絵としての美しさを追求するとこうなるのかもしれませんが、逆に途中でちょん切る印があると、ついつい書きたくなるということからすれば。医師のみができるということで、それが絶対的医行為だということ以上に言う必要はないので、ただ、そう整理してほしいということです。これだけを議論する必要はないと思います。いうようなことで、今、私が言っていることはわかりますね。事務局で波で広がりがあると付けた意図としましては、このワーキングか推進会議で出たかと思うのですが、絶対的医行為とBの面積がこんなに広くはないのではないかといった御意見もありました。Aはもっと広がるけれども、紙面の関係上、こういう面積で書かざるを得ないということもありまして、Aはもっと広がっているということを資料としておわかりいただくようにした方がいいのではないかと思いまして、波線で広がりがあるということを表現したところでございます。そのような経過もございました。どちらにしても星先生の言われることは、厚生労働省の歴史的なキャラクターを考えると、ここできちんと言っておいた方が話の筋は通るということで、歴史に関する考察を深くやっていない座長としては、今の程度のコメントです。言うと、Aの絶対的医行為と書いてある三角形のグレーの船の帆みたいになっているところ、ここはまさに議論をしていないですね。ここをなくすという方法はあるのですけれども、ここは三角だろうという話をした覚えもある。ここに残ったところは、実は医師のみが可能なレベルの縦軸と横軸の線の間に入っていながら、B1、B2にされていないのです。すると、この領域には例えばAなのだけれども、A0みたいな新しい定義が生まれてくることも、もしかしたら危惧しなくてはいけないのかなと思います。我々の手で考え記述し、外に説明をしに行くものは丁寧に評価といいますか、かみ砕く必要があるということで申し上げました。いう意味では、先生が言われたB1とB2とAのちょうど交わっている辺りについては、利根川の上流のメディカルコントロール体制が3つの県にまたがっている、ああいう本当にその現場にいる人しかよくわからないという領域が現に存在するということは漠然とわかりますね。それも今、この時点でこういう分類がありますけれども、医学、医療の深化の度合いによってはAからBへ下りてくるということは論理的にあるわけですから、そういうこともわかった上で今、この図を見ているということでいいのではないかなと思います。よって明らかになったという部分につきましては、平成22年度に実施していただいた調査によりまして、看護師等がこういったさまざまな行為を実施している実態がわかったという総論的なところを表現しております。個々の行為203項目につきまして、これが一番下に書いてございます、どの総合評価A~Eの分類に該当するのかということについて、これらの現場での実施状況の数値も参考に検討を行ったという内容を記載しているところでございます。言葉で言えばそのとおりで、私も星先生もそういう意味では理解するのです。ある話ですが、医療者が日本語の文章を書くと、結構難解な文章を書くということがあって、周辺におられるメディアの方に書いていただくと、もっとわかりやすい文章になったのかもしれません。結局、我々の手でこうまとめて、もしかすると、これをベースにいろいろなことを考えていこう、あるいは我々の手から離れて外部の人たちにもこの我々の考え方を理解してもらおうと思ってつくっているペーパーだと、それ自体は思うのです。我々の責任で自分たちが考えたことが表現されているかということを外に対して責任を我々は負うわけです。その責任を負う側からすると、もうちょっと書きようがあるのではないかというところで、そういう理解の妨げになるか、あるいは理解を混乱される表現は改めたらどうですかという意味で今、おっしゃったことを説明してもらっても余り意味がない。要は、これが第三者の目に触れたときに、もう少しすんなりと受け入られる書きぶりに変更してほしいという内容です。事務局は理解できますね。それはそれで上手に書き直してください。入り口のところで星先生にいろいろ御教示をいただいたところですけれども、基本的には特定行為そのものについてのさまざまな議論が各委員ございますでしょうので、どうぞ。資料1-1の2ページ目、「1.検討の進め方」の第2段落です。2文目に「今後も動向の把握に努めるとともに、適時検討を行う」とあります。この文章自体はワーキンググループでどういう考え方とか手順で分類案を作成したかを書いているので、第2段落目のそういった社会等の変化を念頭に置くことはいいのですが、今後も適時検討を行うということをここに書くというのは、このワーキンググループでこういったことを今後も検討すると言うことにもなりますので、果たして必要かなと感じた次第です。ここに記載しておりますのは、御指摘のように確かにこのワーキングで検討を行うということで記載したといいますより、こういった状況の変化等もあります。座長も以前言っておられたバージョンゼロを作成するということになるのだろうということも御意見としてございましたので、そういう意味で今、分類したものも変更可能性があるということを念頭に置いていただいた上で、検討を進めるという位置づけでございます。表現は少し改めたいと思います。このことは書く必要はないと思いますし、先ほどの件に戻って言うと、結局、あれは行為名によって調査を行って、行為の中身についての特定行為というのはまさにやっている議論がそうですね。行為の中身について、みんながわかるようにしましょうということをしているわけです。我々がメインにやったのは、行為名で漠然とした203項目プラスアルファについて定義をしっかりとすることや状況などを踏まえて行為の分類を行ったということであって、結果に基づいてという話は行為名をもって行った調査で導くにしては、言っては悪いけれども、かなり雑だ。いう雑なプロセスだったが、その後にみんなが行為についてシートをつくって、共通の理解をしながら定義もちゃんとしてきましたということをむしろここで表現してあげた方がみんなの手元にもしかしたら届くかもしれない行為のつづりを見たときに、なるほど、そういうプロセスなのか、最初は行為名でやったのかとわかった方がみんなにとっては、理解が進む気がする。