定刻より少し時間が早うございますけれども、御到着予定の先生に全てお越しいただいておりますので、始めさせていただきます。ただいまより、第24回「チーム医療推進のための看護業務検討ワーキンググループ」を開催いたします。委員の先生方におかれましては、御多用な中、そして、お暑い中お集まりいただきまして、誠にありがとうございます。本日の委員の出席状況でございますけれども、本日は神野委員、英委員より御欠席と御連絡をいただいております。真田委員は10分ほど遅れてお見えになると連絡をいただいております。続きまして、配付資料の確認をさせていただきます。お手元の資料、議事次第の次に座席表を配らせていただいております。添付といたしまして「行為名・行為の概要一覧」という表を付けさせていただいております。別にクリップで留めておりますけれども、医行為分類検討シートを二百数十ページのものですが、付けさせていただいております。ございましたら、途中でも結構でございますので、事務局にお申し付けください。それでは、有賀座長、以降の進行をよろしくお願いいたします。本日も大変暑い中、また、ちょうど仕事中の時間帯だとは思いますが、御参集いただきまして、ありがとうございます。本日の議題については、「(1)特定行為について」と「(2)カリキュラムについて」と「(3)その他」というものもあります。これらの議論を進めていくということで、まずは全体の時間の半分ずつで(1)と(2)をやればいいと思います。最初に「(1)特定行為について」を資料に沿って御説明をいただきたいと思います。事務局、どうぞよろしくお願いいたします。それでは、説明させていただきます。資料1-1と1-2、そして、行為・行為の概要一覧と医行為分類検討シートも適宜、ごらんいただきながら御議論いただきたいと思っております。資料1-1、医行為の分類についての案の資料でございます。こちらにつきましては、今まで医行為分類について、このワーキングで御議論いただいてきたわけでございますけれども、その御議論をいただく際にどのような検討の進め方をしてきたかをまとめているところであります。その議論の際に、さまざま医行為に関する考え方の整理なども行ってまいりましたので、そうした資料も併せて検討を行ってきた経緯という形でまとめさせていただきました。めくっていただいた一番上に、このワーキンググループにおいて、以下のような考え方の整理と手順で医行為分類(案)を作成したと記載してございます。よって明らかとなった看護師が現在実施しているさまざまな行為について整理を行ってきた。ニーズ等も変化することを念頭に置き、今後も医療現場の動向の把握に努めるとともに、看護師が実施できる業務の内容等について、適時検討を行うということで現在の考え方の整理を行っているところであります。両試行事業において実施されている行為についても併せて分類案を作成しているというところでございます。「分類方法」でございますが、今までも御議論いただいているベースとなっているものでございますけれども、行為について分類し法令等における位置づけを確認し、そして、医行為の分類をしていただいているということで、(3)の下の方に書いてございますが、「行為の難易度」と「判断の難易度」の2軸による評価を行うことで、その整理をした紙を別紙1という形で3ページにお付けしております。その結果、総合評価ということで5段階の評価、A~Eという形で行っておりますが、薬剤や検査に関する行為については、別紙2~3の考え方に基づいて整理を行っております。看護師が行う業務における行為の類型ということで、Eと分類された行為についての考え方を整理するということで、別紙4に整理をしております。3ページにお示ししております別紙1につきましては、前回までにお示ししている内容から変更はございませんが、4ページにお示ししております別紙2につきまして、少し修正を加えておりますので、説明をさせていただきます。「看護師が実施する薬剤に関する行為の分類の考え方について」でございますが、後ほど御説明しますけれども、行為名・行為の概要についての修正案を今回提示しておりまして、その修正案に合わせる形で文言の修正を行っております。真ん中の辺りの段の文言でございますけれども、斜めの文字にしてございますが、左側にございます「(継続使用薬の場合)」ということで「(注射薬等で)薬剤の投与量の調整の程度・タイミングを判断」と文言を修正しております。右側でございますけれども「薬剤投与のタイミングを判断」と修正をしている案でございます。別紙3でございますが、検査に関する行為の分類の考え方につきましても同様の理由で文言の修正を行っております。2段階目のところですけれども、「実施の判断」となっておりますが、「実施の決定」となっておりましたものを「実施の判断」ということで文言の修正を行っております。その2つ下のステップですけれども「結果の評価の補助」という修正をしております。