2019/04/28「欧米に寝たきり老人はいない-自分で決める人生最後の医療」という本があります。楽天市場調べ-詳細)Amazon楽天市場2人とも医師であるご夫婦が欧米を視察した時寝たきり老人がいないという現実を目の当たりにし日本の終末期での濃厚医療について疑問を投げかけている内容となっています。この本が出版された当時の反響はすごくリビングウィルについての意見も様々出ました。この本が出版されてからかなり経ちますが問題は何も解決していないように思います。終末期医療の状況としては当時と何も変わっていない、いやむしろ余計に複雑にそしてどちらかといえば後退しているかのようにも感じ得ます。今1度この問題について整理し、問題の本質がどこにあるのかを探っていきたいと思います。保険制度の違いまとめ日本が飛び抜けている寝たきりの高齢者の割合は人口比でいくと日本はイギリスの3倍、アメリカの5倍、スウェーデンの10倍いるとのことです。残念ながら日本は寝たきり大国となっているのです。寝たきり老人の数は2000年に120万人だったのに対し現在が約200万人、そして2025年には300万人に達するかもとまで言われています。終末期医療に対する考え終末期医療に関する考え方は日本と海外では大きな違いがあります。日本は昔より出来るだけ長生きさせるという医療が尊いものであるとして進歩を続けてきました。その結果もはや歩くことは出来ず食事さえ経口で摂取できない為胃瘻を作ってまで延命されている患者というのが数多く存在しています。いわゆる寝たきり状態になっている高齢者が多いのが日本の医療の特徴です。これに対して欧米などではこのような寝たきり高齢者がほとんどいないと言われています。これは当然本来寝たきりになる人を日常に戻すだけの医療技術の進歩があるのではありません。寝たきりになるような治療を行わず死に向かわせるのが当然であると考えているからなのです。逆に日本のように自分だけでは生命を維持できなくなった状態になってまで生きながらえさせることは必ずしも高齢者の為ではないという考えが根底にあるのです。日本では高齢者が終末期に食べられなくなると点滴や経管栄養(鼻チューブ、胃ろう)で水分と栄養が補給されます。本人は何も分からないだけでなくとても苦しい痰の吸引をされ床ずれも出来ます。栄養の管を抜かないように手が縛られることもあります。対して欧米では高齢あるいは癌などで終末期を迎えたら口から食べられなくなるのは当たり前で胃ろうや点滴などの人工栄養で延命を図ることは非倫理的であると全国民が認識しています。逆にそんなことをするのは老人虐待という考え方さえあるそうです。日本のように高齢で口から食べられなくなったからといって胃ろうは作りませんし点滴もしません。肺炎を起こしても抗生剤の注射もしません。したがって両手を拘束する必要もありません。多くの患者さんは寝たきりになる前に亡くなるのです。これでは寝たきり老人がいないのも当然なのです。日本は終末期の高齢者であっても医療の内容を変えることはありません。スウェーデンでは緩和医療に徹しています。何もしない訳ではありません。延命処置はしなくても緩和医療には手を尽くしましょう。延命処置をする時間があったら緩和医療に時間や人を割きましょうという考え方です。延命処置では点滴の針を刺したり尿道にカテーテルを入れてつらい思いをさせます。水分も過剰に投与するので痰が多く吸引する苦しみを与えています。ストレスから消化管出血も起こします。誤嚥性肺炎を繰り返し発熱や呼吸困難も起きます。ここでの問題は濃厚な延命処置を行って患者を苦しめていることに気がついていない、あるいは気がついても仕方ないと目をつぶっている点です。それはもうどうしようもないことなんだ、今更治療をストップなんか出来ないのだから、というジレンマを常に抱えてしまっています。欧米にも寝たきり老人はいるが意味合いが全く違ういることはいますが延命されずに自宅や施設で自然な死を迎えるので寝たきりの期間はたった数週間です。欧米では親は子供と同居しませんし離婚も多いので1人暮らしの高齢者は日本より明らかに多くいます。それでも1人で亡くなっていきます。オランダでは病院死が4割にとどまり6割は自宅と施設です。日本は病院死が8割で自宅と施設が2割です。これは考え方の違いです。日本では寝たきりになったら1人暮らしさせておけないので病院や施設へという考え方です。対して欧米では人間は1人でも死んでいけるという考え方をしています。欧米での寝たきりは自然経過で看取るのでその期間は数週間。日本では延命の為の寝たきりですから何年にも及ぶのです。日本の医師が胃ろうを勧める理由の多くはエゴや金銭目的などではありません。肺炎を繰り返す老人を家族が介護出来ませんし入院しても結局高カロリー点滴で生かせることを望まれるケースも多いのです。高カロリー点滴(IVH)を長期間続けることは新たなリスクを生み高額医療になります。そこでやむを得ず誤嚥性肺炎を起こしにくい胃ろうを提案する事となります。実際には安全で非常に管理しやすいし合併症が少ないのです。不要になれば簡単に閉鎖出来る。いう理由で長期の高カロリー点滴を中止する目的で胃ろうを進めるケースが多くなります。明確なデータはありませんが胃ろう造設の人口当たりの割合は日本が断然多いとは思います。保険制度の違い日本は皆保険制度です。全国民が何かしらの保険制度を使うことが出来ます。自分がどのようにエンドステージを過ごすか選べる現状があります。それもなるべく自己負担が少なくなるような高額療養費制度もありますのでそういう点では海外に比べると非常に恵まれています。