訪問看護が7か所です。地域包括が6か所という状況です。夜間の対応に関しましては、訪問介護の事業所が巡回型で訪問介護を実施しているところが3か所。緊急時の訪問に関しては、訪問看護ステーションが3か所ということで、現在は訪問看護ステーションの対応で行っているという状況です。ここで、当法人の紹介をさせていただきます。私どもが所属する法人は、高齢者の生活を支援することを目的に、あいセーフティネットという組織作りを行っています。グループホームなどがあります。して、24時間365日対応をしております。当法人は多摩市全域を病棟としてとらえて、在宅部門をナースステーションという位置づけをしています。その中で私どものステーションは、24時間365日在宅生活を支える役割を持って、平成11年6月にあい訪問看護ステーションとして設置されました。現在のスタッフは保健師も含まれておりますけれども、看護師が9名、あと、兼務ではありますけれども、リハスタッフがSTも含め9名。このスタッフで現在、活動をしております。ステーションの指示書をもらう医療機関ですけれども、専門医療機関から68件です。地域の医療機関から62件。当法人内の病院、クリニックからは120件ということで、法人内からの指示が約5割を占めています。ステーションの利用者の年齢別です。70歳以上が半数ぐらいを占めています。ステーションの利用者の世帯数は、高齢者世帯と独居を含めますと、約半数を占めています。施設入居のかたも少数ですけれども、行っております。24時間の対応ですけれども、24時間契約をしているかたは、90名から100名ほどおります。リハビリだけのかたもいますので、そのようなかたは24時間の契約をしておりませんので、全体から見れば、40%のかたが契約をしている状況です。いうことで、何らかの医療機器を有しているかたですね。いったかたは同じように、約3割がこのような契約をしております。内訳、やはり圧倒的に多いのが胃ろうなのです。多岐にわたっております。これはここ1年間の緊急出動の内訳の数だけを出してみました。基本的には、夜間出動のみです。昼間に関しては、この数字には反映されておりません。医療機器のトラブルであったり、状態の変化だったりということもございますけれども、一番多いのは排便コントロールというようになっております。これはやはり老々世帯など介護力が少ないところで、排泄があったり、そのあと処置ができないこととか。転倒してしまって起こすことができないというような日常生活に関しての対応とかもありますので、そのような時は連絡をいただいて、対応もしているという実情がございます。これは、昨年1年間の看取りです。原因疾患は悪性腫瘍、難病の終末期、あとは老衰というようになっています。その他というところで、少ない件数ではありますけれども、非常に短期間でよく病名が分からないけれども亡くなるという、そのような短期間のかかわりも何件かありました。訪問看護ステーションの役割は何かということを考えてみますと、まず在宅生活の支援に尽きるというように思います。一つ目としましては、病院から在宅への移行準備。これは病院から在宅へ戻る際に、在宅環境の整備が必要ですけれども、その際に、入院先の病院で行われる共同指導に参加をし、在宅生活がスムーズに行われるように準備に携わっていきます。実際、このような共同指導が行われるケースは少ないです。どちらかというと、帰ってきてからの依頼で環境整備が後付になってしまうというケースのほうが多いのではないかというように思います。在宅でのトラブルのサポートですね。医療機器のトラブル、状態の変化など、予期しない状況が発生した場合の相談先という役割がございます。困った時は連絡をいただくというような説明をして対応しています。これは前回の訪問から何か変化がなかったか。状態を把握しまして、異常の早期発見に努めるという役割がございます。基本的には予測可能なことは主治医と相談しまして、事前に指示をもらって対応するということが多いのですけれども、やはり事前に伝えてもなかなか判断しにくいところもありますので、基本的には何か変化があった場合には、連絡をいただいて対応させていただいております。病状の報告と、今後予測しうることの対応の相談。治療の継続と実践状況の報告、方向性の相談ということです。在宅の場合は24時間、本人またはご家族の対応になるわけですので、実際の指示の実践ができているかどうか。そのことがストレスになっていないかなど、情報を収集し、ベストな方向を探り、治療の方向性に関与していく役割があると思います。3つ目としては介護専門職との協働。介護専門職のかたとの連携ということで、情報の交換、対応方法の指導と統一。