ホームはスライドのような状況です。医師数は10万人当たり153人です。全国平均が現在220人ぐらいですか。それに比べれば、かなり少ないです。人口も減っているから、その当院医師過剰になるかもしれませんけれども。一方では、ベッドは10万人当たり1,920。阿蘇医療圏が1,125。全国は989ですから、大体全国平均の2倍ぐらいのベッドがある地区です。大半は慢性期とか療養の方達の療養病床で、一般病床は少なく、入所・入院は比較的容易です。急病や専門医療は域外の連携が必要になってくるような地域です。当地区の介護保険の在宅サービスですが、デイケア、デイサービスは比較的多数あります。訪問看護ステーションは医師会立の1ヶ所です。オンコールの看護師を置いていても、少数のオンコールにしか対応困難で、緊急対応は合格点には達しません。ヘルパーステーションは6か所ですが、夜間対応は原則的にはありません。グループホームは3か所あります。当地区では夜間、緊急の対応能力は極めて乏しいということです。私の有床診療所が、どのように在宅を継続させるためにやっているかということをお示しします。在宅継続の最大の難関は、医療的ニーズが高まった時です。肺炎になったり、脳卒中になったり、いろいろなことがあると思います。そのような時に、直ちに高次医療機関に転送するのではなくて、例えば、肺炎の時でも、呼吸状態が悪いとか、人工呼吸器が必要と判断される場合は別として、そうではない時は、当院のクリニックに入院させます。肺炎になって治った後も、体力が低下して、すぐに家に帰れない。家族の中には地域に病床もあるから、介護量が増加して大変だから、介護保険施設に入れてほしいというような要望もあります。一時的に介護量が増加することだけを理由にして介護保険施設に入れるのではなくて、そうした場合も、当院で見ようではないかということで、ワンクッションを置くような立場でもあります。高次医療機関や介護保険施設との間に立って、入院加療あるいは在宅での加療が出来るということで、有床診療所を生かしております。これは、当院の入院機能を検証しているものです。平均毎日一人は入院します。私は循環器内科かもしれませんが、30%が肺うっ血や胸水貯留を伴う慢性心不全の増悪等の心臓疾患、肺炎は約20%。含めて急性期疾患を入れると、大体相当数が急性悪化によって入院しています。平均病床利用率は93.4%。有床診療としては、これはかなり高い方かなと思います。平均在院日数は21.8日。療養病床は平均在院日数が155日以上と聞いております。それから比べると、一般病院並みの平均在院日数だと思います。現在、午後10時以降は当直と宿直の2名が勤務しております。有床診療所の2名体制もまだまだ少ないです。国が2名体制に対して、少しお金をつけてくれましたけれども非常に少ないですから、なかなか2名体制にできないようです。診療時間外は在宅待機の看護師1名を置いて、在宅の救急患者、来院した救急患者、あるいは病棟で救急が発生した時の応援をお願いしています。そのほか透析患者は24時間対応しております。研修会等で診れないこともあります。医療、看護、設備を超えるような呼吸管理や栄養管理が必要な場合は、高機能病院へ搬送します。ターミナルの場合はいろいろなパターンがあるでしょう。家族・本人といろいろ話し合って対応することになります。これは、ヘリコプターで運んだ時の風景ですね。直近2年の当院の入院ですけれども、入院が720件。その当院救急対応は約110件。年間に50件から60件の救急車が来ているということです。救急車受入が38件で、高次病院へ救急車が転院搬送するのが70件で、このようにヘリで搬送する場合、あるいはドクターカーで搬送する場合もあります。この写真はつい先日のことです。心臓弁膜症術後で、何回も胸水がたまるような人で、これまでも利尿剤とか、ハンプとかを使って当院入院を繰り返し頑張って来ましたが、今回は反応が悪く、改善しなかったものですから、ドクターカーを呼んで、大学病院に転送したケースです。このように大学病院とか、いろいろな高次機能病院とは必要に応じて連携していくことにしております(その後、この方はやや改善して当院有床に帰ってきました)。して、患者さんに渡しているものです。誰が受けて、どのようにして、誰がオンコールしてというような、24時間在宅を支える当院の体制を挙げたものです。ここに書かれている看護師さんたちは、在宅患者以外にも病棟や時間外等の手薄な緊急時にも出動しているわけです。大体直近2年で84回出動していますから、月に3回ないし4回の出動です。当院では緊急訪問看護をしますが、これは非常にターミナルが多い時とか、肺炎を在宅で診なくてはいけない時とか、いろいろなことによってオンオフがあります。昼間も含めて同期間に64回訪問しておりました。これは先ほどご紹介したリハビリ庭園から見た、当院の診療所です。チューリップトリーやセンペルセコイア等の高木も交えて、目を楽しませるようにしております。春先にはつつバラが大量の花を咲かせます。訪問診察は自院で独立して実施しております。主治医意見書は年間約200件ほど書いております。訪問リハビリはPT2名で、4月は延べ214回の訪問リハビリをしております。居宅支援事業所の4月のケアプラン対象者は38件でした。当院が関係して他界された在宅訪問患者さんは、どのような転帰だったかということをまとめてみました。167名が、開院以来約10年足らずですが、亡くなられています。約80%が高齢者で約20%が癌患者でした。癌患者が少ないなという印象を持たれるかたもここにいらっしゃると思いますけれども、やはりホスピス制度、在宅ホスピス制度とかいうのはなかなか周知されておりません。それに病床が多い地区ですから、すぐに病院に入るケースが多くて、現在は自分が診ていた中で、癌患者になった患者さんを主に診るという感じです。これらの患者さんの内、在宅で34%、当院で30%、先ほど見たような高次機能病院に転送したあと亡くなったかたが14%。