その内容としまして、検査や画像等の所見をまとめ、診断の補助を行うという修正案にしております。別紙4でございますけれども、こちらにつきましては、前回の資料としてお示ししました際に「医療関係職種の業務における行為の類型」と整理をしておりましたが、ここで議論をしておりますのが看護師が行う業務についてでございますので「看護師の業務における行為の類型」ということで資料を修正しております。それに伴いまして「A:絶対的医行為」に分類にされた行為についても前回の資料ではお示ししておりましたけれども、その内容については削除する形でまとめ直しをしております。5ページの下の参考でございますけれども、医師の指示についての整理を行ったものでございまして、前回も同様の資料をお示ししておりましたが、その際、看護師の能力をどのように判断するのかということで若干、御議論があったところでございます。その部分を補強する形で真ん中の部分でございますけれども、説明を追加しております。規定する診療の補助(一定の医行為)の範囲内であると判断した後に、患者の病態等を踏まえ、当該看護師の具体的能力に応じて、実施する看護師に対して適切な指示を行うという説明を追加しております。6ページ、こちらにつきましては、同じように看護師の能力をどのように判断するのかというところでの説明を追加しておりまして、?の3段目の右側でございますが、指示を受ける看護師の能力により、指示内容の具体性を調整し、指示を行うと記載しております。前回、薬剤名などを明確にした上で指示を出すのではないかといった御指摘がございましたので、その部分につきましては※で注釈を下に付けております。示されるということで明確にしております。その下の包括的指示と具体的指示の例でございますけれども、例示の内容を急性腹症の患者さんに対する腹部超音波検査の実施に関する指示という例に変更をしております。前回からの資料の修正は以上でございまして、このような形で医行為分類を進めてきたという資料を資料1-1でおまとめしております。続きまして、資料1-2、前回、ワーキング委員から御意見をいただいた内容を資料としておまとめしましたが、その御指摘を踏まえまして医行為名、行為の概要を修正する案を1-2でおまとめしております。決定は医師が行うべき、中止の判断は医師がすべきであるといった御意見をいただいておりました。これに対しまして、これらの行為につきましては、医師の指示の下、実施するということでございますので、その実施するタイミング等をプロトコルに基づいて判断するという行為を指しているということが明確になるように、表現を変更しております。下に例がございますが「手術前検査の実施の決定」としておりましたけれども、修正案としましては「手術前検査の項目等の判断」といたしました。行為の概要につきましては、医師の指示の下、プロトコルに基づいて検査の項目、タイミングを判断するという内容に修正をしておりまして、より明確に行為の内容がわかるような形に修正をしております。2ページ、いただいた御意見といたしましては、一次的評価の意味がわからない、行為の概要の「結果を評価し」は診断ではないかといった御指摘をいただきました。これにつきましては、ここで示しております内容は画像検査の読影の補助ですとか、検査結果等の所見をまとめて医師の診断の補助を行う行為であるというものですので、そういったことがわかりますように具体的に表現を変更しております。修正案の例でございますけれども、5番「トリアージのための検体検査結果の評価」という項目名でございましたが、修正案といたしまして「トリアージのための検体検査の結果の評価の補助」という医行為名にしてはどうかと考えております。行為の概要といたしましては「医師の指示の下、プロトコルに基づき」という文言を追加しており、後半部分でございますけれども「医師の診断を補助し、治療につなげる」という文言を追加いたしまして、修正案としております。ほかの項目、医行為の概要につきましても、このような考え方で修正を行っておりまして、その一覧を横表でお付けしております。それぞれの行為に関する修正したものを医行為分類検討シートとしてお付けしているところでございます。資料の御説明は、以上でございます。ありがとうございました。医行為検討分類シートの束は郵送いただいたものと同じです。いうことで、先生方もじっくり見るための十分な時間がそれぞれの先生方におありになるかどうかは、ちょっと厳しいものがあるのかもしれませんが、略、見ていただいているということで、これからの議論をと思います。医行為の分類についての基本的なスキームについての御説明と、その後に修正された行為の言葉による説明ということで、基本的には「プロトコルに基づいて包括的な指示の下に」ということだと思います。それなりに頑張って直してくれたのだなと思いますけれども、半分わかるようになったところと、わからなくなったところがあります。1つ、資料1-1で気になるところがあります。例の別紙1という3ページですけれども、波線が引いてありますが、絶対的医行為の中身が2つに分かれているのです。