はじめに近年におけるセックスセラピー、マリタルセラピー、薬物療法、およびそれらの統合を通じて展開された性機能不全の治療の進歩はめざましいものがある。それに比し、性機能不全が客観的に評価されることは乏しいといわれてきた。その理由の第一には、性機能不全の一致した臨床評価を得ることの困難さがあった。性機能不全の病像は変化しやすく重なりやすい。射精不全の患者が、勃起障害を併発し、最終的には性的欲求低下を来すことは希ではない。女性の性機能不全では、確定診断が困難で、治療者間の診断のぶれも大きい。患者治療者関係などの面接状況によって、得られる面接情報や生理学的検査所見も異なることがある。患者やパートナーそれぞれから得られる情報が大きく食い違うこともよく経験するところである。これらのことより、一致した評価を得るのは容易なことではない。理由の第二は評価の対象となる事項が多岐に渡ることであった。あり、患者あるいは治療者の問題意識の持ち方により、その評価対象の事項は異なる。これらの理由により、性機能不全への客観的評価が従来妨げられてきたが、より厳密な方法によりデータを評価しようとする研究者の意識の高まりや、薬理効果を客観的に呈示する必要性等により、最近では客観的評価を得るためのさまざまな手段が提唱、開発されてきている。JohnsonおよびKaplanの業績に負うところが大きい。Inadequacy(邦題:人間の性不全)24)の中で、診断および評価のための構造化された面接を具体的質問文をあげ、詳細に示している。Disorders20)の中で、構造化された面接を疾患ごとのフローチャートとともに詳細に記している。いずれの面接でも数量化されるデータは得られず、計量的評価手段とはなり得ない。(DISF/DISF-SR)(Q,IS)12)については後述する。質問紙による臨床評価は多くのものが開発されている。その評価の対象事項別に代表的なものを示す。人間の性経験が一次元的に進展する、すなわち、例えばキスを経験した後に愛撫を経験し、さらにその後に愛撫を経験する、といった前提に基づいた質問紙がいくつか開発されてきた5,6,7,30,41)。代表的なものとしては、1968年にBentlerが異性愛の大学生男女の性経験調査に基づいて開発したBentler尺度(Q)5,6)がある。Bentler尺度は「一分間の連続したキス」から「相互に絶頂に達するまでの相互の口唇による外性器愛撫」に至るまでの21項目それぞれの性経験の有無を質問することで性経験の度合いを評価している。Bentlerはこの尺度は治療効果の臨床的評価に有用であると述べているが、この尺度は、性行動の頻度、性機能の適切さ、性的満足度などは評価していないという欠点があった。Bentlr尺度などの一次元的な性経験評価尺度は、歴史的には臨床評価手段としてではなく、性障害治療における系統的脱感作法の段階作りの基盤となり、性経験の疫学的調査の手段として有用であった二点において意味を持つであろう。性反応に限定せずよりさまざまな個人の性機能を評価するいくつかの手段がある。Inventory(SI)(Q)38)が挙げられる。SIは1966年にThorneによって、性的犯罪者の性的体験を評価する目的で開発されたが、その広範な評価項目は、性的犯罪者以外の一般の人に対する評価も可能にし、後に開発される臨床評価手段に影響を与えることとなった9)。自信、乱交)により構成される。Questionnaire(SIQ)(Q)17)は、性的な態度、関心を評価する目的でHarbisonにより1974年に考案された。SIQはキスすること、キスされること、愛撫すること、愛撫されること、性交、という性的な五つの状況において、魅惑的か嫌悪的か、性的か非性的か、刺激的か非刺激的か、性感的か不感的かの四側面を評価する。両者に対して、治療経過における性的態度の変化の評価に有用とされてきた。欠点として、評価される性行動が限定されていることや、採点方法が難解な点などが指摘されている9)。個人の総合的な性機能を評価する代表的なもので、Derogatisにより1970年代後半に開発された。イメージ、性的満足)を評価する。Index(SFI)として示される。有するが、短所として質問の量が多いことや、質問のいくつかが難解なことを指摘している。それぞれにおいて、より評価しやすいものがいることより、質問紙(DISF-SR)、半構造化面接(DISF)のそれぞれが用意されている。性別、性指向の違いを考慮し、男女それぞれのDISF/DISF-SR、および性指向に関わる質問を含まない男性総合版(DISF-MG)、女性総合版(DISF-FG)がある。経験、オルガズム、性的欲求と関係性)に分かれる。それぞれの項目は頻度の9段階ないしは、満足度の5段階に分かれ得点され、項目ごとの得点、領域ごとの合計得点、総得点の3段階に渡って評価される。オルガズム相といった性反応の各段階のそれぞれ、および全段階を評価の目的の主眼とした臨床評価手段がいくつか開発されている。SFQ1)をもとに試みている。Questionnaire(Q)は、1985年にAlthofらにより、パパベリンとフェントラミンの陰茎海綿体への投与研究の評価手段として開発され、21の質問項目からなり、患者およびパートナーの性機能、夫婦機能を評価する。