患者の転帰に関する見込み。介護者には具体的で個別化された指示が助けとなり、それにより彼らがケアを提供する際に経験する不安感を軽減できると報告する。家族介護者は進行がんのケアでの連携において必要不可欠な存在と考える必要がある。ある調査では、医療現場への関与を歓迎することは、単純でありながら介護者から非常に高く評価される行動であり、介護者が進展する事象に対応することを可能にした。がんという筋書きの中で適切な位置を占めていれば、介護者は患者のニーズと同時に自分自身のニーズにも関心を向けやすくなる可能性がある。理想的には、医師は患者とよく相談して、意思決定への介護者の関与の度合いについて患者の希望を把握しておくべきである。(詳しい情報については、がんにおける家族介護者:役割と課題に関するPDQ要約を参照のこと。勧められない限り、患者の多くはしばしば自身の疾患や治療法に関する重要な疑問について質問することを躊躇する。情報および感情的ニーズを示唆する間接的な手掛かりの方が情報や支援に関する直接的な要求よりもはるかに多く発せられていることも調査研究から示されている。同時に、医師はニーズの直接的な表出には確実に対応することができるが、患者のニーズを暗に示す間接的行動に気づいてそれに対応するのには困難さを覚える。(例えば、声の高さや調子)。非言語的行動(例えば、表情や姿勢)。担当医は関係することは何でも話してくれるものと思い込んでいる患者もいれば;質問をして自身の知識の無さが明らかになるのが愚かしく見えるのを心配する患者;多忙な医師の時間を多く取り過ぎることに罪悪感を覚える患者もいる。率直な話し合いが行われない場合には、患者の情報に関するニーズや嗜好について医師が誤った思い込みをして一方的な決定を行う恐れもあり、さらに医師自身の情報提供行動の評価も不正確となる。民族性の多様性により生じる問題;初回の面接や重大な情報告知(例えば、病期の再判定結果の告知)のある面接にしばしば伴う不安などが考えられ、これらが患者の理解に影響を及ぼす可能性がある。看護師はがんという危機にある患者を支援していく中で重要な役割を果たしており、また今日の集学的がん治療チームの中でも重要な役目を担っている。彼らはがん経過のほぼすべての段階において非常に重要な機能を担う。外来および病棟の看護師は、しばしば臨床において患者やその家族と最初に接する者となり、その最初の相互作用を通して、患者が以降のケア過程の中で受けていく支援の方向付けを行う。看護師は手技、治療法、および患者ケアの他の側面について重要な情報源となる。治療チームの医師達と比べて患者と過ごす時間が長いことから、看護師はしばしば情報の獲得という点においてがん治療チームの中で最も信頼された存在となり、「私はどのくらい悪いのですか」、「私はあとどれくらい生きられるのですか」などといった重要で繊細な疑問が生じた際には、患者の支持者としての役割を担うことになる。看護師はまた、悪い知らせが伝えられた後の患者および患者家族の感情的ニーズにも注意しなければならず、また患者もしくは患者家族の怒りや患者の引きこもりや抑うつなど、感情的疲労をもたらす他の状況にも最初に対応しなければならない。高度専門看護師は直接的な患者ケアを提供するが、しばしば、医師に準じる役割を果し、患者に対する日々のケアの大部分を管理する。[1]患者を引き込む(Engag)。患者の理解/現在の関心事を明らかにする(Elicit)。患者を教育する(Educate)。感情(Emotion)に対応する。患者および介護者からの協力を得る(Enlist)。これらの技能は以下の目的に役立つ:信頼関係の構築。患者の状態および重要な関心事に関する患者の理解の確立。治療計画への患者および患者家族の参加。Societyのウェブサイトにて公開されている。基本的なコミュニケーション技能を腫瘍科領域における数多くの難題-悪い知らせの告知、共同での意思決定、うつ病患者や難しい患者への対応など-に応用する試みについても概要が示されている。[2]臨床医は患者の多くが診察を受けることに不安があるということを覚えておくべきである。患者を安心させることは情報の吸収を良好にし、また患者の観点から質問していく、話を中断することなくリストを作成する、共感的態度をとるなどの技能は、支持的で気遣いがあると受け取られる。示されているように、以後長く残る印象が形成される最初の数回の相互作用が特に重要であり;友好的な握手とアイコンタクトが信頼関係を構築する上での重要な最初の一歩となる。医療提供者は座ることで目線を患者と同じ高さに置くことができ、これにより一方的な会話ではない話し合いが可能になる;また室内にいる他の人物の名前と間柄を尋ねておけば、患者のケアにおける協力者としての潜在的役割を認めることにつながる。患者の出身地や家族を始めとする生活に関する個人的事項について短く質問することは、その存在を一患者から一個人へと移行させるのに役立つ。