2019.03.09こんにちは!『労災保険!一問一答』のHANAです。労災の5号様式(療養補償給付たる療養の給付請求書)の記入例と書き方についてお話していきます。この記事を読んでわからないことがあればコメント欄に書き込んでくださいね。5号様式を持っていない人は、労災保険の請求書(申請書)様式・書類はどこからもらうの?を参考にして入手してください。もらうか、厚生労働省のホームページからダウンロードして印刷して使用することができます。通勤災害の場合に使用する様式16号の3についても、ここでお話していきます。16号の3様式(裏面)労災5号様式の手続きの流れどういうときに使うの?どこに提出するの?用紙はどこからもらうの?労災5号様式の記入例と書き方では、労災5号様式の記入例と書き方について順番に説明していきます。※令和元年5月現在の様式を使用しています。お手元の用紙の入手時期などによって項目番号がずれるなどの場合がありますが、該当の項目名で見ていただければ問題ありません。古い用紙でも受け付けてもらえます。会社や事業ごとに振り出されている14けたの番号になります。通常、個人ではわかりませんので、不明な場合は、会社に記入してもらうか、会社に確認して記入するのが良いと思います。労働保険番号の詳細については、当サイトの記事をご覧ください。違うものですのでご注意ください。)について、わかりやすく説明しています。異なりますので注意が必要です。rousai1q1a.com2020.01.218性別けがをした本人の性別を番号で記入します。男性は「1」、女性は「3」と記入します。9労働者の生年月日けがをした本人の生年月日を7けたで記入します。平成7年12月2日生まれ→「7071202」10負傷又は発病年月日けがをした日付を7けたで記入します。元号と記入例は、上記の「9労働者の生年月日」と同じです。じん肺などで労災を申請するときは、発病年月日は不明な場合が多いと思います。そんなときは、とりあえず「初めて病院を受診した日」を記入することをおすすめします。調査により決定されます。12労働者の氏名・住所・職種けがをした本人の氏名・住所・職種を記入します。けがをした本人のものを記入します。(ワタナベゴロウ)さんの場合17負傷又は発病の時刻けがをした時刻を「午前」または「午後」で記入します。じん肺など、発病時刻が不明な場合は記入する必要はありません。18災害発生の事実を確認した者の職名、氏名けがをしたときにその場でその様子を見ていた人、もしくはそういった人がいない場合はけがをした人の上司や、けがの報告を受けた人などの職名と氏名を記入します。できるだけ詳細に記入します。理想は、「その光景が目に浮かぶ」ように書くことです。2階倉庫から1階作業場に通じる階段において、木箱(65×45×20cm)を倉庫から搬出作業中、後ろ向きに階段を下っていたため、足を踏み外し、約1.7m下に転落し、左足首を捻挫した。したが歩くことはできたため様子を見ていたが、次の日の朝、左足がパンパンに腫れ上がっていたため、翌日に病院に行った。病院または薬局(5号様式を提出する病院または薬局)の名称・所在地を記入します。事業主が証明をする場所です。証明をおこなうことになっています。会社名・住所などのゴム印がある場合はゴム印でかまいません。印鑑は「代表印」になります。日付欄は、事業主証明をした日付を記入します。代理人を選任する旨の届け出を出している場合は、事業主ではなく代理人の氏名、印鑑で構いません。建設現場作業員がけがをした場合は、元請事業場が証明します。派遣社員の場合は、派遣元の派遣会社が証明します。出向労働者の場合は、一般的に出向先の事業場が証明します。社長が証明してくれない場合はどうするの?事業主に請求書の証明を拒否された場合は、下の記事も参考にしてみてください。社長が労災を使わせてくれない!社長が労災を使わせてくれない、事業主証明を拒否されたらどうしたらいいの?当記事では、仕事中のけがなのに社長から労災保険の申請を拒否された、事業主証明が得られないなどの場合の労災請求方法などについて説明しています。rousai1q1a.com2019.11.24労働者の所属事業場の名称・所在地けがをした人が直接所属している事業場や部署が、事業主証明欄の事業場とちがう場合に記入します。同じ場合は記入する必要はありません。