ここの1番の検討をどう進めたかということについて言うと、もう少し丁寧に書くべきでこれからどうするかということは、川上先生がおっしゃるように、ここでは今回書く必要はないのだろうなと思います。それはそれで、これそのものはバージョンゼロでいいわけでしょう。そのバージョンゼロを議論しながら、少しフィックスした形で持っていきたいということについては多分、みんなわかっていると思います。進め方というのは進めてきた方法と現在の在り方、先々どうするのかという話を少しぎりぎり議論するのであれば、今、先生方がおっしゃったことをそのまま書き込めばいいというだけの話になるとは思います。議論が何となくもったいない感じがします。議論は先に進めたいと思っている1人ですけれども、実態調査に関して言うと、私がやらせていただいたのですが、その当時からもう2年経っています。医行為についてどういうことかということをはっきりと定義し直して、決めていこうということに関して余りにも時間がかかり過ぎると、バージョンゼロをつくるのに5年かかった。5年かかるとバージョンゼロではないだろうというのが、この会でも多分、そういう話があったと思いますよ。IVHを入れるに当たっても、そこはより安全にできるようになったということも、それはそのときどきに応じて今後も検討していこうという前向きな文言だと思いますので、それをいちいち一つひとつ、ここは承服できないから次には進めないということであれば、議論は成り立っていかないのではないかと思いますので、ここはすらっと先に進んでいただきたいと思います。いいのですけれども、別に私はそこで突っかかって何かしようとか、時間を稼ごうというのではなくて、今後、これをベースに我々の預かり知らぬと言ってはあれだが、関係者の間で議論が行われるとすれば、より丁寧で我々がしてきた議論が伝わる形で資料として作成したらどうですかと言っているだけなので、別にそんなよこしまな意図はございません。前回、資料1-2の裏の方で「結果を評価し」の意味は診断ではないかという御意見で、修正案では「結果の評価の補助」「診断の補助」と全部「補助」が付いているのです。すると、看護師は看護の立場で評価をしております。ここの段階では特定行為ではなくて医行為名なので、ここに「補助」が必要なのか。医行為名であってもいい、それがBとかC、場合によってはAと判断されて振り分けられて、B1、B2が特定行為となっていくと思うのです。医行為名の段階で「補助」と付ける意味があるのか。逆に何を懸念しているかというと、もう看護師の立場でのいわゆるアセスメント、評価することすら取り上げられてしまうのかと懸念するのです。医行為の段階なら評価までで置いておいてもいいのではなかろうか。それがAと判断されるのなら、絶対的医行為であって、ここで医行為名をまるで特定行為に落とし込んでいる表現になっているのは、ステージが違うのではないかと感じます。いろいろな意見があったので、ここに落ち着いたのだということを多分、島田さんもおっしゃるのではないかと想像しますが、いかがですか。事務局の現在の提案の考え方でございますけれども、資料1-1の4ページに検査に関する行為の分類の考え方、別紙3でお示しをしております。前回お示しした案ですと、結果の評価、一次的評価という文言でお示ししておりましたけれども、下から2番目のEとなっている固まり、今回は結果の評価の補助としております。ここの部分について指している行為について、御提案している修正案としては結果の評価の補助、画像診断の補助としているということになっています。その評価ですとか一次的評価がその次のステップにありますAと分類されておりますけれども、検査結果を踏まえた医師の診断、ここに位置づくものと誤解されるのではないかという御指摘なのだと思いましたので、そうではなくてその前段の部分だということがわかるように、評価の補助と表現するということでどうかと思っております。指している行為の内容をここで変更しているわけではありません。今までここで示そうとしていた内容を表現として変更したという意図でございまして、看護師が今までやっていた行為ができなくなるということにはならないようにと思っております。筆が滑っているというか、もう少し丁寧にやれば、こんな誤解は生まれないと思うのです。すればEという話になるのですけれども、行為名の概要の一覧でいうと、結果の評価の補助という行為名の5番はB2になっているのです。中身は何て書いてあるかというと、ここに書いてあるとおり「診療の優先度を決定する」と書いてあるのです。これは何かというと、トリアージそのものなのです。トリアージだとすれば、多分、これはCなのだろうと思います。行為名と指し示す内容と今の資料に示された分類の仕方、別紙3が実はうまい具合にかみ合っていない。いうのは、指摘を受けて後退した表現と言ったのだけれども、実際には行為の中身は変わっていなくて表題だけ変わっていて、でも、表題も変わってEと分類すると出しているのに、ここにはB2と書いてある。それは中身を表現すれば、B2になるのだろうと思うのです。Cになると思うのですけれども、その辺りのところをもう少し丁寧にやらないと、なかなか前に進めない。前に比べるとよくなったと先ほど申し上げましたけれども、まだまだこういう意味で言うと、荒削りのところがあって、皆さんが思うことと表題、分類の間の不一致感がまだ残っている気がするのです。その辺をきちんと議論しませんか。補足で説明させていただきます。5番のトリアージのための検体検査の結果の評価の補助でございますけれども、ほかの検査結果の評価、今は評価の補助としておりますが、それらについては全て別紙3の検査に関する行為の分類の考え方に基づきまして、Eという評価の案をお示ししているところでございます。トリアージのための検体検査の結果の評価の補助につきましては、トリアージをする場面という特殊性から考えまして、その評価した内容が次の治療、医師の診断にも直結し、治療にもかなり直結する、診療の優先度を決定するというところに密着している行為であります。