虎の巻」を講演された。西村さんより講演の内容を話していただいた。虎の巻はSTEP1~STEP5までの5段階で構成されており、この段階を順次踏んで行くことによって最終的に良い写真が撮れるようになるという勉強法である。STEP1は基準撮影法をマスターしてそれに準じた撮影を行うことであり、これによって最低限度の画質が得られることになる。ポジショニング」の3つを「画質の三角」として、できるだけ盲点の少ない撮影を行うことが大切である。「造影効果」では、高濃度バリウムの性能を最大限に引き出すコツとして、バリウム製剤の選び方から使い方の細かい注意点まで示されていた。「描出範囲」では、二重造影部を広く出すための条件について、また、「ポジショニング」では、解剖学から考えたベストポジションについて説明がされた。STEP2では、特異度が高い検査=がんが無いですよという写真を撮ることを意識しなければならない。STEP3は、それぞれの胃形に応じた最適な応用撮影ができることである。撮影が困難な横胃の前壁撮影ではバスタオルのり巻き法を使用することで示現範囲を広げることができる。それぞれの胃形に適したバスタオルの使用法についてのコツが示されていた。STEP4では読影能の習得を行う。読影能の3つの因子はS:SENCE、E:EXPERIENCE(経験)、T:THEORY(理論)であり、読影能を向上させるためには、胃がんの画像形態診断学を熟知するしかない。そのためには勉強会に多く出て、画像だけでなくマクロやミクロまでの勉強を地道に重ねることが必要であり、近道はないとのことである。最後のSTEP5では病変を的確に描写する追加撮影ができるようになることである。このSTEP1からSTEP5までを積み重ねることで良い写真を撮って欲しいという思いを込めながら、中原先生は九州だけでなく全国各地で講演を行っておられるそうである。「虎の巻き」は、一見、当たり前の事が述べられているように見えるが、このSTEP1から5までをきちんと守っているかどうかを自分自身に問いかけると、恥ずかしながら全く自信がない状態である。1枚1枚の写真に手を抜かず、妥協することなく精度の高い写真を撮り続けるために、再度初心に戻って気合いを入れなければと考えさせられた内容であった。会場からは、バリウムの調整を温湯で撹拌することについての効果について、バリウムと消泡剤やバリウムと発泡剤との相性について、消泡剤の量について等の意見が出た。智嗣さん前回の症例検討の続きを予防医学協会の平田さんの進行で行った。症例6は胃体下部前壁・ヒダの集中を伴う陥凹性病変で潰瘍瘢痕(S2)であった。症例7は胃体中部前壁に粘膜集中を伴うアレア不整な陥凹性病変が認められた。0-IIc型の10×8mmで深達度はT1aであった。症例9は幽門前部後壁に円形の隆起があり、隆起の辺縁は平滑である。これは過形成ポリープであった。foldを伴う透亮像が認められる。25mm大のGISTであった。症例11は胃体下部前壁にヒダの集中を伴う陥凹性病変が認められる。0-IIc+III型の未分化型早期癌で深達度はT1aであった。症例12は胃体上部後壁の粘膜集中を伴うアレアの不整な陥凹性病変が認められ、15×10mmの分化型の0-IIcで、深達度はT1aであった。片田さんが胃癌取扱い規約の解説について講義をされる。今回はその内容について、読影技術検定の試験対策に役立つ話も含めながら一足早く披露して頂いた。pPM0(40mm),pDM0(12mm)例えば上記のような記載があった場合に、その意味が理解できるようにと1つ1つの説明がされた。肉眼分類については、規約の第13版では0-IIaと0-I型との区別は隆起の部分が正常粘膜の2倍を超えるか超えないかで行っていたが、第14版では正常粘膜から2~3mm隆起したものを0-IIaとし、正常粘膜から3mmを超えるものを0-I型とするように変更となった点に気を付けるようにとのことであった。続いて組織型分類についての説明があった。複数の組織型が混在する場合はtub1>tub2のように量的に優勢な組織像から列記することとなっている。印環細胞癌の組織像は特徴的であり、よく試験にも出るということで、覚えておくようにと強調されていた。壁深達度についてはT分類の説明がされたが、残念ながら会場の都合により時間切れとなり、話の途中ではあったがここで講義は終了となった。カルテなどに記載された胃癌患者の病像はこのようなルールに従って記載されている。そのルールを理解して自分の行った検査結果の情報をフィードバックすることで読影力や撮影技術の向上に繋がることになり、胃癌取扱い規約を学ぶ目的はそこにある。そのためにもしっかり理解することが大切である。保守管理の話となると、どうしても堅苦しくなってしまい敬遠しがちである。そこで発表者は、様々な書籍や資料を検討した結果、皆の手元にある「新・胃X線検査法ガイドライン」の内容が一番分かりやすく良くできているからと、これを使って今回のスライドを作ったそうである。対策型検診においての機器管理についてである。3つを求めている事になる。