problem)新しいガイドラインのこの章では、院内での心停止防止の重要性について強調する。院内で心停止となった患者のうち、20%未満の者しか生存し家庭復帰することができない1,2。ほとんどの生存者は、原因としては目撃されモニターされたVF心停止や一次性心筋虚血であり、即座の除細動を受けている。モニターされていない院内区域の患者での心停止は通常、突然の予測できない出来事ではないし、通常は一次性心疾患によって引き起こされるわけでもない。これらの患者はしばしば、ゆっくりと進行する身体の荒廃を経験する。それは、低酸素血症と低血圧を含んでおり、それらはスタッフに気付かれないか、もしくは気付かれても不十分にしか治療されない3,4。このグループの患者の心停止リズムは通常、ショック不可能であり、生存退院できる者はわずかに過ぎない1,5。心停止や予期せず集中治療室(ICU)入室となった患者の記録は、認識されてない、もしくは未治療の呼吸、循環の問題をしばしば含んでいる3,4,6-8。ACADEMIA研究によると、心停止例では79%に、また死亡例の55%に、そして予期せずICU入室となった患者では54%で、先述のことが示された4。重症患者に対する早期で有効な治療により心停止、死亡、そして予定外のICU入室の一部を防止できるかもしれない。心停止コールが適切になされなかった患者の1/3は、後に死亡している9。care)これらはしばしばケアの単純な側面に関わるものであり、次のことが含まれる。therapy)、患者モニターの失敗、経験豊富な上級スタッフが関与していないこと、コミュニケーションが不十分、チームワーク不足、そして治療制限計画の不十分な使用である3,7。いくつかの研究が示すには、医療および看護スタッフは、救急治療における知識、技能が欠如している。consent)13、パルスオキシメトリ14、そして薬物投与量15についての知識が欠如しているかも知れない。(また)医学生は異常な呼吸パターンを認識できないかもしれない16。physiology)や急性期治療の本質的な側面を教え損なっている17。(さらに)年長の医療スタッフに対する救急治療の訓練や彼らの知識が医学生の場合より勝っているということもほとんどない18,19。スタッフは急性期治療の問題を扱う際には、しばしば自信を欠如しており、重症患者評価のための体系的アプローチを用いることは稀である20。patient)急性疾患の臨床徴候は一般的には呼吸、循環、そして神経学的システムの悪化を反映するので、そこまでの過程のいかんを問わず単純である。異常な生理現象は一般病棟であっても(重症管理部門でみられるのと)同様である21が、病気の患者において重要な生理現象が観測され記録されるのは、予測されるほどは頻繁には起こらない3,4,8。驚くべきことだが、呼吸回数の異常は心肺停止の予兆となるかもしれない22。重症疾患の早期発見に役立つよう、多くの病院は現在早期警戒スコア(EWS)やコール基準を用いている23-25。範囲からの逸脱に基づいて、通常の生命徴候測定に点数を割り当てる23-25。単独もしくはより多くの生命徴候測定に加重した点数やEWSの総得点が、生命徴候のモニタリングを看護師に提案したり病棟医師や救急医療援助チームを患者の側へ呼び出すのに(今後)より頻繁に利用されるかもしれない。"呼び出し基準"を盛り込むシステムは通常の観察に基づいており、それは1つのあるいは複数の変数が非常な異常値に達した時には対応システムを活性化させる23,26。あるシステムが他のシステムより優れていると証明したデータはないが、(いずれかの)EWSシステムを使用することが望ましいかもしれない。EWSシステムは生理機能における変化と、生理機能の崩壊が差し迫っているという警告を探知する。それは"呼び出し基準"アプローチよりもよく探知できるが、その理由として、"呼び出し基準"アプローチでは生理機能が非常値に達してしまってからしか始動されないからである病気の患者を早期に特定するためにEWSや呼び出し基準を使用することには、臨床的理由付けがある。臨床的予後を予見する場合の感度、特異度そして正診率は納得が行くように有効化されなければならない27,28。意識レベルの異常を差し迫る危機的イベントの指標として特定している22,23,29。(しかし)全ての重要な生命徴候が、一般病棟において常に記録されているわけではなく、また可能でもないため、それらの出現には予見価値があるという提案は疑問視されなければならない。いくつかの研究では、生命徴候のチャート化は乏しく、データ記録におけるすき間が存在していることを示している3,4,8,30。生理機能システムの使用は生命徴候のモニタリング頻度を増加させうるが31、それらは、入院患者の広範囲モニタリングが利用可能になる時にのみ、予後予見に有用になるであろう。医療スタップが患者の生理機能の異常に用心深くなった時でさえ、その患者に注意を向け、高次治療を差し向けることにはしばしば遅れが生じる3,4,7。生理機能異常に基づく警戒スコアの使用は魅力的ではある一方で、より主観的なアプローチ、つまりスタッフの経験と専門的知識に基づいたものもまた、効果的である可能性がある32。