髙明氏(佐賀県医療センター好生館理事長/東京大学名誉教授)医師は足りているのか,不足しているのか。1990年代の終わりから2000年代の初めにかけ,患者権利や医療安全に対する社会の関心の高まりから,日本の医療の姿は大きく変わり始めた。変貌し,医療不信から医師の業務も逼迫していく。2003年以降,「医師不足」の報道が相次ぎ,医師の地方病院離れから「医療崩壊」と言われる状況に至った。2008年,政府は四半世紀ぶりに医学部の定員増を決め,毎年の医師養成数は現在,9400人を超えている(図1)。それでも,今なお地方を中心に医師の増員を求める声が聞かれるが,増員による過剰が将来問題を招くことはないのか。医師養成数の推移(厚労省資料より)(クリックで拡大)1970年代の一県一医大構想により,医師養成数が年々増加。2008年度以降の伸びは臨時増員の実施によるもの。18年度以降の入学定員は9419人。増補版』(勁草書房)の著書があり,厚労省検討会で医師の偏在問題を検討してきた権丈善一氏の2人が,予測の難しい未来の医師需給を考える確かな視座について意見を交わした。桐野先生は何ゆえに,『医師の不足と過剰』の執筆に取り掛かられたのでしょうか。在るべき医師数の調整方法を議論するためのベースを示したいとの思いからです。厚労省の医師臨床研修部会で長年,臨床研修制度の構築や見直しに関係してきた私は,初期研修医のマッチング定数の割り当てを行う中で,地域医療を担う医師の偏在問題に危機感を持ちました。先生は,医師の地理的偏在や診療科偏在の問題を,「医療崩壊」が社会問題化して間もない2007年に日本学術会議の報告書で指摘されています。偏在問題を医師数の主要な論点と位置付け,偏在を解決しない限り医師不足の問題は「解決しない」と提起しました。ところが,反響はいまひとつだった。当時は,医師を増やすべきとの世論が強くありましたね。確かに,社会から見れば「足りなければ増やせばいい」と映るでしょう。今現在,医師の数そのものは一定の速度で増えているものの,増えた医師は都市部に集中するばかりで不足感のある地域・診療科に行き渡っていません。偏在問題は避けて通れないにもかかわらず,メディアを介した議論はあまりにも拙速な見解ばかりで......。おっしゃるとおりです。私も偏在問題が重要と考えてきました。構成員も,偏在問題に取り組むのであればと引き受けました。是正策を検討」することが方向性として示されました。ところが,「強力な推進」が書き込まれた資料はその日だけしか使われず,分科会もその後半年ほど休会になり,偏在問題に関する本格的な議論が再開されたのは1年後でした。何らかの強力な意思が働いたわけですか。医師需給の議論はこれまで,医師不足の問題が突如湧き起こると,医師数の過剰の影響や制御の方法などを慎重に考えず短期的な視点で政策を進めることが繰り返されてきました。その最たる要因は,医師数を決める明瞭で科学的な指標がないことです。現状より少し増やす/減らす必要性は誰もが認識できるものの,10年後,20年後の正確な予測に基づき医師数制御の方程式を考え出すのは容易ではありません。医師需給は,予測不可能な問題について解答を考え出さなければならない困難さがつきまとう問題なのです。先生が書かれている「医師数の制御には賢明で周到な政策的介入が必要」との結論に至るまでを理解してもらうことが,実に難しい。過熱する公的年金の議論も同様で,予測不可能な将来について何らかの仮置きをしなければ制度の設計ができません。公的年金は予測に対して人知の限界があるために存在する制度なのに,将来の話を必要とするパラドックスを抱えていて,これがしばしば混乱を招いているわけです。医師不足を考える上で,そもそも不足とは何かの根本を考えなければなりません。その手掛かりとして,1990年代初めに私がかかわった「看護師の不足」に関する研究とソーシャル・ニーズ論を考えることがあります。企業の人手不足は,生産物市場での需要増を原因とする派生需要の急増などから説明できますが,当時の看護師不足の要因は「駆け込み増床」による病床増が招いていました。これをどう説明するかを考えて,「人間が社会生活を営むために欠かすことのできない基本的要件で,その必要を満たすことが社会の合意となっている」というソーシャル・ニーズ論を使いました。方法論は次の4つに分類されます。1)専門的知識を持つ者によって判断される規範的ニーズ2)ニーズを持つ者によって感得された感得ニーズならびに表明された表明ニーズ3)同じ特性を持つ他者・他グループ・他地域などにおいて判断される比較ニーズ4)社会的価値の導入この論に基づけば,医師の需給は,3)の比較ニーズを軸とし,専門的知識を持つ人たちによる規範的ニーズや,医療を利用する人の感得・表明ニーズで補強しながら暫定的な解を見いだし,これをPDCAサイクルで回していくことになると考えられます。