入院、もしくは外来診療の中でDVTなどの静脈血栓塞栓症を疑い、場合によっては診断に至るケースは少なくない。今回、DVTの発症リスクを予測するツールが開発されたので紹介したい。【要約】<Objectives>静脈血栓塞栓症(深部)の将来の発症リスクを予測するアルゴリズムの開発と妥当性を確認するため。(下肢腫脹などの有症状患者が血栓塞栓症に「現在」罹患しているかどうかのリスクではない。study1年後と5年後の時点でのリスク計算式を導き出すためコホートでCox比例ハザードモデルを用いた。cohortを用いた。患者をStataを用いて無作為に2/3をderivation(解析群)に、1/3をvalidation(検証群)に割り付けた。practices)<Participants>25~84歳で、過去12カ月で妊娠記録がなく、静脈血栓塞栓症の既往がなく、ベースラインで経口抗凝固薬の処方を受けていない患者。2,598,829人-exclusion=2,314,701人が対象。14,746件/10,095,199人年(14.6/10,000人年)発生。1,354,517人-exclusion=1,240,602人が対象。6,913件/4,632,694人年(14.9/10,000人年)発生した。最終的なモデルにおいて独立予測因子に以下が含まれる。研究者らによって以下が含められた。家族歴このモデルは良く較正されていると言える。statistic:女性では1.43、男性では1.45であった。statistic:両性別で0.75であった。<Conclusions>1年と5年の時点における血栓症の寄与危険度を定量化する新しいリスク予測モデルを開発し、妥当性を確認した。静脈血栓塞栓症を予防していくためにハイリスク患者を同定することに役立つ。このアルゴリズムは患者であれば知っている、もしくはカルテに一般的に記載されている単純な臨床上の変数から成り立っている。臨床上の一般的なコンピュータシステムと統合することができ、入院、もしくはリスクを上昇させてしまうような治療を開始する前のリスク評価に用いることができる。10.1136/bmj.d4169【要約】<目的>2型糖尿病における厳密な血糖降下治療と、全死亡及び血管系死亡の関係をみる<研究デザイン>RCTのメタ解析<データ源>Medline、Embace、Cochraneデータベースのシステマティックレビュー、最近のメタアナリシスのリスト<選択された研究>18歳以上の2型糖尿病で、心血管イベントと微小血管合併症における、厳密な血糖降下治療について評価されている13編のRCT(5つは二重盲検でJadad3点以上。エンドポイントは重症な低血糖と、大血管および微小血管イベント。ratio(99%信頼区間)として報告した。統計学的異質性はカイ二乗検定など。modelで統合した。modelで評価した。scoreで評価した。<結果>13の研究が採用された。34533人の患者のうち、18315人が厳密な血糖降下治療をうけ、16218人が通常の治療を受けた。厳密な血糖降下治療は全死亡に大きな影響はもたらさなかった(RR:1.04、99%信頼区間:0.91?1.19)。心血管系死亡も同様であった(1.11、0.86?1.43)。厳密な血糖降下治療は、非致死的なAMIを減少させた(0.85、0.74?0.96、P<0.001)。微量アルブミン尿も減少させた(0.90、0.85?0.96、P<0.001)。重症な低血糖が2倍だった(2.33、1.62?3.36、P<0.001)。5年間で、1人の心筋梗塞を防ぐために117人?150人の治療が必要。微量アルブミン尿も同様に32人?142人の治療が必要。これをすると、15人?52人に1人の割合で毎年重症な低血糖が起きる(NNH=15?52)。scoreで3点以上)に限ると、うっ血性心不全の危険性が47%増加する。メタ解析の結果からは、全死亡および心血管死亡における厳密な血糖降下治療の利益は限られている。研究者らは、全死亡の9%の減少および19%の増加は除外できなかった。同様に心血管死亡の14%の減少と43%の増加は除外できなかった。大血管および微小血管イベントにおける厳密な血糖降下治療の利益/不利益の比は、不明確なままである。重症な低血糖の害は、厳密な血糖降下治療にcounterbalanceしてしまうかもしれない。2型糖尿病患者への最前の治療アプローチを確立するには、さらなる二重盲検RCTが必要である。<限界>出版バイアスがあるかもしれない。フォローの期間にばらつきがある。日本の重要な社会問題として自殺があり、その原因となるうつ病の早期診断・治療がプライマリ・ケア医の仕事として期待されている。外来の場面で診断することは簡単ではなく、時には診断が遅れたり、複数回の面接を重ねてようやく診断に至るCaseも少なくない。