医療費や介護費の名目額は「独立変数」ではなく、GDPや賃金の伸び率の「従属変数」であり、後者が高い(高く推計する)と前者も高くなり、後者が低いと前者も低くなるからです。「社会保障の将来推計」でも、例えば医療サービス単価の伸び率は、「1経済成長率×1/3+1.9%-0.1%、2賃金上昇率と物価上昇率の平均+0.7%」で計算されています。試算(後述)の仮定をそのまま使用」したとされています(13頁)。それに対して、社会保障給付費の対GDP比の将来推計は比較的安定しています。実際に、「社会保障の将来推計」の2040年度の社会保障給付費の名目額は、経済の「ベースラインシナリオ」約190兆円に対して、経済の「成長実現ケース」では約215兆円と25兆円も多くなりますが、対GDP比は両シナリオでは約24、23%とされています。いつもは相当論調が異なる全国紙が、「社会保障の将来見通し」報道では歩調を合わせている(?)のは残念です。PDF)では、なぜか本文とは逆に名目額が主体とされています。全国紙の記者は、締め切りに追われて、この図のみを見て記事を書いたのかも知れません。「成長実現ケース」は2020年度~2017年度の8年間の名目成長率が毎年3%を超えるとの浮世離れした(あり得ない)「経済前提」に基づいており、全国紙もそれについての報道は控えました。私もそれは妥当であると思い、以下、「ベースラインシナリオ」に基づく推計のみを述べます。「将来見通し」そのもので私が注目したことは3つあります。第1は、2040年度の社会保障給付費の対GDP比は「現状投影」でも23.8~24.1%、「計画ベース」(現在行われている諸改革がすべて計画通りに実現すると仮定)でも23.8~24.0%となり、2018年度の21.5%と比べて、2.3~2.6%ポイント高くなるだけなことです。厚生労働省の伊原和人審議官が、「[24%という水準は]とても負担できないのではないか、という意見があったが、社会保障給付費24%が対GDP比という水準は、今のドイツに近く、フランスではもっとも高い。第2に注目したことは、2040年度の数値は上述したように、「現状投影」でも、「計画ベース」でも、ほとんど変わらないことです。厳密に言えば、医療の対GDP比は、「計画ベース」では8.4~8.7%で、「現状投影ベース」の8.6~8.9%より0.2%ポイント低くなりますが、それでも2018年度の7.0%よりは1.4~1.7%ポイント高くなります。このことは現在の社会保障制度を維持する限り、どんな改革を行っても社会保障・医療費の対GDP比は今後も着実に増加することを意味しています。この意味で、医療は「永遠の安定成長産業」と言えます。前提とされた「社会保障に係る費用の将来推計」(2011年6月2日)の24.2(現状投影)~24.9%(改革シナリオ)より3%ポイントも低いことです。2011年推計では、改革シナリオでは「社会保障の機能強化」により「現状投影」シナリオよりも、対GDP比が上昇すると見込まれていたのと逆に、今回の「計画ベース」の対GDP比は「現状投影」と同じと推計されています。職員をそれぞれ2倍、6割、3割増加)が、公式に廃棄されたことを意味します。上述したように、社会保障給付費の将来予測は対GDP比でみると安定していることを考えるとこれは異例です。「実績」により、社会保障給付費の将来推計が大幅に下方修正されたことを意味しています。今後抑制政策がさらに強化されると、実際の数値はさらに下がると思います。まち・ひと・しごと創生基本方針2018」。3文書も、昨年以上に中身がありません。「具体的施策」の2番目の「次世代ヘルスケア・システムの構築」でさまざまな「新たに講ずべき具体的施策」をあげています。厚生労働省等とのすり合わせが十分になされていないと感じました。その象徴は、昨年は一度も言及していなかった「保険外サービス」に7回も言及していることです。なんでもあり」の観を呈していますが、医療本体の「保険外サービス」についての言及はありません。1つの特徴は、やはり昨年はまったく言及していなかった「多職種(の)連携」に5回も言及していることです。あげており、この序列は昨年と同じですが、これほど「小粒」な計画はみたことがありません。普及に向けた対応」を書いていますが、実務的改善事項をあげているだけです。