Grickの研究では、その質問項目から患者およびパートナーの性機能を反映し、その臨床状態の評価に有用な10項目が抽出され、その10項目はそれぞれの項目間の相関関係の高さが示される4領域(頻度、勃起、オルガズム、満足)に分類された。この4領域は、性の四相概念を反映し、DSM-IVの診断基準とも対応するとGrickは述べている。Scale(ASEX)(Q)26)は、MacGahueyらにより男女それぞれの性反応を評価する手段として1997年に開発され、その後、SSRIの性反応に与える影響の研究などで用いられている。オルガズムの達しやすさ、オルガズムへの満足)を5段階に得点し、高得点ほど障害が高いことを示す。Questionnaire(FSHQ)(Q)14)がある。関する20の質問からなり、それぞれの質問は、6段階の答えにて評価される。FSHQの結果における有意な違いは見いだせなかった。Inventory(SAI)(Q)19)である。Hoonは従来あった性機能の臨床評価手段は、女性の性機能不全に対しては不適当であるとし、簡便に、性指向や実際のパートナーの有無に関わりなく女性の性的興奮を測定可能とするする手段として、SAIを提唱した。SAIは「パートナーが口唇を用いて性器を刺激するとき」「パートナーが手を用いて胸を愛撫するとき」「パートナーの裸体を見るとき」「パートナーと共に踊るとき」などの28の場面において「実際にその場面になったときにどのように感じると思いますか」との質問がなされる。その答えによって5点(いつも性的興奮を引き起こす)から−1点(性的興奮を阻害する)の7段階に得点され、総得点(最高126点)で評価される。Conte9)はSAIの臨床的有用性を認めながらも、この評価尺度が現在の性機能を直接に測定してないことを問題点として指摘している。欲求相の発見というその後の性反応理解の進展に基づいて見直すならば、SAIは性的興奮を評価すると言いながら、実際にはむしろ欲求相の評価をしているものに近いと筆者には思われる18)。性反応の第一相である性的欲求を評価するいくつかの手段が試みられている。対象にHurbertにより1988年に開発された。「性的事柄の空想は困難」「私のセックスへの欲求は本来もっと強いはず」などの25項目からなり、それぞれ0から4点で評価し、合計0から100点となる。Inventory(Q)37)は実存主義理論に基づき、性的欲求を、表面化される行動から切り離し、経験的構造物として捉え、14項目からなる質問で評価した。その研究によれば、性的欲求は二者関係への欲求と個人的な欲求から成り立つという。Scale(Q)15)である。Inventory(IPI)(Q)35)の344項目から抽出した12項目より構成される。それぞれの項目をいくつか例示すると、「愛に関する夢想は生き生きとしており、現実に起きてるかのように感じる。」「異性に対して私の体は魅力的だと想像する。」「私の性的夢想は心の中でとても生き生きとはっきりある」「退屈になるといつでも異性のことを夢想する」などであり、0点(全く当てはまらない)から4点(非常に当てはまる)の5段階で得点され、総得点(最高48点)で評価される。Scaleを用いたPurifoy31)の研究によれば性的夢想は個人の性的関心と共にセクシュアリティに対する肯定的態度を反映する。Function(IIEF)(国際勃起機能スコア)(Q)(表1)28,32)である。IIEFは15項目の質問より成立し、それらの質問は、男性の性機能に関連する5領域(勃起機能:質問1,2,3,4,5,15、オルガズム機能:質問9,10、性欲:質問11,12、性交の満足感:質問6,7,8、全般的満足感:質問13,14)に分かれ、それぞれ得点が加算され評価される。5領域のうち特に、勃起機能領域は、Cappelleri8)らにより勃起障害の有無の鑑別および重症度の分類に有用であることが報告されている。おける薬効評価項目として用いられ、その臨床試験結果として得点の有意な改善を示している29)。このように、IIEFは臨床的に有用な評価尺度であり、国際的に泌尿器科医を中心に現在広く用いられ始めたものであるが、開発者の一人であるRosenは、IIEFの使用にあたっては、詳細な病歴聴取に追加できるものではあるが代用とはならないこと、評価は現在の状態を表面的に捉えているに過ぎないこと、勃起障害の評価目的で開発されたものであり射精障害や性的欲求障害などの他の性機能不全の評価には適さないこと、などを注意点としてあげている。簡便化を図るため、IIEFの質問15項目の中で5項目が(質問2,4,5,7,15)がさらに抽出され、IIEF5(Q)28)として患者への問診用として用いられている。プルを一単位としての治療を原則としている。それゆえ、カップル間の性的相互関係が臨床評価の対象とされることがある。(SII)(Q)(表2,3,4)23)は、1974年LoPiccoloらにより、男女間の性的相互関係を評価する目的で開発された臨床評価手段である。前出のBentler尺度より抽出された17項目の異性愛行動に対して、6段階に得点される6種類の質問が質問紙によりなされる。それぞれの質問の得点合計の差を見ることで、カップル間の性行動の諸側面が評価される。SIIに対してその後、McCoyら25)がその有用性に疑問を抱き、信頼性・妥当性を検討し、「心理学的には無意味である」と批判した。