WEB問診票(大人用)WEB問診票(大人用)【ご注意】こちらは大人用の問診票となります。「子供用の問診票はこちら」をご利用ください。お手数ですが、わかる範囲でご記入下さい。「問診票(PDF)」をダウンロードしてご記入後、来院時にご持参下さい。ございましたら添付して下さい。iPhone等の新画像形式(heic)には対応しておりません。JPG形式で撮影したものを添付してください。iPhoneのOSが最新版じゃない場合ファイルが送れない場合がございます。その場合はファイル添付無しで送信してください。説明はいらないので、症状のあるところだけ治療してほしい下記項目に関して、治療で重視されることを重要な順にお答えください【耐久性】装着するつめもの・かぶせもの・入れ歯などが、できるだけ長くもつこと。【再発リスク】治療した箇所のむし歯・歯周病が再発する可能性をできるだけ低くすること。【審美性】自然に美しく見えること。【機能性】天然の歯のように、できるだけ違和感なく噛めること。【安全性】金属アレルギーなどになりにくく、できるだけ身体にとって安全であること。1~5の番号でお答えください。治療方法について下記より1つお選びください前問の1~5項目より、とにかく治療にかかる費用が少ないことが最も重要である。治療方法を検討したい。費用にかかわらず、自分の状態にあった最善の治療を提案して欲しい。歯のホワイトニングについてひとつお選びくださいぜひホワイトニングをしてみたい。どれくらい白くなるのか?費用はどれくらいか?などの話を聞いてみたい。その他、当院での治療を行うにあたり、何かご希望はありますか添付ファイルがある場合は送信に時間が掛かる場合があります。送信完了メッセージが表示されるまで閉じずにお待ちください。素材提供:矯正歯科ネット。