患者の話を遮らず、患者の関心事の重要性を認めていけば、患者は自分の考え方が尊重されているように感じ取る。悪い知らせの告知は、腫瘍医がしばしば経験する重大なコミュニケーションの難題である。言うと、典型的な腫瘍医がそのキャリアの中で実際に悪い知らせを告知する回数は数千回にも及ぶ。がん患者の生存率が向上してきたことは、患者に対して疾患の状態や多数の治療への反応に関する経時的な情報を効果的に伝えていく必要があることを意味するだけでなく、不可逆的あるいはその可能性のある副作用や、疾患および治療の合併症、ならびに将来の見通しの悪化などに関する好ましくない情報を告知しなければならないことも同時に意味している。[9]悪い知らせの伝え方について訓練を受けている腫瘍医はごく少数である。治療が奏効しなかったことを患者に伝えなければならないとき、医師はしばしば、責められることへの不安や恐怖といった負の感情を経験する。医師が偽りの希望や時期尚早な保証を与えることで、患者の感情に対応する場合がある。医師が告知から重要な情報を省くことがある。患者が自身のもつ対処方略やあるいは否認や場当たり型(blunting)と呼ばれる対処様式によって情報を処理する場合もあり、そうしたものには、疑問があっても質問しない、転帰について過剰なまでに楽観的に考える、情報を良い方に歪曲する、などの行動がある。診断の告知と予後に関する話し合い有効な抗がん治療がほとんど存在しないとき、医師は患者の精神的落ち込みを恐れてがんの診断告知を躊躇する。[証拠レベル:II]がんの診断告知については、1950年代から1960年代までに医師中心型の父権主義的アプローチから医師-患者間のコミュニケーションへと、さらに1970年代後半までには完全告知へと進展をみせてきた。治療法の改善と社会態度の変化、さらに米国では情報提供下での意思決定に関する患者の権利を強化した法律の制定もあり、医師-患者間のコミュニケーションはより開かれたものへと変化していった。その結果、今日の北米および多くの西洋諸国においては、予後に関しては患者から尋ねられるまで話し合いを行わないものの、がんの存在に関しては完全に開かれた告知が行われている。イタリアとスペインを含むヨーロッパ南部においては、終末的な予後については完全な告知を避ける傾向が依然として残っている。感情を生じさせることにつながりうる。一方で、診断について開かれた話し合いを行えば、不確実性を減らし、ケアに関する意思決定への参加を促進し、心理的支援へのアクセスを可能にし、セルフケアを奨励し、患者が将来計画を立て始められるようにすることが可能になる。[12]誠実な告知には短期的には感情面への負の影響を伴いうるが、ほとんどの患者は時間とともに良好に適応していく。感謝の念と精神的平静、前向きな態度、不安の軽減、および良好な適応は、患者ががんの診断について話をしてもらったことで得られたと報告する良い結果の一部である。患者は時間とともに不確実性の理論における法則に相関した心理社会的目標を達成していくと考える者もいる。悪い知らせを支持的態度で適切かつ誠実に伝えることができれば、その会話に関する患者の体験は比較的ストレスの少ないものとなる。患者の状態の重症度について話がされなかったり、恐怖感や関心事を表出する機会が与えられなかったりすると、自分の助けになるものは何もないと患者が思い込んだり、疾患に関する患者の理解が妨げられたりすることがある。[証拠レベル:II]一方で、悪い知らせの告知という困難な課題を早急に終わらせようとする医師によって悪い知らせが無遠慮に告げられると、患者にきわめて強い恐怖感や孤独感が生じる可能性が高くなる。それ以上できることはないと告げられることは、見捨てられ感につながることがある。[証拠レベル:II]では、497人のがん患者を対象として、被験者ががんの診断を受けたときの体験について調査している。話し合いに関する患者満足度に対する有意な予測因子には、以下のものがあった:医師が患者に対し個人として関心をもっていると感じられること。与えられた情報を理解できること。適切な環境(医師の診察室)で情報提供がなされること。話し合いに多くの時間がかけられること。ほとんどの患者は自身の状態について完全かつ正確な情報を望むが、自身の嗜好に応じた情報を得られるという患者の権利を医師が認識(例えば、「あなたはご自身の状態について、詳細な事まですべて知りたいですか」)しない限り、多くの患者はその情報を無理に押し付けられたと感じる。[証拠レベル:II]では、最初のがん診断もしくは再発について告知を受ける際のコミュニケーションに関する患者の嗜好を明らかにしている。評点が高かったのは以下の要素であった:患者のがんに関する最近の調査研究について医師が最新の知識を有していること。医師が最善の治療選択肢に関する情報を提供し、十分な時間をかけて患者のすべての疑問に答えること。重症度について医師が正直であること。