認証状このロータリー・クラブは正式に結成せられ、且つその役員および会員を通じ、国際ロータリーの定款並びに細則を遵奉することを誓約することは、本証書を受納することによって立証せられた。よってここに国際ロータリーの会員たることを正式に承認せられ、且つその会員としての権利と特典を享受するものであることを証明する。その証として国際ロータリーの印章を捺し正規の権限を有するその役員がここに署名するものである。