programのなかで、印象に残るプレゼンテーションを紹介します。ついてのアップデートを挙げます。中でも、化学療法を行った後に卵巣機能抑制療法を追加することの意義について論じた部分は、非常に興味深いものでした。いままでは、化学療法の後に閉経になった人は、ならなかった人よりも予後がいいというような断片的なデータがありました。化学療法後に卵巣機能抑制療法を追加することの意義を検討した複数の臨床試験が行われています。単一の試験ではその有効性を示せたものはなく、複数の臨床試験を統合したメタ解析でも同様でした。より、20年で4.2%の絶対値での無再発生存率の改善が報告されましたが、化学療法を併用した場合には無再発生存率の改善が見られませんでした。このメタ解析の大きな欠点は、今日ではホルモン治療の対象とされないホルモン受容体陰性症例が相当の割合で含まれることです。SymposiumでDr.Cuzickが発表した、ER陽性症例に限ったLH-RHアゴニストのメタ解析のデータ(n=9,000)には、この欠点はありません。この報告では、無再発生存率が化学療法併用時にハザード比が0.88と統計学的に有意に改善されていたことが特筆されます。EBCTCGのメタ解析で証明されなかった、化学療法の後に卵巣機能抑制を追加することの意義が証明されたわけです。いままでは、単一試験ではその有効性が証明されなかったものの、40才未満のサブグループ解析では、どの試験も同様に卵巣機能抑制を追加することの有用性が示唆されていました。サブグループ解析の限界はよく言われることですが、複数の試験で同じ結果が報告されているときには、裏に何かが隠れていることが期待されます。療法の有用性を検討する臨床試験が組まれています。その結果を待たなくても、化学療法後に卵巣機能抑制を行う根拠になるような発表でした。個人的には、40歳未満の人には勧めたいように思います。40代後半の人には、おそらくお勧めはしないでしょう。40代前半の人は、悩ましいところ。月経の戻りをみて、ご本人と相談することになるでしょう。論文発表の時には、このあたりが少しでもわかるデータが含まれていれば良いのですが。それにしても、サンアントニオに出席してこの発表を聞いていたにもかかわらず、四国がんのO先生に教えられるまでその重要性を認識できていなかったことは、とても大きな反省点です。研究会や出張で忙しくて内容がアップできませんので、さわりだけ。これは、主にヨーロッパの乳癌専門医が集まって、薬物療法を中心にどのような治療法が適切かを討議しあう会議です。近年は、米国の専門医も多数招かれるようになり、2年に一度開かれます。最初3日間は、いろいろなエビデンスのレビューを行うscientificprogramが組まれます。最後の日の半日+アルファをかけて、エキスパートが治療のコンセンサスを話し合うコンセンサス会議が開かれます。実際にはエキスパートの間でも意見が割れることも多く、リスクカテゴリー別のコンセンサスとされる治療方針にも複数の治療法が含まれます。金科玉条のようなものではない様に思います。場所はスイスの東の端で、とてもいいところという話ですが、チューリッヒと会議場の往復だけなので、周りの山や湖には行った事がないのが、残念です。ヨーロッパも今年は暖冬らしく、スキー場に雪が少ないようです。コートも必要ありませんでした。医療セカンドオピニオンについてセカンドオピニオンとは、今かかっている医師の治療方針を別の医師が評価するという印象があるかもしれません。本来はそうではなくて、今の患者さんの状態を別の医師が客観的に判断して、妥当と考える診断や治療方針を示すことです。要はご本人が納得されることが一番です。当院に来られた方でも治療方針を迷っておられる場合には、セカンドオピニオンをこちらからお勧めすることがあります。専門医以外にセカンドオピニオンを希望される方もおられます。いう場合、時間の無駄になるか、変な意見を言われて返ってややこしくなることが懸念されたりします。ご本人の希望なので、あまりそういうことには触れずに紹介状をお渡しすることにしています。当院にセカンドオピニオンに来られる方もいます。紹介状も資料もなしに来院される場合です。この場合には、ご本人がおっしゃっている事だけが頼りになります。それが本当に正しいのかどうかが判断できません。基本的にこういう場合セカンドオピニオンはお断りしています。