「まち・ひと・しごと創生基本方針2018」は、各省庁がすでに行っている個別施策のカタログ、それらをホッチキス綴じしただけとしか言えない文書で、新鮮味は全くありません。地方創生版」にすぎず、これではキャッチコピーにもなりません。増加を抑制することは個人や企業の保険料等の負担の増加を抑制することにほかならず、国民負担の増加の抑制は消費や投資の活発化を通じて経済成長にも寄与する」(23頁)。菅内閣[の「新成長戦略」]>と書き込こみました。「骨太方針2015」の閣議決定の直前に開かれた2015年年6月30日の経済財政諮問会議の議事要旨にはこの一文についての説明はありませんでした。可処分所得論に対して権丈善一氏は以下のような的確な批判を加えています。なかでは『再分配所得』と呼んでいます。[本稿は『日本医事新報』2018年7月7日号掲載の「『骨太方針2018』と『社会保障の将来見通し』をどう読むか?」(「深層を読む・真相を解く」(77))に加筆したものです。]目次へもどる2.インタビュー:医療政策の歴史を学べば将来の事業展開も見えてくる(『日経ヘルスケア』2018年7月号:66-70頁)長らく日本の医療・介護政策の分析・提言を行い、国の制度改革にも影響を与えてきた二木立氏が、日本福祉大学を定年退職、。探求』(勁草書房刊)を上梓した。研究など、医療経営者が読んでおくべき論文の意味を改めて解説してもらうとともに、安倍政権の医療政策の今後についても聞いた。――677ページという大著ですが、本書に込めた思いからお願いします。総括でありエッセンスです。この間、単著23冊と単著に準ずる共著2冊を出版しました。「二本立て」に分けられます。それらを体系的に整理し直しました。研究者や政策担当者だけではなく、医療関係者、特に病院経営者にはぜひ読んでほしいと思っています。――医療経営者には一番どこを読んでもらいたいですか。第I部第4章の「医療提供体制の変貌――病院チェーンから複合体へ」です。1970年代までは、日本の病院は民間病院が主体であるのは当然ですが、独立して小規模なものが主体というイメージでした。徳洲会とか板橋中央病院グループなどのチェーンはごく一部にしかすぎず、限定的だろうと。病院チェーンは70年代後半に急増し、"医療冬の時代"と言われていた80年代にも増加、90年代初頭には医療法人病院病床の約25%を占めるに至ったことがわかりました。70年代まで巨大医療法人チェーンの主流は精神科病床主体でしたが、一般病床のチェーンが主体になってきていることも明らかになりました。サービスというように、垂直統合の事業展開を行うようになっていることも分かりました。今では常識的かもしれませんが、この研究結果は、厚生労働省の政策形成や、病院経営者の事業戦略にも影響を与えたと思います。――インターネットもない時代、どういう調査を。各種名簿を過去版にも遡って一つひとつ徹底的に調べました。官庁統計では全く実態がわかりませんから。なめるようにして読み、必要に応じて訪問もし、取材をしました。顔が見える研究になったと思いますよ。大変な作業でしたが、この実証研究は歴史に残るものになったと自負しています。研究にもつながっていくわけですね。大きな医療法人だけでなく、中小病院や診療所も複合体化を目指すようになったのも特徴です。最新動向と『地域包括ケアシステム』」など、その後の「複合体」研究の主要な論文も収め、その変遷をたどるだけでなく、将来の方向性も学べる構成になっています。――経営者が今、これらの論文を読む意味はどこにあると。今後、2025年、2040年にかけて医療・介護のプロバイダーはどんどん多様化していくでしょう。病院が中核的な役割を果たすという点は変わらないと思います。国が進める「病院完結型の医療」から「地域完結型の医療」。あれの中核は病院です。病院を核に「治す医療」から「治し、支える医療」を進めろ、と言っている。これは、私流に言えば、経営母体は単独でないかもしれませんが、複合体そのものとも言えます。単独病院が病院チェーンになり、さらには様々な制度改革を追い風に、個々の医療機関が複合体として保健福祉分野に進出していった歴史を学ぶことで、将来の事業の多様化や、地域でのネットワーク形成の方向性も見えてくるのではないでしょうか。医療においても、歴史は大切です。――1998年の時点で「介護保険は複合体の追い風になる」と予測され、その通りになりました。