致命的な欠点はじめに後側方固定術は椎間板ヘルニアや腰部脊柱管狭窄症の手術の際に、椎間不安定性を認める場合、もしくわ内側関節切除術を行う必要があり、その後の不安定性が予測される場合に第一選択とされる術式である。Screw(以下PS)が開発されて以来、外固定はPSで行うことが主流になりつつあるが、PSの合併症(神経根損傷や感染)を考えると、より安全な本法が選択されることも多い。本法にはそれらとは別に致命的な欠陥がある。それは欠点と呼ぶべきものではなく、患者によって絶対に行ってはならない禁忌の術式となりうるということが知られていない。それは固定後に脊椎が後湾し、その結果脊髄や神経根の緊張を高めてしまうところにある。よって術前に神経根(馬尾)が緊張している所見があれば、この術式は禁忌となる。今後、本法の適応については患者選択を慎重にすべきであるとの警鐘としてここに記す。これは非常にうれしい進歩である。ここでは最近言われ始めた脊髄終糸症候群に後方固定を行って症状をさらに悪化させた例を紹介する。腰部脊柱管狭窄症よりまず、敢えて教科書的な書物より症例を抜粋した。それは書物に掲載するくらいの症例は、術者が大成功と信じて疑わないものだからである。大成功の中からその欠点を抽出する。左が術前、右が術後6年L4/5の前方すべりは3.6mm改善されている。L3/4、L4/5、L5/S1はすべてにおいて後弯が進んでいる。椎間板の狭小化も上記の3椎間に認められる。6年経っているとはいえ、椎間板変性の進行は54歳にしては明らかに早すぎる。後弯角度は14.1°増加!(後弯がどういう悪影響を及ぼすかについては後述する)。左が術前、右が術後7年。椎体上縁に補助線をひき、後弯角度を測定。Mook整形外科よりすべりはほとんど矯正されていない。L3/4が固定椎間だがL2/3で7.2°、L3/4で2.3°、L4/5で4.4°後弯が進む。症例1のような椎間板の狭小化はない(これが普通)。幸運にもL1/2間で前弯が5.5°増加。これにより腰椎全体の後弯が8.5°増加でとどまっている。このL1/2の前弯のおかげでL5/S1が後弯にならずにすんでいる。L5/S1が後弯にならないか?それは重心の問題である。前弯になると上半身の重心は後方に移動する。バランスを保つためには頸椎を前屈させるか、腰椎を後屈させる以外に直立していられる方法がない。頸椎を前屈させると視線が下がるので、たいていは腰椎を後屈させて代償する。腰椎を後屈させると骨盤が前弯し、臼蓋が後方に移動する。これでバランスをとるのが人間の直立2足歩行である。この症例の場合、L1/2で後弯が強くなったことにより、腰椎全体の後弯を阻止できたと思われる。この患者が将来的にL1やTh1で圧迫骨折が起こり、魚椎変形となれば、脊椎全体のバランスは一挙に崩れ(重心が前方移動し)、L5/S1の後弯化は防げなくなる。重心が前に移れば人間は骨盤を後弯にしてバランスをとらなければならなくなる。後側方固定術は「運動軸に近い固定」をうたっている。これの意味することは植骨後の骨癒合を強力な外固定によらず自然に近い状態で待つこと。実際患者は術後の傍脊柱筋の疼痛のため背筋を強く効かせない生活を送る。前傾姿勢で固定されてしまう。結局「運動軸に近い固定」とは前傾(腰椎後弯)を意味する。骨癒合が完了すると固定部はたいてい5~10°前後の後弯となるが、後弯は重心を前に移動させるので人は骨盤を後傾させてバランスを保つ。そのためL5/S1も後弯となる(下図のイラスト)。真ん中は後弯が進んだ脊椎。右図は骨盤を無理に前傾させてバランスをとった場合(脊椎を無理に起こして姿勢を正すとこうなる)。これを可能にするには腰椎で強前弯とならなければならない。いうバランスのとり方をした場合、将来的に腰椎椎間関節の負担が増大し、関節変形・肥大が進んで椎間孔狭窄を起こしやすい。」後側方固定術ではイラストの真ん中のようになるのが最大の難点である。後弯がどんな障害を引き起こすのだろう?これを以下に示す。人間だけではなく、地上に住む脊椎動物全般で脊椎は後弯しないように作られている。ここで詳しくは述べないが、キリンでさえ水を飲む時は後弯(前屈)がなかなかできないため、前足を幅広く開きながら飲む。人間においても例えば頸椎は最大前屈時でさえほとんど前傾とならない(曲がる人もいるがそれはアライメント異常症である!)。腰椎も同じく最大前屈時に曲がるのは胸・腰椎移行部のみ。0°以上に大きく曲がることはない(曲がる人もいるがアライメント異常症である!)。後弯(前屈)が地上脊椎動物にとって危険なのか?それは脊椎の運動中心が脊柱管の前方にあるという宿命である。地上では脊椎が重力を受ける。この重力に耐えるために椎体が必要である。椎体と椎間板を中心に脊椎が運動するので運動中心が前方にならざるを得ない。前方に運動の支点があると前屈をすると脊柱管は必ず引き延ばされてしまう。脊髄は伸縮性に限界があるため、脊柱管が大きく引き伸ばされて限界を超えるとさまざまな脊髄炎、神経根炎を起こすのである。「脊椎が後弯(前屈)すると、その後方を走る脊柱管の全長が長くなり神経根が損傷されるというモデル。青●は後根神経節の位置だが、徐々に頭側に引き込まれることがわかる。地上の脊椎動物の脊椎は後弯すると脊髄や神経根に張力が働きリスクが増大する」一方、側屈の場合は脊柱管が引き伸ばされないので脊髄や神経根のリスクはほとんどない。L3/4、L4/5間を固定。固定した椎体は6.3°後弯し、腰椎全体でL1-S1間が11.9°後弯が進んでいる(私が手術したわけではない)。後弯が進むと脊柱管が引き伸ばされる(MRIで検証)以下のMRIは同自験例の腰椎矢状断の術前術後の比較である。