活躍する医師・医療従事者の皆様に書籍・セミナーのご案内をします。開業サポート開業を目指す先生のための支援サイト。開業セミナーへのお申込みや新規の物件検索、いま話題の承継開業へのお問い合わせなどできます。経営サポート医院経営されている先生のための支援サイト。サービスです、簡単な手続きとお得な料金でご利用をいただけます。ご利用料金に応じてポイントも進呈。レジデントチャンピオンシップ研修医としての知識と臨床力をクイズ形式で競い合うレジデントチャンピオンシップの大会サイトです。医師国家試験を1日1問ランダムに出題します。民谷健太郎氏による解説付き。ゼミナール」による解説付き。700」からクイズを出題します。様々な求人情報や豊富な転職支援ノウハウを持つ「日経グループ」の転職エージェント。薬剤師のキャリア転職をご支援します。低栄養は総死亡リスクドラインにも明記され、カヘキシーの学会開催も開始されています。今回、我々は急性心不全で入院した患者を対象にアルブミンの推移を検討しました。その結果を紹介します。一次予防する生活指導とは心不全発症の一次予防はリスクの段階で介入が必要です。減塩は過度にすべきではないのかもしれない近年、必ずしもナトリウム摂取量と心血管イベントが完全に相関するわけでもないという論文が多く出され、ナトリウム摂取と心血管イベントの関連はJ-shapedではないかとも考えられるようになってきています。今回、ナトリウム摂取と心血管イベントについてまとめました。現在まで心血管病変予防のための食事パターンは、全粒穀物+野菜、果物+魚摂取であることを述べました。一方で、マーガリン推奨、オリーブ油以外の植物油摂取の推奨は、生存率を悪化させる間違った食事指導であることを述べました。治療について(その1)心不全に合併した安定狭心症の治療とエビデンス今回と次回は虚血性心不全の治療についてです。同じくらいにエビデンスがない領域です。(その3)血管拡張薬の第1選択薬とエビデンス今回は急性心不全治療における血管拡張薬のエビデンスです。血管拡張薬は収縮期血圧が保たれた症例では第1選択薬となりますが、硝酸薬とナトリウム利尿ペプチド製剤のいずれかが臨床では多く用いられます。ほかにも、日本ではニコランジルが用いられることもありますが、今回は割愛します。(その2)点滴強心薬は本当に心筋に有害な作用をもたらすのか前回に続いて、今回は点滴強心薬です。現在、国内外の心不全ガイドラインでは、急性心不全の治療に点滴強心薬は第一選択ではありません。臓器環流が維持されていれば硝酸薬をはじめとする血管拡張薬と利尿薬が第一選択であり、臓器環流が維持されない場合のみ点滴強心薬を使うとされています。今回からはシリーズで急性心不全の薬剤治療について過去の論文も含めて簡単にレビューしてみます。ついて考察したいと思います。...2014/04/16循環器イバブラジンのSHIFT試験を機に関心高まる「心不全における心拍数」を理解するイバブラジンによるSHIFT試験の結果を受け、心拍数への関心が高まっています。今回は現状での心不全における心拍数の知識を整理してみます。2013年11月6日記事参照)を述べてきました。今回は、その評価法と介入法についてです。おいて心房細動の合併は多く、30%以上に認められます。心不全が悪化して心房細動を合併したのか、心房細動が最初に生じて心不全になったのか臨床的には判断しにくい症例も多いのですが、心房細動は予後も悪化させることが分かっています。減少」2012.5.14の記事「心不全にみられるカヘキシーの新しい概念が提唱」で、心不全では低体重が予後不良であるとのデータが蓄積しており、カヘキシーの概念と簡単な診断法の提唱が海外で行われていることを述べました。今回はカヘキシーの病態です。心不全におけるマルチバイオマーカーの構想に対する期待が高まってきているようです。今回は、マルチバイオマーカーの実際と今後へ向けたクリアすべき問題点を考えてみました。洞調律の心不全患者に対するワルファリンの適応は?心不全患者に心房細動を合併していた場合、血栓塞栓症の予防のために抗凝固療法を行うことは、CHADS2スコアからも強く勧められています。ACCF/AHA心不全ガイドラインが発表されました。基本的には2005年、2009年のバージョンを踏襲していますが、近年の話題も盛り込まれています。個人の独断でいくつか注目すべきポイントをあげてみます。左心不全に合併する肺高血圧治療の可能性はあるか?