大切な事は、事故発生時に速やかに対応を講じるために、管理責任者と担当者を定めてその役割を明確にしておくことであり、故障やミスによる再撮影や中止・中断などの報告があれば、原因追究を行い、再発防止について検討しなければならない。すべてのスタッフへの教育が大切であり、マニュアルは簡素化して難しくしないことも大事である。次に施設検診についての機器管理の話である。始業・終業点検の目的は装置が安全に機能していることの確認である。簡易的に判断して、チェックリストに一つずつチェックを入れていくような形が多いと思われる。現実的で確実な方法は、昔から行われている、一定のファントムを透視・撮影し、透視時の管電圧と、撮影時の管電圧と管電流ならびに撮影時間を確認する方法であり、写真を撮って自分の目で確認して行う方法が一番良いとのことであった。DRの保守管理で一番大事なことは、DRでの画像をそのまま読影端末に表示させることである。システムモニタと読影モニタの性能は全く同じではないため、いくつかのパラメーターをある程度把握して、読影用の端末で確認することが大切である。コントラストなどの評価を「医療用画像表示モニタの品質管理に関するガイドライン」に基づいて行って欲しいとのことであった。精度を保つために、読影医師とコミュニケーションを図り、画質に関する診断精度の安定に努めることが大切で、日常の業務で忙しい中でも、必ず自分が撮った写真の画質の確認をして欲しいと述べられた。平成21年度の日本消化器がん検診学会のアンケートによると、約414万件の検査で誤嚥をおこしたのが779件であり確率は0.019%であった。女性に比べて男性の方が誤嚥を起こす確率はかなり高いので、高齢の男性が受診される場合は特に注意が必要である。誤嚥の対策としては、やはり問診と誤嚥対策マニュアルを作成することであり、腸管穿孔についても問診にて憩室の存在や憩室炎の既往を確認できるチェックリストを活用する事が必要である。飲水制限のある受診者についても問診時に確認すべきとのことであった。これらを全て徹底して行っている施設ばかりではないと思うが、緊急時の対応マニュアルを作成し、万が一の時には速やかに適切な処置がとれるような心構えを身につけておく事が大切である。続いて放射線技師に必要な接遇の話に移った。接遇は、相手に対して関心を持つことから始まる。何を求められているかに気付き、おもてなしの心を持つことである。第一印象が大切であり、出会いの0.6秒で決まってしまう第一印象を判断するのは見た目などの視覚情報であり、その印象の比率は見た目が55%を占めており、次に声が37%、そして言葉が7%とのことであった。その他にも、あいさつ、言葉かけ、態度、立ち振る舞い、話を聞く、話をすることについて、それぞれのポイントが説明された。消化管の検査では、受診者にリラックスしてもらい、言葉でうまく誘導して、相手にいかにスムーズに動いてもらえるかが非常に大切であり、そのためにも口調やイントネーション、表現の工夫が必要になってくる。接遇の向上により患者満足度が向上すれば、治療効果にも影響し、それが職員満足度の向上、さらに病院評価の向上につながるのとのことであった。個人的に大変興味を引いたのが、「医療接遇実践マニュアル(著:大島昭子)」から抜粋した話であったが、人は不特定多数の人に怒り(不満)をぶつけるのは、1人から22人へと口コミで広がるのに対し、良かった事を話すのは1人から5~6人へ口コミで広がるという調査結果であった。悪い事は良い事に対して4倍以上の数で伝わって行くが、良い評価を得るためにはかなりの努力が必要であり、そのせっかくの努力も一瞬の対応の悪さで無になってしまう怖さを感じた。手軽に印象を良くすることができるのが笑顔であり、口元が変わるだけで顔の印象は大きく変わる。実際のある病院での話であるが、様々な患者さんから頂くお礼の文章の中で一番多いのが「あなたの笑顔に救われました。ありがとうございました。」というものであるらしい。この事実は、いかに笑顔が大切であるかを表していると思う。日頃から上手な笑顔を作るためにトレーニングを行い、さらに笑顔+あいさつと言葉かけをすることで良い人間関係が築かれ、雰囲気の良い環境が生まれるとのことであった。最後は放射線技師の読影についての話であった。技師が実施する「読影」とは、1.検査目的を読む、2.画像特性を読む、3。異常部位を読む、の3つがあげられる。医師がどのような画像を求めているのかを考えて、医師から言われなくても技師サイドで考えて、さらに一歩進んだ情報を追加提供する事も必要だと言われた。最後に消化管撮影の精度を上げるために一番必要な事は、撮影技術の向上と画像の読影力を身につけることであると述べた。そのためには自分の撮った画像について、医師とディスカッションすることを日々続ける事が大切であり、その熱意を持ち続ける事が必要であると話をまとめていた。その後、会場より質問があり、誤嚥しないための方法や誤嚥した場合の対応について、また、問診での情報を把握する方法についてなどの話し合いがされた。セミナーで行った症例検討会の内容が納められたCDを使って症例検討を行った。