医師が平易で明確な言葉を使用し、事実を率直に告げ、患者に対して十分な配慮を講じること。患者の嗜好については性別、年齢、および教育水準に応じた差異が指摘されており、話し合いを患者ごとに個別化することの重要性が強調されている。がんの種類は患者の嗜好の予測因子ではない。患者の利益について多くの誤解が顕在化されうることから、医師には患者の状態に関する患者の考え方を明確化しておくことが重要となる。up)をする(適切な場所を選び、信頼関係を構築しておく)。P-医学的状態に関する患者の認識(Perception)を評価する。I-患者からの求め(Invitation)を確認する(患者に説明の許可を求める)。K-患者に知識(Knowledge)と情報を提供する。E-共感的な応答で患者の感情(Emotion)に対応する(悪い知らせの告知や治療計画の策定の際に生じうる感情に対応する)。S-戦略(Strategy)と要約(Summary)(患者と家族のための計画をまとめる)。このSPIKESという手法は、短く、容易に理解でき、練習可能な具体的技能に焦点を置いているため有用である。ケアへの移行時、さらには医療過誤の告白時に至るまで、ほとんどの状況に適用可能である。この手法はまた、悪い知らせの伝達者として振る舞う際に医師自身が感じる苦痛への対処方法についても考え深い示唆を与えている。過去2年間に消化管がんの診断を受けた患者に対し、SPIKES法を用いた腫瘍医による(標準化の訓練を受けた演技者に対する)告知の録音を聞かせ、その伝達に対する好ましい点と好ましくない点を挙げさせた。その結果、次の3つの主要な主題が特定された:認識:医師が過度に感情的になったり単調な態度をとったりすることなく、患者の情動的反応を認めて反映することに関係する。指導:医師が対話を管理し続け、患者の強みを指摘し、積極的な推奨を示すことを指す。応答性:医師が説諭ではなく対話的なスタイルで「認識」と「指導」の間を行き来することに関係する。患者は一貫して、医師が「残念ながら」のような言葉で開始した悪い知らせの告知を好ましく思わなかったと報告している。欧米の国々では、ほとんどの医師が患者にがんの存在を告知している一方、予後に関する情報が提示されることはあまり一般的でない。ほとんどのがん患者は、予後に関する情報は自身にとって非常に重要であると回答する。患者に質問をするように積極的に働きかけた場合、予後は患者が情報を求め、実際に質問の数が増加する領域の1つである。[証拠レベル:II]では、早期乳がんの女性患者が最も重要と評定した予後に関する情報には、治癒の可能性、病期、および治癒的治療の成功の可能性に関する情報と術後補助療法を受ける場合と受けない場合の10年生存率の値が含まれていた。治癒の可能性と病期に関する知識は、早期乳がんの女性患者を対象とした別の研究においても、優先度の高いニーズとして同定されている。;他の多くの患者は両価的な態度をとりうる。医師と進行がん患者はしばしば生存の確率を過大に推定するということが示されている。そのため、患者との予後に関する話し合いの実施方法についてはかなりの論争がある;この点については多くの文献が貴重な示唆を与えている。治癒に焦点を置く西洋医学の歴史的傾向が相まって複雑化することがある。ある研究のデータからは別の理由も示唆されている。医師は、誠実な情報提供を行うことと患者の希望をくじかぬようにすることとの間で微妙なバランスを取るのに苦心する。非常に悪い予後を知ることで患者の希望が損なわれたり、一種の予言のような形で患者の生きる意志が削がれたりするのではないかと恐れる場合もある。この恐れは、人はがんと闘うことを望むものだという西洋文化の前提的思想と一貫するものである。個々の患者がいつどのように死亡するかは分からないため、医師は余命、再発、治癒の見込みについて予測を立てることにも気まずさを覚える。[証拠レベル:II]、希望は回答者にとって一貫した関心事であった。多くの患者では治癒という観点のみから希望を推し量ることはできず、むしろ希望は、目標の達成、家族および腫瘍医からの支援の提供、可能な範囲で最善の治療の実施などを反映している場合もある。[31]終末期の話し合いの価値は、単に精神的なことだけではない。加えて、この種のコミュニケーションを通して終末期の話し合いすることは、医療費影響を与える。ある進行がんの大規模研究では、医師と終末期の話し合いを持った患者(n=188)は、話し合いを持たなかった患者(n=415)よりも医療費が著しく低かった。減少によって証明された。医師と終末期の話し合いをした患者(n=75)としなかった患者(n=70)では、生存期間と化学療法の可能性に違いはない。高いコストは、介護者(ホスピス看護師または家族)の割合による死亡時のより悪いQOLと関連していた。[36]残される子供や他の愛する人々のこと。自己同一性の社会的側面の衰退。通常の役割を遂行できなくなること。愛する人に負担をかけることへの恐れ。