先生|横浜市西区の内科医川村昌嗣の勉強会参加ブログです横浜市西区で内科診療をお求めの方は当院まで内科一般,各種検査,健康診断,各種予防接種など幅広く対応しております。南側の海域及び土佐湾を経て日向灘沖のフィリピン海プレート及びユーラシアプレートが接する海底の溝状の地形を形成する区域を南海トラフという。この南海トラフ沿いのプレート境界では、1海側のプレート(フィリピン海プレート)が陸側のプレート(ユーラシアプレート)の下に1年あたり数cmの速度で沈み込む。2その際、プレートの境界が強く固着して、陸側のプレートが地下に引きずり込まれ、ひずみが蓄積される。3陸側のプレートが引きずり込みに耐えられなくなり、限界に達して跳ね上がることで発生する地震が「南海トラフ地震」である。1→2→3の状態が繰り返されるため、南海トラフ地震は繰り返し発生する。https://www.data.jma.go.jp/svd/eqev/data/nteq/nteq.html南海トラフ巨大地震が発生すると、静岡県から宮崎県にかけての一部では震度7となる可能性があり、10mを超える大津波の来襲が想定されている。https://www.data.jma.go.jp/svd/eqev/data/nteq/assumption.html関東地方の活断層分布http://www.imart.co.jp/katu-dansou-japan.html#kantou首都直下地震モデル検討会の報告書からみてみると、下図のような断層帯がある。それぞれの断層帯での地震の規模と発生確率は以下のようになる。http://www.bousai.go.jp/kaigirep/chuobou/senmon/shutochokkajishinmodel/pdf/dansoumodel_02.pdfしかし、ここで気をつけてほしいのは、30年以内に発生する地震の確率は、発生予想期間をその断層帯の平均活動間隔で割ったものであり、地震が発生予想の確率ではない点である。実際、熊本地震や大阪北部地震の確率はそれぞれ0~6%、0~0.02%の予測値であった。CSCATTT(スキャット)災害時の医療救護活動を行うための基本はCSCATTTの7項目に集約される。一つの組織として機能するためには、指揮命令系統の確立が不可欠である。医療現場責任者(メディカルコマンダー)の指揮命令下において医療救護活動を組織的に実行することが大切であり、これは活動全体の秩序だった縦の連携を構築することを意味する。統制は関係機関の横の連携を意味する。災害対応における安全は、1.自分自身(Self)、2.現場(Scene)、3.生存者(Survivor)で、医療従事者は、自分と現場の安全を確認して初めて、生存者の安全を考慮できる。それぞれの組織間の横の情報伝達が大切である。EMISを通じた被災状況の発信が極めて重要となる。一度決めた方針に固執するのではなく、評価を継続的に実施し、その情報に基づいて災害現場での医療活動が決定される。重症者を選別するPAT法などが多く用いられている。time)、篩分け(Sieve)、選別(sort)する。災害時の医療活動の目的は、平時の救急治療とは異なり、「できる限り多くの傷病者に最善を尽くす」ことである。災害現場での治療の目的は、傷病者を医療機関まで搬送しても良い状態を維持できるようにすることである。搬送の目的は、傷病者を適切な時間内に適切な場所に運ぶことである。http://www.union-kamiina.jp/iryo/04manyuaru/manyuarugenkou/1manyuaru1.pdfhttps://plaza.umin.ac.jp/GHDNet/circle/16/A9233.pdf阪神淡路大震災の際、神戸大学病院においては366名の患者に対して112人の医師がいたが、地元のK病院においては1033名の患者に7名の医師で対応する状況となっていた。System)である。System)https://www.wds.emis.go.jp/災害時に被災した都道府県を超えて医療機関の稼働状況などを災害医療にかかわる情報を共有し、被災地域での迅速かつ適切な医療・救護にかかわる各種情報を集約・提供することを目的としている。平時のキャパシティー(病院の受け入れ可能患者数)を超えた事態になっており、平時のキャパシティー内での病院選定は非合理的。災害時は分散搬送が基本となり、キャパシティーに対し等しく負荷(災害時に受け入れた患者数)がかかるように分散するのが理想である。