移行期には、患者は担当の腫瘍医に対して、生物医学的情報を提供し、自身を一個人として気に掛けていることを示し、希望と現実とのバランスを取ってもらうことを希望する。「質問し、話し、質問する」や「最善を望み、最悪に備える」など、いくつかのコミュニケーション戦略が同定されている。その場合には孤立感や分離感といった感情が悪化する。終末期患者とのコミュニケーションについて実践的な示唆を与えているある文献に、患者との別れについて考察した個所がある。その著者は、患者に別れを告げることは腫瘍医がその患者との関係について成就感を得るための重要な手段であり、それは患者との関係の重要性を認識して患者に対する感謝を表現することによってなされる、と示唆している。実存的問題が臨床的に表出されるようになると、悪い知らせをいかに巧く伝えるかが第一の関心事となる。悪い知らせが唐突に伝えられると、その負の影響が増強されるということが分かっている。以下のような状況においても、結果として患者は特に否定的な反応を示す:電話もしくは回復室で告知される。医師が情報を差し控える。臨床医が追加的支援の利用可能性についての情報を伝え損ねる。無遠慮に事実をありのままに伝えられる(例えば、「あなたは末期のがんで余命6ヵ月です」)。[40]患者はまた、悪い知らせの告知形態として手紙と録音テープが有用で、提供された情報についての満足度および記憶度が高まる可能性があるとも報告する。[14]ある調査によると、臨床家の大半が患者への悪い知らせの告知に関して一貫した計画や戦略を有していないことが明らかになっている。Oncology)の年次総会に出席した臨床医から構成された標本のうち、患者に悪い知らせを伝える際に一貫したアプローチを採っていないと回答した者の割合は22%、いくつかの技法や戦術はあるが全体的な計画は有していないと回答したのは51.9%であった。あるガイドラインを改良し、この困難な課題に特異的な証拠に基づく勧告を策定するには、患者がこの相互作用の中で重要視する事項を特定していくことが有用となりうる。[4]悪い知らせを伝える面接の実施方法について示した総合的なガイドラインや勧告がいくつか発表されている。これらの勧告は通常、逸話的な経験やわずかな経験的根拠に基づく見解を基に導き出された実践的アドバイスという形式を取っている。1973年から1993年までに発表された300以上の文献を調査したレビューでは、記述的データを報告していた著者は全体の23.2%にすぎず、3分の2ほどが意見、レビュー、レター、症例報告、もしくはデータに基づかない記述研究であった。悪い知らせの告知について推奨されているそれぞれのアプローチの間には微妙な差異もみられるが、共通する要素も数多く存在する。上記の参考文献で紹介されている各戦略では、適切な状況下で告知すること(静かな場所で中断なく行えること)、自身の疾患に関する患者の理解度を評価すること、患者が欲する情報を提供すること、患者が感情を表出できるようにして適切に応答すること、提供した情報を要約すること、ならびに次の段階の計画を策定しておくことを推奨している。これらの技法を経験的に支持するために、さらなる調査研究が必要とされている。[16]通常、患者にとっては診察開始時に告知された事実の方が後から告げられた情報よりも想起しやすい。その患者にとって最も関係があり最重要とみなされる話題(医師が最も関心をもつ話題とは異なる場合もある)が最も正確に想起される。医師の発言の数が多くなるほど患者の想起率の平均値が低くなる。患者が苦労して想起する事項も、他の記憶と同様に、経時的に綻びていくことはない。がんについて小児患者と話し合う成人に限らず小児であっても、重篤な患者においては、将来への不安感からしばしば顕著な自己統制感の喪失を来すことがある。小児でも自身の疾患や治療計画について情報を望むということが研究から示されている。小児患者の情報ニーズは年齢に依存する場合もあるが、大半の小児患者は自身の疾患や治療によって自身の日常生活や周囲の人々に影響が及ぶことを憂慮する。患児に対して情報の開示が差し控えられると、たとえそれが好ましくない情報であったとしても、その沈黙によって患児の恐怖感や空想が増強されるという事実も研究から明らかになっている。終末期の小児患者すべてが死や死の過程に関して特に話をしたがるわけではないが、自身の未来が限られていることに気づいた場合には、次の休日や大事なイベントなど、より近い未来に関心を移すことによって適応していく。なかには自身の死が近いという事実を驚くべきほどによく認識している小児患者もいる。小児は次のような質問をすることがある:「死ぬのは痛いの」。「息ができなくなるの」。「天使がやってきて、ぼくを連れて行ってくれるの」。ときに破壊的行動で自身の関心事を表出することもある。した破壊的行動は、コミュニケーションの問題に対する対応がなされることでしばしば消失する。小児患者は死の概念についてどのように理解しているか古典的な発達理論によると、11~16歳ぐらいまでの小児は死の不可逆性を完全には理解していない。