重大事故が発生した際の報告義務化とは、ただ事故の状況説明が求められているわけではなく、再発防止に向けた事故検証が行なわれる際の適当な情報を提供することに目的が置かれています。保育に留まらず、社会全体で子どもの事故・虐待による死亡事例を検証する制度(CDR)の整備が進むことからも重要なテーマと考えられます。事故報告様式」に用いられています。分析」の要点について解説いたします。おける事故情報データベース(以下、保育事故のデータベース)」が公開されたことは、みなさんのご承知のことと思います。厚生労働省は、事故や虐待などによる子どもの死亡事例を幅広く検証し、再発防止につなげる制度を導入する方針を固めた。Review(レビュー)(CDR)」と呼ばれ、死亡に至った経緯を詳細にデータ化するのが特徴だ。虐待死や保育現場での事故死など痛ましいケースが後を絶たないためで、2020年度までに具体的な制度設計を終え、導入したい考えだ。参考に考案しました(※)。5つの要素について発生しうるエラーの種類をもとに、事故の要因となった因子を洗い出します。それは当事者の子どもにとって最善の利益とならなかった因子ともいえるため、保育の対象となった子どもの特性やクラス運営の様子を軸に一貫性をもたせます。4つの要素それぞれに何が発生したのか、トラブルがあったのかを探りますが、保育施設においては子どもの最善の利益を尊重して子どもの発達過程や興味、関心に応じて保育環境をつくっているため、4つの要素が子どもの発達過程や興味、関心に応じた活動に対して、どのように影響して結果として事故が発生したかを考えていくこととなります。保育者自ら安全配慮義務から外れた因子に偏らない子どもがケガをすると「目を離してしまった」と保育者が反省します。要因分析においては「なぜ目を離すにいたったか。加えて、なぜ子どもがケガをするに至ったか」が見えてこなければなりません。目を離してもケガをしない子どももいます。ケガをした子どもは運が悪くて偶然が重なった結果の不幸な出来事だったと言い訳をしているようなものです。保育事故のデータベースの要因分析には目を離した以外にも「マニュアルが(読まれて)なかった」といった理由も並びます。挙がっているためと考えられますが、マニュアルがあるか・ないか、マニュアルを読んだ読まないで事故が発生したり、防止できるわけではないことは明らかで、実際に十分な改善策も示されてはいません。要素のエラー予測から事故の背景要因を掘り起こす要因分析で『なぜ、事故が発生するに至ったのか』を掘り起こすためには、どのようなエラーが発生しうるのかという問いから因子を考えます。ソフト面であれば保育を構成するプロセスにおける「ヒューマンエラー」であったり、周辺環境には保育を実施するにあたっての「システムエラー」など、加えて人的配慮においては「マネジメントエラー」が想定されます。2017年に発生したプール事故であれば、子どもが入水中に「片付けを優先した」ヒューマンエラーをはじめとして、お昼寝明けの午後に3歳から5歳まで年齢幅のある子どもが一度に入水する状況に体調管理不足の疑念がぬぐえません。ハード面でも水かさの適切さに留まらず、体格差や運動能力差のある19人の子どもが入水することで生まれる水圧の影響だったり、片付けと監視活動に分かれなかった危険性の認識不足に対する組織体勢の不備といったマネジメントエラーをも考慮しなければなりません。「目を離した」に収まらない要因の検証が必要です。さいたま市保育園のプール死亡事故の報道から見えた危機管理の問題点2,016年7月に発生した認定こども園のプール事故につづいて、2,017年8月にさいたま市にある保育所プールで重大事故が発生しました。19:11保育環境におけるエラーと子どものミスとの違いエラーとは、目的に向けて"あるべき状態や仕組み"を損なう誤りを言います。これらエラーに対して、外部刺激を読み誤ってし損なうことを「ミス」といいます。子どものミスは乳幼児期の子どもがモノを認知する段階に密接に関わっています。子どもにとって外からの(内も)情報はあいまいで、不完全で断片的なまま興味・関心に応じて行動してミスが発生します。保育者は子どものミスに対して教育的配慮から安全指導をします。安全教育は再発防止を目指すために大切な施策ですが、指導を誤ると不完全な外部刺激を子どもに与えたまま子どもの行動だけ正そうとすることと一緒で、保育者が望む結果を得ることは簡単ではありません。適当な改善策を導くためにも子どもにとって適当な外部刺激を与えられたはずの、保育環境で発生したエラーから外部要因を掘り起こしていき、不必要に子どもがケガをする機会を減らします。)」における"ヒューマンエラー"保育を構成・実施していく保育者の、主に保育における専門性が欠けていて保育に支障を来たしたり、保育業務における注意するべき基準を満たしえなかった子どもの利益から逸脱するに至った行為等について言います。