)と共通すると思います(本「ニューズレター」27号(2006年11月)で紹介。100号(2012年11月)で再掲)。2012年10月4日現在の通算タイトル獲得期数は83期で歴代単独1位)「自己評価に複数の尺度を持つことも大事ですね。プロなので、本当は結果が全てです。自分の中では、それ以外の尺度も持つ。結果は負けたけど、内容は悪くなかった、とか。新しい試みができた、とか。二木コメント-「自己評価に複数の尺度を持つ」視点は、上述した青木監督のグラウンドでやるのは「実験と研究」という視点と共通するものがあると感じました。なによりも、それにより「ストレスが減って焦りが消え」るのが良い。(中略)初めて社長を経験した会社はアトラスという会社でした。事業再生のまっただ中で、社長としてもなかなか大変でした。いろいろな問題があって、考え事をすることも少なくありませんでしたが、あるとき、びっくりするような話が社内で噂されていることを知りました。/『トイレで見かけた岩田さんが、何とも元気のない姿だった』というのです。/私は特にしょんぼりと元気のない姿をしていたわけではありません。考え事をしながら用を足していたのです。ところが、その姿を社員が見て、元気がない、と思いこんでしまったのでした。え室で新聞を読んでいて、何気なく溜息をついたところ、そばにいた教員から「お体の具合が悪いのですか?」と心配されてドッキリし、学長は人前で溜息もつけないと自覚しました(笑)。4年でなでしこを世界一に導いた。選手の自主性を重んじ、上から目線ではなく、「横から目線」で選手に接してきた)「覚悟しないと見えなくなる。『AERA』2012年12月31-2013年1月7日号:5頁。プレッシャーに打ち勝つための心がけを尋ねられて、こう答えた)。(中略)他人の目から見ても運が悪い、自分でも低迷していると思うとき。そのときこそ、何かしなくちゃいけないと思うのです。あがいて何かをすべきということではなく、そういう時間を与えられているという自覚が重要なのではないでしょうか。『女の悩みはいつもマトリョーシカ』青春出版社,2011,182頁。『AERA』2012年1月30日号(67頁)の匿名書評がゴチック部分を引用)。「ゆっくり歩いて休まない。そんな人には誰もかなわない」(バングラデシュで伝えられている言葉。田中章義『世界で1000年生きている言葉』PHP文庫,2012,32頁。©総研いのちとくらし。