:市民協事務局この記事(ニュース)は約17分35秒で読めます。年、介護保険の現状は知れば知るほど分からなくなる。発足当初はもっと目指すところがはっきりしていた。超高齢社会における介護リスクを「社会保険」という社会連帯の仕組みでカバーする。従来の福祉の限界であった措置制度から社会保険による契約という利用者本位へと転換する。医療化でなく住み慣れた地域での生活支援、自宅が困難なら自宅のような在宅をめざす地域福祉へ。どれもこれも新鮮で正しい方向に思えた。みんながこれだ、と思ったに違いない。法人などは、こぞって介護保険の指定居宅サービス事業者になっていった。介護保険は超高齢社会の問題解決の観点からも市民福祉の観点からも期待の星だったはずだ。すると介護保険はどこへ向かうのか、行く先が蜃気楼のようにぼやけてきた。法改正のたびに制度は複雑になり、普通の人には理解が困難とまで言われるようになった。著者の小竹雅子は介護保険の発足前から、介護保険をウォッチしてきた市民福祉の人。この制度の全貌を分かりやすく紹介し、もういちどどこへ向かうのか市民の側から問題提起しようとしている。本書の構成は次のようだ。介護保険の背景を示し、介護保険を使う人たち、そして介護現場で働く人たちを紹介したあと、介護保険の仕組み、介護保険の使い方、介護保険にかかるおカネ、という制度の利用法についての紹介となる。ここまでは、類書とさほど大きな違いはない。章は、押さえた筆致ながら、長年見続けてきた介護保険制度の問題や課題について的確に指摘しており、本書のハイライトといえる。(2010)などと比較するとより明らかになる。キーパーソンの動きを中心に明らかにしている。これらを読むと、介護保険制度は、なんと素晴らしいものか(ものだったか)と思わされる。困難な状況の中から、ビジョンを掲げた人たちが現れ、それを厚生労働省を中心とした有能な人たちが地道に支えて、最後には政治党派を超えた協力体制で法律が成立した、という制度づくりのヒーローたちのサクセス・ストーリーなのだ。じっさいにそうだったのかもしれない。年くらいは、バブルははじけたものの、超高齢社会という新たな社会変動へ向けて積極的な取り組みが可能だった幸せな時代だったのだろう。当時は、夢と理想の時代だったのだ。現在とは隔世の感がある。本書は、上記のような制度形成史には現れてこない人たちの視点で描かれている。それは、介護保険制度を利用しながら「介護のある暮らし」を生きようとする人たちの視点である。章「介護保険を問い直す」を中心にそれを紹介しよう。章では、介護保険サービスが使いづらい理由として、最初に、制度を改正していく仕組みの中に問題があることが指摘されている。改正の方向をきめていく審議会の仕組みと実施との間にも大きなずれやタイムラグがある。この制度改正の仕組みの中に、利用者の声を代表・代弁する仕組みがない(あるいは弱い)ことと、政治とコーポラティズム(業界団体)の主導による大枠の決定、そして細部はすべて厚労省が決定していくという、上からの制度改正のあり方に問題があることが示唆されている。割にとどまります」と指摘している。つめはケアプランのあり方である。「ケアプランはケアマネージャーがつくるもの」という現在浸透している常識が、利用者本位という当初のビジョンと真逆であること、要支援の人はケアマネージャーを選べないという矛盾(軽度の人ほど自力や主体性が発揮できるはずなのに)、介護予防をめぐる右往左往の結果、予防や「自立」という概念が導入されて利用者本位からさらに逸脱していく過程などが描かれている(介護が必要という現状と、自立を求めるという政策的誘導との矛盾)。「地域包括ケアシステム」にしても、地域ケア会議なども「ケアプランをつくる主役であるはずの認定を受けた本人や、家族など介護をする人が、地域ケア会議のメンバーにラインナップされていない」。結果として、利用者ではなく供給サイド主導で、効率的で「包括的」な制度にされていくのではないか。ケアマネージャーの独立性や専門性にも問題がありそうだ。つめが「ホームヘルプ・サービスの受難」。受難とはうまい表現だ。自然とそうなったわけではなく、利用抑制の標的になったからだ。確たる根拠なく、というのが「受難」に込められた意味だろう。ホームヘルプの「受難」この部分は、本書の中でも白眉と言える部分だ。要介護リスクが幅広く存在しており、家族や近隣では支えきれなくなってきたからだ。ホームヘルプ、「ふれあい・たすけあい活動」など様々な呼び方があるこれらこそ、福祉対象でない普通の市民にとって、介護保険へとつながる重要な入り口だったのだ。法人になった団体が、介護保険事業者となったのも、多くはこの訪問介護事業だった。早くから「家事援助は、介護保険にそぐわない」という意見と「家事・生活援助がないと、高齢者は施設に入所せざるをえない」という意見との対立があった。重度化したらカバーするという論理と、軽度のうちから支援するという論理との違いだ。