現在、全国各地で構築が進められている地域包括ケアシステムについても、2012年の論文で「複合体への新たな追い風になる可能性がある」と指摘されていますね。予測が当たった、という面はもちろんありますが、私の書籍を読んで、複合体の重要性に目覚め、意識的にそういった展開をされた事業者も少なからずいたようです。経営学者のP.ドラッカーは「すでに起こり、後戻りのないことであって、10年後、20年後に影響をもたらすことについて知ることには重大な意味がある。)と書き、「すでに起こった未来」を知り、それに対処することが経営者の役割だと説いています。私がやってきた仕事は、まさに日本の医療・介護経営の中で「すでに起こった未来」を整理・分析することでした。結果的に、介護保険下での医療機関の展開を、予測することができ、地域包括ケアシステムについても、狭い意味での保健・医療・福祉の枠を超えて、町づくりにつながっていくということを、早い段階で指摘することができました。――ほかに医療経営者が読むんでおくべき論文は。医療費に関する様々な誤解を正した論文は、医療関係者以外にも読んでもらいたいです。第I部第1章の「脳卒中リハビリテーションと地域・在宅ケアの経済分析」です。この論文をまとめた1980年代前半は、日本だけではなく米国でも「在宅ケアは安くつく」と見られていました。在宅ケアが安く見えるのは、家族介護をタダと見なしているからにすぎず、家族介護をきちんと経済評価すれば、リアルコストは施設経営よりも決して安くない。重度の場合、むしろ高くつく。そのことを初めて、日本で実証しました。今でこそ医療費増加の主因が人口高齢化ではなく、技術進歩であることは常識になっていますが、1990年代くらいまでは人口高齢化が最大の要因と考えられていました。第2章に収めた「人口高齢化は医療費増加の主因か?」では、人口高齢化は重要な要因ではあるが、主因でないことを欧米諸国のデータも踏まえて論じています。予測をされてきましたが、その手法、考え方の基本をお教え下さい。私は医療政策を分析する原則として、「政策の予測はするが医療政治の予測はしない」ということを貫いてきました。政治は本当に一寸先は闇だからです。それを前提として、日本の医療の将来予測を行うための3つの分析枠組み・概念を考案しました。3つのシナリオ--の3つです。行い、政策の「光と影」を複眼的に考察する3つ目のスタンスが必要ということです。医療の市場化・営利化は、企業にとってマーケットの拡大を意味するが、厚労省が嫌う医療費増をもたらすので、医療費抑制という"国是"と矛盾する」という視点です。この2つの視点を念頭に政策をみれば、大まかな正解が見えてきます。分析する上でも有用と考えています。――3つの分析枠組みを当てはめると、長期に及ぶ現在の安倍政権の医療政策はどのような評価となりますか。(3)の「3つのシナリオ」で考えてみましょう。これは小泉政権の時に提起した考え方です。分析する上でも有効です。なく、「社会保障制度の部分的公私2階建て化」の路線に近いということです。安倍政権が続くとしても、あるいは安倍政権が代わったとしても、大きな枠組みは、伝統的な公的医療費抑制の徹底、そのための規制強化と患者負担強化であることに変わりはありません。医療への市場原理導入は、一部の医療関係者が幻惑され、すごい危機意識を持つ方がおられますが、掛け声倒れに終わると私は見ています。混合診療解禁論争があって、患者申出療養の制度が導入されましたが、鳴り物入りだったのに、ほとんど普及していません。いくつも出てきますが、ぶち上げられても最終的に実質形骸化している政策が多いのも、その現れです。診療報酬改定をどう見られましたか。追い風になる改定でしたね。在宅復帰率の実質要件緩和や、訪問看護ステーションの退院時共同指導料が特別な関係にある場合でも算定ができるようなったこと、介護医療院を居住系介護施設と同等の「在宅」に位置づけたのも、その表れです。今回改定は建前として、かかりつけ医をすごく強調していますが、もう診療所オンリーの在宅医療や、看取りはきついですよ。地域包括ケアの時代の在宅医療・ケアの担い手ということでは、診療所だけではなく、中小病院、特に複合体に国は期待している。いったメッセージを明確に盛り込んだ改定だったのではないでしょうか。――最後に、これからのお仕事は。イチローではありませんが、「85歳まで」ではなく、「少なくとも85歳まで」だから間違えないでください。