いった行為の特殊性から考えますと、ここはEではなくてトリアージという目的であるという関係から診療の補助という分類にした方がいいのではないかと、前原先生始め御議論いただいた中でB2ということで御提案しているというものでございます。これ以外の検査結果の評価の補助、画像診断の補助につきましては、全てEという提案を今回させていただいております。説明はそうなるのだろうと思いますね。トリアージというものは既に親グループからの通知の中に、トリアージを行うことなどによってというのは看護師さんの仕事ですと発出されているわけですね。それをかみ砕いた2つの行為にわざわざ分けて、かみ砕いたと言いながら、これはB1でもB2でもなくてCだよというのならそれでよくて、そうすると、評価の補助ではなくて評価なのだろうというのは、これはみんなで理解するのではないかと思うのです。表題と中身と評価の間がずれているのというのは、まさに私はそのことを言っているのであって、もし書くのであれば、トリアージのための検体結果の評価あるいはトリアージということでまとめてしまってもいいのだと思うのです。そのトリアージのためにどんな検査をするかという判断をするとすれば、それは分けましょう。その結果が出てきた時点でトリアージをどうしましょうかという話を5番だとするのだとすれば、そちらはもう既にやっていいのですよという話になっているので、下をCにするかですね。その辺のところは、これまでの考え方を整理し、そして、みんながトリアージという場面を同じように思い浮かべて、看護師さんの仕事だという話とB領域なのかという話とCなのかという話はおのずと決まっていく話だと思うのです。私が何でこんなことを言っているかというと、前原先生はすごく苦労してやったという話を聞きました。丸何時間かかける何日かやられて頑張られたというのはよくわかるのですが、私たちが一度も揉んでいないというか、これをやるとなれば時間がかかって大変だというのも理解しますけれども、一定の時間をかけて一つひとつの行為を○か×かみたいな、青旗あげたり、白旗上げたりではなくて、上からずっと眺めていって、気になるというところは1回外に出す前に、我々の責任でこれを外に出すとすれば、前原先生たちの苦労を前提にですが、それを一つひとつ引っくり返すみたいな話ではなくて、議論するチャンスを与えてほしいなと思っています。していただければ、ありがたいと思います。それが今までの1つの期間だったのだろうと思っておりますので、そこで星先生が4と5に関して意見があれば、それが上がってきたところで、このワーキングでそれを話し合えばいいのだろうと思います。それをここでまた一つずつやっていくというのは、少し時間の浪費だろうと思います。これで完璧ではございません。言ったとおりでEにいろいろなものを突っ込んであったり、決め切れなくてDになっていたり、B1とCの組合いがおかしいということはあるかもしれませんけれども、医行為のB、Cに関してワーキングの下の作業部会でみんなで一生懸命考えた、これはよろしいでしょうというところで出してきているわけですから、それに対しての御異議があるのであれば、幾らなりとも意見があって、変わっていくのは非常にいいことだと思っています。星先生がトリアージの件でお話されているのですね。トリアージは、たしかこの4月ですね。203項目の検討が始まった後に、成人に対するトリアージについてもナーシングスタッフの大事な仕事ですとなっていって、始まったときの子どもさんだけのトリアージのころからすると、少し普及の度合いに差が出てきているということがあります。いう観点で何番はB1と書いてあるけれども、Cだろうとか、そういう議論は手短にぱっぱとできるのであれば、それはそれでいいとは思います。逐条的にばっと見ていくということになると、結局、配ってもらって一字一句を見ているということには多分ならなかったと思うのですけれども。先ほどの「略、見ているだろう」という話は、そういうことだったのです。あと、看護師さんたちも少し言ってください。そのことはそういうことで、議論を進めてもらえればいいと思います。あと、私がちょっと気になったのは、18~22で行為の概要がよくわからないのです。結果等から必要と判断された患者に対して」、必要と判断するのがだれなのかということがここだけわけがわからず使われている。実施するという、まさに実施の内容が書いてあって、所見をまとめて医師の診断を補助する、これはわかるのです。すると、18と21はすごくよく似ているのだけれども、ちょっと違う。17と20も似ているのだけれども、医師の指示の下、プロトコルに基づきという言葉が入っている場所が違うので、何か違うのかなという気になるのです。私が申し上げているのはそういうことで、みんなが見たときに同じ行為を思い浮かべるような、そして、こうやって比べたときに、17と20が違いますみたいなことはできるだけ避ける。違うなら違うで表題も違わなければいけないし、実は心臓超音波と腹部超音波とは違うというなら、その違いが明らかになるようにちゃんと丁寧に書くべきだろうと思うのです。私が申し上げているのは、別にこれをいちいちどうこうというのは、みんなにいろいろ判断してもらうけれども、判断の材料になる行為の概要と行為名について言えば、我々がEとかCに分類すること以上に、だれかに見てもらってどうですかと言ったときに、そういう質問を惹起させる。結局、本質的にまさに前原先生が言うように、本当にEなのか、Cなのか、Bなのかみたいな話ではなくて、この行為とは一体何なのかというところに議論が集中してしまうと前に進まないだろうから、私はこのことを丁寧にやってから外に出すべきだということを申し上げているのです。これは時間の短縮といろいろなことの早期解決のために提案しているつもりなのです。先生がお感じになったことについて、有賀は、この副文章の位置が違うから、つくり手が少し手分けしてやったのかなとその程度にしか思わなかったのですが、そろえろというのであれば、そのようでしょう。