Conte9)はその批判の根拠となったMcCoyらの研究方法の問題点を指摘し、「SIIは時間がかかるという点を除いては、異性愛カップルの性的適応と性的満足に対する臨床評価手段としては有用である」と結論づけている。Golombokによりカップル間の性的関係およびそれぞれの性的機能を評価する目的で開発された。なさ、不満足のそれぞれが評価される。Scale(SISS)40)を開発した。5領域別に評価され、さらに個人の総合得点およびカップルの総合得点が評価される。Gratification(SSBG)21)は1981年にLiefがカップルの性的機能や、態度を評価するために開発した。計量的には評価されないが、カップルの性的適応を総合的に把握することが可能で臨床的有用性があると、Conte10)は述べている。前節では、カップル間の性的相互関係の臨床評価手段について述べたが、性機能不全におけるカップルの相互作用に力点を置く臨床家、研究者においては、性的な問題に限定せず、より一般的なカップル間の相互関係も評価の対象とされることがある。Test22)はLockeとWallaceにより結婚への適応度を評価するために1959年に開発された、15項目よりなる質問紙である。評価する役割を果たすという。(DAS)(Q)36)は1976年Spanierによって、夫婦ないしは共同生活をするカップルの相互関係を評価する目的で開発された。カップルのそれぞれが分かれて、質問紙を完成させる。質問は32項目からなり、その合計得点で結婚ないしは共同生活の満足度を評価する。一般的な精神症状も、それぞれの臨床評価手段を用いて、評価されることがある。その使用目的は、抑うつ、不安、強迫症状といったその手段の本来の目的症状の評価に限定すべきである。性機能不全の診断を下すことや、その原因を探ることを目的としての、一般的な精神症状の臨床評価手段の使用は不適当であることが指摘されている10,39)。性行動時における性反応を直接に観察して評価する方法は知られていない。仮に、ビデオカメラ等を用いて技術的に可能だとしても、倫理的観点から実施は困難であろう。19774))(RS)などを評価するものであり、いずれも性機能というよりも性同一性の問題に関わるものであるので、性同一性障害の稿に譲ることとし、本稿では詳細は割愛する。最後に性機能不全に関する臨床評価手段の主立ったものの紹介を試みたところ、まとまりなく羅列的に記す結果となった。これも性の持つ多様な側面の反映ということでご容赦いただきたい。上述した多種の臨床評価手段の中から、何を評価しようとしているのかその目的にあったものを選択し、その限界を認識した上で使用することにより、本稿が有用な性機能不全研究の一助となることを期待したい。二者間で性行動がなされるときにリスト上の行動は通常ありますか。(25%)4.しばしば(50%)5.ほとんど(75%)6.いつもリスト上の行動はあなたにとって現在、どのくらい快いですか。パートナーはどのくらい快いとあなたは思いますか。リスト上の行動にあなたはどう反応したいですか。あなたのパートナーにどう反応してほしいですか。(いいかえると、あなたとパートナーにとって、リスト上の行動は理想的にはどうあるべきですか。既述したように、性機能不全に関する臨床評価手段は、性機能不全全般に共通して用いられるものが一般的であり、性機能不全の個々の疾患に対するものは多くはない。対する臨床評価手段は知られていない。臨床評価手段の開発にあたっては、性的欲求に対する評価と共に、嫌悪に対しての評価も必要になると思われる。)や、度合いや性質(嫌悪を感じる限定された対象以外の性交は楽しむことが可能、ひとたび開始すれば楽しみながらの性交が可能、パートナーに対し怒りを感じながらの性交、不快感や不安のために性交を中断する、性的接触を避けるためにパートナーを持とうとしない、パートナーができるような機会を避けるなど)などが評価項目として考えられる。両オルガズム障害に対する臨床評価手段は知られていない。臨床評価において必要となる項目は、いくつかの性的状況下(手指を用いたマスターベーション時、器具を用いたマスターベーション時、パートナーによる愛撫時、性交時など)におけるオルガズム障害の度合い(欠如、遅延の時間など)、頻度などであろう。早漏に対する臨床評価手段は知られていない。臨床評価において必要となる項目は、いくつかの性的状況下(マスターベーション時、パートナーによる愛撫時、性交時など)における早漏の度合い(刺激開始後射精までの時間、本人の望む時間との差など)、頻度などであろう。vaginismus男性の性交疼痛症に関する報告は乏しく、その臨床評価手段も知られていない。女性の性交疼痛症および膣けいれんに対する臨床評価手段も知られていない。そもそも女性の性交疼痛症、膣けいれん、および女性の性嫌悪障害の三疾患は互いに鑑別診断が困難と言われている。「膣へのペニスの挿入ができない」と訴える女性が、「セックスが怖いから(性嫌悪障害)」か、「痛いから(性交疼痛症)」か、「膣がれん縮している(膣けいれん)」かを鑑別するのは容易ではない。産婦人科医による診察で、膣れん縮の産むが確認されたとしても、それが性交時の膣れん縮の有無を必ずしも示すものでもない。このように診断上問題を有する現状では、個々の疾患に対してではなく全般的な臨床評価手段を使用することが有用であろう。