(二木ゼミ)」を始めました。参加費は資料代として各回500円だけ取る私塾です。全国から社会人30人ほどが集まり、月1回のペースで開講しています。これまでの研究を踏み台に、自分自身の新たな高み、進化あるいは大器免成を目指したい。大器晩成でなく、大器免成。いつまでも成長を続けたいと考えています。巻(号):開始ページ-終了ページ,発行年)[論文の性格]論文のサワリ(要旨の抄訳±α)の順。122(5):528-532,2018[質的研究]革新的な医薬品価格契約はヨーロッパ市場で20年以上前から行われており、それは支払い者と製薬企業に対して、価値について調整し、患者に新薬を提供するスピードを最適化し、リスクを分担する機会を与えている。そのように契約を成功させるためには利害関係者間の調整が必要だが、現在の革新的契約が現実世界でいかに用いられているかについての総括的データはない(医薬品への実際のアクセスレベル、払い戻しと割引等は、しばしば不透明である)。本調査は、支払い側の利害関係者に対するウェブ調査であり、現在用いられている革新的契約、将来の利用見通し、契約導入の推進力について質問した。回答者は、EU内で人口の多い5か国(フランス、ドイツ、イタリア、スペイン、イギリス)の現職または元職の国または地方レベルの支払い者と病院レベルの意思決定者、合計66人である。回答者は、将来の革新的な価格設定契約の利用は、現在と同レベルか増えると予測した。全体として、回答者は新しい契約方式に肯定的であり、革新的契約は総費用を抑制したり不確実性を減らす際に用いられやすいと感じていた。1つに収斂する見込みはないと判断している。二木コメント-公的医療保障制度があるヨーロッパ諸国での、薬剤費支払い側(国・自治体と病院の担当者)に対する、近年の革新的価格契約についての意識調査です。1つに収斂する見込みはない」との著者の判断は妥当と思います。本論文では革新的価格契約の詳細は書かれておらず、「羊頭狗肉」的です。122(6):614-620,2018[量的研究]本論文は非処方薬の1人当たり費用と消費の全国21地方(region)間のバラツキの決定要因を「イタリア医療サービス」のパネルデータを用いて分析する。このような研究的問いを設定した文献は過去にない。1人当たり所得、65歳以上の高齢者割合、地域の薬局数(非処方薬を扱う薬局(para-pharmacies)とスーパーマーケット内の薬品売り場)、および有病率を説明変数として想定した。非処方薬と処方薬のトレードオフも調査した。地域的固定効果を含んだ線形回帰モデルにより相関をテストした。需要側の要因(非処方薬が標的とする疾患の有病率と所得を含む)が供給側の要因(薬局数など)よりも、影響力が大きかった。非処方薬の消費はニーズに反応し、供給側によって誘発されない。当初想定した非処方薬と処方薬とのトレードオフは統計的には確認できなかった:非処方薬の消費増加は自動的に「イタリア医療サービス」が償還する処方薬消費を節減するわけでない。いくつかの制約はあるが、回帰モデルは地方間の非処方薬の消費と費用のバラツキの高い説明力を有していた。二木コメント-非処方薬の消費・費用の地方間のバラツキの決定要因を検討した世界初の研究だそうです。明確ではないこと、および非処方薬の消費増加は処方薬の消費減少には直結しないとの結果は興味深いと思います。分析単位が「地方」(全国21)なのは大きすぎる気がします。gains)の重み付けを行うべきか否かにある(短期間の余命延長の健康利得を重視するか否か等)。本論文では「市民は終末期の患者の健康利得1単位を他の患者のそれよりも重視するか?」というリサーチクエスチョンに関連した社会科学文献の実証的エビデンスをレビューする。用いて、2017年10月までに発表された文献を検索すると共に、それら文献の引用文献もチェックした。関連した表明選好を調査した実証研究を選択した。この選択基準を満たした23文献のレビューを行った。exercises)が、選好を聞き出すためにもっともよく用いられた方法であった。他に、予算配分、パーソン・トレードオフ、支払い意思が用いられていた。一部の研究は、終末期患者についての観察された選好は患者の年齢についての情報により影響されることを見出していた。