赤の■点は脊髄円錐の位置から予測されるS1神経根の始点。薄い空色の線はS1神経根がたどる最短ルートである。このMRIからわかることは、脊髄円錐の場所が等身大で6.6mm頭側にシフトしているということ。これは腰椎よりも頭側で脊柱管の全長が伸びていることを推測させる。今回の手術が患者の姿勢を変化させてしまい、頸椎か胸椎で後弯が進んだ可能性がある。このMRI画像は荒く、脊髄円錐の正確な場所の同定が困難なので私の同定ミスも考えられるためこれ以上の論議は行わない。次に薄い空色のライン(わざと薄くしてある)はS1神経根が通るであろう最短距離を示している。脊髄円錐の位置を考慮せず、L1椎体上円をスタート地点としてこのラインの全長を計測すると術前165.5mm、術後174.3mmであった。8.8mmも全長が伸びている。これは腰椎の後弯が進んだためだ。脊髄円錐の位置測定が私の推定通りなら、さらに6.6mmが加算され15.4mmも全長が伸びたことになる。周知のことであるが神経根は伸縮性がほとんどない。術前の状態ですでに神経根に限界のテンションがかかっていたとしたらこの後側方固定術でさらに15.4mmもの引き伸ばしの張力がかかることになる。この手術により症状が悪化する。これはS1に限定してその全長を調べたがそれ以外の馬尾神経にも高い張力がかかっていることが予測される。MRIで馬尾神経の張力を予測する術前に馬尾神経に高い張力がかかっていることが予測しえた場合、脊椎が術後に後弯となることがほぼ必死である後側方固定術は禁忌とすべきである。現整形外科学会に神経根に加わる張力が損傷を起こすという概念が全くない(終糸症候群の概念が最近ようやく確立された)。後弯が神経根の張力を高めるということを主張する者さえいなかった(過去)。禁忌である患者にこの術式が行われた現状がある。MRI上、馬尾神経にかかっている張力を推測する方法を考案したので紹介する。述べているのでそちらを参考ください)。それぞれL1/2からL5/S1までのスライスを示す。Neuron)を意味する。解像度のよいMRIを用いればそれが何の神経なのか?が一目瞭然でわかるということを認識しておきたい。それどころか、正中矢状断のMRIでさえL5やS1は同定できる場合が多い。赤で囲った神経は張力が強いか弱いか?を判断できるポイントとなる。見るとパンダの顔のように見えるのだが(クリックして図を拡大下さい)、このパンダの目にあたる部分が重要ポイント。この目が耳のように見える場所に近付いているほど高い張力がかかっている可能性が高い。それは重力に反して椎間孔付近へ引っ張られている証拠だからだ。MRIは仰臥位で撮影するため、馬尾のテンションが低ければ背面に張り付く。神経根(馬尾)にかかる張力が高いと目は耳へと近づく。下の図は比較的張力がかかっていないほぼ正常な腰椎MRIである。注意:図右の脊髄の断面図はそれぞれの椎間の上縁付近のスライスであることに留意されたい。Aは傍矢状断、Bは正中矢状断。Aのように傍矢状断では神経根が斜めに走行しているのが見える(クリックして図を拡大下さい)。この時、神経根が曲線を描いているものは張力が低い。ここではS1、S2、S3の張力が低く緩んでいることがわかる。このようなシグモイド曲線になるのかは少し考えればわかる。馬尾神経はその重力により、一旦脊柱管の真ん中に集まる。脊柱管が円錐または半円状だからだ。その状態から神経根は両サイドの椎間孔へと向かうため、ハの字に広がる。このハの字に強いテンションがかかっていると直線的になり、テンションが緩いと富士の裾野のようになる。裾野のようになった状態の神経根はシグモイド曲線を描く。L2、L3あたりはもともと脊柱管の外側を走るのでテンションが緩くてもシグモイドにはならない。よって傍矢状断でテンションを判断できるのはL5以下である。次にBの正中矢状断では馬尾神経のたわみ具合よりテンションを推測できる。赤の矢印部は張力が高いと重力に反して前方にシフトする。したがって赤矢印部に空間が多く空いていればテンションが高いと判断できる。緑の矢印は馬尾神経のたわみである。この図のように背側に凸となっていればテンションは緩やかである。図の右にはそれぞれの椎間における水平断面である。Lowと記した1から5の図はテンションが緩い場合の断面図。Highと記した1から5の図はテンションが高い場合の断面図。以下にその解説をする。クリックして図を拡大ください。1、L1/2上縁スライスでは脊髄円錐と馬尾が混在する。張力が高いと重力に反し脊柱管全体に馬尾神経が点在する。テンションが低い場合は黄色で着色したように脊柱管の2分の1背側にのみ馬尾が存在する。2、L2/3上縁スライスではテンションが緩ければほとんどの馬尾神経が脊柱管の背面に張り付く。ここより出るL2のみ最外側上方にシフトしている。テンションが高いと馬尾神経が上方(前方)にシフトする。3、L3/4上縁スライスは2と同様である。4、L4/5上縁スライスではパンダの顔のように見える。パンダのEarの部分がL4であり、EyeがL5となる。EyeがEarに近接していればL5のテンションが高いサインとなる。5、L5/S1上縁スライスでは4と同様である。EyeがEarに近接しているとS1のテンションが高いサインとなる。テンションが高いとL5/S付近で硬膜が緊張するため、インコースを走ろうとして硬膜の前壁が椎体から離れて硬膜管前方にスペースができる。硬膜管の内頚も細くなる。これにより硬膜管の緊張状態が手に取るようにわかる。例外:テンションが一部だけに強かった場合は例外もあるだろう。脊椎の側弯、前弯、後弯が強すぎる場合も例外があるだろう。今後、すべての例外を網羅するべく症例を重ねる。理論はまだまだ未完成!まとめ神経根のテンションは年齢が若いほど強い傾向がある。高齢になるにつれ椎間板が狭小化するためテンションが低下するからだ。よって椎間板ヘルニアでテンションサインが出るのも若年に限定される。高齢者ではほとんどテンションサインは出ない。この基本原理からすると、後側方固定術は年齢の若い者に行うには厳重な術前検査を行い、馬尾神経にテンションがかかって症状が出ていることを完全に否定しなければならない。明らかな占拠性病変がないにもかかわらず、強い症状を訴える場合など、テンションの関与が疑われる。画像診断と症状が不一致である場合は、まず第一にテンションの関与を考えるべきであるが、現在テンションを把握できる手技や検査は開発されていない(SLRやFNSTは厳密にテンションサインと言えるかどうかは大疑問である、脊柱管内でテンションがかかっていれば、末梢神経にテンションがあるなしは関与しないからだ。患者が若年であればあるほどテンションの関与は大きいと考えるべきであり、40歳未満の患者に後側方固定術を行う場合は、神経根に余裕があるかどうかをチェックしておかなければならない。術前、もともと患者の腰椎がストレートバックの傾向があるかどうかもしっかり見ておく必要がある。手術が成功していても症状は悪化する。脊椎の後弯による馬尾の緊張という病態は、現在整形外科的には知識の欠落している分野である(最近、ようやく認識し始められた)。あらゆる可能性を考えて手術の反省をしなければ犠牲者は増える。