仕事を終え母の見舞いに行きました。なんだが様子が?見ると左肩を中心に胸~首までパンパンに腫れ上がっているのです。なんとIVHが漏れていたのでした・・・。午前中に入浴のため外したIVHその際、なんとなく腫れている感じがしてしばらく様子を見ていたそうです。私が病室で気づいたのが午後5時。この2時間半の間、誰も気づかずにいたのです。「入った液量は?」と聞かれてはじめて計算する始末・・・なんと400mlも上半身に漏れ出たのでした。私が行かなかったら今頃・・・考えるだけでぞっとします。気管閉塞で呼吸停止か左鎖骨下静脈から挿入しているので心停止・・・?なんとなく腫れていると感じた時点で普通は1時間ごとにチェックするはず。そのことを言うと「1時間毎にチェックだったわね?」と看護師長が看護師に同意を求めるのです。ところがあとで父に聞くと、ずっとそばにいたが誰も来なかったというのです・・・。単純に接続が甘く、そこから漏れたので看護師の接続ミスだったことが判明。高カロリーの液が皮下組織に大量に漏れ出たので炎症を起こす可能性がありすぐに冷湿布で胸部から上半身を覆いました。外科の医師からはそうとう痛みがあったかも・・・と言われましたが母はきょとんとした表情でいたのが救われます。隠そうとしないでください。人が行うことにはミスはつきものです。ミスしたことを追求するつもりはありません。二度と起こさないように努力してください。そのためには、ミスと向き合って皆でシェアリングすることです。母が苦しい思いをしたことがこれでは活かされないじゃないですか・・・お願いです。二度と起こさないために皆で今回のことを話し合ってください」とお願いしたのでした・・・。防げるはずの単純なミス上に立つ者のいかんによって大きく変えることができるということに気づいてほしいものです・・・。メッセージを入力してください。