それから、どうしても介護負担に耐えられないということで介護保険施設に転所して亡くなった人が22%でした。ここで言えることは、この22%を除く78%の患者さんは、長期にわたる在宅が可能であったということです。このことは是非強調したいと思います。これは病状の変化に素早く対応して、有床診療所が入院させ、そして軽快すれば直ちに退院させることで出来たと思っております。実際に当院に関係して他界された訪問患者さんは、当院のクリニックに複数回の入院経験がある方が多い印象です。先ほど、平均在院日数は20日と言いましたけれども、病状の変化で2週間から3週間の入院はしばしば見られます。このような経験を踏まえて、私がどのようなかかりつけ医像を持っているかご紹介したいと思います。(これは、京都で開かれた会で発表した時の、当院のスタッフと一緒に、舞妓さんたちと撮ったものですね。)私が考えるかかりつけ医像というのは、基本的には、医療代理人だと思っています。弁護士が法定代理人であれば、私たち医者は医療代理人ではないかと思っております。ケアの管理にまで、長期にわたって積極的に、主体的に、人任せにせずに診るような医師だと、私は思っております。最近、報道でいろいろなことを勉強した家庭医、総合医が必要だと言いますが、このような初期治療を目指すような家庭医とか総合医とはまた異なる側面を持つのだろうと思います。長期にわたり全人的な医療等を提供するため、患者の医療的代理人ですから、もし自院に不足する機能があれば、それをポンとだれかに紹介しておしまいというのではなくて、紹介するけれども、ちゃんと相手のことを知った形で紹介する。返してもらう時も、どのような情報で、どのような診断で返ってきたかがちゃんと分かるような形で返してもらい、丸投げにはしない。この辺は、当院は田舎で不足する機能があまりにも多いですが、皆さんがたの都会では不足する機能は意外に少なくて、自分のところで持たなくても、不足する機能は幾らでも周りと連携したり、紹介することができるのかもしれません。これは外来の患者さんに使っている、あるいは訪問の患者さんに使っているツール、ハートカルテです。いろいろな情報、その患者さんにとって全部を載せるわけではなくて、その患者さんにとって必要な情報、何を知っていてもらいたいかをのせます。救急で運ばれた時に、救急医が初めて診る時、何を知っておいてもらったほうがいいか。初めから異常があるなら心電図を載せるとか、そのような形で使っております。患者さんとの間で情報を交換しています。遠方に出かけ、突然、どこかのお医者さんにかかった場合に出すように指導しています。お薬手帳はやめろて、調剤薬局でも全部こちらに張ってもらえと、そうすると、薬剤師さんもデータが見られるではないかというお話をしています。私にとってもいいツールになっています。いいますのは、私は58歳ですけれども、だんだんやはり記憶力が悪くなってきました。昔は患者の名前は全部覚えられたのに、なかなか覚えれない。すると、長年見ている患者さんをパッと見て、「え、だれだったかな」と思うことがあるわけです。そのような時に、カルテを見返すよりもはるかに分かります。何を私がやってきて、何を患者さんに主張したかったかということが、すべて分かるようなツールになっています。情報交換で電子カルテだとか、いろいろなもの、あるいは血液データを持っていくということがありますけれども、それよりも必要なデータだけ、その患者さんにとって必要なデータだけを載せる方がはるかに有益です。何をしているのか、どうしているのかというのが分かるようなデータを手短にというのは、非常にいい方法だと私は思っております。先ほど言いましたが、患者を全人的に診るためには、自分にない機能を求めるわけです。ない機能があるかもしれません。風船の数や色は自院の置かれた環境で決まる。私のところは、周りにこのように利用できるところが少ないから、二つか三つしか持っていないけれども、皆さんがたのところは、都会であればたくさんの機能を持ったところがあるから、たくさんの風船があるかもしれません。かかりつけ医として、常に風船を引っ張って、時には必要だったら引き寄せるというような役目がかかりつけ医ではないかと思っております。残念ながら、このように風船がちぎれて飛んでいってしまうことがあります。どのような時なのかというと、現実の制度上は丸投げしか方法がない場合があります。療養型病床群に入院する。老人保健施設に入所する。ショートステイするという時には、どうしても丸投げになってしまいます。今まで見ている患者さんを一緒に見るとか、老健施設に入っている患者さんが、私のところで診ている患者さんは私が往診をするとか、あるいは、病状が悪化した時には診ることが出来たり相談を受けたり出来るという制度は、明確なものがないように思います。そのようなわけで、かかりつけ医や介護支援専門員は、このようになる時には自動的に変更、プチンと切れてしまって、あちらに飛んでいってしまうということがよくあります。私の望みたいことです。終末期までの息の長い在宅支援を目的とする当院としては、一般病院の解放型病床のように、本人や家族が望めば継続的にかかりつけ医が施設の医師と協力して診療できる体制があればいいなと、私は思うわけです。在宅支援機能を主眼とした老人保健施設は、できれば介護保険ではなくて、医療保険を分離して十分な医療を提供できるようになればなと、そうしたら、私たちかかりつけ医や介護支援専門員が継続的し、在宅にも復帰しやすいのではないかと思っています。地域ケアシステムにおける場合も同じです。かかりつけ医は、例えば、グループホームだとか、デイケアとか、いろいろな風船を持っています。サービス機関や介護支援専門員に丸投げして、後のことは介護支援専門員が全部やってくれとは、言いたくないし、私は医療代理人として、ずっと手綱を引いておきたいと、思っているわけです。これは一般には連携と言われますが、単純な連携ではありません。単純な連携の場合は、責任者がどこにいるか分からない。みんな頑張るかもしれないし、みんな頑張らないかもしれない。