医師の需要推計は,1現状から出発する積み上げ方式,2諸外国との比較,3関係者の意見を聞くの3点が主であり,12が比較ニーズ,3が規範的ニーズに該当するでしょう。現状から積み上げる方法をベースにしながらも,それが規範的ニーズと感得・表明ニーズとの乖離が大きくなると,政治判断など新たな動きが出てくる。今は,すでに出そろった地域医療構想の病床数をベースとした医師数の積み上げも,需要推計に利用されています。将来の不確実性を考えれば,どんなに工夫を凝らしても推計には難しさがありますね。日本は1961年に国民皆保険制度が成立して以降,医療需要の拡大に対応するため人口10万人当たりの医師数を100人,200人と段階的にめざし,現在の目標は人口10万人当たり300人としています。これは比較ニーズに該当するOECD加盟国の平均値から指標を求めたにすぎません。今でも医師は毎年一定のペースで増えており,1960年代に増員となった60歳以上の層に続き,次に2008年以降1800人ほど増員した層が現れます(図1,2)。もとに桐野氏作成)(クリックで拡大)1975年時点の50歳前後に見られるピークは,戦時期に大量に養成され戦場から復員した医師。矢印Aは一県一医大構想により医師養成数が急増したときの先頭世代に当たる。その後2014年時点では矢印A′に達している。今後,2008年以降に増員した層が高く現れる。出生数が100万人を切ったのが2016年で,2018年には92万人まで落ちている。9419人の医学部入学者数を維持し続けて良いのか検討すべき時期にすでに入っているはずです。18歳人口1000人当たりの医師養成数は2040年に9.57人,2050年には11.6人となり,現在18歳人口当たり最も多く医師を養成している西ヨーロッパ諸国を超え,マクロ的には過剰になると予想されます。医師数増加にアクセルを踏み続ける状況に果たして問題がないのか懸念があります。医師の養成の成果が出るまでに最低10年は掛かります。医師の需給問題の難しさは,今は不足しているが将来は過剰になることがある程度わかっていても,今の不足を補う目的で入学定員を増やす策をとれない点にあります。,「市場に任せる」との言葉が好きな人もいます。新自由主義者のミルトン・フリードマンは医師のような職業的免許制度さえも不要で,市場に委ねるべきとの極端な見解を示していますね。国家資格を伴う職種の需給を市場で調整する弊害があることは明らかです。需給の調整は瞬時に動くわけではありませんから。長い年月を要す医師の養成も,超長期的に見れば合理的に調整されるかもしれませんが,調整過程で若い人たちの人生を犠牲にする責任は誰が取るのか。私が東大本部に在籍した当時,法科大学院の制度に疑問を持ったので調べてみると,国の教育政策の信頼性を相当落とすものだと驚きました。国家資格を伴う職種を育成する場合,養成開始時に数を絞る「入口制御方式」と,国家試験で合格を厳しく制限する「出口制御方式」があります。法科大学院は卒業者の7~8割が法曹資格を取得できるとし,入口制御方式を企図してスタートしました。ところが,実際には入口制御はあまりなされず,設置を希望し手を挙げた大学を次々と認めていった。入口制御と出口制御のダブル・スタンダードによって養成制度が立案されるという大きな問題を抱えて始まったために,法科大学院は次々設置され,養成数が増え続けているにもかかわらず誰も制御できませんでした。自然の経過に委ねられたことで問題がさらに深刻となり,社会問題化してようやく,成績の振るわない法科大学院への公的支援制限がなされました。『医師の不足と過剰』の第1章には法科大学院の他,公認会計士,歯科医師,薬剤師,柔道整復師など,ライセンスを伴う職種の養成制度が概観され,それらがほぼ失敗の歴史を示しているとまとめられています。医師需給を考える視座を得るためには,本書の第1章は必読です。国家資格を必要とする職種の市場は数を増やすのは簡単にできても,増え過ぎたときに終息させるブレーキが利きにくい。私が強調したかったことです。「増やすのは易し,減らすのは難し」。これが失敗の歴史からの最大のメッセージです。若い有為な人材が生涯の仕事として国家資格に挑んでいるにもかかわらず,市場に任せて卒業後の職が不足する状況を作り出し,「市場で余った」「事後的に調整する」ということはあってはなりません。国家資格をめざす若者は国の大切な人的資源です。その育成を誤ることは国や社会の将来を危うくしてしまう。過剰状態を招くことが危惧される医師の養成について議論する際は,他領域の失敗例も把握した上で,適度な制御が必要になると私は考えています。将来の予測が不可能な中で考えなければならない医師の養成を,イデオロギー的に進めるのではなくデータに基づくエビデンスをもって理性的に制御するには,どのような政策が必要になるでしょうか。先生は,著書の中で不平等度を示す「ジニ係数」で医師の分布を見られていました。