幼い小児でも原因と結果の法則は理解しており;致死的状態にある患児の大半は-3~4歳の幼児でさえ-自身の体の生理学的変化と親や病院スタッフの反応から手がかりを察知しており、それゆえ疾患や死の概念については高い理解度を有している。臨死の小児患者、特に自身の未来について強く意識している青年期の患者は、自分にあまり時間が残されていないということも認識している。そのため、典型的な小児のもつ死に関する理解度を前提として患児にアプローチする方法は、臨床においては必ずしも有用とはならない。[6]小児と終末期を話し合う終末期の問題についての話し合いに関する諸戦略から、話し合い(しばしば終末期のかなり前から開始される)の際に用いるべき特定の諸技能を予め系統立てて整理しておくのが有用であることが示唆されている。[7]親、患児、介護者との間で早期に、開かれたコミュニケーションを行うという合意を確立(Establish)しておく。患児との医学的情報の共有や患児がもちうる関心事への回答について介護者の態度を探ることから始める。適切な時期を狙って患児を話し合いに引き込む(Engage)。新たな重篤な疾患の診断や患児の病状の悪化が話し合いを開始すべき医学的なイベントである。その疾患について患児がすでに知っていることおよび知りたがっていることを探索(Explore)する。これにより、医学的事実についての誤った認識や理解を修正し、患者の希望に沿った情報を提供することが可能になる。患児のニーズと年齢に応じた医学的情報の説明(Explain)を行う。患児の感情的反応に共感(Empathize)する。自分が傍で話を聴き支援していくことを保証して患児を励ます(Encourage)。医師-患者間の効果的なコミュニケーションについては、他の医科学分野と同様に厳格な教育を行うべき中心的な臨床技能であると考える者もいる。した考え方の根底には、研究知見の蓄積やガイドラインの策定によって、医師は優れたコミュニケーション技能を生得的に備えている必要はなく、むしろ他の厳密な医学分野を習得していくのと同様にこの技能も学習可能であるという認識が定着してきたという事実がある。[2]がん医療を専門とする臨床家は、コミュニケーション面と管理面の技能訓練の不足が自身のストレス、職務に対する満足感の欠如、ならびに感情的な燃え尽きの大きな要因であると認識している。不幸なことに、コミュニケーション技能に関して、変化の促進や自信および適性の向上をもたらす可能性の高い手法を用いた公式教育を十分に受けてきたと感じている腫瘍医や看護師は少数である。その一方で、医師-患者間のコミュニケーションが良好であることは、次の各項目と関連する。[4]服薬および食事のアドヒランス。身体的および機能的症状の消失。血糖値および高血圧の制御。患者の心理的機能の向上。小児科医)に関するものである。検討された研究のうち、約20%はがん医療の従事者を対象としており、腫瘍医やがん患者を担当する他の医療専門家では患者とのコミュニケーションに関する訓練が不十分であるという傾向が示され、特に、悪い知らせの告知と感情的負荷のかかる困難な面接での対応に関する部分で顕著であった。[7]包括的で証拠に基づくカリキュラムを策定し発表すること。そのカリキュラムを採用し実際に使用する施設および/または地域医師を募集すること。有効な介入を促進しつつ、患者への対応の中で自然に成立してくる多様なコミュニケーション様式に関する臨床的議論にも焦点を置けるように、カリキュラムの内容を科学的証拠に支持された諸行動の範囲に維持していくこと。長期的に補強を行っていくこと。良く策定されたカリキュラムが広く受け入れられたならば、優れたコミュニケーションプログラムを確立するために次に行うべきことは、そのカリキュラム内容を学習、実践、習得する機会を最大限に作り出せる環境を整備していくことである。団結した教育者の集団による長期的な教育プログラムを実施すれば、学習者の実践スタイルへのカリキュラム要素の取り込みをより有意義なものにすることができる。[7]がん患者とのコミュニケーションに関する医師の訓練についても、これらの指針を満たしたさまざまなアプローチが考案されている。これは証拠に基づく教育技法の上に立脚したコミュニケーション技能プログラムである。終末期のコミュニケーションに焦点を置いた集中的な研修が4日間にわたって実施され、参加した腫瘍内科の医療者は具体的な面接技能を取り入れた教材に触れることとなる。その後、参加者は標準模擬患者との面接を行うが、訓練を受けたスタッフがその様子を観察しており、そのスタッフがコーチとなり、参加者がそこで直面する障害や難題を認識し対応していく手助けをする。[9]悪い知らせの告知。治癒的治療から緩和的治療への移行時の管理。Oncology:ASCO)などの諸学会は、高齢がん患者とのコミュニケーションについて特別なカリキュラムを策定し採用している。腫瘍科領域におけるコミュニケーション技能訓練に関するランダム化試験や他のアウトカム評価が数人の研究者によって実施されており、肯定的な結果が発表されている。