「マニュアルがなかった」・「研修を受けていなかった」といったマネジメントに関するエラーとは分けて考えます。マニュアルの記載通りに行動して結果的に業務に支障を来たした場合等についても、遵守したらエラーが発生するマニュアルに問題があるということであって、システムエラーやマネジメントエラーとしてヒューマンエラーとは区別することが必要です。子どもの発達や発育といった特性に合わない保育(指導)計画を計画・実施することで子どもにケガをさせるにいたったケースなどがヒューマンエラーに該当します。ケミカルエラー"直接的にモノを介して子どもが不利益をこうむる事故が発生した場合には、廊下や壁といった建材の破損や、室内玩具や園庭にある遊具の使用等を要因としたマテリアルエラーや、施設内感染が発生した場合の衛生管理の状況や、食べ物やハチ毒といったアレルギー発症に関わるアレルゲン等を要因としたケミカルエラーを洗い出します。ハード面だけに原因を求めないことも大切です。園外保育に訪れた公園でハチに襲われた場合でも、ハチだけが原因だとはいえません。公園に引率するにあたって事前の下見ができていたかどうか、茂みの多い公園を選ぶにあたって虫等が発生する危険性を予知できていたかどうか、ハチの出現は防げなくても、素早く対処できる準備などができていたかなどソフト面等についても問う必要があります。このようにハード面を検証する際は、ソフト面や周辺環境のほか、人的配慮についても一体的に考えます。)」における"ファミリーインフルエンス"「一人一人の子どもの健康の保持及び増進並びに安全の確保」を図るためには子どもの体調管理が必要不可欠です。緊急事態が発生した直前・直後の子どもの体調だけに目を奪われることなく、感染症の蔓延状況を把握するほか日ごろの生活習慣や、ストレスといった子どもの体調に影響する因子、ファミリーインフルエンスに注目します。)」における"システムエラー"業務について打ち合わせたものの事故が起きたり、マニュアルに従って実施したにも関わらず想定外の事態に迫られた場合に、そもそもの保育体制を築く仕組みが間違っていた可能性、システムエラーが疑われます。保育における安全の確保は保育者個人の資質のみに頼るのではなく、常に他職種連携による仕組みを見直すことが大切です。マニュアルを整備するほか、職員の研修受講といった人材育成も施すことが子ども・子育て支援新制度において定められています。マニュアルがつくられていなかったり、職員が読んだことがないというのはマネジメントの問題であり、そのようなことのない組織であることが望まれます。先に紹介したプール事故でも、普段の活動における保育士の配置基準で役割が事足りると誤った解釈がなされていたほか、「監視者と指導者の2人で対応する役割分担の認識が不十分」と、マネジメントの不備が明らかになりました。加えて水深が「24cm~66cm」におよぶ大きな傾斜のある手づくりのプール。プールに入水させながら予定になかった滑り台の片づけが実施されるなど、問題点が多かったことが判っています。保育のリスクとハザードの定義(リスクマネジメントの基礎知識)平成27年度から「子ども・子育て支援新制度」がスタートしたことに伴って、保育施設が遵守すべき園活動における安全についての規定(平成26年内閣府令第39号)が定められました。Management:マネジメント)を考えるフレームワークです。賠償すべき事故が発生した場合、速やかに損害賠償を行うことを講ずることとされている(第32条、第50条)。経て保育所の園長職兼、子どもの傷病者対応を専門とした救命処置法の普及活動を開始しました。防災士)のプロフィールを見る書籍【保育救命】~保育者のための安心安全ガイド~【読者の声】園で子どもたちをのびのびと遊ばせてあげたいけれど、安全面が気になってしまって、禁止ばっかりを作りがちでした。ここにのっている、ハザードマップを作れば、事前に予防ができそうだし、とっても簡単なので、忙しい私たちでもできそうなので、早速やってみたいと思っています。怪我の対処法も、チャート式で簡潔になっているのでわかりやすいです。声】保育現場のケガの手当て、事故対応の決定版といえる1冊。チャート式で、緊急時に何をしたらいいかの判断がわかりやすいと大好評。ハザードマップをつかったヒヤリハットの対応から、不安の大きな保護者対応まで、これ1冊で準備できます。コメントをキャンセルメールアドレスが公開されることはありません。コメントデータの処理方法の詳細はこちらをご覧ください。・4月17日(日)10時~18時終了予定(終了。・5月29日(日)10時~18時終了予定(終了。・6月12日(日)10時~18時終了予定(終了。保育の危機管理および事故対応等の研修のご依頼は下記入力フォームよりお問合わせください。メールでお返事いたします。