変なタイトルですが、最近、肺高血圧の治療が話題になっていますのでまとめてみました。慢性心不全に合併する貧血に対し一律的なダルベポエチン投与は効果なし慢性心不全に合併した貧血については2011年1月24日の記事と2012年6月18日の記事の2回にわたってまとめました。2013;368:1210-1219)。チーム医療研究会」を開催しました。研究会は、心不全の診療において、「多職種でなければ気がつかない問題点を洗い出し、多職種ならではの介入法を模索する」という趣旨で始めました。おける緩和ケアに挑む心不全患者の終末期には、水分貯留による肺水腫がどうしても改善せず、耐え難い呼吸困難に患者さんが苦しむことがあります。始終水におぼれているような感じで、酸素下でも呼吸困難感が著明になります。代表的な4つの間違い心血管病変予防のための食事指導として、明らかに日本の現状と欧米と異なる点が4点あります(表1)。ひとつずつまとめてみます。急性心不全において、クレアチニンはバイオマーカーとして適切ではない可能性が出てきました。おいて、心機能と腎機能は互いに悪影響を及ぼしながら独立した予後危険因子であり、心腎連関と呼ばれています。今回は新しい概念提唱として、心臓と肝臓の関連「心肝連関」についてです。本体は心拍出量の低下による腎血流低下が主体と考えられていたのですが、最近は腎うっ血の関与が大きいことが知られるようになり、利尿薬による腎うっ血の解除が腎機能の悪化を阻止する可能性が示唆されています(2009年5月1日当ブログ記事)。心不全の自覚症状と他覚所見についてです。急性心筋梗塞のバイオマーカーとして登場してきたトロポニンが、心不全や一般住民、高血圧の領域でもリスク評価に使用可能なことを3回にわたって述べました。今回は、その他の心筋疾患における報告をまとめます。バイオマーカーとして登場してきたトロポニンが、心不全のリスク評価でも使用可能なことがガイドラインにも記載されたところまでを前回、前々回で述べました。今回は、高感度測定系を用いるとさらに数値が低い高血圧、一般住民を対象とした検討ができるというお話です。診断、リスク評価における高感度トロポニンについて述べましたが、今回は心不全での話です。「心不全のチーム医療」に挑む心不全多職種チームの立ち上げとその目指すところ「心不全のチーム医療」というキーワードがありますが、大学病院などのチーム医療と、一般病院のチーム医療ではかなり内容が異なります。大学では補助人工心臓を入れた患者の在宅でのチーム医療や、遠隔モニタリングシステムを用いたチーム医療を意味することが多いと思われます。3回シリーズで高感度トロポニン測定のことを述べます。私の4年間にわたる記事の中でトロポニンをまとめるのは今回が初めてですが、われわれの施設では15年以上にわたって、心不全患者におけるトロポニン測定の意義を検討し続けています。そもそもは心筋梗塞のバイオマーカーであったトロ...2012/08/09循環器ループ利尿薬は心不全において必要悪か?利尿薬は心不全の治療において、歴史的に初期の薬に位置します。治療が安静と減塩が中心であった時代にフロセミドが登場し、たちまち患者の利尿がついて、うっ血状態が改善することから、心不全患者は利尿剤で治癒すると思われた時代もあったそうです。合併する貧血の治療、その後2011年1月24日に心不全と貧血の記事を書きましたが、1年経過しましたので内容を捕捉したいと思います。心不全にみられる貧血について、国内外のガイドラインで記述が確立したものはありません。肥満は心不全発症の危険因子ですが、心不全発症後は逆に低体重が予後不良因子となることを、このブログでも述べてきました。慢性心不全に対して多職種で介入する場合、簡単な患者指導用資材の存在が欠かせません。ついて解説していきます。前回の水分制限に続いて、今回は塩分制限についてです。心不全のチーム医療・病診連携への試行錯誤●その13生活指導:意外に少ない水分制限のエビデンス今回は、水分についてです。問題になることですが、実は心不全に関して、統一した見解はありません。入院中は水分の計測は可能ですが、退院すると食事以外の水分量を計算することは、日々の生活の中で困難になります。心不全のチーム医療・病診連携への試行錯誤●その12生活指導:心不全患者の入浴についてこれまで、多職種介入の心不全システムについて述べてきました。今回からしばらくは、生活指導についてまとめたいと思います。迎え心不全患者は増加傾向にあります。疲弊していくことを見る機会が増えています。