医療機器があるかたは一緒に介護をして、注意することなどを伝達したり、指導をしていくという役割があります。最近は吸引をヘルパーのかたにやっていただくというケースも出てきまして、その指導というものも行っております。医師から解剖生理の講義を受けていただいて、吸引のデモンストレーションを行い、実践で指導していくという役割です。次に、状況に応じたサービスの提案。ADLの変化、状態の変化、介護負担の状況により、状況に合ったサービスの提案をしていきます。看取りのサポートです。ご本人、ご家族が死を受け入れていく過程をサポートしていきます。告知するかしないか、最期はどこで迎えるか。治療は具体的にどの程度を望むかなど、選択していく過程、そしてそのタイミングを探りながら、自己決定のサポートをしていきます。これらは看護師だけではなく、他職種と連携して携わっていきます。増加している印象があります。われわれのステーションのかかわりの中でも約半数が高齢者もしくは独居世帯になっています。家族がいないケースなど多々ありますけれども、最近は成年後見人制度を利用しているというケースも出てきています。キーパーソンの確定、連絡ルートの確認などについて事前に新たな契約をし、かかわっていくということがあります。状況がこのようなケースの場合は、訪問して初めて状態の変化に気づくということもありまして、そうなった経緯がよく分からないという状況も多々あります。一つの例としましては、呼吸停止しているのに、経管栄養を注入していたというケースがありました。ヘルパーさんが訪問して異変に気づき、連絡をもらって訪問したところ、すでにその時は心肺停止の状態だったというケースもあります。このようなケースは極端ではありますけれども、終末期で、もう呼吸状態も落ちている状況にもかかわらず食事を与えていたり、お小水が24時間出ていなかったりというような、行って、初めてそのような状況に直面するケースも多々あります。在宅看取りのケースの増加。畳の上で死にたい、自分の家で死にたい。家族の気配を感じながら死にたいと思うかたが多くなっているのではないでしょうか。悪性腫瘍などの場合は、治療がないとの理由で必ずしも望んではいなくても退院になって、在宅に戻って困惑しているケースも多いように思います。老衰などの場合は、徐々にADLが低下し、食べられなくなり看取りになるケースもあります。病状と、今後の経過の説明と対応。どこで死を迎えるのかの選択肢の提案、入院のタイミングなど、在宅での看取りの指導、死後の喪失感のケアなど、人間性が問われる大きな役割があるのではないかというように思います。3番目に、医療処置の必要なケースの増加。生命維持に必要な医療機器を自宅で使用しているケースが多くなりました。指導に当たりますけれども、やはり慣れてきたところで、ご家族の休息の時間の提供が必要になってきます。この際は、訪問看護で医療保険だと1時間半枠で入りますので、2枠を続けて3時間入ったりしていまして、集中的に入りケアを実践し、ご家族の外出の機会を提供しているというケースも多々あります。ここでちょっと、何例か簡単な症例を紹介させていただきます。胃ろうとバルンカテーテルが入っておりまして、胃ろうはバンパー型。半年に1回近隣の病院で入院をして、ショートも含めて1週間ぐらい入院をしているというケースです。このかたは逆流性食道炎のために、誤嚥性肺炎を繰り返したりしていましたけれども、固形化栄養を現在は使用しておりまして、誤嚥を起こす回数としてはかなり減ってきたかと思います。吸引が常時必要な状況でして、私どもも複数回3時間で入ったりしますけれども、ヘルパーさんにも吸引指導を行っておりまして、ヘルパーさんにも留守番をお願いして、ご家族が出掛けたりしているというケースです。基本的には、このかたは奥様と二人暮らしで、息子さんはいらっしゃらないということで、そのような介護のサービスに頼らないと、奥様の時間が取れないという状況になります。このようなサービスが入っておりまして、訪問服薬指導というのも入っています。薬をなかなか取りに行けないという状況と、何かアクシデントがあって、急な薬の処方があった場合には薬剤師さんのほうから届けていただけるという多くのメリットもあるかというように思います。80歳の男性で、胃がんの末期でした。告知はされていたのですけれども、近隣のクリニックに外来通院されていました。切り替わったというケースです。奥様と二人暮らしではありましたけれども、娘さんが介護に参加されまして、在宅で看取られたというケースです。言葉少ないかたでしたが、最期まで入院は嫌だということだけは明確に意思表示をされていました。入りまして、約2週間で在宅で看取られております。導入になったケースです。