だれが責任者か分からない。何かあった時に、だれに言えばいいのか分からないということがあります。私は、そのような役目は私の役目だと思っております。地域はすごく広く、人口は3万人ぐらいと少なく、人口密度も低い。このような田舎の当院の現状からいろいろ述べました。お役に立つこともあったかもしれません。私は当院にない機能を丸投げせずに、むしろ医療であれ介護であれ、他施設を当院の機能の一つと考えることが大事だと思っております。在宅の場合、在宅の家に病床があるという考え方と同じことですね。私は、他施設は当院の機能の一つだと考えて利用しようと思っております。先ほども訪問の話の時に述べましたが、迅速な患者対応を目的とすると、医療やケアが急に必要になったりすることがあります。同行させておくと、すぐに対応でき便利です。在宅訪問患者は要介護患者であっても、変化の可能性が外来患者よりも高いので、特に便利です。ケアマネジャーのかたは、医療関係者に比べて、すごくゆっくりしたかたもいらっしゃいますね。私の地区では、福祉系出身のかたは、何かゆっくりしていらっしゃいますね。事実ではないかもしれませんよ。私はそう言う印象を良く感じます。何かを頼んでも、それは話し合って、会議をして1週間後にとかですね、そのような形が結構あります。医療のように今すぐにではないように思うことがあります。在宅維持には今すぐにが必要な場合も多々あります。有床診療所で適切な入院期間で入退院させるには、退院時にはすぐに対応して頂かく必要があります。いたずらに退院時期が延び、在宅復帰困難を助長する可能性さえあります。介護分野でも急に需要が増える場合もあるのではないでしょうか。急に需要が増えた時に、すぐに迅速に対応できる仕組みが必要です、そうでなければ、家族は在宅の継続に音をあげる場合もあるでしょう。私は介護支援専門員をしばしば同行させております。他の介護支援専門員が担当していた場合でも、私の介護支援専門員を通して、いつでも連絡させます。すると、早く円滑に済むことも多々あります。有床診療所の入院診療報酬は今回の診療報酬改訂後でも恐らく、相当低いと思います。15対1の病院から比べても、相当低い水準です。有床診療所の在宅支援機能について、やっと厚生労働省も少しずつ認識し始めているようで、今回は少しだけ報酬がつき、改善がありました。有床診療所は全国的にはどんどん減っております。有床機能があるととても良いと私は思いますが、実はどんどん減っています。それは、私は24時間365日と言いましたように、個人の医師にものすごく負担がかかるののも一因です。今日、ここに来られたのは、たまたま当直者を見つけられたからです。そのようにだれかに頼まないと、絶対に逃げられない、抜けられない。24時間365日やらなければいけないと言う実情があります。先ほどカンボジアの写真が出ました。正月にはカンボジアに行きました。それは大学の先生がたが当直をしてくれたからです。そのように自主的努力で代わりを見つけない限り、有床診療所の院長は絶対地域から離れられないのです。在宅を支援している診療所、特に有床診療所はそのような状態だと思いますね。有床診療所が減り続けるのも、こうした非常に重い負担が一因です。診療報酬が安いと当直者も確保できないし、看護師も十分には雇用できにくいとことに繋がってきます。地域で安心して暮らせる機能の一つとして、厚生労働省の変化は、多少は将来に向けて光明を与えるのではないかと思います。そのようなことで、私のお話を締めたいと思います。ありがとうございます。地域福祉課長)曽根と申します。こちらの老人の専門医療を考える会という会には、若干はまらないような発表になるかもしれませんけれども、お許しいただいて、私が住んでいる東松山市で、取り組んできたことについてご報告させていただきたいと思います。話の内容としましては、介護が必要な高齢者の方々だけではなくて、障害のある方も含めたすべての方が安心して生活ができる地域をどう作れるかという、そのような内容になります。東松山市は人口9万人で埼玉県にあります。埼玉の真ん中に位置しております。平成10年に「市民福祉プラン・ひがしまつやま」というのができまして、これは東松山市の障害者プランなのですけれども、障害のある方だけではなくて、要介護の高齢者のかたや、あるいはけがや病気、出産で、一時的に支援が必要なかたも含めて、すべての人が安心して生活ができる町作りをしていこうということが基本理念になりました。いわゆる共生社会の実現ということを目指していくということになると思うのですけれども、これまでの福祉の仕組みというのは、障害種別に分けたうえで、障害のある人と障害のない人が全く別の場所で生活するという仕組みを作ってきたと思います。いう特別な施設に通って、療育を受けて、学齢期になると、知的障害児の特別支援学校に通って教育を受けて、卒業すると、知的障害者の通所施設に通って働いて、家族介護ができなくなると、知的障害者の施設に入所して一生生活する。これが制度が予定している典型的な知的障害者の人生ということになります。障害のない人は乳幼児期には保育園、幼稚園で遊んで育って、学齢期になったら地元の学校で勉強して、学校を卒業したら社会で就職して働いて、自宅で生活する。これがごく当たり前の生活ということになりますので、いわゆる共生社会を目指していこうと思うと、これまでの福祉の仕組みを根本から変えていかないと、それができないということになると思います。しますと、もうやることは一つしかありません。障害のあるなしで分けない支援の仕組みに転換するということになると思います。障害のある子も、障害のない子も、乳幼児期には同じ幼稚園・保育園で遊んで育って、学齢期になったら同じ学校で勉強して、学校を卒業したら社会で働いて、普通に住宅で生活する。支援が必要なかたがこの生活をしようと思うと、一般の地域社会の生活の場に、その人が必要とする支援がちゃんと用意されていないとできないということになります。すると、保育園、幼稚園あるいは学校に加配の保育士とか補助教員、あるいは介助員というマンパワーが用意されている。