物事の美しさからすれば、また、内容が美しいのであれば外観も美しいだろうという観点で少し直していくことは必要かもしれません。先ほどのトリアージのところの星先生の御意見について思ったのは、もともと救急の現場ではナースはトリアージしています。今、議論しているのはそのレベルではない、高いレベルのトリアージと思っているわけです。ここでいわゆる逆に言うと、CとかではなくてBレベルのトリアージをするナース、あるいはそれに対する規定という話をしていると思っておりますので、ここの部分は理解としてはできる。先ほど井上先生がおっしゃったように、例えば細かく言えば、医師の指示の下、プロトコルに基づきと枕詞のように全部出ておりますけれども、前提が医行為ですから医師の指示の下ですし、プロトコルと言ったときにプロトコルというのは何ぞやという話になるわけで、手順なのか、それとももっと幅広いものなのか、これも大きさがありますね。このレベルで医師の指示の下、プロトコルに基づきというのだったら、ここにあえて枕詞のように出す必要はないなと読んで感じました。あと、補助については今の段階で保助看法で診療の補助であるということですから、それはそれで補助という言葉を現行で使うことについては、よろしいかなと思っていますけれども、ただ、ここの段階で言っているのは評価をすることが井上先生のお言葉と重なるのですが、それは看護職が診療の補助という段階以前の、私どもが研鑽を積んでやれるレベルの評価の部分が当然ある。逆に看護の立場から見ると、余りにも補助とか医師の指示の下とかプロトコルに基づきというところが強調され過ぎていて、現場的には何だろうなと言っている人もいましたし、私もそう感じます。これは本当に印象レベルですが、大筋間違っているとは言いませんけれども、気持ちの問題というのもありますから。29番も診断の補助、確かに診断の補助は診断の補助なのですけれども、現に12誘導心電図の結果そのものをその筋のナースはみんな読んでいます。言っても、話の筋は診断の補助ではないかという線引きをきちんとしようとすれば、そうなっていくという話なので、これそのものはそれほど本質的でないと言えば、本質的ではないのだろうとは思います。いう意味では違和感のない日本語の方がいいのかもしれません。違和感そのものは、そこで立ち止まってしまって、言っている意味がわからなくなってくる可能性が多分、出てくるのではないかといいうことですね。山本先生、何かありますか。今のぎりぎり議論することはある意味で正しいのかもしれないけれども、人々がものを読んで、ものを考えて、そして、議論するときにかえって邪魔なボキャブラリーが入り込んでくるということは、先生方の世界では幾らでもありそうな気もしないでもないですが。ええ、幾らでもあります。立場によって同じ文章を読んでも、感じ方あるいは理解の仕方が変わるということがございますので、だれから読んでもおよそ同じような理解を惹起する文章はつくることは難しいだろうと思いますけれども、なるべく誤解を与えない文章をつくることではないかと思います。いう意味では「...の補助」という部分は、場合によっては省いてしまっても、診断だから医者だろうと言ったって12心電図の結果を読むことは、それを読むことによって診断に向かって驀進するという1つのプロセスであることは間違いない。心電図を診断するというよりは心電図は読むわけですから、結果に基づく診断の補助というのは確かに正しいのですけれども、何とも言いようがないですね。これはしようがないですか。星先生にみんな添削してもらうといいかもしれません。その後に医師の診断を補助すると書くのは言わずもがななのですけれども、要は所見をまとめて記述するということなのでしょう。所見について報告をするということですね。それを基に医者が判断するというのは、それはそれでいい話で、何とかブロックがあるようですということを口頭なり、あるいはカルテ上なりに看護師さんが書く。患者さんにこの人は何とかブロックがありますから、このβブロックからいきましょうみたいな話になると、おかしな話だけれども、どうやらこの心電図を読むと、こういうことなのですがという話をしたり、あるいはそういう記述をするという自体はまさに今もやっている話ですから、それはそう書けばいいと思うのです。言葉が屋上屋を架すのを重ねて、厚生労働省の得意技でありますけれども、少し引き過ぎている気がするのです。いう意味でいうと、ここをもう少し丁寧に書くと、皆さんが理解できるものに表現ができて、もっといいものになって、立場が違ってもそれなりに理解できるものになるのではないかなと思っています。いう書きぶりを是非しましょう。今、いろいろと御意見が出ていて、竹股先生が言われたことに補足です。医師の指示の下、プロトコルに基づきというのは入れてくださいと多分、以前、みんなでお話したのだと思います。Eと区別するために全部に入れたのですね。1つの項目だけがひとり歩きしたときのことを考えると、この言葉がないを入れる必要があると思います。一連で見たときにはこれでいいのですけれども、2番だけ、3番だけが独立して取り入れられたときに、医師の指示の下、プロトコルという文言が入っていないと危険なのではないかということで、こうなっていると思うのです。E以外は全部入っているのではないかなと思います。ルールを踏襲するのは必要なのだろうと思うし、あと、確かに星先生がおっしゃるように、論述にルールがしっかり定まっていないのではないかと思います。何々の目的で何々をするという、ある一定のルールに書き直せば、整合性がとれていいのではないか。テクニカルな問題ではないかなと私は見たのですが、いかがですか。あと一つだけ、島田さんがおっしゃったEの項目の検査のところ、資料1-2の裏面のトリアージのこれだけB2なのですか。したら、このB2の表現を何とかすれば整合性がとれるということですか。「補助」を付けなければ。あとは全部Eの部分で検査には「補助」が付いているとおっしゃったと思うのですが。