科学的根拠に基づくがん情報の要約です。2018-04-20本PDQがん情報要約では、がん患者およびその家族とのコミュニケーションについて、包括的な、専門家の査読を経た、そして証拠に基づいた情報を提供する。本要約は、がん患者を治療する臨床家に情報を与え支援するための情報資源として作成されている。これは医療における意思決定のための公式なガイドラインまたは推奨事項を提供しているわけではない。Boardにより定期的に見直され、随時更新される。(NIH)の方針声明を示すものではない。臨床医と患者の間のコミュニケーションは多元的な概念であり、そこには会話の内容、感情的要素(すなわち、医師と患者が対面する際に各々の感情に生じるもの)、非言語的行動などが含まれる。腫瘍科の診療では、臨床対応における重要目標を達成する上でコミュニケーションの技能が鍵となる。[4]信頼関係の構築。患者および患者の家族からの情報収集。悪い知らせや疾患に関する情報の告知。患者の感情面への対応。効果的かつ支持的なコミュニケーションは、緩和ケアへの移行を円滑に進める上で患者および患者家族への支援となりうる。[6]特に明記していない場合、本要約には成人に関する証拠と治療について記載している。小児に関する証拠と治療は、成人の場合とかなり異なる可能性がある。小児の治療に関する情報が入手できる場合は、小児に関する情報であることを明記した上でその内容を要約する。臨床試験アドバンスト・サーチを使用のこと(なお、このサイトは日本語検索に対応していない。このサーチでは、試験の場所、治療の種類、薬物名やその他の基準による絞り込みが可能である。臨床試験に関する一般情報も入手することができる。コミュニケーションに関する研究は、そのほとんどがプライマリケアや一般内科における診療を対象としたものである。した知見の多くが腫瘍科の診療に応用できるかもしれないが、腫瘍科には他の多くの診療科にはみられない固有の要素がいくつか存在する。がんは命を脅かす疾患である。近年の治療法の改善により治癒の望みや少なくとも疾患の進行を止められる望みが増してきたものの、がんの診断は多大な恐怖と不安感を惹起し、しばしば辛く高価で複雑な治療も必要となる。したがって、医療提供者と患者および患者家族とのコミュニケーションや関係性が、がんという危機を通して支援を提供していくのに特に重要となる。がん患者のケアは、悪い知らせの告知や臨終および死への対応を頻繁に行わなければならない腫瘍医にとって感情的な負担となる場合もある。情報を得ることへの患者側の希望が高まってきている一方で、診療報酬上の問題のために診療時間は短縮されてきている。その一方で、コミュニケーションや患者ケアの対人的側面について腫瘍医はまったくと言っていいほど訓練を受けていない。[4]患者の満足度の増大。治療のコンプライアンス。治癒的治療から緩和治療への移行の円滑化。腫瘍医のストレスおよび燃え尽きの減少。腫瘍科領域におけるコミュニケーションに関する科学的研究はまだ揺籃期にある。コミュニケーション技能の訓練はもはや選択的なものと考えることはできない。[6]腫瘍科の臨床医と患者および患者家族とのコミュニケーションはケア成果の改善と関連する。コミュニケーション技能は生得的に備わっているものではなく、また必ずしも臨床経験によって向上するものでもなく、教育と学習によって習得されるものである。これらの問題については数件の報告でレビューされている。[11]患者中心型のケア患者中心型のケアモデルでは、臨床医と患者および患者家族との関係が1つの治療手段として重用であることが強調されるとともに、治療の重要な要素として共同での意思決定が推奨されており、さらに、患者の関心事や情報ニーズに関する臨床医の理解と対応が患者の幸福および生活の質の向上に重要であることが強調されている。これらの目標を達成するには、対人技能とコミュニケーション技能が不可欠であり、これらの技能は患者、患者家族、および医療チームに関わる他の重要な臨床的アウトカムとも関連する。これらの技能は、緩和ケアへの移行時や終末期など、感情的に大きな負荷のかかる状況において特に重要となる。患者の情報ニーズ患者に情報を提供することには、以下のような重要な作用がある:患者に自己統制感を与える。コンプライアンスを改善する。現実的な期待を形成する。セルフケアと参加を促す。安堵感や安心感をもたらす。多くの患者は積極的に情報を求め、情報の獲得を自身の優先事項と考えている。12個の具体的情報と支援に関する事項をリストにして提示し、患者が最も必要としている事項を選択させた。がんの予後について多くのフィードバックを求めた患者は全体の97%で、自身の疾患に関する将来の見通しについて多くの情報を求めたのは88%、自身の疾患について多くの情報を求めたのは91%であった。