障害のある子一人一人に応じた教育的な支援、療育的な支援が一般の保育、教育の場で受けられる。就職する時には就労支援がある。住宅で生活するためには、住まいの構造がバリアフリーになっているとか、そのかたが必要とする支援が自分が住んでいる場所で受けられる。このようなことが必要になってきます。外出する時にはガイドヘルパーが必要ですし、あるいは、サービスを利用したい時、あるいはいろいろな困り事が起こった時に、だれかに相談して手伝ってもらえるような乳幼児期から高齢期までを支える相談支援、ケアマネージメントの仕組み、このようなことが併せて必要になってきます。これまで作ってきた障害種別に分けて支援する仕組みから、社会の中で統合されて支援を受けられる仕組みへの転換というのが、東松山市が目指してきた町作りといえると思います。東松山市にも、かつては障害児専門の通園施設がありまして、これが通園施設の写真なのです。私もかつてはここで働いていました。39人定員の通園施設でしたが、毎年毎年、障害のある子が定員いっぱい通ってきていました。平成8年に、東松山市が障害児保育要綱を作りまして、障害のある子が一般の保育園に上がると、加配の保育士をマン・ツー・マンでどんどんつけるということを始めた結果、通園施設を選ぶ子どもがどんどん減っていって、平成15年の末には、もう二人しかこの施設に通ってくる子がいないということで、今では閉園しています。これが今から20年前の写真です。ここに写っている子どもは全員が障害のある子どもです。後ろの真ん中でVサインを出しているのが、20年前の私です。今、障害のある子がどう育っているかというと、一般の保育園、幼稚園で育っています。この写真の最前列の一番右端の男の子は知的障害の男の子で、加配の保育士がついていました。今から9年前の写真です。最前列の一番左の女の子は、当院の娘なのですけれども、別に娘を見てもらおうと思ったわけではなくて、これはうちの子どものアルバムの写真です。これは今年の3月に卒園した知的障害と脳性まひを重複した男の子です。両わきにいる女の子はクラスのお友達なのですけれども、表情を見ていただくとお友達ということが分かっていただけると思います。小さい子どもは障害という概念がありませんので、だれも障害児というようには呼びません。そのかわり、「何でしゃべれないの」とか、「何で歩けないの」ということを率直に聞いてきます。それに答えてあげると、「ああ、そうなんだ。一緒に遊ぼう」ということで、すぐにお友達になってしまうのですね。小さい当院から始めるということがすごく大事なことだと思います。この子は経管栄養が必要な重症心身障害の男の子で、経管栄養の注入を受けているところです。この子の入園に合わせて、この保育園には看護師が配置されることになりました。左に写っている人が看護師です。これは夕涼み会の写真ですね。子どもたちというのは、本当に一緒にいるだけですぐに友達になってしまいます。この左側の前にいる男の子は二分脊椎の男の子で導尿が必要なのですが、先ほどの看護師が導尿を行っていました。この子も3年前に学齢を向かえていまして、支援会議を保育園の中でした時の写真です。立っている一番左側の人が保育園の担任の先生です。隣が、後でご説明する総合相談センターの相談員です。この人は肢体不自由児の特別支援学校の特別支援教育コーディネータという相談職の人です。このかたは、作業療法士です。個々に必要な支援を、実際に保育を受けている場で話し合っています。これを概念図にしますと、かつては東松山市にも障害児専門の通園施設があって、そこにリハビリも含めた専門職がいて、赤い丸は肢体不自由の子、緑の丸は知的障害の子、水色の丸は障害のない子と見ていただくと、障害のある子は通園施設、障害のない子は保育園、幼稚園と、生活の場がすっかり分かれていたわけです。それが今は通園施設がなくなりまして、そこの通園施設を運営していた法人で診療所を作っています。そこに小児神経科のドクターとリハビリ職、あと心理職がおりまして、障害のある子に必要な専門の療育は個別の外来のリハビリという形で行っています。生活の場は障害があってもなくても、保育園、幼稚園ということになりました。東松山市が、ここの診療所で専門職の巡回支援の委託事業を行っていまして、委託に基づいて、子どもたちを集めてしまうのではなくて、子どもたちが生活している場に必要な支援を届けるというやり方に転換しています。学校の選択も大きく変わってきました。障害のある子はほとんどが特別支援学校に通っていたのですけれども、今ではほとんどの子どもが地元の学校を選んでいます。平成8年に東松山市が介助員要綱というのを作りまして、障害のある子どもに教育委員会が介助員の派遣をしています。ここに写っている女性が介助員で、隣にいる男の子は自閉症の男の子です。これはさっきの二分脊椎で導尿が必要な男の子が入学したあとの写真で、この子の入学に合わせて、今度、看護師が学校に配置されることになりました。この子も経管栄養を受けている女の子なのですけれども、右にいる人が看護師です。真ん中にいる人が担任の先生です。この子にも介助員がついていまして、同じ学年の授業も受けています。この子は脳性まひの女の子なのですけれども、小学校からずっと同じ学校に通っていますので、お友達どうしが自然に助け合っています。ありますけれども、全体の95%の子が地元の学校を選んでいます。特別支援学校に行っている子どもは5%ということになってきました。この子たちに対して、37人の介助員が派遣されています。学校を卒業したあとは社会で働きましょうということで、障害者就労支援センターといのがあります。建物は東松山市が造って、運営はNPO法人が指定管理者制度で行っています。これは中でトレーニングを受けている写真なのですけれども、ここは全くの通過型でして、何か月かセンターの中のトレーニングを受けたあとに、今度、企業内の実習に出掛けていきます。