確かにそもそも調査項目としてあった項目がベースになっているのですけれども、この項目自体がトリアージという部分と先ほど星委員がおっしゃった検査結果の評価をするという部分とが複合している項目なので、どちらかというと、トリアージに引っ張られる形でBという評価にしているということです。明確にほかとの整合性がわかるようにという観点からしますと、項目を分割するということも一案かとは思います。今までも分割していましたね。私も結局そうなってしまうのかなと思っていたのですが、だから、それはそれで。前原先生も十分に思ってくださっていると思いますけれども、いろいろな方がいろいろなことを言っていますが、詰まるところ、おおむねイメージは大体のところでとどまることができる程度に固まっているのではないかと想像します。丁寧にとか、もうちょっと何とかという部分は、こういう言い方をするとおかしいですけれども、国語みたいなところがありますので、それはそれで少し力ずくで直していただくということでいいのではないかと思います。星先生にもう一回チェックしてもらって、リニューアルしたものでやるのが時間の節約になるかなとは思いますので、是非よろしくお願いします。みんなでやるということで、このワーキングの問題でしょう。いう意味で指摘したいところを何か所か言って、別に今日、ここで全部議論する必要はないと思っています。104番とか114番がEに分類されているのが気に入らないと前から言っています。書きぶりもわからなくなってしまっていて、飲水の開始あるいは中止をするということについて言うと、ある種の状態の患者さんにとって明らかに医行為です。非常に高度な技術的な判断をもってしなければ命にかかわる。水を飲ますというのは、普通の療養上の世話ではないのかみたいなことでEに分類するとすれば、看護師さんの専門性について認識が緩いというか薄いのではないかなと思うので、書きぶりと評価については見直しをお願いしたいと思います。139番、これも非常に問題になるところで予防接種の実施判断ですけれども、私などでさえ、インフルエンザの予防接種を打っていいかどうかサインしてくださいと呼ばれるのです。面倒くさいなと思うけれども、責任の所在の問題で要は、インフルエンザの予防接種を打つかどうかという最終的な判断を医師がするというのは、ある種の打ってよろしいという診断行為だと考えているので、これをどう可否を判断しようが診断しようが決定しようが何と表現しようが、これ自体をB2にするのはまかりならぬと思っているので、これはAだと言っておきます。そのほかに159番からずっと薬の選択の話が出てきて、川上先生、先に言ってしまって申し訳ないのだけれども、「事前に指示のある薬剤を選択する」という日本語がよくわからない。3種類なら3種類出されていて、その中から選択するということを指しているのか、あるいは事前に指示されている薬1つについて、選択という言葉にはならないので、そうなると、選択ではなくなるのだろうが。この辺のイメージがどうなっているのかよくわからないので、ここはどういうことなのか。B2、E、B2、Eというのが続くのですよ。この辺のところを川上先生には是非、議論を提案してもらいたいと思います。先ほど真田先生がおっしゃるように、日本語としてもどうか。あるものに基づいて書いているらしいけれども、どういうことを意味しているのかがわかりにくいので、この辺りを少し議論をお願いします。現在でもこのような日本語で示されることが現場においては、ときどき飛び交うわけです。その飛び交うところの状況とBということであれば、どうなのだというところ、またはCならCで現在の状況の普通の景色をどう表現するかというだけの話だとは思うのです。ここも気になるといえば気になるので、現場感覚を発揮して、川上先生も御提案ください。このワーキンググループの作業のプロセスの中で、前回の資料では、「行為の概要」のところで「選択」という言葉が消えていたのですけれども、今回の修正案では「選択」が入ってきてしまいます。元をただせば「医行為名」のところに「薬剤の選択・使用」とあり、「選択」は要らないのではないか、「使用」だけでもいいのではないかという話を以前にもした覚えがあります。「選択」の言葉が残っていたので、ここにきてまた入ってきたのではないかと思います。この席上だけでなく今後も委員から意見を求められると思いますので、その中でこうされたらどうですかという修正案を事務局にお送りしたいと思います。今日、予定されているお話は、特定行為プラス2番のカリキュラムについてというのがあります。同時進行だと思いますので、こちらも少し議論しておいて先に進めたいと思います。川上先生がおっしゃったみたいに各委員としてもいろいろな意見をフィードバックするというプロセスがこの委員会の後に続くと思います。それはまたこうしましょうという話は事務局からしていただければと思います。カリキュラムについても、まだまだ考えなければいけないことが多々ありそうなので、説明をいただいて、残りの時間をおおむねそれに使いたいと思います。それでは、資料2をごらんください。御説明させていただきます。カリキュラムについては、ワーキンググループで前回も御議論いただきましたけれども、今回、論点に沿う形で幾つかの提案をさせていただいております。分野(領域)の設定と修業期間についてでございますけれども、修業期間について医療現場の各活動領域において実施される特定行為の範囲を踏まえまして、特定の分野(領域)に限定した特定行為を実施するための修業期間は8か月以上、特定の分野(領域)を限定せず、幅広い特定行為を実施するための修業期間は2年以上と設定してはどうかと考えております。「教育内容等の基準」を含めた独自のカリキュラムを策定していただくことになるではないかと考えております。ケア」「感染管理」の分野(領域)を設定してはどうかと考えております。現時点ではこの3領域が試行事業をやっていただいているところでございますけれども、今後、必要に応じてこの分野(領域)については追加をしていってはどうかと考えております。