illness)心停止に対する従来の反応の仕方は、心停止が起きたあとに病棟スタッフ(または「心停止チーム」)が患者のもとへ駆けつけるというものである。existed)心停止後の生存率を改善することを示している33。心停止チームの役割は疑問視されてきている。ある症例研究では、心停止チームが到着する前に心拍再開した患者のみが生存退院していた34。このことは、院内心停止後の生存率の低さと重ね合わせると、危機的病状の早期把握と重篤な患者が心停止に陥ることを防ぐための治療の重要性が強調される。「心停止チーム」という名称であると、このチームは心停止後にのみ呼び出されることになるだろう。MET)」という、心停止の患者ばかりではなく、急性の生理学的な病状悪化の患者にも駆けつけるチームに置き換えられている26。medicine)に属する医師やナーシングスタッフからなり、所定の招集基準により呼び出される。team)の誰でもよい。admissions)を減らす可能性がある35,36。decisions)、また術後の病棟死の減少にも有用である可能性がある37,38。緊急医療チームによる介入は、酸素療法や輸液の開始といった単純な治療への関与であることが多い39。activation)が報告されてきたが、それによると緊急医療が必要とされ対処する(MET)システム(の活動性)には24時間を通じて特定の法則性がないように思われる40。患者の転帰に関して、緊急医療チーム(MET)の効果を検討することは困難である。緊急医療チーム・システムに関する最近の十分デザインされたクラスタ・ランダム化対照試験は、緊急医療チームの導入によって、チームが呼び出されるような事態が増加したことを示した。(訳者註:この研究も)、心停止や予期せぬ死亡、予定外のICU入室の発生が減少するという証明には至らなかった41。care)が発達してきた42。outreach)と呼ばれるナース個人またはチームで対応する仕組みに支えられている42。service)には多様な形態があり、看護師1人によるものから週7日24時間活動の複数の専門家で編成されたチームまである。system)は病棟での死亡、術後の有害事象、ICUへの入室と再入室を減少させ、生存率を上昇させる可能性がある43-45。physicians)などがある。これらのモデルの多くは、「蘇生」専門家の技能を活用して初期対応チームをサポートする試みである46。location)として機能する。患者はここで最長72時間まで、モニターが装着されて観察下に置かれる。この間は通常、上級医療スタッフへの連絡や必要な診断および緊急処置を迅速に実施することができる47。呼び出し先を1カ所にする方式となる。これは(救急対応)スタッフや(救急)患者が病院中に分散している従来の方式とは対照的である。救急外来(ED)を窓口として受診する急病患者の中に、緊急のICU型介入が明かに必要な患者が多く含まれる。その生存率を改善するようである48。このことはかなうことが多いが、中には不適切な部門に収容される者もいる49。(HDU))や集中治療室(ICU)の入退室の基準を作っている50,51。levels)病院スタッフは、夜間と週末に最も手薄になりがちである。このことは患者のモニタリング、治療および転帰に影響を与える可能性がある。17:00以降の一般病棟入院52や週末の入院53と死亡率の増加には関連性がある。夜間にICUから一般病棟への転出させるのは、日中の(訳者註:一般病室への)転出や(訳者註:日夜を問わず)高度治療室へ転出させるのと比べて、院内死亡のリスクが高い54。decisions)患者が次のとき、「蘇生処置を試みないで(DNAR)」の申し出を考慮する。心肺蘇生処置を望まないとき例えCPRを行っても、心停止からの救命を望めないだろうとき病院スタッフが(ある患者において)CPRを行うことが適切であるかどうか考慮できないことがしばしばである。心停止や死が十分に起こりうるという明らかな根拠があっても、病棟スタッフがどのような蘇生状況を患者に提供するかについての決定をすることはほとんどない(訳者註)4。decisions)を記録するための一定の決まった方針というものを持っておらず、その決定についての患者の意志を確かめるための実践(practice)も様々である(variable)56。(病棟スタッフが)DNARについて認識を深め、訓練を積み、(患者の)DNAR指示に関する意思決定を改善することは必ず、患者のケアを改善し、無益な心肺蘇生処置の試みを減らす筈である(第8章参照)。status.」となっている。病棟スタッフが患者それぞれにおいてふさわしい蘇生のあり方について個々に決定しそれを意図的に提供しようとするのでなく、画一的な蘇生対応(通常はフルに蘇生処置をしてしまう)になっているという批判だと思われる。arrest)次のような方針によって、回避可能な(avoidable)院内心停止を防ぐことができるだろう。重症の患者や悪化のリスクにある患者を適切な部門で管理し、患者の病状に応じたケアをする。