症状持続時間は2-15分と報告されている[4]。偏頭痛は発作性に見られる変則性の脈拍に一致した拍動性の頭痛である。しての視覚の変形や大小の変化を示す片頭痛「不思議の国のアリス現象」などがある。片頭痛とてんかんの両者の特徴を持つてんかん性片頭痛症候群の存在に留意する必要がある[5]。一過性健忘60歳前後に発症ピークがあり、数時間持続する健忘を示す。診断基準としては逆行性健忘の存在、意識障害がなく自己同一性の喪失はない、認知機能障害は健忘のみで24時間以内に回復する[6]。診断には終夜睡眠ポリグラフで日中の過剰な睡眠と入眠時レム睡眠が見いだされること、確定診断として髄液中のオレキシンの低下がある[7]。いずれも主に小児にみられ、ノンレム睡眠からの覚醒障害により生ずると考えられている。夜驚症は睡眠中に突然起きだし恐怖に満ちた叫び、外界からの刺激に反応せず、混乱、失見当識を示す。夢中遊行は睡眠中に起き上がり、開眼し歩き回る。その後布団に戻って眠ることが多い。思考の緩慢さが見られる。これらの状態は前頭葉てんかんとの鑑別に重要である。入眠時ミオクローヌス入眠時ミオクローヌスとは、入眠期に起こる短い不規則な筋の収縮であり、発生機序は不明である。睡眠中に起こる常同的四肢の運動で、むずむず脚症候群とオーバーラップする症候群として捉えられる。下肢に多く見られ、重症になると入眠が困難になる。病態として視床下部A11のドーパミン(DA)細胞の機能低下が考えられている[8]。PKD)は男性に多く、家族性症例が多い。2が責任遺伝子の1つとして報告された[9]。意識障害はなく、発作間欠期は無症候性である。発作は数十秒で毎日のように頻回に出現する。ジスキネジアでは発作時脳波にも異常は見られない。症候性の場合には画像所見で異常が見いだされることもある。(MR-1)遺伝子が責任遺伝子として報告されている[10]。MR-1遺伝子変異がない症例の発病は12歳ころで、変異のある症例の発病は平均4歳である。症状は発作性運動誘発性ジスキネジアとほぼ同様であるが、MR-1変異がある症例ではジストニアあるいはジストニアと舞踏病の組み合わせで、変異がない症例ではジストニア、舞踏病、両者の組み合わせ、バリスムが観察される。発作は主に体肢に起こり、発作は週単位で10分から1時間の持続時間が多い。MR-1変異のない症例ではてんかんと合併することもあり、変異を有する症例では片頭痛を約半数が合併する。前兆には体肢の硬直、ふらふら感、しびれ感、などがある。分類てんかんの遺伝子解析の最近の進歩で、国際抗てんかん連盟(ILAE)は新たな分類を提案しているが、現実的にはてんかん発作型の分類が抗てんかん薬選択に用いれるため、てんかん発作の国際分類(1981年)[11]が多く使われている(表1)。と2次性全般化発作に分けられる。これらの分類に従って治療のための抗てんかん薬が選択される。不適切あるいは不完全なデータのため分類できないものや上記カテゴリーに分類できないすべてのものを含む。発作の起始から発作発射が脳全体に及び起こる発作で、発作直後から意識は失われる。原因として遺伝的素因が関与すると考えられている。欠神発作ごく短時間の意識喪失を示す発作で定型と非定型の2種類に分けられる。定型欠神発作は数秒から十数秒の意識障害が突然始まり速やかに回復する。発作は頻発する傾向があり、思春期頃には消失することが多いが、一部は強直間代発作に移行する。発作時脳波は3Hz棘徐派結合ないし多棘徐派結合を示す。)がより多く見られ、脱力などの筋緊張の変化がみられることも多い。突発性異常波が混在することもある。欠神発作は複雑部分発作との鑑別が必要なときがあるが、複雑部分発作は発作持続時間がより長く、成人に多い。両側同時に強い筋のれん縮が出現する。瞬間的なので意識障害を伴わず、光刺激により誘発されやすい。ともに数秒から1分以上の左右対称性の全身の律動的な筋の痙攣を起こす。叫び(初期叫声)から始まることがあり、意識を突然消失し、左右対称性の全身の強直性けいれん(約30秒)が出現し、次いで間代性けいれん(30から90秒)に移行する。強直けいれんでは体幹・四肢近位が屈曲強直し、眼球が上転、口をかみしめ、呼吸筋も強直しているため呼吸できず顔面蒼白、チアノーゼが出現する。その他発作中には唾液分泌、尿失禁をすることもある。間代性けいれんは次第に収束するが、睡眠(終末睡眠)に移行し、あるいは発作後朦朧状態に移行する場合もある。発作時脳波は強直けいれん時には筋電図やアーチファクトが入るが、間代けいれんに入ると次第に筋電図の間から見える脳波が読めるようになる。脳波は9Hz以上の低電位放電から始まり次第に周波数が減り振幅が増大化するが、発作前の脳波律動になるまでには数分間を要する。一瞬(数秒以内)の全身の姿勢保持筋の緊張低下あるいは消失により起こるため、起立時に起これば転倒する。