徹底解説スポンサーリンクTweet今回は『慢性腎臓病』について説明します。慢性腎臓病は腎機能が著しく低下し、末期の腎不全から尿毒症へと進行していく、不可逆性の疾患です。ペットの寿命が伸び、高齢化が進むに連れて慢性腎臓病の数は増えてきているように感じます。高齢の猫ちゃんで多いです。僕が実際に見たことある一番長寿な猫は18歳と6ヶ月の子でした。この子も見た目はとても健康そうに見えるのですが、慢性腎臓病を発症し、輸液療法のために通院していました。いうわけで、年齢とともに発症リスクが上がる病気です。病態や症状、治療法を説明するにあたり、腎臓の正常機能を知っておく必要があります。図解を中心に腎臓機能を説明した回を設けたので、本回を読む前に参考にしてみて下さい。慢性腎臓病(CKD)において『慢性腎臓病とはこれだ』といった一方向からの定義付けは難しいです。慢性腎臓病は腎臓に慢性的な病変が存在し、その進行が腎機能の持続的な低下を引き起こす病態です。“何らかの病変”がずっとあり、その病変が腎臓の機能を低下させ、その結果が悪い方向へと働く疾患を考えて良いでしょう。言葉の定義付けは非常に難しいものです。皆がよく耳にする腎臓の病態を示す言葉を簡単に説明しておきます。腎機能の低下により高窒素血症、あるいは尿毒症を呈して状態で、腎臓の機能的障害だけを表現する言葉です。低下により、血液中のBUNあるいはCre濃度またはその双方が上昇していることを指します。詳しくは後述しますが、尿毒症とは高窒素血症が長引いた結果、老廃物や電解質異常、そのほかの代謝産物が蓄積し、全身性の中毒性症状を呈したものです。『CKDの病期分類』CKDの病期分類では進行の程度に合わせ、4つのステージで分類されています。腎臓という臓器は代償性機構というものを備えています。腎機能が低下し始めたCKD初期において働く機構で、糸球体での濾過量が低下した際、残った正常の糸球体を失った糸球体の分まで頑張らせることで腎機能の低下を最小限に抑えようとするものです。具体的には10個のネフロンで濾過していたとします。ある日、ネフロンの4個が障害されてしまったなら、残りの6個のネフロンで10個分の仕事量をするということです。人間で例えてみたら10人でやっていた仕事量を4人病欠しても残りの6人でやり遂げなければならない。最初の方はいいですが、何日も休まれると残りの6人も疲弊しきってしまう。大変ですよね?(笑)では、『どのようにして、失った分の腎機能を補うのでしょうか?』フィルター機能として働くネフロンにとって、濾過量をあげるためにはどうしたらいいでしょうか?方法としては主に2つあります。【濾過量を上げる方法】1糸球体を肥大させて、濾過面積を増やす2濾過する圧力を上げる糸球体の代償性機構(図解)単純に考えると意外にもしっくり来ます。確かに濾過量を上げるなら、一個一個の糸球体の面積を増やす。フィルターにかける圧力を高める。機序としては当然でしょう。これも人間界と一緒です。代償性機構は想像通り、長くは持ちません。1肥大と2高血圧による伸長ストレスによって、いずれは血管内皮細胞は傷害を受け、糸球体は破壊されます。その結果、蛋白尿が出て来ます。蛋白尿は尿細管間質の繊維化を招くCKDの増悪因子かつ、早期診断の手がかりになるので見逃せません。ちなみに糸球体の肥大と高血圧は前回説明したRAASで出てくるアンジオテンシンIIというものが関与しています。この表は『IRISによる犬と猫のCKD病期分類』と言われています。引用:下記参照CKDはいかに早く発見し、病態の進行を防ぐかが重要になる病気です。そのため、症状が出ていないステージIでの早期発見が重要になります。CKD【原因】CKDになるまでの流れCKDとは慢性的な腎臓疾患によって、腎機能が持続的に低下したことで起こる病態のことを指します。慢性的な腎疾患について説明した後、腎機能が低下していく原因について話していこうと思います。言って、原因はめちゃくちゃあります。『CKDはこれによって起こる』というものはなく、腎臓の疾患が続くことでCKDになるということだけわかってもらえれば良いでしょう。犬・猫で多い代表的な疾患を1つずつ挙げることにします。自己抗体、腫瘍などが原因で産生された免疫複合体が糸球体の基底膜やメザンギウム細胞に沈着し、補体反応によって組織傷害を引き起こす疾患です。簡単にいうと、糸球体が破壊されてしまう疾患です。糸球体が破壊されると、濾過機能が著しく低下するのは当たり前です。その結果、蛋白尿が見られるようになるのです。この尿中にでる蛋白が悪さをします。