conditions(※1;プライマリ・ケアの現場で適切にマネジメントすれば不要な入院を避けられる可能性のある状態)による入院と関連があるかを評価するため。※2)を用いてケアの継続性を評価した。平均のUPCは0.61。違いはなかったが、ケアの継続性の低いグループではより頻回に受診する傾向が見られた(Table1)。医師数の多い医療機関ほどUPCは低い傾向にあった(大きな医療機関で0.59,小さな医療機関で0.70)(Table2)。conditionsによる入院を経験していた(Table1)。conditionsによる入院は多い傾向にあった(Table3)。conditionsによる入院は減る傾向にあった(Table4)。モデル化し人口統計的・患者の臨床状況を調整した場合。4.87%-7.55%,Table5)。サブグループ解析ではプライマリ・ケアの頻回利用患者においてその関連性はより強固に現れた。おけるケアの継続性(この文献ではUPC)を改善すると2次医療のコストを削減できる可能性がある。医療を頻回に利用する患者においてはそうである。ケアの継続性を促進することによって患者や家庭医療の現場で働くものの経験も改善する可能性がある。予期せぬ入院を減らすために多くのヘルスケアシステムはプライマリ・ケアへのアクセスの迅速さと平等性に焦点を当ててきた。英国においてケアの継続性は低下の傾向にあり、それはおそらくアクセスの改善・促進と継続性の間にトレードオフがあるためであろう。ケアの継続性は患者と医師の満足度に関連しているが、入院との関連は明らかにされていなかった。conditionsによる入院を低下させる。conditionsによる入院の関連が最も強く認められた。ケアの継続性を改善させる戦略はケアの質とコストを同時に改善させる可能性があるが、その方法については評価が必要である。ケアの継続性は、質の高いプライマリ・ケアの中核要素と考えられているが、死亡率と医療費に及ぼす影響についてはまだ明らかになっていない。アウトカムに対するケアの継続性の影響を調べることを目的とした。うち3%を無作為に抽出し、コホート研究を行った。コレステロール血症あるいはその合併症と新たに診断された、合計47,433人の患者がエントリーされた。index(COC)を設定し、これらの指標と5年以上のフォローアップで起こったアウトカムとの関連を評価した。イベントおよび医療費が含まれた。1.04-1.21)、心血管死亡率1.30(1.13-1.50)、心筋梗塞の発症1.57(1.28-1.95)、脳梗塞の発症1.33(1.27-1.63)であった。他の継続性の指標からも同様の結果が得られた。ケアの継続性の低さは入院患者と外来患者の入院・通院期間と医療費の増加とも関連していた。イベントおよび医療費の高さと関連していた。そのため長期にわたる患者-医師間の信頼関係をサポートするように医療制度をデザインしていく必要がある。1671-1677.【要約】<背景と目的>台湾は1995年に皆保険制度を導入し、99%の国民が加入している。家庭医療科は23ある専門診療科の1つと位置づけられ、国民は自分の症状に合わせて自由に診療科を選び紹介状なしで受診することができる。国民1人あたりの受診頻度は15回/年と世界で最も高い国の一つであり、台湾国民の受療行動は「ドクターショッピング」と批判を受けることもある。このような環境は患者と医師のコミュニケーションや信頼関係やケアの継続性を損ないやすい。先行研究ではケアの継続性を高めることがERの受診を減らすこと、疾病の予防が進められること、入院を減らすこと、慢性疾患のコントロールが改善すること、ICUの利用が減ることが示されているが「避けられる入院」については研究されていない。一方で「避けられる入院」とプライマリ・ケアとの関連は研究されているが、ケアの継続性との関連を研究したものは少なく、十分な結果は得られていない。この研究では台湾の医療環境におけるケアの継続性の「避けられる入院」に対する影響を知ることを目的としている。<方法>2000年1月1日から2006年12月31日の期間、健康保険への請求データから医療サービスの利用状況を調査した。この期間に3名以上の医師を利用した30830人の患者がランダムに選択され、3つの年齢層に分けて解析した。modelを利用した。(COCI)を用いた。COCIは患者がかかった医師の数とそれぞれの医師に受診した数からなる式で示される。COCI=(Σnj2-N)/N(N-1)(Σの下にj=1,上にM)Nは医師に受診した総回数、njは1人の医師を受診した回数、jは医師の番号、Mは医師の数。COCIは0-1の間の数値で表され、1に近いほどケアの継続性が高い、とされる。COCI自身に本来的な意味はないため、この研究では対象となった患者のCOCI値の分布を元に0.00-0.16をlow、0.17-0.33をmedium、0.34-1.00をhighとした。medicine)による定義を用いた。<結果>3つ全ての年齢層においてCOCIが高ければ避けられる入院が発生する可能性は低かった。全ての入院においても同様であった。careと記載)の環境下においてもケアの継続性を良好に保つことは避けられる入院、入院全体を減らすことにつながる。