両論文は「ニューズレター」173号(2018年12月1日配信)に転載する予定ですが、早く読みたい方は掲載誌をお読み下さい。2回研究大会で行います(13:20~15:20)。参加費は会員1500円、非会員は2000円です。ホームページの「第2回研究大会の案内(第2報)」からの申し込みが必要だそうです。ついてはすでに多くの解説や対応指針が示されています。今回の改定はきわめて論理的でしかもきめ細かいと高く評価されており、私も大枠ではそれに同意します。本稿では、その繰り返しは避け、医療政策的に重要と思われる以下の4点について検討します。従来は7対1病棟と加算最高ランクの10対1病棟の入院料の差は204点もありましたが、改定後は、入院料1(旧7対1病棟。1591点で変更なし)と入院料2(旧10対1病棟の最高ランク。1561点)の差はわずか30点に縮小しました。入院料2の看護配置は10対1でよいため、旧7対1病棟より看護職員費用が大幅に低下する結果、相当の増収になります。そのために、病院団体や病院経営者のほとんどはこの改革を好意的に受け止めていいます。私自身も、この改革は従来の7対1入院基本料と10対1入院基本料との大きな格差を縮小する上では、合理的だと判断しています。医療政策の視点からみると、重要な問題点を含んでいるとも思っています。示されていた「医療・介護に係る長期推計」(2011年6月)中の2025年度までに目ざすべき「急性期医療の改革(医療資源の集中投入等)」が、今回改定で最終的に不可能になったからです。6割程度増(単価約1.5倍)」と明記され、高度急性期はもちろん、一般急性期でも、7対1病棟を超える看護配置の創設を見込んでいたからです。2014年度と2016年度の診療報酬改定でも7対1病棟の削減は目ざされましたが、微減にとどまりました。それに対して、今回の「再編・統合」による入院料2の創設は病院の収益増という誘因があるため、旧7対1病棟(入院料1)からの移行はある程度進むと思います。既存の7対1病棟の看護職員を機械的に減らすことは看護業務の過密化を招くため不可能です。移行した病院では看護補助者の採用を増やしたり、看護業務の他職種へのシフトを行っていると報じられています。そのために、私は、今回の「再編・統合」でも、2014年度の診療報酬改定時に財務省サイドが期待した旧7対1病棟の大幅削減(9~18万床)は不可能だと判断しています。入院料1と2の点数が30点しか違わないため、財務省がかつて期待した旧7対1病棟(入院料1)の大幅削減による入院医療費の大幅削減も望めません。私は今回の診療報酬改定で2番目に注目すべきことは、200床未満の中小病院を地域包括ケアと在宅ケアに本格的に参入させるための誘因がさまざまに組み込まれたことだと判断しています。その中でもっとも重要なものは、200床未満の病院しか算定できない地域包括ケア病棟入院料1・3(新設)の要件にさまざまな「地域包括ケアに関する実績」が含まれたことです:1自宅等から入棟患者が10%以上。2自宅等からの緊急入院が直近3カ月で3人以上。3在宅医療等の提供に関しア~エのうち少なくとも二つを満たす(後述。限定されていましたが、その後医療の範囲は徐々に拡大され、2012年頃からは厚生労働省幹部もそれに中小病院を含むことを明言し始めました。今回の診療報酬改定はその軌道修正の「完成型」と言えます。逆に言えば、軽度急性期や急性期後の患者を主に扱う中小病院は地域包括ケア病棟入院料(特に入院料1と3)が第1選択になると思います。「複合体」化の奨励このことは、すでに多くの方が指摘・強調しています。)の奨励に踏み切ったと判断しています。私がこう判断する理由は3つあります。リハビリなどの介護サービスを提供する施設が同一敷地内にある」ことが含まれたこと。ホーム、軽費老人ホーム、認知症高齢者グループホーム、有料老人ホーム等」を含んだこと。第3は、同一法人や開設者が同じなど「特別の関係」にある場合は算定できなかった入退院時の連携を評価した項目(退院時共同指導料1・2等8項目)の算定を認めたことです。第2は自宅等に介護医療院を加えたことを除けば従来通りですが、第3は明らかな方針転換です。医療機関の「複合体」化は進んでいますが、今回の改定によりそれが加速されると思います。介護医療院への転換の誘導4番目に注目したのは、昨年の改正介護保険法で「介護医療院」が制度化され、今回の介護報酬改定で既存の介護療養病床と25対1医療療養病床のそれへの転換が強力に誘導されていることです。