海外では自分がどのようなエンドステージを過ごすかの選択をしようとするのならば圧倒的にお金が必要なのです。この違いが終末期医療に及ぼす影響はかなり大きいです。日本と海外ではこの保険制度が全く違うのでここを無視して寝たきり老人が多い少ないという議論をしてもかみ合わない点が出てくることは当然なのかもしれません。まとめ欧米には本来の終末期をこえて無理に延命するのは非倫理的、もっといえば老人虐待である、という国民のコンセンサスが得られています。日本特有のものの考え方があると思います。本人も家族も死について考えることを無意識に避ける傾向があり、死を漠然ととらえるあまり気がついた時には手遅れで本人や家族の幸せとはかけ離れた延命治療が当たり前となってしまう現状があります。リビングウィルに肯定的な考えを示す人の割合は昔に比べて増えてきてはいると思います。日本特有の個人の主張を強く押すというよりは家族などに気兼ね、配慮をしたリビングウィルというのもまだ残っていると思います。これは日本人のやさしさという良き面でもあり、主張の弱さという悪き面でもあります。宗教観の違いが大きいのではという意見もあります。それは宗教観の問題ではなく、なるべく個人が責任を負いたくないという国民性、ひいては日本の死をタブー視しがちな社会的風潮が大きいのではないでしょうか。生死を分ける決断に対し延命措置を選ばなかった場合に世間や親族から何かしらの非難を受けることは想像に難くありません。医療従事者も同じです。誰も責任を取りたくないのです。最近は鬼の首を取ったかのような傲慢なメディアの報道というものがあります。延命措置でないイコール人を殺しているかのようなくだらない報道をするメディアばかりです。そこには現代社会が抱える問題への提言などという高尚なジャーナリズムなど一切なく自社の利益追求しかないのです。最近の公立福生病院の問題も然りです。この点は過去の記事にも書きました。⇒⇒⇒メディアバイアスに騙されるな!~公立福生病院問題~だとするのならばやはり自分が元気で正常な判断が出来るうちに己の死というものに正面からむき合ってエンドステージにおいてどう生きたいか、死にたいかをしっかり考えておかないといけません。考えるだけではなくそれをきちんと書面に残し家族にも伝えるという所まで終わらせておく必要があります。結局それが完了していないと意味をなしません。今後の医療制度の最重要ポイントの1つに在宅医療があります。これから突入していく超高齢化社会において右肩上がりの医療費、入院の長期化や社会的入院の増加、老老介護の現実に対し国はこれまでもあらゆる政策を打ち出し進めてきました。そこには在宅医療をもっと推進し、また終末期、看取りに関しても出来る限り本人、家族が望む形の医療介護へと持っていきたい意向です。これは非情に困難です。制度やシステムをいくら整備しようが国民のコンセンサスがとれていないからです。終末期を迎えたら口から食べられなくなるのは当然です、だから胃ろうや点滴などの人工栄養で延命を図ることは非倫理的ですという社会的合意は日本では無理です。いくらリビングウィルやアドバンスケアプランニングがなされようとつまるところ最後は倫理観が問題になってしまいます。そこには論理的、合理的な理由よりも感情論が優位となっていまう訳なのです。この根底の意識の改革はほぼ不可能です。不可能な理由は私達が日本人だからです。逆に言えばそれが出来ていれば日本という社会はもっと個人主義でシビアな欧米のような社会となっている筈です。これはどちらがいいとか悪いとかではなくそれぞれがそのような国でその国の確固たる物の考え方があるということなのです。変わらない倫理観を考えていても仕方ないのでこれ以上寝たきり老人を増やさない為にはどうすればいいかという問題を考えるのならば、あとはもうシステムとして線を引くほかないと思います。極論を承知で言いますが、過度の延命治療は保険適応外とすればいいのではないかと思います。これだけ過去から延命治療の是非が議論されているにも関わらず、全くといっていいほど議論が煮詰まらずループしている最大原因は当事者意識がないからです。厚労省や専門家がいくら言った所で実際に医療を受ける本人がその時になるまで漠然としか自分の死について考えていない、たとえ入院したとしても保険診療なので医療は当たり前のこととして受けられる、これでは生きる判断、生きない判断をして下さいと言っても無理な訳です。それなら全額自己負担にしてしまえばお金を払ってまであえて延命するのか、それともそれはもう過剰な医療で必要ない、人間は結局最後は死ぬのだからといって自然に任せるのかのガチな判断をする筈です、というかせざるを得なくなります。人間はいつかは死にます。それは当たり前のことなのですが多くの人はそれを考えることが怖いのだと思います。私は逆にあなたは死にませんと言われた方が怖いですが。最後に言いたいのはそういうことを考える教育、社会の土壌がないのならば無理やりにでも考える場を作っていかなければそれは無理なんじゃないかということです。その手段の1つが過度の延命治療は保険適応外ということです。これも過度の延命治療ってどこからですか問題というのがあるのでまた議論ループが始まりそうですが。知っておこう!1分でわかるがんゲノムの基礎知識この記事を書いた人ijikano医事課長40代のとある病院医事課長。コメントをキャンセルメールアドレスが公開されることはありません。自分に甘いのはやっぱりダメ?トシ40代の病院医事課長です。日頃起こった出来事や感じたこと、考えたことなど思うがままに綴っていきます。ジャンルにこだわらず、いろんなことを書いていきたいと思います。働き方改革】36多すぎてわけわからんという人へ。