content外部サイトに移動しようとしています外部リンク先はベーリンガーインゲルハイムが所有・管理するものではなく、ベーリンガーインゲルハイムはこれらのサイトの内容やサービスについて一切責任を負いません。確保、かかりつけ医の評価などがキーワードであり、2018年度に実施する診療報酬改定においても、地域包括ケアシステムの構築と医療機能の分化・強化、連携の推進が重点課題とされている。人口の高齢化が急速に進展する中で、今後、より安心・安全で質が高い効率的な医療を国民へと提供するための体制作りが一層求められている。臨床遺伝子治療学の勝谷友宏先生には高血圧診療を中心にかかりつけ医のあり方についてご講演いただく。改革が同時に実施されることから、太陽系の惑星が太陽に向かって一列に並ぶ「惑星直列」に例えられている。地域包括ケアシステムの推進に向かって実施される2018年度診療報酬改定の内容を読み込むと、13個のメッセージを読み取ることができた。支援しようこの13個のメッセージの中から、2を中心に入院医療の再編についてご紹介する。入院医療は「基本部分」と、診療実績に応じた段階的な評価「実績部分」との2つの評価を組み合わせた評価体系に再編・統合された。最高評価「1」を届け出るには30%以上(実績データによる評価方法の場合は25%以上)の必要度が求められる(図1)。図1拡大する大病院の外来縮小とかかりつけ医への期待2018年度改定により大病院の“定義”が「500床以上」から「400床以上」に変更された。13個のメッセージの3で示した通り、2025年には400床以上が200床以上まで下げられていく可能性がある。大病院ではこれまで、入院、外来ともに力を入れてきたが、これからは図2のように入院医療に重きを置き、専門的なもの以外の外来はかかりつけ医に任せていくような流れになると考えられる。係る要件の見直し」、「かかりつけ医機能を有する医療機関における初診の評価」などの改定が実施される。図2拡大する重症化予防では、高血圧と糖尿病の治療がターゲットとなった。中医協の改定の議論では、「3剤以上の降圧薬を服薬している患者のうち13%が、自宅または病院における血圧コントロールが不十分」であり、治療抵抗性及びコントロール不良高血圧の要因として、アドヒアランス不良や生活習慣の問題などが挙げられた。おける「療養計画書」の記載項目に“血圧の目標値”が追加されることにつながった。重症化予防で実績を残している大阪府寝屋川市が行っている透析予防のための地域連携のように、高血圧と糖尿病を同時にマネジメントしていくことが各地域で広がることが予想される。3つのアウトカムとアンダーユース今回、ダブル改定を含めた医療改革が実施されるが、我々には3つのアウトカムを改善していくことが求められていると考えている。それは、臨床的アウトカム、患者の主観的なアウトカム、経済的アウトカムの3つである(図3)。患者の治療参加を促すには患者の主観的なアウトカムに着目する必要がある。高齢化と認知症患者の増加に伴い、日本全体が“再入院率の改善”に悩まされることになると推察される。改定では、減薬を評価する項目が追加されたが、一方で、アンダーユース(治療を行うべきなのに、行われていないこと)が臨床的アウトカムを悪化させるリスクも考慮する必要がある。ために人口の高齢化がますます加速する中、単なる「寿命」ではなく、「健康寿命」の延伸が求められている。認知症であり(図4)1)、その発症には高血圧が大きく関与している。高血圧患者は年々増加していることからも2)、健康寿命の延伸を実現するためには、地域において高血圧の発症を予防するとともに、早期に発見して受診を促すこと、そして降圧目標値を達成することが重要な課題と言える。高血圧の発症予防にあたっては、高血圧の主要因である食塩の摂取量を減らすことが最も効果的である。日本人は白人に比べて食塩感受性が高いにもかかわらず3)、1日の食塩摂取量が我が国の目標値を大きく上回っている4)。そこで当院のある兵庫県尼崎市では、地域住民に向けて適塩の必要性を啓発するフォーラムを毎年開催するなど、適塩化を推進している。地域における特定健康診査の受診率を向上させるため、コンビニ健診などのさまざまな取り組みを行い、高血圧の早期発見・介入に注力している。その結果、尼崎市では心筋梗塞・脳梗塞による死亡率が低下し(図5)、医療費の抑制にもつながっている。図5拡大するこのような高血圧の発症予防や早期発見・介入において、かかりつけ医の果たす役割は大きい。2018年度診療報酬改定ではかかりつけ医機能をより一層強化する方針が打ち出され、高血圧の日常的な医学管理だけでなく、多職種・他の医療機関などと連携して高血圧の発症予防や重症化予防を含めた血圧管理を行うことがかかりつけ医にますます求められている。日々進歩しており、現在、様々な治療法が存在する。Paradoxが問題となっている5,6)。高血圧患者の心不全や心血管死の発症を抑えるためには、より厳格な血圧管理が有効であることがSPRINT試験で示された7)。対しては忍容性を考慮しつつ、厳格な降圧を行うべきであると考えられる。SPRINT試験における平均降圧薬数は厳格降圧群で2.8剤、標準治療群で1.8剤であり、厳格な治療を行う際には、作用機序の異なる複数の降圧薬を服用する必要がある。降圧薬の追加には、患者が抵抗感を示すことがある。そのような際は、抵抗感を減らすことができる配合剤などを活用して、コンコーダンスを重視した医療を行うことが重要である。ミカルディス®(テルミサルタン)とその配合剤はラインナップが豊富であり、中でもミカトリオ®配合錠(テルミサルタン80mg/アムロジピン5mg/ヒドロクロロチアジド12.5mg配合剤)は強力な降圧効果が期待できる3剤を配合した降圧薬である。/ヒドロクロロチアジド12.5mg配合剤)とアムロジピン5mgの併用からミカトリオ®配合錠に切り替えるケースがほとんどであり、その組み合わせで8週間以上血圧が安定していればミカトリオ®配合錠を処方するようにしている(図6)。朝食後」という事前にセット登録した、記載内容が自動で表示されるよう工夫しており、これまでの治療内容や血圧値の確認漏れがないようにして適正使用を徹底している。強力な降圧効果が期待できるミカトリオ®配合錠は、服薬錠数の増加しがちな病態や合併症を有する高血圧患者の降圧目標達成において有用な選択肢の1つと考える。そのリスクが大幅に増加し8)、QOLを著しく損なうだけでなく、死に至る危険性も高まる。したがって、そのような悲劇をなくすためには、降圧薬をきちんと服用して厳格に血圧を管理することが重要である。ミカトリオ®配合錠の登場により豊富なラインナップを有するミカルディス®とその配合剤は、高血圧患者の多様な病態や合併症に合わせて使用することで、1錠で有効性が期待できると考えている。Paradoxの解消に貢献することを期待している。Q&A会員登録のご案内ご登録いただくと会員限定の情報やサービスをご利用いただけます。ソーシャルグッド弊社のCSR活動として展開しているプロジェクトや、ステークホルダーとの活動内容をご紹介いたします。reserved.外部サイトに移動しようとしています外部リンク先はベーリンガーインゲルハイムが所有・管理するものではなく、ベーリンガーインゲルハイムはこれらのサイトの内容やサービスについて一切責任を負いません。