入院のお申し込み受付フォーム入院のお申し込み受付フォーム以下の「入院お申し込み受付専用フォーム」より大島くるみ病院への入院の希望を受付ております。病室の空き状況などを検討の上、改めて当病院よりご連絡いたしますので、まずは状況と入院希望者ご本人の情報をお知らせ下さい。入院に関するご相談・お問合せ0766-52-2580(代表/平日8:30〜17:30)【個人情報の取扱いについて】お寄せいただいた個人情報を当社が外部へ公開することは一切ございません。入院申し込み受付専用フォーム以下の項目をご入力いただき、最後に「入力内容のご確認ボタン」をクリックしてください。【個人情報の取扱いについて】お寄せいただいた個人情報を当社が外部へ公開することは一切ございません。必須お名前を入力してください。必須ふりがなを入力してください。都道府県が選択されていません。市区町村、番地が入力されていません。性別が選択されていません。年齢が入力されていません。生年が選択されていません。生月が入力されていません。生日が入力されていません。ご連絡先必須お名前:※ご本人と同じ場合もご入力ください。お電話番号:(例:0000-00-0000)E-mail:(※半角英数字入力)メールアドレスを入力してください。ご連絡先のお名前を入力してください。ご連絡先のお電話番号を入力してください。正しいメールアドレスを入力してください。いいえ現在の医療状況についてお知らせ下さい。当てはまる項目全てを選択して下さい。ご確認ください個人情報の取扱いに同意する「個人情報の取扱いに同意する」にチェックをお願いします。ご入力いただきありがとうございました。下のボタンをクリックして入力内容のご確認をお願いします。エントリー方法エントリー・見学申込み・お問い合わせ院内託児所「森のこびと保育室」ページの先頭へご不明点やご相談がございましたら、お気軽にお問い合わせください。