全体として、エビデンスはさまざまであり、8つの文献は終末期の治療の「プレミアム」と一致するエビデンスを見出していたが、11文献では見出していなかった。研究方法のデザインも結果に影響していることが明らかになった。イギリスの文献から得られた知見は、終末期の延命治療についてのNICEの評価政策の妥当性を判断する上で特に重要であった。二木コメント-非常に緻密な文献レビューです。終末期の余命延長に「プレミアム」を付けることの可否のエビデンスはさまざまであり、しかも調査方法が結果に影響するとの知見は重要と思います。Service)での1QALY(質調整済み生存年)を生み出すための費用は、資金配分決定における平均的機会費用の近似値を提供する。この情報は費用対効果の閾値の近似値としても用いることができる。本研究の目的はスペインNHSの1QALYを推計することである。17の地方HSの費用変動と5年間の経済危機の結果生じた費用の外的要因による変化を利用した。固定効果モデルを用い、変数操作法により、潜在的内生性を検討した。その結果、医療費は住民の健康に統計的に有意な正の効果を持つことを示せ、費用弾力性の平均は0.07であった。これは1QALY当たり費用22,000~25,000ユーロに変換できる。これらの価値はスペインで費用対効果の閾値として一般的に用いられている30,000ユーロ(1ユーロ130円換算:390万円)を下回っている。二木コメントー「閾値」の推計というより、全国データを用いた1QALY当たり費用の推計です。]最近公開された、カナダ、イングランド、日本、韓国、オランダ、スペイン、ウルグアイのEQ-5D-5Lのバリューセット[タリフ。効用値表またはQOL値換算表]を比較し、各国の選好パターンに類似性があるか調べた。その結果、カナダ、イングランド、オランダ、スペインの4か国では以下のような強い類似性があった:(a)5側面の相対的重要性、(b)5段階のレベルごとの効用の相対的減少、(c)スケールの幅。西欧4か国のこのような類似性に基づいて、それらの混合モデルWePP(西欧選好パターン)を開発し、4か国のバリューセットと比較した。このモデルで計算されるバリューセットは、イングランド、カナダ、スペインのそれとの一致率が高かった。患者レベルのデータは「多施設比較プロジェクト」(参加者は6か国の7疾患グループの7933人)から得た。WePPバリューセットは、すべての重症度分布で、カナダ、イングランド、スペインのバリューセットの信頼区間内に収まっていた。WePPモデルは、まだ独自のバリューセットを開発していない(西欧)諸国にとって有用な「共通尺度」であることが示唆された。二木コメント-この比較研究により、日本のバリューセットは、西欧4か国とは違うことが明らかにされたと言えます。残念なことに、日本と韓国のバリューセットの類似性の検討はされていません。64(1):47-55,215(ウェブ上に公開)。EQ-5DにおけるQOL数値化表現に対する根源的批判は、次の論文で行われています:サトウタツヤ(佐藤達哉)「QOL測定における数値化表現の本質を問う」『対人援助学マガジン』12号,2013.3.15(ウェブ雑誌。私は佐藤氏の批判の多くは的を射ていると思いますが、残念ながら、氏は医療経済学の一領域にすぎない「医療の経済評価」を医療経済学全体と混同しています。56(6):529-536,2018[量的研究]EQ-5Dの5段階版(EQ-5D-5L)は従来の3段階版の改善版として導入された。現在まで、EQ-5D-5Lの6か国のバリューセット[タリフ。効用値表またはQOL値換算表]が発表されており、アメリカについてはEQ-5Dの旧版の9つのバリューセットが発表されている。本研究の目的は、(1)アメリカの成人向けの、QALYスケールに基づくEQ-5D-5Lバリューセットを作成すること、(2)それをアメリカのEQ-5D-3Lと他国のEQ-5D-5Lのバリューセットと比較することである。2016年に、全米50州とワシントンDCの住民を対象として、仮想的な健康状態についての20対の質問を含む離散選択実験をオンライン調査で行い、8222人から回答を得た。(以下設問の詳細は略)その結果、QALYスケールは-0.287(55555)から0.992(11121)までの幅があり、推定されたEQ-5D-5Lバリューセットは従来のアメリカ版のEQ-5D-3Lのそれと類似していた。