「病院支援」DMATによる初期、病院支援の方法として、継時的な受け入れ患者数や要点総患者数などの詳細情報の入力更新体制確立を目的として支援する。重症患者を一か所にまとめ、一覧表を作成し、継時的に把握できるよう支援(搬送トリアージ体制の確立)、重症患者が集められるよう、院内の導線の整理(病院における受け入れ態勢の確率)を行う。患者受け入れが可能な際には、水色で表示され、受け入れ困難な際には赤色で表示される。入力が無い場合には茶色で表示される。茶色の表示のままの場合は、その医療機関が被災にあっており、入力不可能となっている状況を想定する必要がある。災害初期において必要な情報は以下のものである。一般診療用のA3サイズのものを二つ折りにし、必要に応じて外傷用のA4サイズのものを挟み込む方式とした。http://www.jaam.jp/html/info/2015/pdf/info-20150602.pdfこの診療録を使うことによって、その症例の問題点がすぐに解り、裏側の記載で処置の内容を確認できる。システム)は、災害医療コーディネーターなどが被災地の医療概況をリアルタイムに把握するために必要な情報を迅速に集計する仕組みである。収集した医療情報は後に災害事例の検証・分析するための災害疫学としても有益に活用される。標準化された災害診療記録として、初診時J-SPEEDレポーティング・フォームの項目に記載していく。医療救護チームが、診療した被災者の年齢や性別の他、発熱や傷、ストレス症状の有無など26項目をチェックし(追加症候群は記述)、報告要旨はその日のうちに対策本部に集められる。システムでも26項目を容易にチェックしていくことで、当日のデータを順次に集計・報告できる仕組みを組み込んでいる。http://www.jaam.jp/html/info/2015/pdf/info-20150602.pdf熊本地震の際には緊急のメンタルニーズが把握でき自殺企図に対応することもでき、ノロウイルスの発生を早期にチェックでき、撤収の時期を的確に判断でき、J=SPEEDの活用は、有効であった。今回の大阪北部地震でも稼働している。朝と晩に情報を収集し、Assessmentをきちんと行い、TTT(Triage、Treatment、Transport)に結び付けることが必要である。患者の重症度に基づいて、治療の優先度を決定して選別を行うこと。順位、搬送先施設の決定などにおいて用いられる識別救急とも称する。一次トリアージ(避難所トリアージ)はふるい分けの為、START法で迅速に決定し、二次トリアージ(院内トリアージ)は救命救急部門においてトリアージナースや訓練を受けたパラメディック、軍事医療従事者によってなされる。生命を救うため、直ちに処置を必要とするもの。窒息、大量の出血、ショックの危険のあるもの。多少治療の時間が遅れても生命に危険がないもの。基本的には、バイタルサインが安定しているもの。上記以外の軽易な傷病でほとんど専門医の治療を必要としないもの。気道確保しても呼吸がないもの。死亡しているもの、または明らかに即死状態であり、心肺蘇生を施しても蘇生の可能性のないもの。トリアージハンドブック(平成25年11月発行)」によるhttp://www.fukushihoken.metro.tokyo.jp/iryo/kyuukyuu/saigai/triage.files/toriagehandbook20161104.pdfSTARRT法:歩けるか、呼吸をしているか、呼吸数はどうか、循環状態はどうか、意識レベルはどうかで判断する。基本的には、30秒程度で判断する。歩ける人を連れて、移動し緑の人たちを移動させる。歩けない人たちの中から赤色の人たちを選別していく。この時、オバートリアージは許容される。おいては以下のように対応する。判断者1名と記録者2名のチームでトリアージタッグを記載し、原則として被災者の右手首につけていく。順で突ける部位を変える。衣類や靴などに付けない。追加・修正にそなえ記載の際には枠内のスペースを残し上に詰めて記載する。年余にわたって継続することが少なくない。これらの障害の種類、重症度や継続期間は、災害の大きさと居住地の災害の中心からの距離、体験した人的、物的損害の甚大さ・悲惨さ、避難生活と災害後の居住環境などにより左右される。おいては、建物の倒壊に起因する脂肪が多く、東日本大震災においては津波による溺死が圧倒的に多かった。大震災直後はその震災の特徴により、死因は大きく変動する。disorder:PTSD)の発症が報告されている。震災時の循環器疾患増加の機序:東日本大震災後24時間以内に心肺停止、次いで急性冠症候群が一過性に増加し、その後に心不全や肺炎が増加し、6週間程度遷延した。