発作抑制は困難な症例もある。異常波が脳の一定部位から始まり、発作症状も脳の一定部位から始まる。部分発作は1)意識障害を伴わない単純部分発作、2)意識障害を伴う複雑部分発作、3)、二次性全般か発作に分類される。示さず、発作時脳波は脳皮質の局所性の放電である。これは発作症状から4種類に分けられる。焦点性運動発作は前中心回の運動領野に焦点があり、その脳部位に関連する身体部位のけいれんが出現する。ジャクソン型発作は前中心回の一部に始まった発作発射が周囲の脳部位に波及するため手ー腕ー下肢などのように同側の身体部位を巻き込んで発作が拡大してゆく。発作後に足などの麻痺が残ることがあり、これをトッドの麻痺という。回転発作は脳皮質焦点の反対側へ眼球、顔、躯幹を向ける発作である。姿勢発作は補足運動野に焦点がある場合、反対側の上肢を挙上し、それを見上げるように頭部、眼球を回転させる。音声発作は前中心回の発作発射により同じ言葉を反復する、叫ぶ、あるいは言葉を話せなくなる発作である。体性感覚発作は後中心回の発作発射によりその部位がつかさどる体の一部にしびれ感などの知覚異常が出現する。視覚発作は後頭葉にてんかん焦点があるとき、閃光、渦巻く雲が見えたり視野が狭くなったりする。聴覚発作はてんかん焦点が側頭葉上部にあると、発作として音が聞こえあるいは逆に聞こえなくなる。鉤回に焦点があると匂いを感ずる発作が、焦点が島、弁蓋部にあると苦味、酸味などの味覚発作が出現する。側頭葉上回にあるとめまい発作が出現すると考えられている。)を示す発作で、血圧の上昇、瞳孔散大、くしゃみなどもみられる。成人の場合には多彩な自律神経症状は発作症状の一部として出現する。発作発射は側頭葉皮質から辺縁系の一部に限局するため、意識は失われない。発作症状は多彩であり、情動発作が多い。これは側頭葉下面皮質に焦点があるとき、不安、恐怖、怒り、多幸感、を感ずるものである。言語中枢付近に焦点がある場合、言葉を話せなくなる(運動性失語)あるいは言葉を理解できなくなる(感覚性失語)を起こす。視覚症状と音が大きくあるいは小さく聞こえるなどの聴覚性症状がある。意識障害を認め、発作後に健忘を残す。発作の始めから意識障害を示す発作と単純部分発作から複雑部分発作へと移行する発作があり、それぞれ意識障害のみを示す発作と自働症を伴う発作に細分化される。意識障害は数十秒から数分間に及び、意識障害の始まりと終わりは欠神発作に比較し、よりゆっくりとしている。発作中は動作が止まるときと体を奇妙に動かす自働症を示すこともある。側頭葉起源の自働症は運動を伴わない凝視と意識の断絶で始まり、噛む、嚥下する、衣類をなでるなどの、単純かつ定型的な自働症が続発する。持続的運動および強直性の反体側への頭部、眼球の運動を特徴とする場合、あるいは転倒発作で開始され、錯乱と健忘を伴い、徐々に回復するタイプがある[12]。発語、軽症の発作後もうろう状態と急速な回復とがある。複雑部分発作から、単純部分から複雑部分発作を経て二次性全般化発作にいたる3経路がある。強直・間代発作が多いが、強直あるいは間代だけの場合もある。発作時脳波は焦点性発射が全般化することが多く、発作間歇期には焦点性異常波が記録される。異常所見が記録されないこともある。2006年の発作型の分類てんかん学の進歩あるいは遺伝学の進歩に伴い国際抗てんかん連盟は分類の改定を行っている。表2に2006年提案の発作型の分類を示す[13]。脱力発作に分類される。局所内伝播の有無で細分される。B.同側への伝播、C.対側への伝播、D.2次性全般化、に分類された。spasms)が独立した名称で採用されたが、これは突然発作が起こり、終了する短い発作で(1秒程度)、体軸と近位筋の両側性の強直れん縮である。発作時間は強直発作より短く、ミオクロニーれん縮(0.1秒)より長い。発作は覚醒直後に起こりやすく周期的に出現することが多い。この分類ではてんかん重積状態がリストされたが、この分類も改定されつつあり、当面は臨床では1981年の分類で薬剤を選択したほうが無難である。発症年齢によるてんかん症候群と関連病態の分類(2006)を表3に示す。表のように、発症年齢によるてんかん症候群の分類は診断する際に参考になり、発症年齢の聴取は極めて重要である。あるが、これにより神経細胞の抑制の低下または興奮性の亢進により神経細胞が興奮し、てんかん発作を起こす。神経細胞自体の興奮性は細胞内外のイオン濃度の変化、グリア細胞からの影響を受ける。遺伝子変異などにより、種々の変化がシナプスを中心にダイナミックな変化が起こる。神経細胞膜の各種チャネルの機能異常が起こり、神経細胞内外のイオン濃度が変化し、神経細胞は脱分極する。その結果、細胞外のカリウムイオン濃度上昇とカルシウムイオン濃度の減少を引き起こすが、カルシウムイオンの減少はアストロサイトのカルシウムシグナリングを活性化、グルタミン酸の遊離を誘発する。