いうことを意味しているのかいま一つよくわからなくて、専門医が実施可能なレベルと医師のみが実施可能なレベルというのは、3と4を分けるところに意味があるのか。将来、3は医者ではなくてもできるようにするという見込みでやっているのかなと思うので、看護業務検討ワーキングで考える必要があるのかなというのが1点です。戻って2ページ、検討の進め方のところがどうもわからないので、教えてほしいのですけれども、調査によって明らかとなった行為について云々かんぬんで、「基本的な考え方を踏まえ、調査結果等を参考に検討を行った。調査等によって明らかになった行為を踏まえて、また調査結果を参考に検討した」というのは、理屈とすると一回転同じところを回っている気がするのですけれども、「調査結果等を参考に」という必要があるのですか。調査結果でわかったことをベースに調査結果を参考に検討したというのは、どうしても理解できないので、説明してほしいなと思います。個別の行為に入る前に、この2点を教えてください。別紙1の方でございますけれども、これは何回か先生方にも御意見をいただきながら、どういう文言で表すとよいかと修正を重ねてきたものでございます。今、御指摘のありました技術的な難易度の下の説明書きで見ていただきますと、(4)と(5)に相当する部分の(4)が不要なのではないかという御指摘かと思います。分類するという趣旨ではなく、境界を指す表現が何かないかということで置いているものでございます。すれば、境界がわかればいいので、それ以上の上のところを2つに分ける必要はないのではないですかという話です。大滝先生、どうなのですか。書いておいても別にそれ自体は問題ない気がするのですけれども、ただ、これを書くと、それとそれとの間にもう一点、線が点々と引けると誤解を受けるのではないかということで、ここで専門医がやれるという話と医師のみがやるという話をあえて、ここに表現する必要はないのではないかというのが私の話なのですけれども、大滝先生、どうですか。Aのところを更に2つに分ける必要があるかないかと言われれば、個人的には分ける必要はないと思います。なったかというと、星委員が懸念されていたような理由ではなくて、事務局から御説明いただいたように、最初はゾーンになっていなくて、線の上に研修医云々と書かれていたものをいろいろ議論しながら、ゾーンの上の領域の説明にして、更に研修医と重なる部分があると混乱するという理由で書き換えました。いうことで、手続としてそうなったと理解しています。星先生も私も書いたから悪いとかいいと言っている問題ではなくて、思惑絡みかと御質問になっているようで、その手の思惑がありますかと言えば、ありませんと言えばそれっきりです。図表としての全体的にぱっと見て、初めて見た人が縦の軸の一番向こう側には、なるほど、そういうものがあるのだなとか、横の軸の一番向こう側にはそういうことがあるのかなと、その程度の図としてのわかりやすさ。X軸の先、Y軸の先がどのぐらいのところに行くのかなということで言えば、きっとこんなことだろうという程度の意味合いで現実的には存在しているのだろうと思うのですが、事務局、それでいいのですね。取っ払ってもいいのですけれども、取っ払ったときに、うんと向こうはどういう表現なのだろうと考える人がいたら、きっとこんなことを考えるのだろうという話ですね。厚生労働省のやりぶりをよく知っているので、意味のないことは書かないのです。ここには意味があるのですよ。したがって、ここで私たちがこれを見て、うんうんと思って、次にいって5年後、10年後に、こういうことが10年前に議論がされていて、ここに線が引けるという話になることにはならないようにということで、禍根を残さないようにちゃんと制限をしておくべきだ。役所は基本的にはそういうところですので、そういう懸念を私がここで表明して、みんながそういう懸念についてはないということを確認したというのであれば、あえて言う必要はありませんが、資料としてひとり歩きするので、(3)まではトレーニングした看護師にやらせればいいではないかという議論になることは、今ここで我々は議論を全くしていない。(4)と書くのではなくて(3)の2つの次元として(3)の?、?と書いてはだめなので、(3)の中に両方(3)だと書いてしまってくれた方がまだ理解ができる。今おっしゃったように、その先に何があるのですかというと、こういうものがありますよということを表現するだけなら、ここにあえて番号を付す必要はないのではないかということです。いう意味では、つまりX軸もY軸もうんと先にいくと、途中でちょん切れてその先が出てくる絵になっているのです。途中でちょん切ると、ここは書かざるを得ないので、波線でちょん切るのをやめて、そのまま下の波線に矢印の先を付けて、医師のみが実施可能なレベルと置いておけば、それでいいわけです。これを付けるものだから、うんと先がどうなっているのだという話になるわけですね。