面接を行った女性乳がん患者のうち、83%はできるだけ多くの情報を求めたが、16%は一部の情報のみを求め、91%は術後補助療法の開始前から自身の予後について知りたいと回答した;また、63%は自分が予後について知りたいかどうかを担当の腫瘍医に尋ねてほしいと回答した。初回の診察後すぐに患者のニーズが支援面に移る場合もある。ある研究によると、63%の患者が世話をしてもらえることへの保証を強く求め、59%が安心感や希望を強く要望し、59%が自身の心配事や恐怖感について人と話をすることが必要と表明した。数件の研究では、情報を追求することには、コンプライアンスの改善、患者満足度の向上、生活の質の改善、および苦痛の軽減という面で有益な効果があることが示されている。[17]多くの患者が高い情報ニーズを有している一方で、自身のがんについて多くを知りたがらない患者もいる。調査研究もこうした臨床経験を支持しており、自身のがんケアについて知りたいと考える情報の量が患者ごとに異なるということは明白となってきている。患者の情報ニーズは疾患や治療の経過の中で変化する場合もあり、進行した患者には自身の疾患について多くの情報を知りたがらない傾向がみられる。患者が欲している情報の量と種類を正確に推測してそれを提供することは、医療提供者にとってしばしば困難となるが、それができない場合には、提供された情報の量や種類について患者が不満を覚えることになる。したがって臨床医には、どれくらいの情報を欲しているかを患者に尋ねることが重要となる。多様な情報獲得様式の特徴づけを目的とした調査研究がさまざまな方法を駆使して試みられている。した情報獲得様式の一例が監視型(monitoring)と場当たり型(blunting)である。監視型(monitoring)の患者は積極的に情報を求め、対する場当たり型(blunting)の患者は情報を避けたり、情報から目を背けようとしたりする。参加、ならびに患者の質問行動と関係していたことが示されている。したがって、患者の情報獲得様式がコミュニケーションに対する患者の嗜好や患者-医療者間の相互作用に大きな影響を及ぼしている可能性がある。この分野は、さらなる研究を必要としており、患者のがん体験に対する適応の方法とも密接に関係している。意思決定における参加様式とは、患者が自身のがんに関する意思決定の過程にどの程度まで関与したがっているかを意味する。治療法の決定への参加に関する患者の希望を調査した諸研究からは相反する結果が得られているが、それらは意思決定への参加をどのように定義しているかに大きく依存している。参加には、患者が意思決定過程に積極的に関与するものから、最終的な決定を医師に委ねようとするものまでがある。治療法の決定に参加したいという希望は、自身の統制をどのように帰する傾向があるかを表す概念である統制の所在と関連している。内的統制者の患者は自分自身の運命を自ら制御しようとして情報を求める一方、外的統制者は自身の運命を受動的に受容する傾向がみられる。[26]患者の意思決定は一様でないということが調査研究より明らかにされていることから、すべての患者に対して参加を勧めていくことは、最も有効な戦略ではないのかもしれない。早期乳がんの患者を以下のようなグループに分類している:猶予型(Delayer)、2つ以上の選択肢を考慮するが、その検討は形式的なもので、すぐに1つの選択肢を選択する者。従順型(Deferrer)、十分に熟考することなく医師の勧めを受け入れる者。熟考型(Deliberator)、それぞれの治療法の長所と短所を比較し、関係するすべての情報を得て満足できる代替案を見つけたと思うまでは最終判断を行わない者。意思決定者は、指示的な医師が自身の治療法を決定するのを容認した。これらの患者は医療提供者の気遣いのある態度により反応しやすく、自律的な意思決定の機会よりも信頼できる人物を必要としていた。回避型の意思決定を行う乳がん患者は、自身の診断に積極的に向き合うことやがん治療に関する計画に参加することを拒絶した。理性型の意思決定者は、強い恐怖感を制御して最後まで意思決定に参加することができた。重篤な患者においては、意思決定で積極的役割を担うにはその患者が出しうる量を超える身体的・精神的エネルギーが必要となる可能性があるため、そのケアにおいてはある程度の父権主義的対応が好ましい場合もありうることが示唆されている。量に限界がある場合もある。[14]参加様式によって患者をさまざまに類別することは、コミュニケーションのパターンを定義する上である程度有用な予測的方法となるようであるが、問題は複雑である。表出された患者のニーズを満たした情報と支援を提供していくには、理想的には頻繁に患者のニーズを本人に尋ねていくべきであるということが示唆されている。情報や参加に対する嗜好は、病状の変化や医師の診察時の行動などの諸因子に影響されることもある。意思決定における自律性を推奨するより、患者が好む意思決定の様式に応じて治療に関する話し合いを個別化していくことの方が、がん患者の転帰を最大限に改善できる可能性が高い。