指摘している通り、今後の医療は「治す医療」ではなく「支える医療」にシフトするべきであり、地域で活動するGPや看護師の存在が欠かせない。(PGB)が挙げられる。サービスの予算を被保険者に与えて、家族や隣人、知人など「素人」による介護も含めて、自由にサービスを選択・購入させる仕組みで、1995年から順次拡大。利用者が制度以外のサービスも含めて幅広く選択できるようになり、インフォーマルケアの利用を支えた。マリエッケ氏によると、PBG予算の拡大や不正支給の増加に伴い、新規応募の受け付けを停止したという。日本では2000年の介護保険制度導入に際してドイツの事例を参考に現金給付の導入が模索され、「家族を介護に固定化することに繋がる」などの批判が出て見送った経緯があるだけに現時点での導入は難しいと思われる。1つが施設サービスを対象とした「ケア強度パッケージ」(ZZP)である。ZZPはケアの必要度に応じて、居住場所、必要な介護サービス、時間を包括化し、53の選択肢から利用者のニーズに合ったケアを提供しようという仕組みであり、「医療で言えばDPC(包括払い)、DRG(疾患別包括払い)に近い考え方」(大森氏)と言える。目指す手法として、ケア強度パッケージは参考になるのではないか。サービスと住まいの分離オランダの介護保険制度から学べる点として、サービスと住まいの分離が挙げられる。オランダでは早くから住まいとケアの機能分離に着手しており、マリエッケ氏は「デンマークの場合、ナーシングホームや高齢者ホームは存在しない。人々は賃料を払ってアパートに住み、在宅ケア提供組織が訪問して必要なケアを提供している。オランダもデンマークの方向に向かって進んでいる」と紹介した。提供した場合、利用者から見たサービスの実態は特養と変わらなくなる。それにもかかわらず、公的資金による支援が手厚い社会福祉法人によって運営される特養と、株式会社が積極的に参入しているサービス付き高齢者住宅は対等な環境で競争しているとは言い難い。制度による分断を少しでも減らすような形でサービス体系を再編するとともに、住まい機能とサービスを分離すれば、平等な環境による競争が可能になり、その結果として個人の選択肢拡大や居住環境の多様化、給付の効率化に繋がるのではないか。縮小についても、本来はサービスと住まいの分離に向けた一環として位置付けられるべきである。連携が取りやすく、障害者福祉も高齢者介護と一体的にAWBZで対応している。これに対し、「日本では医療と介護が分かれており、看護と介護も分かれている」(秋山氏)という状態だ。整備されており、65歳以上の障害者は原則として介護保険に移行するルールとなっている。制度を作る以上、「制度を利用できる人/できない人」「制度を利用できる範囲/できない範囲」の区分けは必ず生まれるが、制度の分断を少しでも減らす改革は利用者の満足度を高めるとともに、連携や事務に必要なコストの削減を通じて、結果的に制度の効率化にも繋がると思われる。Competition)」が挙げられる。日本の医療保険は職種、年齢で区分されており、加入する組合に応じて税金の投入割合が異なる上、保険料と税金の負担割合や各保険者間の財政調整が複雑に入り組んでいる。これに対し、オランダは日本と同じ国民皆保険制度を採用しており、以前は日本と似たような形で区分されていたが、2006年の制度改革で「健康保険法(ZVW)」の下で一元化した。Budget)」と呼ばれる仕組みを採用しており、保険料と税金の関係が整理されている。大森氏の説明と資料などによると、政府が来年の医療費を予測した上で、租税財源と所得比例保険料を一緒に徴収し、加入者のリスク属性に応じた予算を補助金と一緒に、民間が運営している保険者に配分。Contribution)」を徴収する。このため、保険者の費用効率性次第で、定額保険料の水準が決まるようになり、保険者は定額保険料を低くするように医療サービス提供者と価格を交渉するようになる。被保険者は1年に1回保険者を変更できる自由があるため、定額保険料の金額を参考にして保険者を選択するようになる。保険者間の規制的な競争を通じて、低価格で品質の良いサービス提供を実現しようという考え方で、「規制された競争」と呼ばれる。役割分担明確化の考え方は日本でも参考になるのではないか。-◇-◇-◇-「コスト抑制策を実行に移すのは大変であり、国民の理解を得るのも難しい」「国民とのコミュニケーションや広報活動が必要」―。マリエッケ氏が何度か指摘した通り、給付抑制や負担増に対して、オランダでは国民の反発が大きいという。巡る混乱と反発が翌年の政権交代の伏線になったことは記憶に新しいところである。人口構成の変化や財政事情を考えれば、社会保障制度の負担増や給付抑制は避けて通れない課題であり、国民との対話が必要である。同時に、国民の満足度を維持・向上させる供給体制の改革として、プライマリ・ケアの制度化が望ましいと考えている。東京財団では今後も非営利・独立の立場に立ち、話題となったプライマリ・ケアの制度化、費用抑制の方策、サービスと住まいの分離、保険者機能の在り方などを研究するとともに、政策提言などの形で世に問いたい。府川哲夫氏にご協力頂いた。ここに感謝の意を記したい。以下のウエブサイトで閲覧できる。日本の場合は市町村が要介護認定を行うが、オランダは「ケア判定センター」(CIZ)と呼ばれる中央認定機関が認定する。「24時間連絡を受ける保険医・看護職員を事前に指定し、連絡先を文書で患者に提供している」などの要件を満たすことが必要。