研修医必見!救急外来でのカルテの書き方を解説します。資産形成レビューコラム役に立たないお話プロフィールホーム医師向け情報カルテのテンプレート研修医必見!救急外来でのカルテの書き方を解説します。Linkこんにちは、たくゆきじ(@takuyukiji)です。今回の記事では救急外来でのカルテの書き方と身体所見のテンプレートを解説します。研修医になって現場で働き始めると国家試験の勉強で得た知識だけではついていけず、さらに勉強が必要なことを痛感すると思います。●指示の出し方などわからないことだらけでした。救急外来でのカルテの書き方に困ったことは今でも覚えています。研修医になったら必ず救急外来での当直をする日が来るのですが、私はその最初の当直の時に色々と不安になってしまいました。問診で聞き逃したことはないだろうか。たくゆきじだとか必要な所見を取り忘れたりしてないだろうか?たくゆきじなど悩んだことをよく覚えています。今研修医として頑張っているみなさんの中にも同じように悩まれている方もいるかと思います。そこで今回の記事では私が実際に行っているカルテの書き方とカルテのテンプレートを皆さんにお伝えします。具体的には以下の内容を紹介します。身体所見のテンプレートはぜひコピペして使ってくださいね。たくゆきじではご覧ください。問診のテンプレート注意点カルテの書き方を学べる本まとめカルテの書き方のコツは引き算として考えることカルテの書き方のコツは足し算ではなく引き算で考えることです。問診中に項目を徐々にカルテに書き足している方はいませんか?この方法だと必要な項目がいくつか抜けてしまうことが多いんですよね。一度診察室に患者さんやご家族を呼んで必要事項を聞き取ったり身体所見ととったりするとなると二度手間となります。そのため私は、カルテにあらかじめ必要項目のテンプレートを立ち上げておき、必要ない項目を消していくという方法で問診しています。すると必要事項が抜けなく聞けるのでおすすめですよ。たくゆきじ問診のテンプレートではまず問診の際のテンプレートを紹介します。主訴と現病歴を書かない研修医はいないと思うので、他の項目を一つずつ解説します。たくゆきじアレルギー歴アレルギー歴は必ず聞いて下さい。患者さんが入院する際には薬の処方と食事の入力が必要です。この時にアレルギー歴がカルテに書いていないと入院時のオーダーが出せない時があり不便です。入院の際の指示簿にその患者さんがアレルギーを起こしたことのある薬(例:ロキソプロフェン等)が入っている時もあり、その確認のためにもアレルギー歴の問診は必須です。造影剤アレルギーの有無の確認も重要ですね。既往歴も言うまでもなく重要です。同じ腹痛の患者さんでも開腹術の既往のある患者さんといままで何も既往のない患者さんでは診察に臨む姿勢が異なりますよね。そのため既往歴は必ず確認しましょう。虫垂炎や帝王切開などは患者さんが既往歴と考えていない場合もあり、注意深く聞いていきましょう。手術などの侵襲的な治療を行っている場合は、その治療を行った病院名と時期も記載するようにして下さい。その治療を行った病院に治療経過に関する情報提供(手術でいえば術式など)を依頼する場合があるからです。内服薬も確認すべき重要な情報です。内服薬を確認する際の注意点として患者さんにかかりつけ医が複数ある場合がある場合がかなりの頻度であることです。患者さんに内服薬を確認しても複数あるかかりつけ医から出されている薬の一部しか言わないときがあるので、かかりつけ医を確認したら他にかかっている医院はありませんか?たくゆきじと尋ねて他のかかりつけ医がないか確認するのが無難です。内服薬をカルテに書くときは、かかりつけ医ごとに内服薬を分けて書いたほうが丁寧です。いうと退院時にかかりつけ医に紹介状を書く時に、もともとの内服薬がどっちの医院から処方されていたかわからなくなるからです。そのためできれば内服薬はかかりつけ医ごとに分けて書くようにしてくださいね。たくゆきじ平素のADL、同居家族これは自分で主治医を受け持つとわかるのですが、患者さんの社会的背景の把握は大変重要です。平素のADLの時に私は必ず3つ確認しています。1介護認定の有無2食事、トイレ、移動は自立しているか3認知症の有無この3つです。介護認定がついている場合には、大体のADLのイメージが湧くようになります。ついていない場合には入院中に介護認定の申請しないとな・・・たくゆきじなど入院中にしなければならないことのイメージも湧くのでぜひ介護認定の有無は書いて下さい。食事の自立、認知症の有無は入院中に不穏になる可能性や大部屋にするか個室にするかなどを考慮する要因となるので記載すると病棟の看護師さんにとって親切です。同居家族に関しても独居の場合は家に帰れないことが多く、介護のマンパワーを把握する意味でも確認したほうが後々助かります。関連記事:高齢の患者さんが心不全や肺炎で入院する時に話さなければならない4つのこと。「女性をみたら妊娠を疑え」という格言があります。女性を診察するときには妊娠の可能性は念頭において診察する必要があります。