そこからさらにいろいろな会社に分かれて就職をしていくということで、この間、5年間で200人近くの人が就労支援センターを経由して、就職を果たしています。この緑色のグラフが累計の就職者数です。赤が離職者数なのですけれども、全体でアフターケアをしっかり行っていますので、職場定着率が7割ということで、非常に高い人たちが継続して働けています。地域の中での生活の場ということで、市内に障害者のグループホームだけで19か所あります。ここは私たち社会福祉協議会が運営しているグループホームで、最重度判定を受けている知的障害の人が5人生活しているグループホームです。これが中の写真なのですけれども、右の赤い服を着ている男性は手づかみでご飯を食べていますけれども、スプーンを渡してあげても、放り投げて使ってくれない人です。毎晩、夜勤を置いて、このかたたちの生活支援を行っています。このかたは脳性まひの全身性障害の人で、ヘルパーの支援を受けながら、全戸バリアフリーの市営住宅で一人暮らしをしているかたです。エリアというところが拠点的な役割を果たしています。ここもやはり、東松山市が建設をした老人保健施設を主体にした施設なのですけれども、指定管理者制度で市の社会福祉協議会が運営を行っています。老人保健施設の定員は84人です。平均在所日数が110日、ショートステイのベッド比率が約25%ということで、在宅支援ということを中心に運営をしています。総合相談センターと地域サービスセンターという部署がありまして、総合相談センターでは身体、知的、精神の3障害の相談支援事業と、地域包括支援センター。それから、介護保険のケアマネジャー。介護予防のための訪問指導。あと、手話通訳の派遣というものを総合的に行っています。地域サービスセンターではホームヘルパーの派遣。サービスという有償ボランティアも行っていまして、制度の対象にならない人の支援も行っています。総合相談センターなのですけれども、先ほど、坂梨先生も24時間365日を一人でやっているということを聞いて、本当にびっくりしたのです。私たちのところは一応、11人の相談員がローテーションを組んで、日勤が8時半から5時半まで、遅番が午前11時から夜の8時まで。それから、宿直が夜の8時から翌朝の8時半までということで、24時間365日の相談体制を作っています。年間の延べ相談件数が1万3,000件なのですけれども、その当院の半分が精神障害のかたです。高齢者のかたが全体の15%という比率になっています。これが、総合相談センターの窓口の写真です。ホームヘルパーの派遣も24時間365日行っています。問わずに支援を行っています。これは社会福祉協議会で多くのところが行っている、いわゆる有償ボランティアです。制度の対象にならないけがや病気、出産で一時的に支援が必要な人や、あるいは、要介護で入院中のかたは在宅サービスが利用できないということで、洗濯物を家族ができなくて困っているかたが大勢いらっしゃると思うのですけれども、そのような場合も、この有償ボランティアが対応しています。これは高齢者のお宅での家事援助です。これは重症心身障害の男の子を、自宅のおふろでヘルパーが入浴介助しているところです。このかたも重症心身障害のかたで、外出の支援をしているところです。これは結婚式の披露宴の付き添いをした時の写真なのですけれども、従来は冠婚葬祭の時は施設のショートステイを使って、家族だけが出るということが一般的だったと思います。すると、支援が必要なご本人は冠婚葬祭に出られませんので、一緒に付き添っていくということも行っています。お葬式に一緒に行くということもあります。これは夜間のヘルパーがこれから出掛けていくところです。共生型多機能センターあすみーるというものを運営しています。地域活動支援センター、これは日中活動の場になります。それに加えて、こどもくらぶという家庭内保育室を一体にして運営しています。これが外観の写真です。これはこどもくらぶに来た子どもさんと、認知症のグループホームに住んでいる高齢者のかたの写真です。この横になっている高齢者のかたは癌のターミナルのかたで、グループホームで看取りをしてほしいと言われたかたです。亡くなってしまったのですけれども、ドクターの往診や訪問看護も入ってもらって、最後までグループホームで看取りをすることができました。こどもくらぶに子どもさんが来た時に一番いい表情を見せておられまして、この時の一番の支援者はこどもくらぶに来た子どもさんだったなと思います。これは地域活動支援センターに来た、障害のあるかたたちの写真です。このような共生社会の実現ということを目指して、一般の社会の中に障害のあるかたも、介護が必要な高齢者のかたも、みんなが安心して生活ができる、そのような町を作っていくためには、医療も介護も連携をして、その人の生活の場で支援をするということが、一番大事な考え方になってくると思います。最後に、そのような支援の仕組みを支えるために、先ほども有床診療所の運営の大変さというお話があったのですけれども、やはりこれから財源をどのように確保していくかということに、きちんと向き合っていかなければいけないのではないかと思います。これは自民党政権の時の社会保障国民会議というところのホームページにあった資料なのですけれども、高齢者に対する社会保障の給付規模の国際比較というものが出ていました。横軸が高齢化率で、縦軸がそれに対してどのぐらい社会保障にお金をかけているか。そのようなグラフになります。高齢化率は非常に日本は高いのですけれども、お金をかけている社会保障の比率が非常に低いということが、このグラフからお分かりいただけると思います。その一番の元になっているのは、やはり社会保障に対する国民負担率が非常に低いというところに、一番の原因があるわけですね。して、国民が負担しているわけです。50%を超えないようにするということが決まっています。このままでは、やはり財源を確保するということが非常に難しいということになりまして、低医療、低福祉で、みんな不安を抱えながら生活するしかないということになると思いますので、やはり支援を担当している医療、介護の私たちこそが、もっとみんなでお金を出し合って、安心した国を作っていこうということを呼びかける必要があるのではないかと考えています。