procedures:仰臥位、足挙上位で手技を開始した。患者が細身であったため肩枕は挿入しなかった。右鎖骨下を中心に径20cmの範囲を二度イソジンにて消毒した。患者に「顔にシーツを被せます」と説明し穴あき清潔シートを右鎖骨下が中心に来るように被せた。その尾側に清潔シートを一枚追加し清潔野を拡大した。手指で患者の鎖骨の太さを確認した。「痛み止めの注射をします、チクッとしますよ」と説明し鎖骨より一横指尾側で鎖骨中線上にカテラン針でキシロカインによる局所麻酔を行い、径4cmの膨疹を形成した。左手第二指で胸骨切痕を確認しつつ、左手第一指で皮膚を圧迫し鎖骨下針先が鎖骨をくぐるよう刺入部を調節した。胸骨切痕を目標に右手第4,5指でシリンジを引きつつ試験穿刺の針先を鎖骨下へとくぐらした。針先が4cm進んだところで血液の逆流を確認した。血液が暗赤色であることより静脈血と判断した。予想より浅い部位で逆流があったので一瞬時が止まったが深度を確認し試験穿刺を抜去した。本穿刺を試験穿刺とまったく同様に行った。静脈血の逆流を確認しさらに2mm内筒を進めそこで外筒をカニュレーションした。そのまま逆流を再度確認した後内筒を抜去した。左手で外筒入り口を押さえつつ右手でカテーテルを手に取った。カテーテルを外筒に5cm挿入し「それでは顎を引いて右側を向いてください」と患者に伝え、カテーテルを20cm挿入した。15cmまでカテーテルを引き抜きそこで刺入部を3-0絹糸で固定し、またキット同封の固定具を使用して固定した。清潔シートを除去し「終わりましたよ」と伝え刺入部をイソジンで消毒しガーゼにて被覆した。胸部XPを撮影しカテ先が上大静脈に存在すること、気胸なきことを確認し手技を終了した。point:皮膚の局所麻酔より広範囲にする。穿刺はシリンジを両手で把持しつつ行う。試験穿刺抜去から本穿刺開始までは視点を穿刺部位から動かさない。可能なら外筒は全てカニュレーションする。内筒抜去時は速やかに外筒入口を塞ぎ空気塞栓を防止する。カテーテルは20cmも挿入しない。局所麻酔は大切です.刺入点の周囲にも麻酔が必要なのは,留置後に固定するからです.また、本穿刺成功後に内筒を抜いたとき、患者が強く吸気すると,胸腔内の陰圧が強くなり,空気を吸い込むことがあります。3ヶ月間本当にお世話になり、ありがとうございました。呼吸器にとどまることなく、ペースメーカーやSwan-Ganzカテーテルから祇園祭でのビラ配りまで、医師としてだけでなく、社会人としても多くの研修をさせていただきました。何事も最初が重要と言いますが、呼吸器外科での3ヶ月は僕の医師としての人生に大きな影響と刺激を与えてくれました。先生方の厳しくも温かいご指導により、忙しくも楽しい、また成長できた3ヶ月だった思います。今の気持ちを忘れることなく明日からの麻酔科でも頑張っていきます。今後ともよろしくお願いします。ありがとうございました。朝早くから夜遅くまで、よく頑張りました。