心不全のチーム医療・病診連携への試行錯誤●その10禁煙ならびに受動喫煙の規制の必要性たばこは以前から、肺癌や肺気腫の原因となることがよく知られていました。強い関連も指摘されています。心不全のチーム医療・病診連携への試行錯誤●その9心不全患者における性的問題の考え方このテーマに関して、日本の心不全の教科書に書いてあることは、それほど多くはありません。II度くらいまでの心不全患者であれば運動強度からは性行為は可能であるとしています。心不全では合併する抑うつが独立した予後規定因子とされていますが、その診断法や治療法についての記載は、日本で教科書に登場することはほとんどありませんでした。うつも心不全のチーム医療で取り上げるべき項目と考えられることから、現在までの知見をまとめてみました。心不全のチーム医療・病診連携への試行錯誤●その7心不全患者へのワクチン接種をどう考えるか季節外れな話題になってしまいましたが、今回は心不全患者へのワクチン接種の考え方を紹介しようと思います。心不全のチーム医療・病診連携への試行錯誤●その6ガイドライン遵守のために必要な“3点セット”2010年9月13日付の本ブログ「ガイドライン遵守で予後改善目指すシステムの模索」で、(1)ガイドライン遵守率は施設間に格差があること、(2)ガイドライン遵守率が予後と相関すること、(3)チーム医療によりガイドライン遵守率を経時的に上昇させることが可能なこと――を紹介しました。試行錯誤●その5心不全の終末期医療を考える循環器疾患における緩和ケアやホスピスとは心不全のチーム医療を考えるに当たって、終末期医療はどうしても外せない部分です。現状ではほとんどの心不全患者さんが病院でお亡くなりになるのですが、今後患者数の増加が予想され、在宅での看取りなどの機会も増えると思われます。(ESA)をどう使うか今回は、慢性心不全に合併した貧血治療についてまとめます。透析患者の腎性貧血の場合は、治療のエビデンスがありガイドラインも出ているのですが、心不全に関しては混沌とした状況です。ついて」の中で私は、慢性心不全患者は低栄養であり、介入が必要であると述べました。心不全の栄養改善指導は単純ではなく、理論構築もこれからという分野です。前回の記事に対するコメントへの回答で、エイコサペンタエン酸(EPA)にカヘキシー改善効果がある可能性を述べました。EPAの作用機序にはさまざまなものがありますが、カヘキシー改善作用というのは、私の知る限り整理されていないようです。ついて肥満は心血管イベントの危険因子といわれていますが[1]、心不全患者のデータベースでは、むしろ低体重が危険因子であり、体重が多い方が予後がよいという結果が得られます[2]。前回は、チーム医療の構成について考えました。今回は、システム的なことを考えます。心不全において、予後改善が期待されるACE阻害薬、アンジオテンシンII受容体拮抗薬(ARB)、β遮断薬は、今や必須のガイドライン推奨薬となりました。試行錯誤その1●チーム作成について私自身は市中病院の臨床医なので、論文を書くだけでなく社会的システムを構築して患者に還元しなければ、臨床研究はダメだと考えています。その中で、「心不全のチーム医療、病診連携」というものを模索しているのですが、これがなかなか難しいのです。臨床応用が期待される新しい急性心不全薬リラキシン昨年、リラキシンの急性心不全における治療効果がPre-RELAX-AHF試験として報告されました。そもそもリラキシンとはどのような物質で循環器系ではどのような効果が期待されるのか、総論が出ていないこともあり日本での記事紹介もほとんどないまま1年が経過しました。心不全、どの段階までなら薬物療法が有効か収縮能が低下した心不全患者の予後は、疫学的には時代とともに少しずつ改善してきています。収縮機能が保持された心不全患者の予後の改善は見られていません。PCIは予後を改善するか慢性心不全患者は、冠動脈狭窄を合併することが非常に多いです。高齢であることが多いので、心機能も低下しており、腎機能も悪いことが多いといえます。日本に心不全遠隔モニタリングシステムは必要か高齢化社会になるに従い、心不全患者の入退院は増加する一方です。不徹底などによることもあります。心アミロイドーシスの生前診断は困難だとされています。sparklingや拘束性障害が有名ですが、エコー所見に習熟していないと判定できません。確定診断は心筋生検ですので、これも専門施設でないとできません。