医師数は,増加しても均等に拡散せず,偏在は緩和しないことがジニ係数を用いた先行研究から明らかになっています。地域偏在をどう解決すべきか。私は,エビデンスレベルの高い政策として,1地元枠,2総合診療医の養成,3地域医療の経験の3点を医師需給分科会の中で示し,これらを教育,保険医の登録,管理者要件の各段階に制度設計として組み込むことを提案しました。1993[PMID:8336575])。これは以前から暗黙に了解されており,過去に日本でも政策として試みられてきました。1970年代の一県一医大構想ですね。1960~70年代に養成数を3000人から8000人にまで増やしました。それでも医学部のある県とない県で医師の充足に大きな隔たりがあり,地理的偏在の不満が生じていました。そこで,1970年の秋田大医学部の開設を先駆けとして1973年から一県一医大構想が始まり,1979年の琉球大医学部の開設をもって全都道府県に医学部が設置されます。ところが,その構想が行き詰まりを見せたのが,1990年代のバブル崩壊です。挫折した「時代」の責任を,エリート層が社会から取らされる中,「手に職」を保障する医学部への進学熱が高まり,医学部は難関となった。これを受け,地方の医学部には受験技術に長けた都市部の進学校出身者が数多く進学しました。入試は出身地を問わず受け入れます。salmon仮説に従って都市部に帰ってしまう。結果,医師の都市偏重が加速してしまったわけです。そこで,地元に医師を引き寄せるために2008年度から「地域枠」の入試が始まりました。臨時措置として地域枠に限り定員増を認められながら,入試の段階で一般枠と区別せずに選抜し,入学後に地域枠の意思を確認する手挙げ方式を取っていたために,地域枠が機能していない医学部が多くありました。その実態が2018年に明らかになるまで11年間も続いていたわけです。アンケート調査,2015,16年)。salmon仮説を踏まえ,地域枠でも,地元出身者に絞った「地元枠」を今後さらに拡充すべきでしょう。昨年の医療法および医師法の改正で地元枠強化の方向性が明確に示され,良い方向に進んでいると思います。2つ目の総合診療医の養成は,医師の偏在問題を解決するカギになると先生も著書で述べています。医学部は伝統的に,急性期で人を治せる医師養成をめざしてきました。医師の数が十分でない地域の病院で高度に専門化した医師を全てそろえるのは,もはや現実的ではありません。した医療状況を解決し,患者に適切な医療を提供できると期待を寄せるのが総合診療医です。都心部ではチーム医療の推進が解決策の一つになる一方,チームを組むのが難しい地域は総合診療医が不可欠です。総合診療医の活躍は同時に,日本全体の医師数の効率化にも寄与するとみています。2018年度に開始された総合診療専門医の応募はまだまだ少ない状況です。)は,次のような言及をしています。「ある大学で入学時には医学生の50%がプライマリ・ケアを将来やりたいと答えていたのですけれども,卒業時には2,3人になりました。それはなぜかと言うと,私も経験がありますけれども,総合診療部なんか入るなと,そういうメッセージをいろいろな臓器別専門診療科の先生方は学生に言い続けるわけです」と(2017年12月8日・第16回)。そこで第4次中間取りまとめには,「文部科学省は,厚生労働省との連携の下,医学教育モデル・コア・カリキュラムにおけるプライマリ・ケアや地域教育に関する内容の充実を図るとともに,大学に対して,各大学のカリキュラムにおけるプライマリ・ケア等の教育の充実を要請するほか,医師国家試験においてもプライマリ・ケア等をより重視していく」と記されました。総合診療医が医師全体の3~4割に達しないと今の医療提供体制は維持できないとの危機感は共有されてきました。プライマリ・ケア領域で働く希望者が潜在的にいるわけですから,先生が3点目に挙げた地域医療の経験はますます大切になります。社会的な注目と期待がさらに高まれば,総合診療医を志す学生も増えるはずです。総合診療医の育成はさらに,日医のかかりつけ医機能研修制度などの将来像にも位置付けられないでしょうか。年齢を重ねた臓器別専門医に対し総合診療に関する充実したリカレント教育を提供できれば,他国とは異なる総合診療医の育成が可能になると私は考えています。多くの病院勤務の医師は60歳に近づくにつれ手術など大掛かりな医療からは離れ,外来など総合診療に近い部門に働く場をシフトします。日本の医師ならではのキャリアに注目したリカレント教育が必要です。プライマリ・ケアを担当する医師が増え,広い範囲の医療をカバーできるようにすることが,偏在問題を解決に導く糸口になるわけですね。地域の医療を医師だけに委ねず,看護師をはじめチームでタスクシフティング,タスクシェアリングを進めることも求められます。国立大学は過去に十分な医療職を増やすことができなかった点に,医師が多くのタスクを抱え込んでしまう日本の医療モデルの問題があったと思います。