教育内容でございますけれども、先ほど申し上げましたように特定行為を実施するための教育を考えるということでございますので、特定行為についての教育も当然含まれますが、それに加えまして別紙4でもごらんいただきましたけれども、看護師の業務における行為の類型に関する整理におきましてEと分類された行為につきましても、専門的な教育が必要でございますので、そうしたことを実施するという前提で教育内容や単位数等に反映させることとしてはどうかと考えております。1ページの下、こちらは特定行為の範囲とそれに対応した教育内容をどのように設定するかというイメージをお示ししております。青の実線や点線で囲んでいる部分が特定行為の範囲とごらんいただければと思います。赤の太線、太い点線等で囲っております部分が教育内容の範囲とごらんいただければと思います。上の方が2年間の教育内容、単位数を考えた場合の図でございますけれども、行為の範囲につきましては修了された看護師の活動される領域によりまして、どういった行為を中心的に実施するかというところは異なる部分はあるかと思いますが、前回の資料でもお示ししましたように、かなり共通したところもございます。慢性期の領域で働かれている方も患者さんが急性症状になった場合には、そういったところでの対応も求められるということを考えますと、教育内容としてはこれらを全て含む教育内容を最低基準として考えてはどうかというイメージでございます。下の方が8か月の教育内容についての考え方でございますけれども、こちらはそれぞれの領域に特化した特定行為の範囲を教育内容とするということで、現在ではこの3つを考えてはどうかということを説明する図でございます。どのようにカリキュラムをおつくりいただくことができるかというイメージでございますけれども、まず上の方が大学院の修士課程をイメージしております。左側のリンゴのような形でお示ししていますけれども、青で囲っている部分が最低基準としてお示しする教育内容や単位数でございます。そちらでは、B1、B2の知識、技術を学ぶための教育内容、Eを学ぶための教育内容も含めた最低基準という形でお示しする。それぞれの大学院では、右側にお示しします大学院が独自に強化する内容ということで、慢性期、プライマリーケア、急性期という部分を強化する形で自由裁量で追加していただいて、全体のカリキュラムを策定していただくことができるのではないかと考えております。いった課程を修了された方につきましては、左側に書いてございます基準で示した教育内容を修了されたということで、2年間の能力を認証するということを考えております。やっておられますように、認定看護師の教育内容等も併せて、これも自由裁量でございますが、併せて教育を実施されている。ケア領域という個々の能力認証を行っていくことが考えられるのではないかという図でございます。この8か月の教育内容につきましては、大学院修士課程におきまして、例えば専門看護師の教育内容と併せて教授をするというカリキュラムを策定いただいて、実施をすることも可能ではないかと考えている図でございます。ついてをまとめております。ございますけれども、養成課程修了時に特定行為を全て自立して実施できることを到達目標とするのではなく、養成課程では特定行為の実施に必要となる基礎的事項を学び、特定行為の実施に必要となる基礎的な知識の理解や思考過程及び基礎的な実践能力の習得を目標としてはどうか。評価につきましては、養成課程における到達度の評価について、実施時期や実施方法など、養成課程で統一的に実施する仕組みが必要ではないかと考えております。含む業務を行うのに必要な知識及び技能に関する研修についてどのように考えるか、こういった点につきまして御議論いただければと思っております。実績を踏まえますと「基礎となる知識」や「技術・能力」といった部分での講義や実習における教員・指導者には、医師や薬剤師など、教育内容に応じた要件を求めることとしてはどうか。特定行為の修得を目指した臨床実習における担当教育、指導者は医師を中心とすることを規定してはどうかという整理をしておりまして、これについても御議論いただければと思っております。次のページにお示しをしておりますのが最低基準という形で教育内容や単位数等を規定する際に、こういった形で規定することが考えられるのではないかということでイメージをお示ししております。2年間につきましては、現在の提案でいきますと、こういった内容を一通り基準としてお示しをする。下にございます8か月につきましては、領域ごとにこういった内容を規定することを考えてはどうかという提案でございます。5ページ、参考1、参考2としてお示ししておりますのは、今後、こういった2年間あるいは8か月という教育内容、単位等の基準ができました場合には、大学院ではこういった選択肢があって教育を実施していただくことができるのではないかということですとか、養成課程でもこのような形で実施していただくパターンがあるのではないかということを参考までにお付けしております。6ページ、今までカリキュラムについての論点としてお示ししたものを参考としてお付けしております。本日、お示ししております資料で論点の1~4まで御議論いただけることかと思っておりますが、5番目にお示ししております既存の高度・専門的な看護師を養成する課程との関係につきましては、まず基準となる教育内容等の内容についての御議論が一定程度できましたところで、5番についても引き続き御議論いただきたいと考えております。資料の説明は以上でございます。ありがとうございます。参考資料の方は、今は特によろしいのですね。参考資料2は、大学院の現在進行中のもののようなので、ひょっとすると関係あるかなと思って今、聞いたのですが。御参加いただいている課程をお示ししております。2回ほど前のワーキングでも一覧をお示ししておりましたけれども、Bの8か月課程につきましては、6月30日までに申請をしていただくということになっておりましたので、Bにつきまして、2研修機関4課程、6月30日までに申請をしていだいております。今年度はこれらの大学院と研修課程で養成調査試行事業を実施していただくことになるということでございます。ありがとうございます。