[15]これまでに医師のコミュニケーション技能の向上を目的として用いられてきたアプローチとしては、他に以下のものがある:コミュニケーション技能を教示するための構造化された訓練法を設計する、技能面を基本とするアプローチ。[16]緩和ケア教育のカリキュラム作成の補助を目的とした革新的な評価ツールの開発。[17]研修医を対象とした効果的な緩和ケアに必要となる知識、技能、態度を向上させるための取り組み。[18]信頼と尊重の上に立つ患者-医師関係の構築を目的とした、コミュニケーション技能の教育モデルとしての傾聴とケアによる応答。[19]中心的臨床技能に関する医学生の習得状況の評価を目的とした、標準模擬患者を用いた連続的な評価方法の活用。一般に、看護師が患者と過ごす時間は医師のそれよりも長い。看護師はがんという危機にある患者を支援する上で非常に重要な役割を果たしている。悪い知らせの告知や疾患についての説明を医師が行った際には、その後の事態の収拾はしばしば看護師に任せられる。医師の手を煩わせることに気が進まない患者や、質問することを気まずく感じる患者などから、「私はどのくらい悪いのですか」や「私はあとどのくらい生きられるのですか」などといった質問が看護師に向けられることも多い。看護師は治療チームの中でも非常に重要な役目を担っており、患者の支持者として、また患者の要求や関心事を伝える仲介者としての役割を果たしている。そのため、医師と看護師との間のチームワークが不可欠となる。看護師と医師との間の役割や地位の違いから、ときにコミュニケーションが難しくなる場合もある。看護師は大学学部課程においてコミュニケーション技能や対人技能に関してかなりの訓練を受けているが、その一方で腫瘍科の看護師については、コミュニケーション技能と死や臨終などの問題に関してさらに進んだ訓練を行うことが強く望まれるという見解が広く認識されている。調査研究の結果も、そうした訓練プログラムが有用で評判が良いことを示唆している。医療提供者に対する介入と比べると一般的ではないが、医療問題への対応の手助けや医療提供者とのコミュニケーションの改善を目的とした患者向けの介入も数多く考案されている。した介入の目標は研究間でさまざまであり、次のようなアウトカムが採用されてきた:診察時における患者の質問回数の増加。[24]診察時に話し合った情報に関する想起の向上。[26]患者満足度の向上。[28]患者の心理的適応の改善。[30]これらの介入はさまざまな程度で成功を収めているが、そのほとんどは相当の労力を要する。Registryを参照のこと(なお、このサイトは日本語検索に対応していない。日本語でのタイトル検索は、こちらから)。基準によりさらに絞り込むことができる。臨床試験に関する一般情報は、NCIウェブサイトからも入手することができる。本要約の変更点(02/01/2018)PDQがん情報要約は定期的に見直され、新情報が利用可能になり次第更新される。本セクションでは、上記の日付における本要約最新変更点を記述する。本要約には編集上の変更がなされた。Boardが作成と内容の更新を行っており、編集に関してはNCIから独立している。本要約は独自の文献レビューを反映しており、NCIまたはNIHの方針声明を示すものではない。Databaseを参照のこと。本PDQがん情報要約では、がん患者およびその家族とのコミュニケーションについて、包括的な、専門家の査読を経た、そして証拠に基づいた情報を提供する。本要約は、がん患者を治療する臨床家に情報を与え支援するための情報資源として作成されている。これは医療における意思決定のための公式なガイドラインまたは推奨事項を提供しているわけではない。Boardにより定期的に見直され、随時更新される。(NIH)の方針声明を示すものではない。本文の引用、または既に引用されている既存の記事との入れ替え、または既存の記事の更新。要約の変更は、発表された記事の証拠の強さを委員会のメンバーが評価し、記事を本要約にどのように組み入れるべきかを決定するコンセンサス過程を経て行われる。UsからCancer.govまで送信のこと。要約に関する質問またはコメントについて委員会のメンバー個人に連絡することを禁じる。委員会のメンバーは個別の問い合わせには対応しない。証拠レベル本要約で引用される文献の中には証拠レベルの指定が記載されているものがある。これらの指定は、特定の介入やアプローチの使用を支持する証拠の強さを読者が査定する際、助けとなるよう意図されている。Boardは、証拠レベルの指定を展開する際に公式順位分類を使用している。本要約の使用許可PDQは登録商標である。PDQがん情報要約とすることはできない。【本要約からの抜粋を含める】.”のような一文を記述してもよい。26389370]本要約内の画像は、PDQ要約内での使用に限って著者、イラストレーター、および/または出版社の許可を得て使用されている。Institute)が付与できるものではない。Online(2,000以上の科学画像を収蔵)で入手できる。免責条項これらの要約内の情報は、保険払い戻しの決定基準として使用されるべきものではない。Careページで入手できる。Helpページに掲載されている。UsからもCancer.govに送信可能である。