最後に、障害のあるかたや高齢者のかたが、今どのぐらい日本の中にいらっしゃるかということです。障害のある人は人口比5%というようにいわれています。要介護の高齢者のかたは、今の日本の高齢化率が22%をちょっと超えたところだと思うのですけれども、その当院の大体18%のかたが要介護認定を受けているといわれておりますので、全人口に対する比率でいうと約4%が要介護認定を受けている高齢者ということになります。すると、20人いると一人は障害者、一人は要介護高齢者ということになります。20人というのがどのぐらいの人たちかといいますと、これは自分を基点にして考えると、2親等までで大体10人いるのですね。自分の親が1親等で、祖父母が2親等。それから、自分の子供が1親等で、孫が2親等。あと、自分の兄弟が3親等。ここまでで10人ですので、夫婦でいると、2親等以内に大体20人の人がいる。その中に、一人は障害者がいて、一人は要介護高齢者がいるという比率ですから、決して、障害のある人の問題や要介護高齢者の問題は他人事ではなくて、自分の大切な身近な親族の問題ということになると思います。そのようなことを思い出せば、もっとお金を出し合ってみんなで支えあって安心して暮らしていくということが、支援が必要な一部の人たちの主張ではなくて、本当にみんなが安心して暮らせる地域、あるいは国を作っていくことだということが、みんなに伝わっていくのではないかと思って、いつもこの図を最後にお話しさせていただいています。いうことで、ちょうど20分がたちましたので、これで終わりにさせていただきます。ありがとうございました。会長)伊藤と申します。一応、肩書きとしましては、全国訪問リハビリテーション研究会の会長をさせてもらっています。所属としましては、医療法人の輝生会船橋市立リハビリテーション病院というところになっています。今回は訪問リハビリテーションの立場から、医療と介護の絆を考えるというところでお話をさせていただきたいと思います。そのようなところを巡るリハビリテーションを中心にしたニーズといいますか、そのようなものがどう位置づけられているかというのをお話しいします。(スライド3)これは厚生労働省の諮問機関である高齢者リハビリテーション研究会が5年ぐらい前に策定したもので、現在、医療と介護の基本ラインがこの考え方に基づいて進められていて、特に、リハビリテーション医療に関して、どのような位置づけなのかということを非常に明確に示されています。これは介護保険にそのまま反映されまして、予防というところが重視されるようになりました。一つ大事なところは、傷病で急性発症するもの、一番イメージしやすいのは脳卒中です。いうリハビリテーション医療の流れをしっかり作りましょうということがうたわれました。ところがこの間、ずっとこのようなことがうたわれ続けてきたのですけれども、回復期のリハビリテーション病棟というリハ専門の病棟が制度化されて、ここはかなり充実はされました。急性期のリハはまだまだ本当に少なく、維持期リハも十分ではありません。今回、私がお話をするところは、この維持期リハの中の在宅の訪問型のサービスの一つとしての訪問リハビリテーションについてお話しします。要するに、急性期、回復期からの受け皿として地域でしっかりとニーズに応じて、通所であるとか訪問であるとか、そのような形でリハビリテーションを提供できる受け皿がほとんど整備されていません。増えてはいるのですけれども、ニーズに対しては十分な量が提供されていないという大きな問題を抱えています。一つ、実はさらにその問題を増幅させる要因はここなのです。要介護認定で掘り起こされる方がたくさんいます。在宅で徐々に機能低下していく一群の方がたくさんいます。これはだんだん高齢になっていって、動けなくなってしまうという場合やパーキンソン病とか、脊髄小脳変性症といった、いわゆる難病系の方ですね。このような人々は要介護認定で表面化し、リハをやっていればもっとよくなったのにという形で、実は現れてくる一群です。この急性期から回復期リハの受け皿としての一群と、要介護認定で発掘されてくる一群、これらの対象者が、非常に多いのです。かかりつけ医といった在宅支援スタッフの役割が非常に大きいといえます。そのような方々のための活動が今よりはるかにたくさん必要で、それから内容的にも質の高い、そのようなリハビリテーションサービスを提供していくことが、在宅の、特に介護保険分野なのですけれども、高齢者の方を支えていかなければいけない。状況としてはまだまだ量的にも質的にもお寒い状況なのだということを初めに述べておきます。実は病院と在宅で、かなり視点が変わってくるということをお示ししたいのです。人の生活行為を規定する要因について考えてみたいと思います。(スライド4)例えば、「寝たきり」という状態を想定しますと、なぜ「寝たきり」になったのかといった時に、われわれはすぐに脳卒中になって、後遺症の片マヒになったから寝たきりになっているとか、パーキンソン病で寝たきりになっているとか病気と直結しやすいのですけれども、病気になっても、あるいは障害を負っていても、寝たきりになっていない人はたくさんいるわけですね。病気や障害による機能低下は、単に一つの要素・要因ではあるけれども、それだけではないのです。してのやる気・意欲、それから環境的要因、取り巻く「ものの環境」と「人の環境」などですね。この人の環境のところで、やはり介護と医療の絆といったものを、しっかり考えていかなければいけない。ものの環境はやはり街作りであるとか、あるいは家屋の構造などです。そのようなものが障害に見合っていないために、動けなくなって寝たきりになっていく。これらがそれぞれ関連し合いながら、影響し合っているわけです。問題ない場合が多いのですが、在宅へ移行しますと、高齢者が一人きりで、閉じこもり廃用症候群が進行してしまう。あと、ものの環境つまり物理的環境ですね。