訪問診療が入った時点ではすでに終末期でして、訪問診療が入り、訪問看護が入り、その翌日に在宅で亡くなられたという経緯です。この際に、ご家族がそんなに早々に亡くなるという意識はなく、覚悟もできていたわけではないのですけれども、このかたの場合は3世代同居で、近隣にほかの息子さん、娘さんも住んでいらっしゃいまして、非常に家族関係が良好でした。そのように短期であれば自宅で見ていきたいということで、24時間ご家族で付き添われて、非常に短期間で看取られたケースです。4例目といたしましては、ご夫婦共に認知症の方です。88歳、84歳のご夫婦で、奥様はかなり重度の認知症ではありました。コミュニケーションは取れたのですけれども、ご主人様が非常に頑固で、なかなかバイタル測定さえもできない、拒否されるかたで、やはり徐々に熱が出たり、ご自宅で転倒されていたりということで、そのようなアクシデントを起こすたびに、徐々にADLが落ちてきた方です。このご夫婦はご家族が週に2、3回しかいられないということで、ヘルパーさんが1日に3回入っていました。後半には巡回型のヘルパーも夜間に1度2度と入るような状況になってきています。依頼してほしいという依頼がありまして、新たに契約書を交わして、現在、そのようなサービスで対応しているケースです。このかたは69歳の女性です。脊椎腫瘍のため対麻痺であり、下半身麻痺です。バルンカテーテルで管理しておりまして、独居ですので、お通じを週3回訪問でかん腸して調整しているといます。独居で、認知症は全くありません。昨年、ご主人を亡くされて、現在はすべて自己判断で自己管理をしているというケースで、大きな問題はなく経過しているケースです。幾つか症例をお伝えしました。このような中から問題点と今後の課題というのを幾つか探ってみました。一つめとしては、在宅医療体制の充実。訪問診療を実施する医療機関は徐々に増えてきていますが、まだまだ十分とはいえない状況だと思います。専門医による往診は少なく、皮膚科であったり、精神科であったり、整形科であったりということがなかなか外来受診ができないという状況もありまして、そのようなところを往診というかかわりができればいいのではないかというように思います。基本的に在宅で療養されているケースは、できる限り家にいることを望んでいるかたが多いです。病状の変化があった場合には、タイムリーに医師に相談でき、診療を依頼できることが望まれます。3つ目は退院調整看護師の制度化。これは最近、病院によっては、そのような役割のかたも出てきてはいるのですけれども、共同指導が行われるケースも少ないということです。行われたにしても、そのカンファレンスの翌日に退院であったり、なかなか在宅での必要な教育がほとんど行えないまま、在宅に戻るというケースがあります。病院のスタッフも外に出て、環境整備も含めて教育することにより、在宅への移行はスムーズにいくのではないかと考えます。4つ目は在宅療養にかかわるスタッフのスキルアップ。これは介護のかたですけれども、やはり病棟と異なり、在宅では実践をする場面が少ないです。最近、医療機器を装着しているかたが多く在宅に戻っておりますので、技術を習得し、実践がスムーズにできるように、実践的な教育ができる場面があったらいいなというように思います。さまざまなサービスが導入され、かかわっていきますけれども、その連携システムの構築が望まれます。それから、24時間対応システムの構築です。プランにのっとって、24時間動いていけるシステム、緊急時の対応システムの構築が望まれます。して、在宅の支援について考える機会をいただきました。われわれ看護師は医療的な知識を持ち、介護の場面に生かしていくことができる職種であり、連携チームの主軸となる役割があることを自覚いたしました。実践を通して、他職種との連携、新たなサービスの提案など、看護職として、広範囲の役割が期待されていると思います。医療と介護のネットワークのチームケアを構築していくことが、われわれの役割であると実感しました。日々生活している時に気づかないことではありますけれども、病気や障害、老化と共に生活していく、援助が必要な状況になった時に、改めて住み慣れたわが家で暮らしたいと感じる時があります。そのような時に、生活を支える役割を果たしていきたいというように思います。最後までご清聴いただきまして、ありがとうございました。齊藤それでは、シンポジウムを始めたいと思います。今4名のかたのお話をお伺いさせていただいて、熱い坂梨先生の話といいますか、おれが頑張っているのだというところもあって、このような先生がそばにいたらいいなと思いますが、きっと一緒に仕事すると大変だろうなとも思いました。私は坂梨先生とは、もう20年来の友人です。