尿中にでた蛋白は尿細管細胞において、IL-6やTGF-βなどのサイトカインを誘発し、炎症、線維化へと進行させます。・IL-6:T細胞性リンパ球やマクロファージを誘発し、炎症の原因を作る・TGF-β:コラーゲンなどの結合線維を合成し、線維化を促進する尿細管がこれらの因子によって、線維化してしまうと、腎機能の著しい低下を招くことになります。蛋白尿は初期のCKDを診断する上で非常に重要であるため、尿検査は欠かせないのです。この病気の原因を明らかにすることは難しいです。猫は何かと尿細管間質がやられやすい。人間がストレスを感じるとお腹が痛くなると同様に、猫では腎臓が痛くなるのです。そんな具合で考えてもらえれば良いでしょう。問題なのは、糸球体が傷害されにくいということです。糸球体が傷害を受けないということは先ほどの犬で説明した蛋白尿の出現がないのです。これにより、早期発見が遅れ、猫ではCKDが進行してから診断がつくことが多いです。この疾患の初期症状として主におしっこの濃縮能が低下するという病態が目立ちます。そんなの見つけるの難しいですよね(笑)そのため、たくさんおしっこをして、たくさん水を飲むようになる(多飲多尿)のが特徴になります。線維化とは正常な細胞が何らかの原因で傷害を受けると、コラーゲンなどの膠原線維に置き換わってしまうことで、正常な働きができなくなることであります。糸球体腎炎のところでお話ししたが蛋白尿があると蛋白が尿細管を刺激し、IL-6とTGF-βを誘導します。これら2つは線維化を行います。TGF-βによって、尿細管に細胞外基質が沈着し、線維化が起こるのです。TGF-βはアンジオテンシンIIによって活性化されるので、『代償性機構』と相乗効果で線維化が進むと考えられるでしょう。鍵は『腎臓の生理学』だ!】ここでは、前回の『腎臓の生理学』を読んでから、進んで欲しいです。www.otahuku8.jp症期の進行順に説明していきます。『1臨床症状がない』あれ?っと思われた方もいるかもしれません。表】で示したステージIやIIの初期では初期のCKDでは代償性機構が働いているため顕著な腎機能低下は見られません。それゆえに症状も出ないというわけです。前回の『水分量の調節』の項を見て下さい。腎臓では尿中の水を再吸収して、尿をより濃縮する役割があります。CKDではこの機能が破綻し、尿の濃縮能が激烈に低下します。『おしっこをたくさんする→脱水→水をたくさん飲む→おしっこをたくさんする』のサイクルを繰り替えします。問題は脱水です!!CKDになっている腎臓はかなり弱っていると考えて下さい。腎臓に必要な血液量は心拍出量の約20%であり、かなり血液を必要とします。それほど血液が必要な腎臓でかつ、CKDにより弱っている...ここに脱水が加わって、十分な血液量を確保できないとますますCKDを高める要因になります。脱水を避けるためにも、常に水が飲める状態にしておかなければならないのです。前回の『エリスロポエチンの産生』の項を見て下さい。腎臓ではエリスロポエチンを産生・分泌しています。エリスロポエチンは造血幹細胞を刺激し、赤血球の産生を指示します。ある腎臓間質が線維化を起こすため、産生できなくなります。よって、赤血球を作る指示が出せなくなり、貧血になります。言われるタイプの貧血です。貧血に関する話は『「貧血」~血液検査を考える~』の記事を参考にしてみてください。www.otahuku8.jpまた、後述の尿毒症の原因となる尿毒素は赤血球の寿命を短縮するので、なおさら貧血が助長されてしまいます。尿毒症は腎臓の機能が破綻した時に起こるCKDの続発疾患です。ステージIII以降で見られる続発疾患です。『腎臓の生理学』をほぼ全部使って理解しなければいけません。尿毒症は高窒素血症が進行すると、老廃物や代謝産物の蓄積、電解質の異常などの結果から、中毒性の症状を示すようになる疾患です。正直なところここまで進行していればかなり重篤であるため、早急に血液透析を開始する必要があります。(グアニジンコハク酸による)です。これらは尿毒素の蓄積によって起こるとされています。尿毒素とは大半が蛋白代謝産物であり、そのほかには上記のフェノールやグアニジンコハク酸などがあります。腎臓ではCaの再吸収、Pの排泄、ビタミンD3の活性化を行なっています。・ビタミンD3は活性化されない→Caの腎臓や腸管での吸収不全、骨へのCa沈着不全が起こります。なる、何がダメなのか?血中Ca濃度は低下し、血中P濃度は上昇します。すると、その濃度勾配を感知した上皮小体が頑張って、もっとPTHを分泌し始めます。腎臓のせいで、血中Ca濃度が二次的に低下し、上皮小体の機能が亢進します。