今回うつ病患者がその症状を語らない要因を分析した興味深い論文を見つけた。Ground)に至るプロセスの参考になったため共有する。【要約】<目的>うつ病の症状は患者から打ち明けられないことが多い。そこでこの研究ではうつ病がプライマリ・ケア医に明らかにされない患者個人の理由を調査した。Systemの中から、ランダムに選びだした対象者のうち2008年1月から6月に回答し再調査に承諾を得た1054名の成人を対象に、2008年の7月から12月にかけてフォローアップ調査として電話インタビューを実施した。うつ病を診断された時の反応の予想を訪ねた。打ち明けの障壁となる特徴の分析は、記述的かつ推計統計学的(抽出された部分集団から母集団の特徴・性質を推定)手法を用いた。<結果>電話回答者の43%に一つ以上の非開示理由があった。多い理由は、1医師から抗うつ薬を推奨される心配によるもの(22.9%;95%CI,18.8%-27.5%)であった。そのほかの理由は順に、2プライマリ・ケア医の診療範囲外とみなしているから(15.6%)、3診療録が他人に見られるかもしれないから(15.4%)、4カウンセラーや心理士に紹介されるから(13.7%)、5精神科医に紹介されるから(13.4%)、6精神科患者とみなされたくないから(11.8%)、7個人的な情報を伝えたくないから(9.1%)、8診療中に泣いてしまう・もしくは感情的になるかもしれないから(7.6%)、9うつの話題をどう切り出していいかわからないから(6.4%)、10身体的な問題から話題をそらしたくないから(5.3%)、11うつ病の症状を伝えることで医師から低い評価をされるかもしれないから(3.6%)と続いた[Table2]。うつ病の治療歴があるかどうかは、うつ病が打ち明けられない様々な理由の背景であった。治療歴がないうつ病患者は2プライマリ・ケア医が診る病気であるとはみなしていなかった(P=.040)。5精神科医に紹介されるのではとの悩みを持っていた(P=.036)。それ以外にも治療歴がない群は1、治療歴がある群は38の理由が反対の群と比較して多かった[Table3]。values=.014)[Table4]。報告された非開示理由の数は、患者背景(女性、ヒスパニック、低い経済状態)、うつ病に関する信念(スティグマとみなす、コントロールできないものとみなす)、症状の重症度、うつ病の家族歴が無いことから予測された[Table5]。<結論>多くの成人から、うつ病のエピソード中にプライマリ・ケア医に対してはっきりと助けを伝えることを妨げうる考えが記述された。患者が症状を打ち明け、医師がうつ病について尋ねることを促進するための介入方法を開発するべきである。2011;9(4):305-311.【要約】<目的>うつ病は仕事における労働性の低下、つまり、休職、生産性の低下、仕事が長続きするかとの関連が深い。大規模で多様な患者層において、重症度の異なるうつ病が職務への障害の程度にどのように関連しているかを調べた研究はほとんどない。今回、うつ病治療を開始した患者におけるうつ症状の重症度と生産性低下の関係性を評価することとした。Direction)イニシアチブ(州民発案)、つまり、州を挙げてのうつ病ケアの強化を目的とした質向上協働活動に参加する患者からデータを取得した。Impairment)にて生産性の低下、更には健康状態や基礎情報などを評価した。<結果>現在労働している771名の患者からのデータを分析した。基礎情報や健康状態を補正した一般線形解析では、うつ症状の重症度と生産性の低下の間に直線的な強い関連性があり、PHQ-9の1点の上昇に対して、平均で1.65%の更なる生産性低下が認められた(P<0.001)。軽微なうつ症状でさえも職務能力の低下と関連していた。素晴らしい、非常に良い、良い)もまた、生産性の低下と関連していた(各p<0.001とp=0.45)。<結論>この研究により、うつ症状の重症度と職務機能の間の関連性は明らかであり、軽微なうつ病でさえも生産性低下と関連していることが示唆された。雇用者にとって、幅広い重症度の幅を持つうつ病労働者に対して効果的な治療を提供することは有意義であろう。【考察とディスカッション】うつ病と労災、特に自殺との関連性が日本ではここ数年強調され、産業医活動でも重視されている。生産性への影響は感覚的には理解しているものの、こうした具体的データを確認したのは初めてであった。現在の職場では時間外労働時間によって機械的に対象者が選別されているが、必ずしも労働時間と関係なく、うつ病の初期症状を示している方を積極的にピックアップし、産業医面談を受けるよう活動することに意義があると予想される。具体的に、職場内講習などの開催を考えてみたい。