それから、曽根さんの話は恐らく「老人の専門医療を考える会」で、福祉を中心にしたお話は初めてだったかもしれません。実は東松山というのは、私が住んでいる川越のすぐ隣で、このような素晴らしいことをやっているのを知ったのは去年でございまして、それまで全然知らなかったのです。兵庫県に兵庫県立リハビリテーションセンターの沢村誠志先生という先生がいらっしゃいます。この先生はベトちゃん、ドクちゃんの補装具の先生でして、私の恩師なのですが、「おまえのところのすぐ隣町にすごいことをやっているところがあるぞ。全部窓口が1本なんだってさ。おまえ、間に入って、ちょっとアポイント取れ」と言われて、行かせていただいたのです。行ってもう驚きで、まさにこの会場ぐらいのフロアでしょうか、全く何の壁もないところに、事務スペースでしたが、そこにすべての障害にかかわるスタッフがいて、交代交代で、皆で24時間体制でやっている姿を見て感激しました。このような機会があったら、お話をしてほしい。「老人の専門医療を考える会」というのは病院から始まっていますので、どうしても、目線がそちらからばかり見て、病院が表側のような感じになりがちですが、そのような中でやはり在宅といいますか、地域といいますか、そちら側から見た病院でありたいなというように思いたいということもあって、あえて今回シンポジストをお願いしました。ご本人は場違いではないかと言われていましたけれども、とんでもございません。本当にいいお話をしてくださったと思います。そのあと、訪問リハの伊藤さんは本当に日本の訪問リハの中枢といいますか、元祖といいますか、その中心でやっていて、訪問リハビリテーションステーションを作るという夢を持ちずっとやっていらっしゃっていました。介護の職員と一緒に働いていらっしゃる医療職かもしれません。いい名前ですね、追風さん。追風さんは、恐らく介護のスタッフと一緒に働いているということもあって、その絆をいつも感じていらっしゃるだろうということがあって、お話をお聞きしました。ありがとうございました。これで締めくくって終わりにするわけにはいかないので、お話を進めていきたいと思いますが、どうなのでしょうか。医療と介護の絆を考えるにあたって、具体的に例えば、曽根さんはちょっと立場が違うかもしれませんが、介護の専門職といいますか、そのようなかたがたとのつきあい方といいますか、どのようにお考えになっているのかということや、具体的に連携をしているようなことがあれば、一言ずつまずお話をお伺いしたいと思うのですが、坂梨さんからお願いできますか。介護のかたとのお付き合いというのは、訪問した時に何をしているかとお互いに話し合うのが一番の付き合い方ですね。後はケアカンファレンスを開く時ですね。ケアカンファレンスをやる時に、私は忙しいからできれば当院の診療所でとか、あるいは、訪問診察をした時にお願いしますということが多々あるのですけれども、そのような場所でよくお会いして、ヘルパーさんたちとお話しします。当院の診療所自体にも、ヘルパーさんが5名勤務していまして、有床診療所といいましても、やはりそのぐらいのケアがなければなかなかいけませんので、診療所の中では、ヘルパーさんともちろんお話をしたりします。そのようなつきあいですね。齊藤いい話ばかりではなくて、何か困っていることなどいかがでしょうか。坂梨1回ありましたね。小脳脊髄変性症で、24時間在宅の看護をしなければいけないかただったのですけれども、ケアマネジャーさんがそのヘルパーさんの施設に属していると言う事情もあるのでしょうか、緊急訪問看護を全く入れてくれない。ヘルパーさんの事情ばかりでいっぱいになって。それも家族には必要なものだから、取り合いになったりしましたね。今の介護保険上では、上限価格もあったりして、なかなか十分なサービスを入れられないこともあります。緊急訪問看護、あるいは訪問看護、先ほどの訪問リハビリとか、そのようなものはなかなか入らないことがあって、実際には生活維持に必要なヘルパーさんとの取り合いや、家族負担の軽減に必要なデイと言ったサービスとの取り合いになることもあります。在宅は家族には多くの負担がかかります。上限価額を施設並みにして頂かなければと思います。曽根さんから何かありますか。私は福祉介護の側なので、介護職との付き合い方というのは自分自身になります。齊藤では、医療職との付き合い方でも、すぐ隣にある病院とは付き合いにくいとかですね、このようなことを気にしているということが何かあればぜひ。坂梨先生のようなかたがいたら、本当に安心だろうなというように思いながらお聞きしていたのです。本当に、やはりお医者さんはまずは根性なのだなということを感じました、やはり根性がないとできないなと。