患者の医療ニーズ、期待、または嗜好についてどの程度まで対応がなされているかを反映する。患者ケアへの満足度の測定は、満足度スコアが高値側に偏りやすいという患者側のバイアスのために複雑となる。腫瘍科の診療においては、コミュニケーション技能がいくつかの領域の患者満足度と関係しているという考えを支持した研究もみられる。;医師とのコミュニケーションに対する患者の評価などが検討されている。そこでは、婦人科および腫瘍内科の患者における満足度は、気遣い、関心、および親しみやすさと、また情報の提供方法と関連することが実証されている。腫瘍科の患者に関するこれらの知見は他の診療科における知見とも類似している。インフォームド・コンセント十分な情報提供下での意思決定は、がん治療の処方や調査研究を倫理的に実施していく上で不可欠な要素である。臨床におけるすべての意思決定に患者を関与させることは医師にとって困難な課題である;それでもなお、近年は、治療法の説明の際には形式的なものではない、より双方向的なアプローチで患者に接することが医師には求められている。インフォームド・コンセントの目的は、情報の開示や患者の意思決定への参加を書類への署名や法的責任からの医師の保護といった経営上の要件と捉えるのではなく、それ自体を目標と捉えるような、より効果的な患者-医師間のコミュニケーションを強調することにある。した対話によって、医師は患者が実際に望んでいる情報の量を把握することができるであろうし、知りたくない情報を知らないでいる患者の権利を尊重することにもつながる。[11]腫瘍医がどのようにインフォームド・コンセントを実践しているのかを調べたデータは少なく、治療法の決定に関する患者とのコミュニケーションのためのガイドラインはどれも不十分である。情報提供の時期についての柔軟性のなさが臨床試験の参加者募集の障壁となることがある。臨床試験に参加する患者に対する乳がん治療は、その患者がインフォームド・コンセントの書類に署名するまで開始することができない。この要件は、医師が診断確定後すぐに患者に情報を開示せざるを得なくなることの大きな要因となっている。診断や予後に関する情報を患者に伝える際にはできることなら少しずつ話をしたいと回答する医師が全体の61%を占めていた。彼らの主張によると、各治療法の不明確な点について患者に詳細な説明を聴いてもらうには、診断の告知による患者のショックが治まるのを待つ必要があるが、インフォームド・コンセントを得なければならないことで患者に対する情報開示のスケジュールに制約が生じていた。[16]適格な患者が臨床試験への参加を拒否する理由がいくつかの研究で探索されており、そこでは不適切なコミュニケーションに関係する問題の多くが検討されている。ある研究では、医師が誠実な態度を示し、患者との信頼関係を構築でき、患者の関心事に気を配っている場合には、患者が臨床試験に参加する可能性が高かったという結果が示されている。少数のものに限られている。関連する因子が臨床試験への参加に対する大きな障壁になっている可能性があるという結論が得られている。この研究の著者らは、アフリカ系米国人の腫瘍科患者の臨床試験参加者数は教育と収入を標的とした介入を実施ことで増加させることが可能であろうと結論付けている。人種や教育および収入の水準を問わず、すべての腫瘍科患者からの臨床試験参加者数を向上させるため、この分野におけるさらなる研究が必要とされている。インフォームド・コンセント過程の改善を目的とした介入から、マルチメディアや洗練された同意書類を使用することよりも、研究チームのメンバーあるいは教育担当者に患者との1対1の対話により多くの時間をかけさせて臨床試験に関する理解を改善することの方がより成功につながりやすいという事実も示されている。患者または保護者から治療の一部分についてのみ同意を得るという段階的アプローチを用いた研究もあり、有望な結果が得られている。[22]医療過誤の訴え訴訟の発生数は一部の少数の医者に偏って多くみられる傾向がある。医療過誤の訴えに関する危険因子は数多く-医師の専門分野、診察する患者の数、医師の性格など-存在するが、患者の性格、ケアの技術的側面、もしくはケアの複雑さから予測することは不可能のようである。それよりもむしろ、患者の不満-特にケアの対人的側面に関する不満-が重要で決定的な因子のようである。[25]患者と過ごした時間。ケアに関する患者の期待に応える医師の能力。患者への情報伝達に関する医師の能力。患者の心配事に対する医師の関心度。医師の親しみやすさと礼儀正しさ。ならびに緩和ケアへの移行の困難さの増大とも関係することが示唆されている。とコミュニケーションコミュニケーションの問題に関する重要な領域の中心に、医師-高齢女性患者間と医師-若年女性患者間とのコミュニケーションの差がある。良好な患者-医師間のコミュニケーションは、次の因子と関連しており、特に高齢で恵まれない患者において顕著である。[1]治療法に関する患者の選択。