アメリカ版のEQ-5D-3Lと比べると、EQ-5D-5Lのバリューセットは感度と特異度が高く、他国、特にイングランドのEQ-5D-5Lのバリューセットと高い相関があった。本研究により、QALYスケールに基づく、アメリカ版EQ-5D-5Lバリューセットを作成できたと結論付けられる。二木コメント-論文の主題は魅力的ですが、中身は副題通り、アメリカ版EQ-5D-5Lのバリューセットを(日本を含む他国より)遅れて作成したことの報告です。本文には、EQ-5D-5Lの諸バリューのアメリカ版と他の6か国版(日本、韓国、ウルグアイ、オランダ、カナダ、イングランド)との比較・関連表(表2)が掲載されており、QALY研究者には便利と思います。30(4):298-305,2018[量的研究]本研究の目的は、慢性腎疾患とさまざまな合併症を有する子どもの健康関連QOL(HRQOL)が小児版EQ-5D(EQ-5D-Y)を用いて同定できるか評価することである。HRQOLはEQ-5D-Yを用いて評価した。スペアマンの相関係数を用いて、伝統的中国版EQ-5D-Yの妥当性を検討した。kappa値と階級内相関係数(ICC)を用いて決定した。検査結果と慢性腎疾患関連の合併症を確認し、それらとHRQOLスコアとの関連を多変量線形回帰により評価した。HRQOL評価参加者は68人で、そのうち53人は6か月後に2回目の評価を受けた。moderate)関連があった。年齢が15-18歳(p<0.01)、女児(P=0.03)、および骨ミネラル代謝異常の存在は、HRQOLに有意な負の影響を与えていた。highly)の信頼性が認められた(kappa=0.2~0.8)。以上から、EQ-5D-Yは慢性腎疾患を有する患者の重症度レベルを識別できるが、一部の精神測定特性の評価には限界がある可能性があると結論付けられる。二木コメント-特定疾患(小児慢性腎疾患)を対象にしてEQ-5D評価の妥当性を検討した緻密な研究です。著者が最後に「結論」で認めているように、小規模の横断面調査で、しかも重度の小児や大人が対象に含まれていないとの限界があります。)「社会科学では漠然としてではあれ、一定の人間観を前提としている。ことに研究者は、意図されたわけではないけれども、世代的にまとまりを形成しながら育成されていく。同じことが言え、大いに共感しました。アメリカ文化研究、現代アメリカ論)「他人には書けないような本を書きたいなら、自分の人生の諸経験をつぎ込むしかない。(「あとがき」冒頭)。二木コメント-私は、社会人院生や現役のソーシャルワーカーが研究論文を書く際には、自己の(職業)経験をできるだけ活かすことを推奨しているので、大いに共感しました。)「インテリジェンスの世界では、『悲観論者とは、情報に通暁した楽観論者のことをいう」という俚諺がある。/危機を覆す情報分析を身につけると、確かに世の中が少し暗く見えるようになるかもしれないが。第1章第3節「敢えて『希望を語る』-私の事実認識」)。二木コメント-この視点は、湯浅誠氏の、以下の「後退戦」に通じると感じました。湯浅誠(NPO法人自立生活サポートセンター・もやい(当時))「ダメならもう一歩、引いてみる『後退戦』(中略)[東京大学の大学院生時代の]博士論文のテーマは、戦前の左翼です。関心があったのは、小説家の中野重治や哲学者の三木清。私は"後退戦"と呼んでいるのですが、特高に監視されながら、状況が悪くなると、一歩引いて、戦線を立て直す。「私のターニングポイント」。本「ニューズレター」59号(2009年7月)で紹介)。)「独学には時にゆがみが生じます。頭がいい人でも独学であれば、基礎学力のいくつかのところに欠陥が生じます。レトリックが巧みであったり、ある程度の専門書を我流で読みこなす力があったりすると、ものすごくグロテスクなものをつくり出す危険性が出てきます。(二木ゼミ)」を開講しました。「最強『独学』マニュアル」と豪語し、個々の「勉強メソッド」の中には参考になるものも少なくありませんが、「独学賛美」に偏し、独学の限界や危険性を見落としています。ビジネス研究科教授)「記憶は、短期的で選択的で願望的だ。この三大問題があるから、全てを記憶にゆだねるわけにはいかない。記録に重要な意味がある。(中略)/それに対して、記録は保管に注意すれば長持ちする。(中略)記録は忘却にも選択にも願望にも浸食されない。