私は障害者福祉の仕事がずっと長かったのですけれども、障害のあるかた、特に知的障害のあるかたとかそのようなかたや、ご家族のかたたちが感じていらっしゃることというのは、なかなかやはりドクターがそのような障害のあるかたたちと付き合った経験が少ないと、見てもらえないというのですか。しても、病院の中で騒いでしまったりとか、あるいはおとなしく診察を受けられなかったりというようなことがあると、ちょっと受け入れが難しいというようなことがあります。すると、障害のある子を見てくれる先生のところに集中してしまうという傾向がでてきます。それも少し慣れてくると、そのような障害のある人たちも、先生のことがよく分かって、おとなしくしていることができたり、あるいはいろいろな検査の器具などを初めて見ると怖かったりとか、慣れなかったりするのですけれども、先生の中には事前に検査の道具をおもちゃのように貸し出してくれて、そのようなものに慣れてから検査をしましょうと言ってくださるような先生もいらっしゃって、そのようなことを開業医の先生たちとできるといいなということは、感じることがあります。齊藤りがとうございました。伊藤さんはいかがですか。伊藤ヘルパーさんのことでいいですか。ヘルパーさんというのは、利用者さんの生活を面で支えるサービスですので、非常に大事なサービスだと思うのです。訪問リハとかは点でかかわりを持つ。私の話の中でも触れましたけれども、生活の自立度を上げたり、QOLを高めるという視点を持っていただくと、非常に優秀なヘルパーさんが誕生するのではないかと思います。これはマイナス面なのですけれども、やはりどうしてもそれなりの状況をうまくお手伝いするというところでとどめてしまっているところがあるのですね。10年ぐらい前、2級ヘルパーさんの養成の研修に立ち会ったことがあって、「寝たきりの人は寝たきりのまま、いかに迅速にお世話するか。」これが達人であるようなことをいわれた時代がありました。寝たきりだったら起こしたらいいではないかという、そのような発想をもっと持っていただけたらなと思います。知識、技術がないですから怖いのだと思います。いうことは、やはり一緒に、同じ事業体の中で、訪問リハがあって、訪問看護があって、訪問介護があって、医師も診療所も24時間体制でという、そのようなセンターが必要だと思います。そのようなことがこれからますます重要になってくるし、各専門職がお互いに伸びていけるような仕組みになるのではないかというように思っています。追風さんいかがですか。ヘルパーさんとおつきあいがあると思いますので。追風お話の中でも少し出させていただきましたけれども、やはり最近の動向としまして、高齢者の世帯であったり、高齢者、もしくは独居のところにヘルパーさんが入っていくというケースが非常に多くなっているのです。その中でやはり介護をやるということにプラスして、ある程度の知識と観察力というのがすごく望まれてきていると思うのです。ヘルパーさんがどのように対応したらいいかという場面が多々あり、そうしたときに、やはり一番の相談先としては、訪問看護に相談が来ることがあるので、やはりそのようなことの連携も必要だと思います。医療処置が多いかたのところに一緒に入って、気をつけなければいけないところを一緒にやりながら注意点を伝えていくという場面が、結構多くなってきています。最近、吸引とかもそうですけれども、そういった医療処置をいろいろな職種に委譲していこうという動きがありますので、そのようなことの心構えも現状では必要になってくるのではないかなと思っています。齊藤その介護職が医療処置をというお話、ちょうどタイムリーだと思うのですが、そのような動きがどんどん今出てきています。このことをどのようにお考えでしょう、皆さん。本当にそれでいいのかなと思うときも、私自身はちょっとあってですね、介護職がそのようなことができるようになってくるというのはいいことだけれども、本来の専門職が専門職の役割というのをちゃんとやっているかどうかというのも気になるところなのですね。訪問看護ステーション。追風さんのところは違うかもしれませんが、訪問看護ステーションといっても、在宅へ行ってやっているのは実は介護しかやっていなかったりなどというのも結構あったりですね。うちの訪問看護ステーションのことを言っているわけではないですけれども、そのような整理は本当にいいのかなと思うときもあるのですが、坂梨さん、どうですか。先生のおっしゃるとおりですね。実際、私のところでは、ヘルパーさんが吸引するようなケースは全くないですね。うちの看護師がやるか、訪問看護ステーションがやるか、家族がやるかですね。ALSの患者さんの場合は、ほとんど家族だけですね、やっているのは。