1例目は2か所の病変があり、胃体中部後壁の所見は粘膜集中を伴う陥凹性病変でヒダの先端は中断している。15×10mmの未分化型の0-III型で深達度はT1aであった。1つは胃体下部後壁小彎よりの粘膜集中を伴う陥凹性病変であるが、こちらは潰瘍瘢痕であった。2例目の症例は胃体上部小彎に粘膜集中を伴うバリウム斑があり、15×10mmの0-III型の未分化型癌で深達度はT1aであった。4例目は胃体下部後壁小彎よりのアレア不整を伴う陥凹で、30×20mmの分化型のIIcで深達度はT1aであった。5例目は胃体上部小彎に粘膜集中を伴う陥凹性病変陥凹の内部は顆粒状の陰影が見られる。45×30mmの未分化型のIIcで深達度はT1bであった。最後に胃切除時に胆嚢や脾臓を取った症例があるがなぜか?という質問で締めくくられた。宣広さん6月7日の日本消化器がん検診学会総会において胃合同症例検討会が行われるが、そこで発表される1症例を、今回、一足早く呈示してもらった。集検の写真では、胃体中部後壁にヒダの集中を伴う不整な陥凹性病変が認められる。所見の部位は追加撮影がされている。1年前の集検では異常なしであった。その後、有管法による精密胃透視の写真が呈示された。集検では病変が1ヶ所しか指摘されていなかったが、胃体中部の他に胃体上部にもヒダの集中を伴う陥凹性病変が写しだされていた。両方ともに深達度はT1b2で、管状腺癌(tub1)のIIcであり、体上部は10×7mm、体中部は25×11mmの病変であった。stroma(胃リンパ球浸潤癌)と診断されている。全胃癌の1~2%の頻度で発生する稀な組織型である。癌細胞よりもリンパ球の浸潤が多い癌であり、早期癌の段階では粘膜内病変は管状腺癌(tub1)からなり、上皮下浸潤巣で腫瘍組織内に反応性リンパ球が浸潤するのでSMT様の形態を示すことが多く、胃体部に好発し、男性に多く、予後が良好であるとの特徴がある。今回の集検写真では、牛角胃であったため、体上部がバリウムによってブラインドとなっており、体中部のIIcが無ければ、上部のIIcは見逃されていたことになる。牛角胃であっても体上部までしっかりと写し出すなど、常にブラインドの無い写真を撮ることの大切さを感じた症例であった。続いて平成23年度の胃がん検診にて要精検となり、県立病院にて精密胃透視を行った11例中、結果のわかっている8例の症例が呈示された。隆起性病変が2ヶ所認められた。その後の精密胃透視を見ると、病変は2ヶ所ではなく1ヶ所で、もう1つの隆起のように見えた所見は、生理的な湾入が圧迫時に透亮像のように見えたものであった。円形でSMT様の隆起があり、はっきりしないが、隆起の中に浅い陥凹があるようにも見える。側面像を見ても隆起の表面はよくわからない。内視鏡で見ても、隆起の表面に浅い陥凹があるように見えたが、結果は1型であった。22×19mmで癌は固有筋層まで浸潤していた。集検の写真では胃角部大彎の隆起性陰影を指摘されて要精検であったが、結果は胃体上部大彎側の22×17mmのIIcであった。深達度はT1b2である。精密胃透視の写真では、体上部大彎側にわずかな辺縁不整とラインの硬さが認められる。集検で指摘されていた所見はポリープであった。他部位指摘で早期癌が見つかった症例であった。集検の写真では胃角部後壁に中央に不整な陥凹のある隆起性病変が認められる。精密胃透視の写真では、隆起のなかに見えていた陥凹の所見がはっきり見えずIIaかと思われたが、内視鏡では隆起の中央に陥凹の所見が見える。結果はIIa+IIcであったが、さらに別の場所にIIa病変がもう1つあった症例であった。集検では前壁レリーフ集中にて要精検となった症例である。病変は後壁の前庭部から胃角部にかけて38×36mmという比較的広い範囲のIIcで、深達度はT1b2であった。後から集検の写真を見直すと、病変が写っているようにも思えるが、十二指腸に流れたバリウムのようにも見えてしまう。粘膜の不整に撮影者が気付いて、流し撮りなどの追加撮影を行っていれば、病変が確実に写し出されていたと思われる症例であった。この症例も集検の写真をよく見れば所見は写っているのだが、撮影者が気付いていないために説得力にかける写真であった。胃角部から前庭部にかけての前壁に不整な塊状の隆起があり、42×35mmのIIaと診断された。腫瘍は粘膜内に限局しており深達度はT1aであった。ESDが施行されている。隆起性病変が認められる。隆起の表面の性状は、画像ではあまりわからないが、内視鏡で見ると陥凹の周りに周堤が認められる。32×30mmの2型で漿膜まで浸潤しているT4aであった。残念ながら2型の特徴が写し出されていない写真であった。体中部前壁の70×54mmと範囲が広いIIcで、深達度はT1b2であった。集検では第2斜位の写真でヒダの集中を伴う陥凹所見が写し出されていた。集検の写真では体中部から胃角部にかけての小弯線が固いラインで変形している。大彎側には強い湾入が認められ、全体的に非常に変形の強い胃の形である。結果は胃体下部から体上部にかけての小彎中心に116×82mmという非常に広い範囲の3型であった。腫瘍は漿膜面に露出しているとのことであった。