使われ始めたアリスキレンのエビデンスを再チェックレニン阻害薬はレニン・アンジオテンシン系の上流で働くレニンの活性を直接阻害してアンジオテンシンIの合成を抑制する、アンジオテンシンII受容体拮抗薬(ARB)の登場から十数年ぶりという新しいカテゴリーの降圧薬です。昨年から日本でも高血圧症の治療での使用が可能になりました。脳性ナトリウム利尿ペプチド(BNP)、脳性ナトリウム利尿ペプチド前駆体N末端ウラグメント(NT-proBNP)はガイドライン的に心不全の(特に急性心不全)「診断」、「リスク評価」に有用であると記載されています。「治療効果指標」としてはエビデンスが少なく、有用とは記載されていません。アミノ酸を加えると心血管イベント予防を目的とした食事介入ができるのではないかという可能性を述べてきました。高血圧患者の治療効果の判定は、現在、末梢の収縮期血圧をモニターすることで行われています。確かに、収縮期血圧の高値から高血圧を疑うことができるわけですが、最近は「Beyond血圧値」としての臓器障害が注目されるようになりました。従来、スタチンの心血管イベント抑制効果は、冠動脈イベントの1次予防、2次予防を中心に検討されてきました。最近ではスタチンの高感度CRP低下作用を検討した研究もありますが、これも「高感度CRPは心血管イベントの代理指標である」という仮定に基づく研究です。Cardiol誌に「魚油」の総説が掲載されました今回はn-3系不飽和脂肪酸についてのおさらいですn-3系不飽和脂肪酸について以前から取り上げてきました。3月21日の本ブログでも掲載しましたが、今回は、心血管イベント抑制効果についての詳細な総説が出たので紹介させていただきます。それぞれ心血管イベントの強力な危険因子であり、コントロールの重要性が多方面で述べられています。ガイドラインではそれぞれの目標値が設定されていいます。目標達成のために処方薬剤数がどんどん増え、医療費が高額になる一因になっているという側面もあります。重症の大動脈弁閉鎖不全にβ遮断薬は有効か?4月のブログ「慢性心不全の急性増悪で入院―。β遮断薬は中止すべきか?」「末期心不全で血圧が低下―。低血圧時でもβ遮断薬は投与した方がよいことを述べました。一般住民においても、心臓の機能とは独立した予後予測因子です。「心腎連関」として、腎機能を鋭敏に表す指標に関心が集まってきています。使用される点滴薬剤には、長期に心血管イベントを抑制する効果が多施設の大規模臨床試験で証明されているものはありません。食事で心血管イベントは減少する―。統計的な事実です前回は末期心不全患者の栄養管理について述べました。低栄養状態、重要なのは食事だが...肥満は、心不全を含む心血管イベントの危険因子です1)。なり、癌患者のようにカヘキシー(悪液質)になることが知られています。健診でBNP高値を指摘された患者が外来に。対応する?脳性ナトリウム利尿ペプチド(BNP)、脳性ナトリム利尿ペプチド前駆体N端フラグメント(NT-proBNP)が、心不全患者の診断やリスク評価に有用です。並んで重要な治療選択肢の1つです。なかでも血液内科の領域においては、白血病やリンパ腫の治療の主軸となります。Medicineにドロネダロンの記事が掲載され、FDAの認可待ちの状況であることが述べられています1)。今回はアミオダロンとドロネダロンについてまとめてみます。腎保護効果と血流動態の改善、優先するのはどちら?急性心不全患者において、観察開始時の腎機能低下は心臓とは独立した予後規定因子であることが報告されています。従って「心腎連関が重要」と言われており、点滴BNP製剤であるネシリチドが急性心不全患者において、腎機能を改善するかどうかについての検討が行われています。その2末期心不全で血圧が低下―。β遮断薬は使用すべきか?前回に続き、心不全患者へのβ遮断薬の使用で迷いがちなケースについて考えて見ます。今回は、「心不全患者は、末期になるほど収縮期血圧が低くなる。血圧値が極めて低くなってもβ遮断薬を使用すべきか?」です。その1慢性心不全の急性増悪で入院―。β遮断薬は中止すべきか?心不全治療において、β遮断薬の投与で予後が改善することは、多くの多施設試験により証明されています。高血圧治療ガイドラインの普及、心血管イベント予防の啓発活動も随分と行われています。それらの効果で、高血圧患者の血圧値は10年前、20年前と比較すると大きく改善しました。最近になって気付くのは、降圧が十分に得られているのにイベントを発症する患者がいることです。