多様な工夫をもって運営されてきたものだ。非営利の人たちが培ってきたサービスと介護保険サービスとが混合されることになった。介護保険における訪問介護サービスである。介護保険導入当初は、このサービスこそが、介護保険でもっとも人気のある、需要の大きいサービスでもあった。本書でも指摘されているように、人気があり需要が大きいサービスゆえに、しだいに利用が抑制され、単価も切り下げられ、やがて要介護以外の要支援のサービスは介護保険本体から切り離されようとしている。在宅サービスは「成功なのに失敗」いや「成功だから失敗」という逆説状況になっているのだ。本書でいうホームヘルプの受難である。本書では明言されていないが、この原因のひとつは、介護保険がその当初から営利と非営利とを区別しない制度設計だったからではないか。初期の制度設計にあたった厚労省のシステム研究会などでは「保険あってサービスなし」が最大の懸案事項だったそうである。基本構想の段階から、サービス体制の未整備の問題が、医療関係者から大きく取り上げられていた。年の国民皆保険の導入にさいして「保険あって医療なし」という懸念が払拭され医療分野のサービス体制が整備されたのは、措置制度をはずし社会保険のもとで医療供給量の整備に非常に努力をしてきたからである、というのだ。この歴史的評価は非営利研究の観点からは再検討が必要だろう。これをきっかけとして営利と非営利の混合がはじまったとも考えられるからだ。この混合は、介護保険の導入にあたっても繰り返された。この初期の議論が紹介されている)。ところで、ノーベル経済学賞を受賞するまでになった「行動経済学」によれば、営利と非営利をまぜると、市場は道徳を閉め出す、ということが、近年広く知られるようになった。法人が運営していたホームヘルプ・サービスは、介護保険という(官製の)市場に包含された段階で、様々な困難に直面したはずだ。営利と非営利の違いを、制度の内側で提供されるサービスにおいては打ち出すことが困難だった。制度の中では違ってはいけないのだ。法人などでは、非営利の事業者でありながら、事業高を大きく伸ばしていく団体も数多く現れたが、それはまた別の話だ)。制度設計の段階で、営利と非営利の混合がうみだす問題は、立案者たちに深く認識されていた痕跡はない。サービス活動などの経験ある人たちの声は聴かれてもいなかったのではないか。NPO法も成立していなかった。ゆえに介護保険にとって医療と医療法人がひとつのモデルと見なされることになったのだろう。その傾向はいま再び強まりつつあることも紹介されている。介護保険がはじまったあとしばらくすると「保険あってサービスなし」や「サービス事業者の不足」といった懸念は払拭された。するとこんどは介護保険の総量規制の観点から、訪問介護の単価を切り下げ、さらには訪問介護から生活支援を切り離していくというプロセスが進行することになる。これこそが行動経済学の教える恐ろしい教訓だ。いちど変質してしまった価値規範は、元には戻らない。ィア活動」のほうには戻らないのだ。法人の提供する介護保険制度の「枠外サービス」(介護保険ではカバーされない在宅ニーズに応える有償・有料のサービス)が増大すると予測されていた(生活を支える両輪の理論)。介護保険が発足すると、制度の「枠内」でやりくりしようとする傾向が強まり、わざわざ有償・有料の「枠外」サービスまで利用しようとする人たちは減少したのだ。これまた行動経済学の知見から説明できる。いちど制度の中で商品価格が設定されたものは、価値規範が変質し、もはやボランティア活動とは見なされなくなるからだ。要支援者は、介護保険改正をへて現在、再び市町村や市民セクターに投げ返されている(市町村の総合事業)。規範はすでに変質してしまっており、単純にはボランティア活動には戻らない。法人にとっては、大きな打撃だ。これをどう乗り越えるか。介護保険における非営利の再構築そこで「現金給付」の話にもどる。いちど介護保険に吸収された在宅サービスが「市民福祉」として復活・再生するには、現物給付からではなく、現金給付からではないか、と小竹は控えめながら示唆している。現物給付は上からの押しつけになりやすい、とりわけ利用の抑制や縮小、制限の過程では。現金給付のほうが逆説的ながら主体性や当事者性を発揮できる余地が大きい。この指摘を拡大して考えてみたい。法人が提供する「枠外サービス」を、市民が主体的に購入するという方向性のほうに、介護の社会化や市民福祉としての可能性があるのではないか、と。年間の介護保険がたどってきた径とは違う可能性がある。小竹は、障害者福祉の自立生活運動などの中で、現物給付という上からの押しつけでない、当事者の主体的・能動的なサービスの利用・活用があること、それこそが、介護保険とは違う径を切り開いてきたという歴史を念頭において、介護保険における「現金給付」の再評価を求めているのではないか。それこそが介護保険における当事者主権につながるものだと。非営利法人の行方にも重要な示唆を与える。法人の存在は、ますます小さくなっていくだろう。した状況のなかで、介護保険が、本当に市民福祉になっていくためにはどうしたら良いか。利用者主権や当事者主権がもっと回復される必要があろう。当事者主権にかんして、介護保険は障害者福祉の歴史に学ぶべきことがある。法人の提供する「枠外サービス」の再生の可能性がふたたび生じる。行動経済学が指摘するように、一度変質してしまったホームヘルプ・サービスの意味をどう再構築するかは大きな課題だ。介護保険以前のような「ふれあい・たすけあい活動」に戻れるかどうか、難しいところだ。これまでの枠内サービスと枠外サービスの区別なども抜本的に見直す必要があるかもしれない。法人も介護保険事業者としてだけでなく、介護保険の外で自主的・主体的に行政と協働する団体に変身する必要があろう。介護保険においても、もし現金給付がはじまった場合に、ほかの事業者とどう違ったサービスを提供する団体になるのか、あらためて位置づけなおされる必要もあるだろう。なると制度との関わりの大きな変換になる。NPO法人のもつ規範的価値が変質してしまった現状を、打開するきっかけになるのではないか。ページ半ほどの、短い小さな提案だ。1943年京都市生まれ。して、高齢者や子ども、NPOに関わる諸問題解決のため、社会的環境整備に精力的に取り組んでいる。現在は、シニアによるNPO起業への支援、ネットワークづくり、NPOマネジメントのノウハウの普及に向けて、執筆や全国的な講演活動に活躍中。モデル事業の研修会を開催しますログイン状況ログインしていません。