このようなところをしっかりと在宅をベースに変えていく必要がある。そのときに、訪問リハビリテーションの役割が非常に大きいと思います。訪問リハビリテーションはどのような目的があるのか。(スライド5)廃用性の機能低下防止。それから、身体面・精神面の活動性の向上。それを通じて、生活の活性化と社会性の獲得を図っていきます。活動と社会参加、これはICFの考え方と全く同じですね。このような考え方に基づいて訪問リハを行っています。何をやっているかというところですが、まず、心身機能の評価です。(スライド6)例えば、片マヒの評価などです。その方にとって一番大事なのは、残存機能なのです。残っている機能を適正に評価するということは非常に大事です。この人は、まだここまでのことができるのに、寝たきりになっている。これは家族のいろいろな要因とか、取り巻く人の要因でそのような形もあります。この人が持っている能力をこのように引き出せば、もっとこのような生活ができるのだというところを提示して、なおかつ、訓練的なことをしっかりやって、家で動けるようにしていく。動くことによって意欲を引き出していく。そのようなかかわり方が重要だと思います。それから、家でのADLですね。ADLつまり日常生活活動の自立へ向けてしっかり支援する。それから、病院と最も違うところは家族・介護者への働きかけですね。介護のしかたが過剰な介護であったり、あるいはその逆であったり、寝かせっきりにしてしまっているところがあったり、あるいは、怖くて触れなかったりということを訪問介護さん、(ヘルパー)からよく聞きます。関節に痛みがあったりすると、なかなか触れない。マヒのある方に、そのようなところをしっかりと現場で、このような人にはこのようなやり方が一番ご本人の力も発揮できていいのだということを示していくことが大切です。環境調整も訪問リハの重要なそれから、できれば訪問型から通所型のサービスへつなげていく。できるだけ外へ連れ出す。そのような活動性を拡大していく方向への働きかけが重要な役割になってきます。利用者・家族への精神的支援であるとか、訪問介護あるいは訪問看護、かかりつけ医、ケアマネジャー、そのような方との連携ですね。ここは先ほどから、言われるようにうまくいっていませんけれども、さらに力点を置いていく必要性があるのだろうと思います。実際の場面を、ちょっと見ていただきたいと思います。これは、たいとう診療所という以前に私がいたところでの訪問リハの写真なのです。理学療法士が屋内で移動の練習をしているところです。(スライド7)先ほど言ったように、外へ連れ出して、屋外歩行の練習をしている。リウマチの方の訪問リハで、これも活動性拡大ですね。(スライド8)タクシーに乗れることで、飛躍的に活動範囲が広がります。これは脳卒中の男性なのですけれども、自分のことは何とか自分でできるようになったけれども、家での役割がないということで、このような後片付けをしてもらったり、あるいは、これから発展させて家事をやってもらったりということで、役割を持たせていくということも大事です。普及はしていませんけれども、言語聴覚士つまりSTですね。(スライド9)在宅で嚥下へのアプローチを行っているところです。これは評価を行って、そして、口から食べられるように、もちろんこの活動には非常にリスクが高いですので、かかりつけ医の絶大な協力体制がバックにないとなかなかできません。これから非常に期待される分野ではないかと思います。次は、リウマチの重度のかたで、電動車いすで屋内で過ごされているかたです。(スライド10)冷蔵庫の中のものを取り出したり、あるいは、最初にいすを押した歩行の練習をしていたかたですけれども、ベッドから離れてこのように食事をする時に、どのような道具が必要かということで、自助具といっていますけれども、自分で使えるものを評価している場面です。このようなことも非常に重要な活動だというように思います。これは、電動の高さ機能つきのベッドは意外と活用されていない。(スライド11)導入はされているのに、意外と活用されていない。実はどう使うのか、あまりご本人や家族が知らない。この方は足腰が弱ってきましたので、ベッドの高さをかなり高めに調整して、座ったり立ち上がったりがしやすいようなアドバイスをしている。この狭い廊下に合わせた歩行器を作成してしまう。その結果、トイレまで自力で行けるようになりました。これは、住宅改修のオーソドックスな玄関先での動作指導と住宅改修の提案です。(スライド12)ここに手すりを設けて、玄関先に降りたらいすに座って、靴の脱ぎ履きをしてなどの指導をしています。これはトイレまでの動線上に、マーキングをして足が出やすくする工夫をしている。活動性の拡大といった意味で、家族ではなかなか連れ出せない方を近くの神社まで連れ出したり、(スライド13)あるいは先ほど、タクシーの乗降の練習をされていた方ですけれども、近くの博物館に連れ出す。閉じこもりからこのような活動性の高い生活へ結びつけていきます。医療と介護のチームワークというところで、これだけのオーソドックスな介護保険サービスがあります。(スライド14)それに訪問型、通所型でそれぞれサービスがあります。家族を含めた支援体制を作っているからです。この領域の中で、やはり、かかりつけ医、ケアマネジャーと協力し、今、十分にできていないのですけれども、このような環境調整の部分にかなり密接に、その方の残存機能と道具の利用、周りの環境、それらを適正に評価し、提案していき、動く練習をしてもらうということがリハビリテーションの有効性だと考えます。それから、今、結構問題になっていますけれども、ショートステイで機能低下をきたしてしまうというところに、やはりもっとリハが、訪問リハではありませんけれども、リハがきちんとかかわっていくという方向性が重要になってくるだろう。通所リハビリテーションと通所介護。リハビリテーションがついているから、ちゃんとリハの個別化ができているかというと、そうでもなかったりするのですね。意外と、全領域でリハ活動のニーズが非常に高いのに非常に社会資源としては少ないというのが現状です。