先に参考資料のことを聞いてしまうと、議論の時間がということもあるのですが、参考資料2の8か月課程の新規に岩手医科大学の附属病院の高度研修センターがあるではないですか。これというのは、もともと認定看護師さんたちを訓練する場所だったのですか。ケアの認定看護師を既に持っておられる方に対して、特定行為の修得を目指した追加的教育を実施するという形で申請をしていただいております。ありがとうございます。こちらはどちらかというと、医師よりも看護師さんたちの方がなじんでいる世界ではないかと思うのですが、どうぞ。同じ主張でまたかと思われるかもしれませんが、大学院教育のところで最初の修業期間の黒ポツの2つ目、特定の分野を限定せず、幅広い特定行為を実施する。大学院教育は専門性を極めるところなので、是非、ここは専門領域を入れてほしい。私も理事をしておりますので、その立場も持っております。大学院教育は専門であるべき、あるいはプライマリーケアであっても、それは専門性である、広くジェネラリストとしての専門性。いう考え方で何度も言っているのですが、医師の委員からもそれに類似する御意見がたしか出たかと思うのですけれども、全く反映されないというのに徒労感があります。下の絵なのですが、多分、赤いところで囲ったところが次のページで言うところの能力認証に相当するところになるのだろうと思うのですけれども、ずっと私は専門領域を主張していきますが、仮に幅広いというのであるならば、赤で囲むのではなくて3つの丸が重なった中心の部分だけをやるべきだ。いいますのは、先ほどの203項目の頻度は全然調査していないわけなのです。先ほどの説明の慢性の人が急性増悪をすることもあるから、それは論理破綻していると思います。そのために専門性があって、チーム医療をやっているわけであって、何でもできる人をつくることがチーム医療の推進会議またはこの業務の中でどう併存するのか、共存するのかというのが非常に疑問なのです。8か月、これは大変ありがたいことだと思います。役割拡大ということで、実はもう既に専門看護師の教育課程は百幾つもありますので、こういうふうに事業に参加できるのは大変ありがたいことだと思います。いう考え方でいくなら、先ほどの慢性患者が急性増悪したなどいうのであるならば、小さな下の丸を2つも3つも学べばいいことであって、専門性を持たない幅広くというところを一体どういうイメージ、どういう働き方をするのか、どういう組織に所属するのかが全くイメージつかないので、それはもう一度申し上げたいと思います。資料の御説明が足りなかったのかもわかりませんけれども、2ページの上の図をごらんいただければと思います。こちらは大学院修士課程で2年間の教育内容等を実施していただくという形でお示しをしておりますけれども、今回、必要な教育内容、単位数でお示しする内容は、そもそも大学院修士課程の教育内容を全て網羅するものは、こちらでは議論できていないと思いますし、そういった内容ではございません。ここで言っておりますB1、B2の行為、Eも含めたことが実施できる能力を培うための教育内容という最小限のものを規定しまして、各大学院等ではこれを盛り込む形でそれぞれ専門性を発揮すべき教育内容を追加するというと、どちらが主かという話になりますけれども、足し合わせた形で修士課程のカリキュラムをおつくりいただくということができるのではないかと考えております。いった部分では、先ほど井上委員がおっしゃられた専門性を極める部分というのは、大学院の独自裁量でやっていただくことが可能ではないかという案をお示ししております。私も前回から2年間課程に関しても専門領域(分野)は、働くということから臨床の場面では必要だろうと考えております。丸ポツの一番始めの「特定の分野を限定せず」という言い方は少し乱暴かなと思います。特定の分野で幅広い特定行為を実施するための2年間課程という読みの方が、別添2に臨床のさまざまな専門分野の学会等の要望書が出ておりますけれども、働く側からすれば、専門領域の中で働く役割をイメージするのが必要なので、赤い医療全体の範囲を凌駕するスーパー何とかナースみたいなものをイメージして教育することは乱暴かなと思います。赤い枠は少なくとも慢性領域あるいはプライマリー領域、急性領域の今までの役割の部分に沿った形で赤が塗られる。3つが下の考え方と同じ形で幅広いものが3つあって、共通のものが真ん中にはあるという同じ考え方でなぜいかないのかと不思議です。ここにこだわるのかということが非常に臨床の現場感覚からしても、わからないのです。この議論はずっと私もしているつもりで、その辺りは井上先生と非常に意見の一致するところなのですけれども、要は、2年間課程がありきで2年かけてやるので、8か月と同じものでは困ると私はとらえています。言うと、大学院にしかられそうですが。認定看護師と専門看護師の違いについて、これははっきり言って目的が違う。お互いに認め合って、同じところが違う名称で認定をしている、あるいは認定という言葉ではないのですかね、片方は修士を取ってある種の登録をする。いうことで成り立っていて、専門看護師は数がまだ少ない分、その働き方についての理解は進んでいないかもしれませんが、少なくとも認定看護師と専門看護師はある種、養成の目的が違う。それぞれに専門分野を持っている、これは私も既に理解しているつもりです。翻ってこの話、つまり、特定行為ができる、できない。簡単に言えば、技術教育をするベースとなるいろいろな教育をするという組合せで成り立っているわけですけれども、ここで言う一番の上の2年で何でもできる、つまり、二百何行為ができるベースになることをつくるということはイメージしにくいし、結果としてできる行為の分量が違うだけであってつまり、目的は一緒なのです。ある一定の危険である行為がある種のベーシックな理解と実践によって、できるようなものをつくっていこうという意味でいえば、8か月コースも1年コースも、もしかしたら2年コースも同じ目的。それができる範囲が違うというのであれば、多分、3×8=24で3つのものを一緒にできますといって、2年間でやるのは手かもしれませんが、それもどうかと私は思います。