腹痛の患者さんの場合は要注意です。妊娠中は禁忌の薬剤も多いので、妊娠の有無は絶対に確認する必要があります。【関連記事】:循環器内科の領域で妊婦に禁忌の内服薬を紹介します。ちなみに男性研修医が女性の患者さんに妊娠の有無を聞くことには心理的な抵抗があると思います。私の場合は女性のスタッフも同席してもらった上で最後に生理が来たのはいつですか?たくゆきじと聞くようにしています。これだと違和感なく妊娠の有無を確認できます。疑わしいときは妊娠反応を取るのをためらわないで下さいね。身体所見のテンプレートここからは身体所見のテンプレートを紹介します。身体所見のカルテ記載も問診と同様で、診察項目を思いつくままカルテに足す方法だと項目が抜けてしまうことが多いです。そのため身体所見ごとのテンプレートを私は作成しています。ゆきじ今回はその中でも使用頻度の高い腹痛と神経学的所見のカルテの書き方を紹介します。この辺は一度コピペして使ってみて、自分なりに調整してみることをおすすめします。ゆきじ腹痛では腹痛のテンプレートを紹介します。(+)最終食事時間:神経学的所見こちらは神経学的所見のテンプレートです。めまい、麻痺などの症状がある患者さんには神経学的所見を取ります。神経学的所見も項目が抜けやすいのでしっかり準備しましょう。小児の問診のテンプレート小児の診察は大人の診察とは全然別物です。一例ですが私は所見の取りもらし、問診の聞き漏らしがないように以下のテンプレートを立ち上げています。参考にしてみてくださいね。排便:水分摂取:可能この中で聞き忘れると困ることは体重があります。小児は体重で処方する薬剤の量が変わるため、聞き忘れないようにしましょう。以前Twitterでこの記事を紹介したときに以下のようなご意見をいただきました。いう触れ込みで救急搬送された患者さんのカルテにテンプレでIII-300と記載されてて、これを保存してから診察の結果II-20に直したとします。その後、不幸な転機になった場合、カルテ開示で「来た時にIII-300なのに後から改竄した」と言われた場合に確認が難しくなります。確かにテンプレートを作っておくと抜けは少なくなりますが、テンプレートと実際の患者の所見が食い違うことになります。カルテを一旦確定してから直そうとすると電子カルテによってはその修正が電子カルテのデータ上に残っており、場合によってはカルテの改ざんと捉えられることもあるかもしれません。そのためテンプレートを立ち上げた場合は、実際の患者の所見になおしてからカルテを確定させることを心がけましょう。今回は救急外来での問診や身体所見のテンプレートを紹介しました。カルテ記載は当然それだけではなく、色々な場面で出てきます。外来や病棟でのカルテもありますし、退院時サマリーなども広い意味ではカルテ記載だと思います。そのへんを網羅的にまとめた本が今回紹介する「型」が身につくカルテの書き方です。●集中治療室の患者のカルテ記載と幅広く、状況に応じたカルテ記載の型を身につけることができます。色々な状況に応じたカルテ記載を身につけたい方は一度目を通してみてくださいね。RinkerAmazon楽天市場Yahooショッピング⇨「型」が身につくカルテの書き方の書評記事はこちら研修医必見!救急外来でのカルテの書き方を解説します。身体所見のテンプレートの雛形も紹介!まとめ以上具体的なテンプレートを交えてカルテの書き方を解説してみました。人間は忘れやすいので、忘れる前提で準備してから診察に臨んでくださいね。こちらもどうぞ循環器内科医が心電図のおすすめ教科書、本をまとめて紹介!【テンプレート】各診療科に紹介する際の紹介状のテンプレートを作ることにした。Link含む)こちらの記事もおすすめ高齢の患者さんが心不全や肺炎で入院する時に話さなければならない4つのこと。【テンプレート】術前心機能評価を循環器内科に依頼する時に必要な情報と紹介状この記事を書いた人たくゆきじ専門は循環器の内科医師です。私が気づいたことや学んだことを書き記していくブログです。FacebookやTwitter、Instagramでも情報発信していますのでぜひフォローしてくださいね。コメントをキャンセルメールアドレスが公開されることはありません。*サイト次回のコメントで使用するためブラウザーに自分の名前、メールアドレス、サイトを保存する。私がしている職場のスタッフの名前の覚え方を紹介します。管理人:たくゆきじ専門は循環器内科の医師です。日常生活で気付いたことや学んだことを書き記していくブログです。m3.comというサイトで「コンビニ飯」という週刊連載もやっています。ダイエットを何度も試みるもその都度失敗しています。プロフィールへtwitterもやっていますのでぜひフォローしてくださいね。目指せスポーツドクターご意見・お問い合わせご意見、お問い合わせはこちらからどうぞ!プライバシーポリシーも合わせてご確認をお願いいたします。お問い合わせプライバシーポリシーなお、個別の症状や治療に関する質問はお答えできませんのであらかじめご了承ください。