どちらにも理があるのだが、介護保険財政が逼迫してくると、保険範囲を限定し、家事援助や生活援助、要支援などを介護保険からはずしていく流れに切り替わった。これはかなり根本的な変更だ。介護保険の重要な目的のひとつを自己否定することでもあるからだ。この流れに従っていくと、介護保険は重度化した人の施設入所へと集約されていくことになるだろう。それは介護保険の当初の目的とは大きくずれている。その特養等の施設も大きな矛盾を抱えている。それは総量規制で特養等は増やせない(増やさない)からだ。以上が原則になったり、廃止されることになっていた介護療養病床を継続することになったりと、方針がふらつく。なると医療と介護とをわざわざ分離して介護保険という仕組みをつくってきたのはなぜなのか、根本的なところが不分明になる。「自宅でない在宅」が、宅老所や認知症グループホーム等だとしたら、「施設でない施設」が「特定施設」、つまり「介護付き有料老人ホーム」や国交省が推進する「サービス付き高齢者住宅」ということになる。した存在の需要が伸びているという。特定施設などは、介護保険の内と外との境界線上にある存在で、「施設でない施設」。本書では、特養不足をこうした「特定施設」のような「施設でない施設」で解決していって良いのだろうか、との批判意識が込められている。施設の建設はコスト(行政にとっての)がかかりすぎる、そこで民間の事業者が「特定施設」を建築して、自宅では暮らせない人たちのための受け皿になっているのだろう。ここにも、制度の持続可能性を求めるベクトルと、実際の社会ニーズとのずれがあることが示されている。章で小竹は介護保険の根本的な問題点をいくつも列挙している。介護保険に関心ある誰もが、みな、うすうす感じていた疑問を、はっきり明確にコトバにしたという印象だ。これが制度を複雑怪奇なものにさせ、事業者を混乱させ、介護職の離職を増大させ、制度の行く先を五里霧中にさせている。介護報酬の決め方(決まり方)は、矛盾とパラドクスにとんでいる。誰がどのような理由でどう決めているのか。そもそも、それはどのような「報酬」なのか。考えるとここには医療保険との強い類似性が働いていることがわかる。ッグデータ」として集約しており、それを解析して報酬の増減を決めているらしい。本書の「介護報酬の推移」という表を見ると、サービス内容や提供時間を、事業者ごとに、厳密に把握して、その総量の推移をシミュレーションしながら総額のコントロールと、個別のサービスの報酬額を決めているらしいことが分かる。ータを末端の事業所まで浸透させたうえで、日々刻々「ビッグデータ」を吸い上げ、個々のサービス種目の単価や流通量を監視して、総額が急増急減しないよう監視している「ビッグブラザー」のようなシステムが働いていることを示している。度の介護報酬改定の際には、多変量解析のような高度な分析手法を駆使して、多様なファクターを動かしながら個々のサービスの報酬単価を、加算・減算を繰り返しながら調整し、全体としての介護報酬総額の増減を決定しているようだ。巨大な中央集権システム、もはや古語となったかに思われていた「管理社会」が、介護保険などの「社会保険」の世界にはどっこい生きていた。ータ」を随時把握しながら管理運営される巨大システムなのだ。これでは、個々の事業者や利用者や一般市民などが、介護報酬に関してあれこれ口を夾めるようなものではない。これは小竹の考える「市民福祉」のあり方の対極の姿だろう。介護の社会化を標榜し、政府や厚労省が努力を傾けたら、市民福祉の対極にあるものができあがってしまったという逆説。全体を把握するのは中央のシステムだけで、個々の事業者や利用者は個別のエピソード的な存在にすぎない。システム全体は大きすぎて少しの改定にも数年かかるようなしろものである。これは政策モデルとしては分かりやすいが本当にうまく機能し続けることのできるシステムなのだろうか。社会主義国家を持ち出すまでもなく、「ビッグデータ」を駆使するとシミュレーションの上では効率的に動くはずの「システム」が、結局は巨大すぎて、小さな綻びが集積すると全体として機能しなくなった歴史的経験がある。介護保険でも「ビッグデータ」を駆使して制度の持続可能性を維持しようとする方法は、いつか急速に逆機能しはじめるのではないか。財政は持続可能でも、それを支える人々はどうか。その兆しはすでに介護職の離職率の高さや、介護業界の人手不足などの形であらわれているのではないか。?もう一つの重要な指摘。介護保険は、改正を繰り返すたびに、ふたたび「家族化」し、「地域化」し、「医療化」しているのだという。その方向が危ういものであることは小竹雅子にははっきり見えるようだ。小竹は障害者福祉をずって見続けてきて「障害者からみた介護保険」の視点になっているからだ。障害者福祉と対比すると、介護保険は当事者や当事者の家族などの声が反映されにくく、障害者福祉が開拓してきた径を逆行させる危険があるという。