実績報告書について日頃より、本市の保健事業にご協力いただき誠にありがとうございます。予防接種における請求書の様式について以下のとおりダウンロードできますのでご利用ください。MB)をご覧ください。←令和元年10月接種分からご利用ください。←令和元年10月接種分からご利用ください。←令和元年10月接種分からご利用ください。KB)←令和元年10月接種分からご利用ください。黄色のセルのみ入力可能です。赤色のセルは▼より選択してください。金額については、件数入力により自動計算されます。※網掛けされたセルの色は印刷されませんので、そのまま印刷いただけます。※手書きで請求される場合は、PDF版をご利用ください。ついて下野市予防接種の予診票がダウンロードできます。下記、注意点をご理解のうえご利用ください。ご利用にあたっての注意点この予診票は、被接種者が予診票を持参せず、貴医療機関にも予診票が不足している時等の緊急時のみ使用してください。被接種者が貴医療機関へ持参した予診票又は、市から貴医療機関へ配布した予診票(市指定の複写式)をご利用ください。貴医療機関に配布した予診票が不足した場合は、お早目にご連絡ください。ダウンロードした予診票を使用した場合は、コピー等により医療機関用の控えとして下さい。MB)※外国の方のための英語版の予診票は、下記よりダウンロードできます。共通様式になっておりますので、ワクチン名をご記入のうえご利用ください。