Eさんは、動悸や気絶感があったため、被告病院を外来で受診した。F医師は、ノルバスクに変えてヘルベッサーを処方した。Eさんは、午前5時30分ころ、起床してトイレに行ったところ、動悸がして、気絶感を感じ、トイレに腰掛けて、ミオコールスプレーを使用したが、そのまま意識消失し、数分間で回復した。午前6時50分ころ、救急車で被告病院に搬入され、当直医であるH医師の診察を受けた後、F医師の指示で、即時入院となった。これが第3回目の入院。(1分間当たり1L)、ミリステープ2枚(朝、夕)、心電図モニター使用、胸痛時には、ミオコールスプレーを2回まで使用することを指示した。ミリスロールの点滴は行われなかった。同日午前9時30分ころ。Eさんは、入室直後に尿意を訴えた。I看護師は、尿器の使用を勧めたものの、Eさんが尿器では出ないのでトイレに行くことに固執した。このため、I看護師は、看護師長を呼び、ベッドをトイレの側まで動かし、トイレで排尿をさせたところ、Eさんは、排尿後に呼吸苦を訴えた。Eさんは、酸素吸入を開始し、ミリステープを貼用したところ、2、3分で落ちついてきた。I看護師は、Eさんに対し、シグマート、ヘルベッサーを内服させ、今後は、尿器を使用することを促した。そのころF医師は、訪室して、Eさんに対し、安静にすべきことを説明し、ミリスロールの点滴をするように勧めた。Eさんは、「またあの点滴ですか」と言って、点滴に拒否的な態度を示した。このため、F医師は、ミリスロールの点滴をしないことにした。Eさんは症状が消失し、午後2時ころ、尿器で排尿を行った。Cさんが病室を訪れ、Eさんに「点滴していなかったんだね」と言ったところ、Eさんは「軽かったのかな」と答えた。同日午後6時30分ころ。J看護師は、Eさんの病室を訪室したところ、Eさんは、J看護師に対し、トイレでの排尿を希望した。J看護師は、尿器の使用を勧めたが、Eさんがトイレへ行きたいと希望したため、J看護師は、医師に確認をしてくる旨述べて病室を離れ、ナースステーションからF医師に電話をしたが、連絡は取れなかった。同日午後6時43分ころ。J看護師がEさんの部屋に戻ると、Eさんがトイレで倒れていたため、J看護師は、ミオコールスプレーを1回施行した。Eさんは、「胸苦しい、苦しい」と述べ、状態は、改善されなかった。同日午後6時50分ころ。J看護師は、ミオコールスプレーを再度施行したが状態は変わらなかった。四肢冷感著明で、冷汗が認められた。被告医師の指示でニトロペンを舌下投与した。心拍数は60台に低下し、血圧も測定不能、意識も低下し、自発呼吸も消失した。このため、心肺蘇生術が施された。