その2イヌイットの心筋梗塞が少ない理由2008年8月19日の本ブログ「食生活を社会的に考える」で、肥満は5歳前後の小児期から進行しており、学校給食を含めて、社会全体で対策を考える必要性を述べました。注目されているイコサペンタエン酸(EPA)について述べたいと思います。急性心不全の最新事情のレビューに格好の総説が出ましたわが国をはじめ、先進国では急速に高齢化が進んでいます。したがって心不全の患者は、今後ますます増加していくと考えられます。レジストリーなどで知られるGheorghiade先生、Pang先生の最新の総説に沿って、急性心不全について現在、分かっていることをおさらいしてみましょう...2009/03/11循環器CKD患者に対する投与試験で、有効、無効の試験結果が混在ある?ない?スタチンの腎保護効果―。心疾患と腎疾患には密接な連関があります。高血圧や慢性心不全患者において腎機能の悪化は心臓の病態とは独立した予後規定因子であることから、心腎連関がトピックスとして取り上げられています。その2延べ400回の経験で分かってきた外来点滴のキモ実際の臨床現場では、急性心不全患者の80%ほどが慢性心不全の悪化による再入院です。よる入院を未然に防ぐことは大きな課題です。その解決策の1つとして外来点滴があります。今回は、以前、軽く触れた高感度トロポニン測定系について詳しく述べてみたいと思います。従来の心筋トロポニン測定系では低値での測定数値のバラツキが大きく、評価が正確でないと指摘されていました。今回は、アンジオテンシンII受容体拮抗薬(ARB)の登場から十数年ぶりとなる新しいカテゴリーの降圧薬、レニン阻害薬「アリスキレン」の降圧作用についてまとめてみたいと思います。肥満は中年になってから始まるのではなく、5~10歳で既にその傾向が現れます。そのことが最近、欧米で明らかになり、社会的な対応策が講じられ始めています。使えば、血液検査を行うだけで簡便に結果判定が可能です。肝疾患についてはトランスアミナーゼ、腎疾患ではBUN、クレアチニンなどが測定されています。おける硝酸薬、強心薬の意義を再考する血行動態の改善なくして、臓器保護の効果なし急性心不全の領域は慢性心不全に比べると非常にエビデンスに乏しく、理論構築も途中の段階です。高コレステロール血症は冠動脈疾患の危険因子であり、Framingham試験からは心不全発症の危険因子であることも知られています。心不全には血行再建を慢性的な冠動脈狭窄を有する慢性心不全患者に血行再建を行った場合に、かえって予後が悪くなるのではないかという危惧が常にありました。PCIで慢性的な虚血を改善すれば心機能の悪化が食い止められ、予後の改善が得られるのではないかという期待もあったわけです。右室心筋生検は安全に行える今回は、侵襲的な検査の1つである心筋生検について考えてみたいと思います。歴史的には1962年のKonno-Sakakibara生検鉗子による報告が、世界で最初のカテーテル法を用いた可動性のある生検鉗子の報告となります。使用IIa、拡張機能障害IIb、心房細動のレートコントロールIIaというクラス分類となっています。JSAP研究より-低リスク安定型狭心症患者にはPCIか薬物療法か?日本ではこれまで、安定狭心症に対するPCI療法にはエビデンスが全くなかったにもかかわらず、保険医療制度がほかの先進各国に比べて手厚いこともあり積極的に実施されてきました。急性心筋梗塞にはDESかBMSか?薬剤溶出性ステントではベアメタルステントよりもステント血栓症が遅れて生じることにより、かえって長期予後は悪いのではないかとの懸念さえもありました。(会場:ロイトン札幌)へ行ってきました。心血管病変も引き起こす今回紹介するのは、大気汚染が免疫状態に影響して、心血管病変の原因になるという内容の論文です。私自身、このような観点で書かれた論文を見るのは初めてでした。心不全患者にスタチン、n-3系脂肪酸は有用か?今回は、脂質異常症の治療に用いられるスタチン、n-3系不飽和脂肪酸を心不全患者へ使用した場合の効果についての最新情報です。腎機能の悪化は予後予測因子ではない?腎臓と心臓の関連は「心腎連関」として近年注目されるようになりました(最近は貧血もこの概念の範疇に入れることがあります)。おいて予後不良の因子になることが報告されています。今回は、心不全の最上流に位置する「食生活」について述べたいと思います。論文になりにくく、あまり学問的でもないと考えられ、日本の学会では注目されていません。欧米ではこのテーマの論文が一流誌に掲載されています。