もって最初に作った人は、もう別プロジェクトに行っちゃってるというわけ。わたし自身、前任者のクソだらけの尻を何度も舐めさせられたことがあるので、よく分かる。自分のせいでもない不具合の釈明をさせられるのは、ものすごくストレスがかかる。大きな故障が発生した場合、実際にはその真因となる重大なミスはずっと以前に起きていて、本来は設計者や管理者――そうした人々が作り上げたシステムは、どこかで歯車が狂うと、現場の人に超人的な行為を要求することがある――責任だったのに、オペレータや乗組員が非難される例があまりにも多いこの典型例は、「タイタニック号のリベット」だ。本書で初めて知ったのだが、タイタニック号が氷山に衝突して、裂け目や傷がついたわけではなく、氷山とこすれて鉄板がよじれて「すきま」ができたせいだという。海底で行われた調査の結果、船体には大きな裂け目や傷はついていないことが分かっている。リベット強度が足りないために氷山とこすれてできた「すきま」をあわせると、小型絨毯ほどの面積になるでは、なぜそのような「すきま」ができたのかというと、こう分析している。タイタニック号に使用された300万本のリベット用に錬鉄を供給した会社は、当時、他の大プロジェクトを完成させるべく圧力を受けていたが、要求を満たすことができる技術をもった職人は少数しかいなかった。リベット用に出荷された鉄材は、通常の4倍のスラグを含んでおり、品質に大幅な問題を抱えていた確かに、タイタニック号を運転する現場のエラー(見張りの不在/通信士への仕事集中による警告の無視など)はあっただろうが、本当の原因は、事故が発生するずっと以前に作りこまれていたというわけだ。反対に、現場の人が超人的な能力を発揮して、事態を回避したというパターンもあるが、それは珍しいケース。事故現場の先頭にいたのが運用者だからといって、自動的に彼/彼女を責めるのはお門違いだ。あらゆる事故に共通して言えるのだが、この傾向はおかしい。感情的には理解できるが、運用者がエラーと犯したのなら、エラーを犯すような運用のさせ方、あるいはエラーを大惨事に結びつけるような連鎖を引き起こしたことこそ、問題にするべきなんだ。日本で起きた大事故を思い出しながら、強くそう思う。同時に自分への戒めとする。*以上、各論おしまい。「最悪の事態を想定したリハーサルの重要性」や「逸脱の常態化が招くもの」、「ヒューリスティックスに『最悪の事態』を想定する弊害」などなど、書きたいネタは大量にある。後知恵で塗り固めた失敗事例集ではなく、一人称として取り組むならば、本書から得るものは多い。[INTER-WEB]「INTER-GATE運営事務局」です。答えが見つからないときは、問題を変えてみよう。(哲学はなぜ間違うのか)本は読まなくても書評を書くことはできる。