チームを組んで、それこそ今日のテーマである医療と介護の絆のようなものを築いていくということが、現実にはなかなかできていない。事業所が別々で、なかなかこのような形を築きえないというのも、今の大きな問題だと思います。(スライド15)一例として、ケアマネジャーとのチームワークをどう考えたらいいのか。(スライド16)訪問リハ側が、リハ実施計画書とか、報告書を必ず書き、伝える。それから、ケアカンファレンスで情報を発信していく。自立とQOLの向上の視点を伝えていく。残存能力をいかに生かすかという視点でプランニングを、提示していかなければいけないのだろう。できるだけ、同行訪問の機会を作って、何をやったらどう変わるのかというところを、見て分かってもらうということが非常に大事なのだと思います。リハの目的をきちんと理解してもらうのも重要です。気軽に、ケアマネジャーの事業所に寄ったりすることも重要です。それから、訪問介護との連携も必要です。介護との連携ということでは、「やれるADL」、つまり、ここまでできるかという(スライド17)ことを示していく。この人はどこまでできるのかということを、きちんと示していくということが大事だと思うのです。自立とQOLの向上の視点を示していく。介護計画にリハ的視点を導入していく。できれば同行訪問を行って、訪問介護の場面に一緒に入るということが一番いいのですが。地域のヘルパー研修等で、やはりリハ的視点をしっかり持っていただくということも大事かと思います。このようなところが実践としてやっていけたら非常に絆は深まるのではないかというように思います。現状での、訪問リハは一体どうなっているか。このグラフは横軸が年次変化で、縦軸が件数です。(スライド18)濃い青が訪問リハビリテーション。介護保険における訪問リハビリテーションになります。薄い水色が訪問看護ステーションから行く訪問看護7です。当初、圧倒的に訪問看護7が多かったのですけれども、例の50%制限がかかって、ガクッと減りました。減ったから、全部が減るかと思っていましたけれども、訪問リハの方へどんどん移行させた事業所がかなりたくさんあって、減らずに、トータルとしてどんどん増え続けて、現在に至っています。これだと、右肩上がりですごく増えたという感じがしますけれども、元々の数が少ないものですから、3倍近くになったのですけれども、まだまだ少ないですね。これの10倍ぐらいの数が必要なのではないかというように見込んでいます。在宅リハビリテーションの今後の展開です。365日サービス、今日もシンポジストの先生から言われていましたけれども、なかなかこれをやるのは大変なのですが、このような機能が求められています。(スライド19)これは高齢者のリハビリテーションのグランドデザインです。このような在宅リハセンターといったものが地域にきちんと存在して、かかりつけ医にリハの重要性を分かってもらうことが重要です。実際に、在宅リハセンターにリハ機能を強化させて、利用者の状況に応じて、訪問に行っていた方が大分元気になってきたので通所へつなげたり、あるいはその逆で、通所に来ているけれども、家の状況が心配だから訪問に切り替えたりというようなことがしっかりできることが必要になります。その中核に、やはり有床診療所があるべきだというように、私は感じています。在宅リハセンターがしっかりと位置づけられることが必要です。訪問リハビリテーション研究会としては、訪問リハステーションというものを制度化していただいて、訪問リハステーションがかかりつけ医の指示に基づいて訪問を行う。このような重層的な地域的でのリハビリテーションの整備ということが、今後ますます重要になってくるのではないかというように思います。(スライド21)訪問リハビリテーションの課題としまして、まず、人材育成があげられます。量的に社会資源を充実させるのも大事なのですけれども、担っているスタッフをきちんと養成していくということが、非常に大きな課題です。それから、訪問リハのシステム整備。在宅のかかりつけ医、主治医による指示・報告体制。ケアマネジャーとの連携強化。通所リハ・短期入所リハと連携強化。先ほど言ったように、訪問リハの提供拠点をやはり整備していって、できれば、訪問リハステーションの創設へ結びつけていく。そのようなことが大きな課題としてあります。退院もしくは退所直後および生活機能低下時に適切かつ迅速に訪問リハを提供できるような、そのような制度設計を今後とも望んでいきたいと思います。われわれとしては、しっかりと社会資源として訪問リハを定着化させて、在宅支援のスタッフと強い絆を作っていくということが、非常に大きな課題になってくるだろうと思います。以上で、私の報告を終わりたいと思います。ご清聴ありがとうございました。所長)皆さん、こんにちは。私は東京都の多摩市で訪問看護ステーションの所長をしております、追風と申します。私は法人内の異動で今の職場に移りまして、まだ2年ということで、訪問看護師としてはまだ駆け出し的ではないかというように思いますが、「在宅を支える訪問看護師の役割」ということで、少しお話をさせていただきたいと思います。それでは、よろしくお願いいたします。人前でしゃべるのが慣れないものですから、原稿を読ませていただきます。私どもが拠点としております多摩市の現状について、少しお話をさせていただきたいと思います。当ステーションが拠点とする多摩市は、東京都の南西部に位置しておりまして、昭和46年に多摩ニュータウンとして開発されてまいりました。素朴な農村地帯が緑豊かな文化都市へと飛躍的に変貌してきた地域です。それから、40年を経過しようとしていますが、現在、同時期に入居してきた世代の高齢化が一気に進んでいる状況です。現在は多摩市の人口は14万人で、世帯数は6万世帯です。多摩市で1世帯当たりの人員は昭和30年代には5.4人でしたけれども、多摩ニュータウンが開発された昭和40年代は3.2人。平成20年に入りまして、2.2人と徐々に低下している現状があります。