実際、保健所などで講習会が開かれるのですけれども、応募するヘルパーさんが少ないと聞きます。研修期間が長いため、なかなかできないですね。実際には難しい面があります。私自身としては、余力があるのならやはり看護師さんがやるべき仕事ではないかと思っています。家庭によっては、ALSの患者さんなどにずっとつきっきりで、痰の吸引をやっていますね。それを休ませてあげるのにはどうすればいいのかと考えるときに、やはり個別にはしっかりと勉強してもらう人を作っていかなければいけないのではないかと思っております。時々、その訪問看護師さんが入浴介助を行う、そこの地域は訪問看護が入浴をするのだというように決まっているのかどうか分かりませんが、それは本当に訪問看護師の仕事かなと思ったりすることもないわけではなくて、何か少し気になるところではあるのですね。これは私が体験したことですが、オーストラリアの訪問看護師さんに、1日だったか、半日だったか、くっつき回って歩いたことがあったのですけれども、本当に看護しかしませんね。介護は介護で、別にちゃんと入ってくる。あまりにドライで驚くようなところもありました。苦しそうなのに、「うん、それは次の人が見るわ」とか言っていました。それにしても、役割がボーダレスになるのは、利用者にとってはいいのかもしれないけれども、マスコミとかでは人材不足とかすぐ出てきますね。何か考えていくといいのかなと思うときもあるのですけれども、曽根さんの立場ではどうですか。私たちのところは、痰吸引とかをヘルパーがやっているという事例もあります。重症身体障害者のかたなどですと、そのようなことがないと、そこでずっと家族が離れられない状態になってします。医療職が付き添っていられるかというとそのようなことも難しいということがあって、いわゆる痰吸引ガイドラインに沿った形で行ってきました。自分自身もやったことがあります。そのときにちゃんと定期的に、医療職の人にチェックをしてもらうとか、あるいは手技を事前にしっかり教わるとか、家族との同意書をきちんと交わしておくとか。そのようなルールを守りながらやるということがすごく大事なことだと思います。逆に、開業医の先生で、むしろそのようなことを積極的にヘルパーに教えて、在宅生活を支えようと考えている先生も地域にはいらっしゃるのですね。やっている側はどうしても専門の教育を受けていませんので、非常に不安を持ちながらやっていますから、そこに専門職の人がきちんとかんでくださって、みんなが安心して生活できるような体制が整うといいなというようには、思ってきました。そのような見方も確かにありますね。同じ医療でも、リハビリという立場でいうと、介護の方々にリハビリの訓練まではいかなくてもという発想もありますね。エピソードとしてあったのは、セラピスト側があまりにも自分たちの領域を守りたいという意識があって、ヘルパーさんがROM(関節可動域)訓練をやろうとしたところ、リハのスタッフが、「そんなことは専門家がやることだからやってはいけない!」というように激怒したという、そのような話を聞いたりすると、ちょっと情けなくなります。一つ、やはり訪問リハビリテーションというのは、まだまだ何をやってくれる専門職なのかというところが確立がなされていないのですね。自分たちの技術とか領域をしっかり打ち立てていない分野なのですね。訪問リハビリテーション標準手法というものを築いていかないとだめだということで、研修会を全国各地で月に1回とか2回のペースでやっている真っ最中で、まだまだ途上なのですね。われわれ自身がもっときちんとした在宅でのリハビリテーションのノウハウというものを創り出していかなければいけないというように感じています。訪問リハビリテーションの業務、こんなにあるのですね。ほとんどの人がイコール訓練だというように思っているのでしょうが、この中で一番大事なことというのは難しいかもしれませんが、何をどのように思われていますか、伊藤さんは。難しいのは、一番最後のスタッフ間の連携ところだと思います。在宅支援スタッフとの協議と連携が難しい。訪問リハをやっている事業所にあるアンケート調査をしたら、「ケアカンファレンスに出ていますか」という設問で、ほとんど出席できていないのです。ケアカンファレンスに出るよりも、訪問に行ったほうがいいような選択ですね。そのような体質を変えていかないと、本当に今後、孤立してしまいますね。それはものすごく懸念しています。訪問看護はまさに、ヘルパーさんとそのような協働しなくてはいけないところだろうと思いますけれども、どのようにすればよいと思われますか。先ほどの吸引のこともそうですし、入院介助という話も出ました。