ケアの継続性を改善することが皆保険制度の中に置いても有効な戦略といえる。台湾と同様に皆保険制度・フリーアクセスのシステムを取る日本においても、ケアの継続性(COCI)を高く保つ(多診療科受診を控えること、と言いかえてもいいだろうか)ことは避けられる入院、入院数全体を減らすことにつながる、と言え、日本の医療費高騰の解決策の一つとして家庭医療科の設置が有力であることのエビデンスになるのではないだろうか?この研究の限界は自費診療を含んでいないこと(非常に少なくはあるが),患者の教育レベルなどの情報を加味して調整していないこと、結果を家庭医からの紹介を原則とする国には適用しにくいことであろう。668【要約】ケアの継続性の教育においてはその重要性や長所と共に、長期的な治療関係における困難な側面と、それを扱うための対処についての教育も重要である。以下は、ケアの継続性の多面的な要素について教育するための方法である。《長所》やったことの結果をみることができる、先送りせず困難な状況を扱うことを学ぶ《実施計画》(1)自分で同じ患者さんをフォローアップするための方法を伝える。(2)受付にそのレジデントがいないときに予約しないように頼む。(3)ローテーションの中間の振り返りで、一連の受診についてFeedbackを与える。ケアの継続性(1人の医師との継続性)と診療のアウトカムとコストとの関連について調べる。使用して表題または副題に「ケアの継続性」で検索。142本から継続性の定義や測定を行っている41本をreviewした。内ケアのコストについて調べた20本もreviewした。Reviewは独立した二人の医師で行い、アウトカムと医療費についてそれぞれ5つのcheck項目を設定し0点-2点で評価し、その合計点で論文一覧についてのエビデンスシートを作成し分析した。分析の中で「入院率」はアウトカムとコストの両方を測定する特有のアウトカムとして設けられると発見した。受診」「頻回の受診」はコストを測定するものの、アウトカムの質を測定していないとみなした。結果ケアの継続性と診療のアウトカムとの関連(Table1)・40の研究の41本の論文が評価された。介入試験7、コホート研究14、比較研究17、症例対症研究2。・その中では81項目の診療のアウトカムが報告された。・51のアウトカムは著しい改善との関連を認め、扁桃摘出の紹介基準と産婦人科医との併診でHRTを受けた2つの研究では寧ろアウトカムが低下するという結果であった。associationであった。・ケアの継続性とアウトカムとの関連を多く認めたものは、予防医療の提供(12の研究で22のアウトカム)・入院率(9の11)・医師患者関係の質(5の5)、慢性疾患管理の指標(4の8)、産科ケア(4の16)であった。継続性を測定する方法は10通りあった。index:COC(5)などであった。・介入研究ではいずれも継続性を提供できる診療所と継続性のない診療所に割り付けた研究であったが、継続性の測定方法の信頼性が低く、そのエビデンスの質は危ういものであった。ケアの継続性とケアのコストとの関連(Table2)・20の研究の22本の論文が評価された。何れも医療費の低下との関連を認めていた。・内訳は、介入試験5、比較研究3、症例対症研究2、コホート10であった。・ケアの総医療費を調べたもの、メディケアの総医療費を調べたものはそれぞれ一つだけで、その他の研究では別の変数となっていた。入院率(10の研究)、受診回数(4)、救急外来受診(4)、予約したが受診しなかった率(4)、検査の使用(4)。・20の研究で継続性が8通りの方法で測定されていたが、3つの研究では継続性そのものの測定がなく、4つの介入試験のうちの3つでは、継続性の有り無しの診療所に割り付けられたにも関わらず、その継続性の測定が行われていなかった。・一つの研究では、継続性が増すほど、「処方箋の発行」と「専門科への紹介」の増加に著しく関連していた。・継続性はいくつかのアウトカムの改善と関連していた。・特に、予防医療の提供のアウトカムと入院率の低下とは関連を認めていた。・継続性と慢性疾患管理のアウトカム質との関連ははっきりしなかった。・継続性の研究は、継続性をどのように定義し測定するかという不一致の限界がありながら、継続して行われているが、近年の研究ではコンセンサスが出来つつある。・「継続性」は家庭医療のコアプリンシプルでありながら、先人達がその定義や測定に苦労しながら研究していたことに共感を覚えた。・また5年前にこの様な論文が出ていることで「継続性」は古典のような概念ではなく、今でも十分にHotなテーマでずっと研究が続いているテーマであることを知ることができた。・入院率という測定しやすいアウトカム、している・していないで測定する予防医学の提供で継続性との関連が出やすく、これは家庭医の強みとして強調できる点だと感じた。・関連でなく因果を調べるための介入研究で、継続性の測定がなく論文のエビデンスが低めてしまったことが残念であった。・今後は言及のあった慢性疾患の管理でよりよりアウトカムが集積されるほうが健康政策や専門医志向と言われている国民性に対しては影響力を持つと感じたが、指摘の限界をどう乗り越えるかが今後の世代の宿題となった。・インデックスなどの測定可能な指標を作って研究することは非常に重要である。