したがって、今の認定看護師のプログラムや専門看護師のプログラムをベースに考えた方が理解しやすくて、技術認証が受けられるというものがセットになっていますということをそれぞれが理解した方が出口が近いのではないかなと思っています。結局、毎回言っていますけれども、2年間のコースをつくるということについて、すごく違和感を禁じえないのです。8か月で特定の領域についてある一定の技術水準を満たすような、そして、ベースになる医学的知識を身に付けてもらおうという意味でいえば、8か月である種の一定の範囲においてやるというのは、それならイメージができますが、井上先生がおっしゃるように、2年を使って何でもできるベースをつくりましょうという話について言うと、その違いがわからない。違いがわからないといいますか、目的が一緒なのに範囲が違うというのであれば、3倍やってもらえばいい話。その辺の整理がつかないまま、ここまできてしまっていて、2年間の話と8か月の話が全く議論されないまま来ているのです。目的になっている、修士課程だろうが8か月コースだろうが終わったときに想像していることは、208項目なりのうちの幾つかの行為が安全にできる、あるいはそれのベースになる技術教育が終わっていると想定するのだとすれば違わないのです。期間の違いをどう説明するかというのは、先ほど言ったように3×8=24で3つの領域を一遍にできますよというのなら、それはそれで、そんなことを言うと大学院の先生にしかられそうだけれども、それは理解します。そこの話をちゃんとしておかないと、井上先生あるいは大学院の先生たちが心配されているように、2年間コースはみんなに理解されないし、2年間コースが理解されなければ8か月コースも理解されないと思うのです。私はベースとなるのは8か月コースということで議論するべきだと思っていて、2年間コースについて、はっきり言えば反対です。議論が白熱してきたのですけれども、最初から2年間コースと8か月コースで皆さんもいろいろなことを考えていらっしゃったとは思います。私は、2年間コースを認めるべきだという主張です。8か月コースは要らないとは言いませんけれども、それはよりニーズがありますので、それも必要だろう。そこで2年間コースと8か月コースとどこで違っていたのかと言うと、業務拡大というかニーズとして救急だとか在宅、周術期で高度臨床看護師さんというのですか、医師と看護師さんの中間ぐらいのレベルの認識を持った職種というか、そういう人が必要だというところから発進しているのだろうと思っています。否定するわけではありませんけれども、そこでの医学教育が不足しているのだろうと思うのです。勉強した上で医行為を一緒にやっていく、そういうものを望んでいる。認定看護師さん、専門看護師さんとは違うものをつくるべきだろうというのが最初からの流れだろうと思っています。それを今までのものでいい、今までの教育に少し足して医学教育を足して、3×8=24で24の領域をやればそれでいいのだというほど、星先生がおっしゃっているように医学教育はそんなに甘いものではない。医学というものは、医療の安全、国民に対して安全な医療を提供するためには、それぐらいの知識と判断力、診断力、そういうものを身に付けた人にやってもらうのが必要だろう。一点は、プライマリーも急性期も慢性期も一緒にするということに関しては、2年コースのことに関して、私もこの前までの発言では2つぐらいがいいのではないかなと言っていました。プラスアルファするというものであれば、2年コースではニーズとしては、そういう者を養成していくというのが大事なことだろうと思います。専門看護師と認定看護師のことに関して言えば、また次のところで議論するべきだろう。一緒に議論しても構いませんけれども、そこで大きな一線があるということは最初の議論であったと認識しております。こちらからいきましょう。途中で退席いたしますので、先に済みません。私は在宅の現場を抱えている者として、今、起こっている医療現場ではなくて、これから先の10年、20年を見据えたところで地域のケアがもっとプライマリーというか、それが本当に必要とされる現場がある。なったときに本当の意味である意味、幅広のきちんとした技術と知識を備えた人がそういう現場に出て行って、それが看護職であってほしい。いう意味で2年課程の幅広のカリキュラムは必要ではないか。各専門性を追求した、そこも大事だとは思いますけれども、地域のケアにこれから出て行く者、老人保健施設とか施設の中での看護職の大きな医療的な役割を果たすには、総合的に看られる人をつくるというのは、目の前ではなくて、もっと先を見越したら必要ではないかなと強く思っている立場なので、そこのところも加味して考えていただきたいと思います。私は、論点を2つ申し上げたいです。1つは専門性の部分なのですが、これは医師モデルで考えたときに例えば総合診療医であるとか家庭医師、この先生方は総合的に幅広く診る、それを専門にしている、それは専門医ではないのかということです。私は看護職も特定の領域だけではなく、総合的な部分が看られる専門家であっていい、そういう人たちがいてもいいと思っています。2つ目なのですが、実は先般、ある老健の業務試行事業のナースのお話を聞いて非常に有意義だったのは、そこの施設は利用者が大体80~100人、そこに医師が1人。看護師も数が少なく准看護師が多く占めていたり、あるいは介護職が占めている。そこにその人が試行事業を行った。1年間の結果として見たときに、まず年間の入院をする利用者の方の数が、数値は持ってきていないのですけれども、半分近くに減った。それはなぜかというと、早い時期にそのナースが患者さんの状態をフィジカルアセスし、ささやかないろいろな徴候を見つけ、いち早く医師にそれを伝え適切なお薬を選び、それによって早い時期に改善されたという積み重ねだと思うのです。今回の2年間課程の必要性は、今、秋山委員がおっしゃったように、これから先の超高齢化社会の中で、そういう役割を果たす人は絶対に必要です。医師が潤沢にどこの施設にいれば、それはそれかもしれませんけれども、それはもう望めないということがわかっております。ジェネラルな2年間課程は必須だと思っております。