興奮したシナプスからあふれ出たグルタミン酸もアストロサイトのグルタミン酸受容体と結合し、カルシウムシグナリングを活性化させる。shift)が起こり、それが周囲の神経細胞群の興奮を引き起こし、発作発射にいたる。この領域の研究の進展は目覚しく、新たな知見が集積されつつある[16]。治療は抗てんかん薬による薬物療法が主流で、薬剤で発作抑制が困難な場合、外科治療の可能性が探られる。発作型により選択されるが、全般発作に対してはバルプロ酸(VPS)、エトサクシミド(ETS)、ラモトリジン(LTG)、レベチラセタム(LEV)、ソニサミド(ZNS)などが選択され、部分発作に対してはカルバマゼピン(CBZ)、トピラメート(TPM)、レベチラセタム、ソニサミドなどが選択される。ドラヴェー症候群にスティリペントールが、レノックス・ガストー症候群にはルフイナミドが使用できるようになった。ガバペンチンは小児難治てんかんに効果を示すときがあり、クロバザムは全般、部分の両方に付加投与として処方されることが多い。留意する必要があるが、各薬剤特有の副作用が薬剤選択に重要である。フェニトインは歯肉増殖、多毛症のゆえに女性には避けるべきで、ソニサミド、トピラメートでうつ症状が出現することがあり、レベチラセタムでは行動異常が、ラモトリジンでは重篤な発疹が出現することがある。抗てんかん薬には発疹を起こすものがあるが、HLA領域の遺伝子多型によることが明らかとなり、予測可能性が出てきた[17]。膜の上は細胞外、下は細胞内を示す。GABA受容体には膜貫通部位が4個ある。NはN端をCはC端を示し、数字は変異の位置を示す。トランスポーターの遺伝子多型からその個人の適量を決定する、という個別化治が示されている[17]。metabolizer)。metabolizerである。薬剤選択に関してその一例として図1にGABA受容体の膜展開図を示す[18]。膜の上は細胞外、下は細胞内を示す。GABRA1遺伝子上の4の位置(A322D)に変異があるとバルプロ酸が第一選択役となり、GABRG2の1の位置(R43Q)に変異があるとバルプロ酸、トピナ、バルビツール剤が選択される。GABRG2の変異位置がK289Mの場合、トピナ、バルビツール剤、ベンゾジアゼピン、ガバペンチンなどが選択され、Q351X変異を持つ症例では抗てんかん薬に抵抗性を示し、変異がR139Gの症例は熱性けいれんの可能性があり、抗てんかん薬が不要かもしれない[18]。トランスポーターなどの遺伝子多型から適量を算出することが理論的には可能である。抗てんかん薬に関わるCYPの多型、などからクリアランスを想定できるので、その患者の抗てんかん薬の至適容量を計算することができる[19]。近い将来、このような個別化治療が臨床で実施可能となり、薬剤選択と投与量調整における時間が短縮する。太字で示されている酵素は抗てんかん薬代謝に関与する主な酵素である。現在の薬物療法の対症療法であり、根治療法ではない。抗てんかん薬により発作を抑制し、自然治癒を待つという戦略である。前者に対してiPS細胞などの新たな薬剤スクリンーニングシステムの導入、後者に対しててんかんの発病防止戦略が考えられている[2]。てんかんで同定されたCHRNA4の変異S284Lを導入した遺伝子改変動物[15]を用いた解析から発病前の特定の一定期間フロセミドで治療すると発病を防止できることが報告された[14]。フロセミドはNKCC1を阻害することから、細胞内塩化物イオン濃度を減少させ、GABAの抑制機能を回復するからと考えられている。これらの報告は部分発作に共通の分子基盤が存在し、その分子病態を補正する物質で適切な時期に治療するとてんかんの発病を防止できることを示している。rate)とはある時点での患者の割合であるが、調査日における対象人口1000人あたりの患者数で示される。治療継続中または最終発作から5年未満の患者を活動性てんかんとみなして調査する。有病率を考える上で問題となるのは調査方法である。surveyなのか、あるいは登録制度を持っている国ではそこに集積されたデータを用いているか、などである。調査地域の年齢構成が異なるため、対象年齢別の調査にする必要がある。これらの要因で有病率は異なる。表6に地域調査による最近の年齢別に有病率が報告されているデータを示した。前年例で見ると4.8から15.4とばらつくが、これは調査の方法論に起因するものと考えられる。最近は先進国では高齢者が増加しているが、有病率は高齢者で比較的高くなる傾向が認められる。国内では地域調査は少ないが、小児期(0歳から12歳)の有病率は8.8、単発または発熱時の発作を除くと5.3と報告されている[23]。Internationalのライセンスで利用できます。脳科学辞典について免責事項モバイルビュ。