道しるべ~第2しもざと通信「カルシウムとリンは重要です」カルシウム(Ca)とリン(P)は骨の主成分です。ところが、透析患者さんでは血中のリンは上昇し、カルシウムは逆に低下します。この状態が長く続くと、骨がもろくなって骨折を起こしやすくなったり、骨の痛みを感じられるようになります。これを「腎性骨症」と言います。骨だけでなくいたるところの関節の周囲にカルシウムが溜まって、痛みを起こすことがあります。(透析前値)となるようにコントロールします。狭心症や心筋梗塞が出現すること心臓弁膜症(大動脈弁狭窄症など)が出現すること消化管出血(虚血性腸炎など)が出現することなどがあり、患者さんの長期予後(10年、20年、30年)に大きく関与していることがわかってきました。リンは透析で除去されますし、カルシウムは透析液中から血液に補給される仕組みになっています。(透析前・後の採血データを見て下さい)しかし、リンはあらゆる日常食品に含まれており(たんぱく質の多いものほどリンも多く含まれています)、避けることは困難ですが、特にリンが多く含まれている食品(高リン食品表をお渡ししています)の制限には十分、注意を払って下さい。透析前値で「6.0mg/dl」以下になるように努力して下さい。十分な栄養を取って頂くなかでリンの摂取を避けることは困難ですから、皆さんはリン吸収抑制薬(腸での)として炭酸カルシウム錠(炭カル錠)または2、の併用で。レナジェル錠りんご酸錠(市販)を、服用されています。本格的にリンを下げるには「炭カル」で、9~16錠/日、「レナジェル」で12~24錠/日が必要と言われています(ただし、炭カルは6錠/日以内が望ましい)。内服量の多さにびっくりされるかもしれませんが、この薬は腸で作用する特徴があり、副作用は極めて少ないので安心してください。便秘傾向になる方がおられるので便通には注意していただきます。朝・昼・晩の食事毎(直前~食事中が望ましい)にはもちろん、おやつなどの間食をされた時にも2~3錠追加して服用して下さい。カリウム(K)と同様にリンにも注意を払って下さい。副甲状腺は「のどぼとけ」の近くにあり、甲状腺の裏に隠れている米粒大の小さなホルモン臓器で、上下左右4個あります。カルシウムとリンのバランス異常(カルシウム×リン>70)が長く続くと副甲状腺の働きが強くなって「PTH」とよばれる副甲状腺ホルモンが異常に高くなり、骨がもろくなります。血中のカルシウムを増やすために活性化ビタミンD剤(内服としてアルファロール、ワークミン)を使用しています。カルシウムとリンの積のバランスもあってビタミンD剤を使用していない方もおられます。受診し、副甲状腺の精査(エコー、採血等)で、ある一定サイズ以上に腫大した副甲状腺に対しては一部を取り除く(一部は前腕に移植)手術が必要となります。患者さんが長く元気でおられるためには、このカルシウムとリンのバランスを良好に保つことが重要なことがわかってきたのです。オキサロール(注)10μg(透析毎)使用することになります。固定リンクTweet道しるべ~血圧はなぜ高いのでしょうか透析を受けておられる患者さんの約80%の方に高血圧症(収縮期140以上/拡張期95以上)を認めます。心臓病や、脳出血、脳梗塞などの脳疾患を起こす原因になります。本来、体内には抗利尿ホルモンなどの体内水分を調節するホルモンがあり、これが腎臓に働き、水分や塩分の排泄や促進することで体液の恒常性を保っていますが、尿量が減少した透析患者さんの血圧の上昇や低下の原因は体液(水分)の変動(貯留と減少)と塩分の過不足によるものが大部分と考えられます。皆さんは、良好な水分管理をしていても、透析と透析の間は4-5%(中には8-10%)の体重増加(水分貯留)があります。この増加した水分が血管内に貯まり、心臓への容量負荷が高まることにより血圧が上昇します。心胸比(CRT)の増大であらわれます。次に、エリスロポエチンの影響があります貧血の改善には画期的な革命薬として登場し、ほとんどの方に使われますがヘマトクリットを30以上に保つとすると副反応として血圧を上昇させます。シャントの存在が心臓への血液還流を増大させ血圧を上昇させます。本来の動脈硬化症に由来して血管の弾力低下による高血圧症があります。高齢者や糖尿病の方に多いタイプです。コントロールは難しく、種々の降圧剤が必要です。すればうまく血圧を調整できるのでしょうか?解決する方法は以上お話しました原因を1つずつ是正すれば良いのです。1適切な基礎体重(ドライウェイト)の設定(厳しい設定になりますので患者さんの理解が必要になります)。2透析と透析の間の体重増加(水分貯留)を5%以内とする。これが高血圧対策のまさに鍵です。これで高血圧の70%は解決できるはずなのです。基礎体重を適正にしてもなお血圧が高い場合や、体重を適正にすると足がつったり、血圧が下がったり、狭心症を起こしたり、脳虚血を起こしたりする方には基礎体重は少し甘くせざるを得ませんが(高齢者や糖尿病の方に多い)、その分血圧が高くなる方には作用機序の違う種々の降圧剤を使うことになります。逆に血圧が低い人は基礎体重がきつかったりしていないか、あるいは心機能に問題はないかを検討しますし、ドプスやリズミック(昇圧剤)の服用や透析中であれば補液、エホチール(昇圧剤)の持続注入や高ナトリウム透析等を行います。MEMO1Kgの体重増加(1Kgの水分を摂取)は食塩でいうと8gを摂取したことになります。したがって、5-6Kgの体重が増えた方はこの間40g程度の塩分を取ったことになります。この食塩過剰摂取を根本的に抑えないと当然口がかわき(のどがかわく)、水分をとってしまって体重が増加する原因となるのです。血圧も当然、高くなります。体重増加が多い方はいったいどのくらい塩分を多くとっているかを確認してみてください。ちなみに塩分の一日摂取量は、8g以下が理想です。