私どものステーションは基本的には何でもやっているのですけれども、確かに、この分野はヘルパーさんのほうに移行したほうがいいだろうというケースもあります。導入のときに訪問看護が入って、そこでいろいろ評価をして、自分たちの業務に少しラインを引いて、ヘルパーさんのほうに移行していったりという、そのような役割分担というのをもう少し積極的にやっていかなくてはいけないのではないかなというようには思います。しないと、やはりわれわれステーションはパンクしてしまうといいますか、オーバー業務になってしまって、なかなか新規の利用者を受け入れられない。本来、必要なケースに行けないという状況にもなりつつあるので、やはりそのような意味では、仕事を少し分担していくということも必要ではないかと思います。吸引に関して、あくまでもヘルパーさんに吸引を依頼するというのは、ご家族と依頼されるヘルパーさんとの個人契約で、教育というのもある程度ルールができていて、医師から解剖生理について学ぶ。実践は、基本的に5回以上というようになっているのですけれども、もし不安があるようであれば、何度も繰り返してやっていただいて、最終的には、医師の指示で許可をもらうというルートなのです。実際に指導を受けて、実践するまでには月単位の期間がかかっています。医療介護福祉士の養成をしているので、この辺にしておきますが、きっと一番困っているところはそういうことなのだろうと思います。制度というのはあまり付け焼き刃でやってうまくいったためしがないので、やはりじっくりみんなで、それこそ相談しながらやっていかないといけないことだろうなと思うところであります。この辺でちょっと皆さんがたから、今いらっしゃるシンポジストのかたがたに何かご質問とか、ご意見でも結構ですが、あればどうぞ。ご感想でもいいですし、お聞きしたいというように思います。挙手でお知らせ下さい。いらっしゃいますか、どなたか。質問者A埼玉県の小川町から参りました、Aと申します。地域福祉を勉強して、今、私自身は民生委員をしたり、地域の町作りのボランティアをしております。この会場で話を聞いておりまして、何か夢を見ているような思いがいたしました。いいますのは、私は地域福祉の集まりにはいろいろと出るのですけれども、介護職のかた、ケアマネジャーのかた、社協職員のかた、あるいはNPOやボランティアのかたが集まっていらっしゃる席に、お医者さんというかたがいらしたことが一度もないのですね。お見かけしたことがないのです。追風さんのお話を聞いておりましたら、地域介護といいますか、地域医療の中心は看護婦さんであるというような、そのようなことをお話になられたので、私としては確かに、だれがお年寄りの地域医療の責任者なのだろうかというように考えながら聞いておりました。ケアマネジャーさんがおっしゃる話は、ケアマネジャーとしてリハビリテーションあるいは看護、ましてや医療に関して、こちらからどうしてくださいということは言えないのです。そのような話は、私たちにははっきりと分からないのです。力を持っているのは医師なのかなというように思うのですね。医師が責任主体であるという話が出たことがないので、先ほど、坂梨先生のように、一生懸命情熱的に地域医療を担うぞという立場、あるいは、司会の齊藤先生のように、何とか介護職と連携しようという立場のかたがいらっしゃる。それは本当に夢を見るような思いという感じがしました。医師の方達が、どのように介護職に、地域医療に向かっていらっしゃるのかを伺えればと思うのですけれども、感想でしたけれども、お願いいたします。坂梨なかなか難しい話ですね。実際、私はこのような発言をしました。私自身は、先ほどもお話ししましたけれども、自分の見ている患者さんの医療代理人という気持ちでおります。そのかたが亡くなるまでの間、私が先に死ぬかもしれませんけれども、少なくとも私が生きている限りは、私の目の黒いうちは、私の患者さんは私がちゃんと責任を持とうと思っております。そのように考えるお医者さんというのは、たくさんいるのだろうと思うけれども、あまり表には出されていないですね。それが医師の役目ではないかと思っています。少なくとも、医療代理人としてやはりやるべきだと思っております。この地域のケアシステムの中でも、ケアカンファレンスに参加する。ケアマネジャーが独自の判断をすることもありますね。医療的なことを知らないということもあるのでしょうけれども、何と言うかな、例えばケアマネジャーが担当患者の足が痛いからと、私に相談せずに、別の先生のところにお願いしたりすることもあるのですね。私自身はそのようなことではいけないと思っています。全部知っておかなければいけないというように、私自身は思っております。それが私自身の生きがいですね。したら、なかなか一般化できないかもしれませんね。