1969年に施行された,日本の国家公務員の総数を規定する「総定員法」の存在ですね。医療のモデルを作る立場にあった国立大学の医学部は,総定員法による定員枠の規制の範囲内で動かざるを得なかった。そのために,新たな医療動向に対してマンパワーを増やし,タスクシフトすることで業務をこなす医師の働き方のモデルを,国立大学医学部が構築できませんでした。これは,誰かの何らかの意思というより,社会的構造によって問題が引きずられ今に至っているためです。今後,タスクシフティング,タスクシェアリングに対応した看護師はじめ多職種の育成が進めば,地域医療の大きな力になることは間違いありません。地元枠,総合診療医の養成,地域医療の経験の3点を今後,どう制度設計に組み込み偏在対策の具現化につなげるか考えたいと思います。大都市部以外の勤務経験を経たと認定された医師(認定医師)を,保険医登録の要件や病院の管理者になるための要件(管理者要件)として組み込むことは,偏在緩和に有効と考えます。先生の『ちょっと気になる医療と介護』にイヤになるほど全て書いてあるのですが(笑)。医師不足の地域での勤務経験に一定のインセンティブを与えることによって,将来,医療過疎の状態にある地域へより多くの医師の参入が期待されます。実は,管理者要件をどう組み込むかは,2017年の医師需給分科会第2次中間取りまとめに向けた議論の大きな山場でもありました。2018年の医療法改正で,医師が地域医療を一定期間経験したと認められれば管理者要件となる制度が創設された点は評価できます。有する病院」に限られました。それでもここまでの動きを前向きにとらえたい。制度設計に携わってくれた人たちがせっかく,各所からの圧力に抗しながら認定医師と対象病院を分離して制度を作ってくれたのですから。(JCHO)が手を挙げて,認定医師を自分たちの病院の管理者要件にすることができるようにしておくことを,医師需給分科会(2019年1月30日・第27回)で提案しました。自主的に自院の管理者要件に認定医師であることを加えるべき」との文言が記されました。病院ごとの賢明な選択によって段階的に広げていく道が残されたわけですね。これまで認定医師なんてなかったわけです。それが今回,管理者要件に用いる道ができた。この制度が育つかどうかは,地域医療を考えている医療界の人たち自身の選択,そして心意気に掛かっていると言えます。「データによる制御機構をもって医療ニーズと提供体制のマッチングを図るシステムの確立を要請する声が上がっていることにも留意せねばならない」と。医師需給を考える上で,明瞭で重要な一文です。政策は結局,力が作るのであって正しさが作るのではありません。これは昔から言っていることで,実感してきたことでもあります。正しさが力を持ち得るためにこそデータがある。データによる制御機構が求められているのです。この国民会議の報告書を起草した私は,「需要」の言葉を使っていません。需要は既に顕在化したものですから,顕在化したものの要不要は判断できません。顕在化する前のニーズが大切であり,ニーズと提供体制がミスマッチとなれば,ニーズに合わせて提供体制を変えていく制御機構が必要になるのです。日本は,市場でもなく政府でもなく,データによる制御機構を構築していかなければならない。それが,国民会議で示した方向性でした。あわせて国民会議の報告書に「競争よりも協調を」の言葉を盛り込みました。働き方改革で医師の労働時間規制に強い制約条件が入り,この先医療界は変わらざるを得ません。急性期医療は一律に強化をめざす競争を続けられなくなり,協調へと進む道が整備されていくでしょう。予測不可能な将来について,データに基づき見通しをつけ,注意深く制御していく持続的で辛抱強い政策が医師需給には必要になります。死因1位だった結核が,生活レベルの改善やストレプトマイシンなどの抗結核薬の開発と普及,そして結核予防体制の整備によって激減したように,がんの免疫チェックポイント阻害薬の広がりやAIによる画像診断の進歩によって,必要とされる専門医の数は中長期的に大きく変わる可能性があります。目まぐるしく変化を続ける医療状況の中,医師の需給はデータに基づいた比較ニーズによる相対的な議論の上で,専門的知識を持つ人の規範的ニーズによって最終的に判断されるべきものでしょう。先生の著書にある「医師数の制御には賢明で周到な政策的介入が必要」であることを多くの人が理解し,建設的な議論ができればと願っています。(了)「政策は結局,力が作るのであって正しさが作るのではない。正しさが力を持ち得るためにデータがある」けんじょう・よしかず氏1985年慶大商学部卒。委員や社会保障の教育推進に関する検討会の座長などを歴任。著書に『再分配政策の政治経済学(I~VII)』(慶大出版会),社会保障の『ちょっと気になる』シリーズ3冊(勁草書房)など多数。・たかあき氏1972年東大医学部卒。著書に『医療の選択』(岩波書店),『医師の不足と過剰』(東大出版会)など。