16%、バルーン血管形成術6%。PCI群はBMS85%。DESはなく、アテレクトミー(アテローム切除術)などが行われていた。artery:ITA)グラフトが95%、オフポンプCABGが43%。3枝病変におけるCABGのエビデンス続いて同氏はSYNTAX試験を取り上げた。PCIにはDES(パクリタキセル溶出性ステント)を使用。オフポンプCABG15.0%。546例)では、MACCEだけでなく総死亡、MI、総死亡+脳卒中+MI、再血行再建術ともにCABG群で有意に優れていた。従来、CABGの弱点とされていた脳卒中には両群間で差がなかったことにも同氏は注目している。左主幹部病変におけるCABGのエビデンス夜久氏によれば左主幹部病変の成績は、「かなりPCI優位に傾いている」という。「この成績をみても、左主幹部病変はもはやCABGの聖域ではない」と夜久氏。伴った左主幹部病変ではCABG群で有意にMACCEが少なかった(各々、P=0.01、P=0.05)、とも付言している。「3枝病変で有意差がなかった脳卒中は、左主幹部病変ではCABG群で有意に多くなっていた」と夜久氏。SYNTAXスコアが軽症と中等度(0-32)ではMACCEは両群でほぼ同じだったが、高度(33以上)ではCABG群で有意に少なかった。2O14)に話を進めた。CABGの聖域とは言えない」と指摘。3枝病変でも、SYNTAXスコア22以下はPCIもCABGとやはり同じ推奨レベルIとなっている。左主幹部病変で特にSYNTAX32以上、3枝病変ではSYNTAXスコア23以上ではCABGをPCIよりも数段高い推奨レベルに位置付けていることを指摘(CABGの推奨レベルI、PCIの推奨レベルIII)。「左主幹部病変でSYNTAXスコア32以上、3枝病変ではSYNTAXスコア23以上では、原則CABGを行うほうが良い」と夜久氏は強調する。「さらにCABGの選択に強く繋がるのが糖尿病(DM)患者である」として夜久氏は、前出のHlatkyらによる10件の無作為化試験のメタ解析において(追跡期間の中央値5.9年)、非DM合併例(6,561例)ではCABG群とPCI群は死亡率に対してほぼ同じ効果だったが、DM合併例(1,233例)ではCABG群で死亡率が低下した成績を紹介した(DM合併例と非DM合併例のベースラインでの調整後の交互作用p=0.008)。1996)の患者を除外しても、DM合併例でCABG群が有意に優れていた(交互作用p=0.048)。このうち非致死的脳卒中はPCI群で有意に少なかった。した両群間の差は試験開始2年後から認められた。同試験では3枝病変がCABG群84.5%、DES群82.3%。同試験で使われたDESはシロリムス溶出性ステント51%、パクリタキセル溶出性ステント43%。CABG群ではオフポンプ18.5%。前述の左主幹部病変および3枝病変を対象としたSYNTAX試験における5年後の成績では、DM合併例、非合併例ともにMACCE、再血行再建術はPCI群でCABG群よりも有意に高率だった。SYNTAXスコアが中等度と高度では、やはりDM合併例、非合併例ともにMACCEや再血行再建術はPCI群で有意に高率だった。「DM合併例、非合併例ともにCABG群が優れるとの成績だが、PCI群との差がDM合併例の方でより顕著になっている」と夜久氏はコメントしている。2014)では、複雑2枝病変を含んだ3枝病変にはCABGを推奨している。おける冠血行再建術に際しては、ハートチームによるアプローチが推奨されるとも述べている。前述の「ESC/EACTS心筋血行再建術ガイドライン」でも、DM合併多枝病変ではCABGを推奨しているが、SYNTAXスコア22以下の場合にはPCIを考慮すべきだとしている。続いて夜久氏は、冠血行再建術においてCABGが優れた成績を示す理論的背景について、バイパス用血管(グラフト)の血管内皮機能の面から考察を加えた。同氏によれば血管内皮は分泌器官であり、血管拡張物質(一酸化窒素:NO、プロスタサイクリン、ブラジキニンなど)と血管収縮物質(エンドセリン、アンジオテンシンIIなど)の「良いものと悪いものとの微妙なバランスの上に血管内皮機能が保たれている」という。酸化ストレス、血小板凝集、サイトカイン分泌の亢進などの侵襲が加わることにより血管収縮物質のウエイトが高まると、このバランスが崩れこれが動脈硬化の進展にも繋がる。糖尿病は血管平滑筋の収縮性を高め、内皮からの血管拡張物質の放出を抑制する方向に働く。「糖尿病は血管内皮機能には悪い作用をする」と夜久氏。