「セカンドオピニオンに行きたいので、資料を下さい」といわれて機嫌が悪くなるような医師はいくら良く見積もっても2流以下です。そんなことで機嫌が悪くなるようなら、その時点で担当医を変えたほうが良いですね。相原は3/12-19まで休診としています。清水院長は通常通り診療しています。以上、休診のお知らせでした。価格が安いというだけでジェネリック医薬品が採用される可能性がある、ということです。安い薬を使えば利益が上がる、という構図です。飲み薬であれば、何が使われているかはわかります。ところが、注射薬になるとジェネリックが使われているかどうかは、おそらく患者さんにはわからないし、もちろん選択権はないでしょう。現場の医師に裁量権があれば、無条件にすべてジェネリックに移行することはないと思いますが、現実のところはどうなっているんでしょうか。以上の懸念が杞憂であれば良いと思います。同等性に確信が持てた場合には、今後ジェネリックの使用を進めていくことになるでしょう。注1)私はジェネリックの効果が落ちると主張しているのではなく、あくまで”PKが調べられていないのであれば、同等性が証明されているとはいえない”→”なので、個人的には使えない”ということです。注2)今まで述べたことに、勘違いや間違いがあれば、ご指摘頂ければ経緯を開示した上で訂正します。その2私が”個人的に”ジェネリックが信用できない落とし穴と思っているのは、ジェネリックの薬物動態(PK)、平たく言えば経時的に測定したお薬の血液中の濃度が、先発品と同等かどうかが調べられていないらしい、ということなのです。同じくすりと思って使用していても、例えば飲み薬であれば吸収が悪くて体内で利用されない→効果が悪い、といったことがおこる可能性が危惧されるのです。巷では、特定の微生物に効果がある抗生剤のジェネリックを使用しても血中濃度があがらないとか、ジェネリックの抗がん剤が効かなかったのが、先発品に変えたら効いたとかいう、お話も掃いて捨てるほどあります。先日もパクリタキセルの後発品を作っているメーカーの方が当院においでになられました。”ところで、PKは測っているのですか?”と伺うと、やはり”PKは測っていません。厚生労働省の認可の要件に入っていませんから。”というようなやり取りがあったように記憶しています。してこの会社儲かっていないからPKを測るお金が無いんじゃないかと考えましたが、会社のIRによると年間160億円も経常利益を上げています。それなのに、薬剤の生命線ともいえるPKを測るなんていうことにかかる、わずかなお金を惜しむなんて、どういうことなんでしょうね。当院では使用できません。”といって、お引取り願いました。医療の現場では今後同等性に確信が持てないままでも、ジェネリックが広がっていく素地があるのです。患者さんがわからないままに。受診された方から”ジェネリックはありませんか?”と聞かれる回数が増えてきました。ジェネリックとは、特許が切れたお薬を後発品メーカーが作ったものです。ちなみに薬価は先発品よりも安く(大体7割程度)、複数のジェネリック医薬品がある場合には、それぞれ値段が異なる場合があります。販売を取りやめたようです。日本でもタモキシフェンのジェネリックはたくさんあります。乳がんに使用する抗がん剤では、ファルモルビシンやパクリタキセルにジェネリック品があります。厚生労働省は医療費を削るためジェネリックの使用を推進させようとやっきになっていますが、現場では私を含め処方するのに今ひとつ気乗りがしない医師も多いようです。その理由をあげると、1なにか混ぜ物が入っているのではないか2効果が本当に同じなのか、といったところでしょうか。1については、先発品メーカーの勉強会で、”不純物が入っている可能性”について説明されていたところがあるので、その可能性はあるのかもしれません。不純物が入っていても、副作用として現れないのであれば、気にすることは無いのかもしれませんが。気になるのは、2の方です。西洋医学で使用する薬は、有効成分が一つで、その成分がどうやって効くのかがわかっているものがほとんどです。「それじゃあ、その成分が入っていれば、同じように効くはずジャン。」と思ったあなたは、メーカーの宣伝と厚生労働省の思惑にマンマとのせられていますね。あるある大辞典にのせられて納豆を食べ過ぎて痛風になる口です。作った薬ならば”理論上は”そうなるはずです。作っているメーカーもそう信じ込んでいると思います。私は疑い深いので、”本当にそうなのか?”と自問します。メッセージを入力してください。