震災後に増加する震災関連死亡は高齢者や心血管リスクの高い患者を中心に、被害状況やストレスの強さに比例して増加する。ともに、急性の血圧上昇の関与が大きいと考えられている。Thrombosis:DVT)平成16年10月23日に発生した新潟中越地震で深部静脈血栓症の検査を行ってきた経過を見てみると、震災直後は30%以上あったが、1ヶ月後にはいったん10%程度に低下したが、5か月後には20%以上に再上昇した。震災復旧が一段落し、被災者の精神的緊張が低下する事、先行する不安などから鬱傾向になったためと考えられた。その後も定期的にDVTの検査が継続して行われた。車中泊の人のみならず避難所生活の被災者にも多数のDVTを認め、被災から6年後においても5%以下にはなっておらず、一般住民の2%よりも高値であった。http://www.bousai.go.jp/kaigirep/kentokai/hinanzyokakuho/wg_situ/pdf/dai4kaisiryo1.pdfhttps://pharma-navi.bayer.jp/scripts/components/omrSync/pdf.php/161018_XAR-15-0444.pdf%3Fid%3D1063d93e6f9573e0edf04c87f1a24a60d高血圧既往及び健診時に収縮期血圧が146mmHg以上の高血圧群において有意にオッズ比1.86でDVTを多く認めた(P<0.005)。アンケート検査結果から、DVT保有者で震災後に脳梗塞が多く発生しており(オッズ比6.0,年齢と性を層別化したMantel-Haenszel検定でオッズ比5.93)と有意な脳梗塞発症増加を認めた。ストッキング装着である。http://hospi.sakura.ne.jp/wp/wp-content/themes/generalist/img/medical/jhn-cq-seireihamamatsu-160729.pdf薬物投与は、震災時においては、水分が不足気味であり、OD錠があるリクシアナがより有効であると考えられる。震災における深部静脈血栓症を調査する意義=深部静脈血栓症による第二の被災者を出さないことである。行うことは重要である。2)震災後および避難行為により静脈血栓症は必ず発生する。3)単純に避難しても7~10%程度、津波被害は10~30%程度で発生があると予想すべき。併発する致死的肺塞栓症を予防することが重要。災時の特殊状況下での長期の装着は望めない。装着指導とともに、その他の予防措置を十分説明することが重要。5)避難所設備および環境の優劣が静脈血栓症発生に影響する。6)静脈血栓症を早期発見、予防するためには医療チームによる震災早期からの介入が必要。避難所環境改善への助言を積極的に行う事が重要。8)震災直後のみならず長期にわたり静脈血栓発生頻度は高率を維持する。心筋梗塞などの発生予防を長期にわたり行う必要がある。10)DVT治療チームとしての参加だとしてもDVTだけではなく、被災者の健康状況全てを把握し、適切な対応が出来る総合的な知識・技量を常日頃蓄積しておくことが重要。http://www.bousaihaku-smart.com/dptopics/876/避難所における就寝形態は、『敷布団』が当然と認識されているが、床にそのまま布団色素の上で生活する環境は、衛生面でも、睡眠環境においても決して推奨できるものではない。http://www.shigerubanarchitects.com/works/2016_kumamoto/1.jpg欧米並みの折り畳み式簡易ベッドの導入は検討に値する。https://www.sankei.com/images/news/160425/afr1604250052-p1.jpgこういった避難者グループごとの区画を確保することは避難者を入れてから行うことは困難であり、避難者を導入する前から行っておく必要がある。https://www.nikkei.com/content/pic/20160424/96958A9F889DE2E2E2E1E7EAEAE2E0E6E2E6E0E2E3E49BE2E2E2E2E2-DSXMZO0003575024042016I00002-PB1-12.jpgまた、避難所設備及び環境の優劣について考えると、電気や水道や食事はある程度我慢できるが、トイレはそうはいかない。トイレの環境が避難時のストレスを左右するし、トレの衛生環境が、震災後の感染症の発生規模を左右する。14:30~18:30※土曜は13:00まで診療となります。