下請事業場などがあります。記入し、本人の印鑑を押します。けがをした本人が自筆で名前を記入した場合(自署)は、印鑑はなくてもいいことになっています。労働基準監督署と病院の欄は、管轄の労働基準監督署名と5号様式を提出する病院や薬局の名前を記入します。日付は病院や薬局に提出する日付を記入します。11再発年月日、13三者、14特疾、15特別加入者などの欄は記入する必要はありません。労災請求する場合に使用する欄です。それ以外であれば記入する必要はありません。派遣先事業場の事業主証明をおこなう欄です。会社名・住所などのゴム印がある場合はゴム印で構いません。印鑑は「代表印」になります。日付欄は、事業主証明をした日付を記入します。表面の記入枠を訂正したときの訂正印欄5号様式の表面の項目を訂正した場合に、訂正印を押す欄です。間違って記入したものを訂正したりする場合、二重線などで抹消してその上部などに書き直すことになりますが、基本的に訂正箇所に訂正印を押すのではなく、この欄に印鑑を押印します(おそらく、見づらくなったり、機械の読み取りなどに影響が出るためと思われます)。訂正印は、けがをした本人のものと事業主の代表印を押しておけば間違いはないと思います。訂正する項目がなかったとしても、捨印としてこの欄に押印しておけば、後々の手間が省けることがあります。16号の3様式(表面)労災16号の3様式(表面)5号様式は「業務災害」の場合に使用するのに対し、「通勤災害」の場合は16号の3様式を使用します。5号様式の通勤災害バージョンです。記入項目は5号様式と共通の部分が多いため、5号様式とちがう部分だけ記入例や書き方についてご説明していきます。なるかならないかについて記入します。第三者行為災害については、当サイトの記事をご覧ください。労災の第三者行為災害とは?労災保険の第三者行為災害とは何なのか?第三者行為災害のよくあるケースについて、交通事故、同僚による災害、暴力行為によるもの、犬やネコなどの動物に咬まれたなどに分けてご説明しています。記号及び番号けがをした本人が、健康保険の日雇特例被保険者の場合に記入します。16号の3様式(裏面)労災16号の3様式(裏面)(イ)災害時の通勤の種別イ〜ホのうち、どの通勤災害に当てはまるかを選んで記入します。通常の場合、イかロのどちらかになる場合が多いです。出勤するために自宅から会社に向かう途中にけがをしたような場合です。仕事が終わり、会社から自宅に帰る途中にけがをしたような場合です。ハ.就業の場所から他の就業の場所への移動ダブルワーク(複数の事業場で働くこと)している人が、A会社の仕事が終わりB会社に向かう途中にけがをしたような場合です。単身赴任者が休日明けに、家族が住む「自宅」から「単身赴任地の住居」へ向かう途中にけがをしたような場合です。単身赴任者が休日に向けて、「単身赴任地の住居」から家族が住む「自宅」へ帰る途中にけがをしたような場合です。(ロ)負傷又は発病の年月日及び時刻けがをした日時を記入します。(ハ)災害発生の場所けがをした場所の住所などを記入します。勤務先の住所や会社名を記入します。(イ)の災害時の通勤の種別が「ハ.就業場所から他の就業の場所への移動」に該当するときは、移動先の会社名や住所を記入します。就業の場所における就業開始の予定時刻を記入します。※(イ)の災害時の通勤の種別が「イ.住居から就業の場所への移動」「ハ.就業の場所から他の就業の場所への移動」「ニ.イに先行する住居間の移動」に該当する場合に記入します。通勤するために住居を出発した時刻を記入します。※(イ)の災害時の通勤の種別が「イ.住居から就業の場所への移動」「ハ.就業の場所から他の就業の場所への移動」「ニ.イに先行する住居間の移動」に該当する場合に記入します。仕事を終えた時刻を記入します。(イ)の災害時の通勤の種別が「ロ.就業の場所から住居への移動」「ハ.就業の場所から他の就業の場所への移動」「ホ.ロに後続する住居間の移動」に該当する場合に記入します。仕事を終えた後、実際に就業の場所を離れた時刻を記入します。(イ)の災害時の通勤の種別が「ロ.就業の場所から住居への移動」「ハ.就業の場所から他の就業の場所への移動」に該当する場合に記入します。※(ト)と(チ)の違いは、たとえば仕事が終わったあとに会社で同僚としばらく雑談してから帰ったなどの場合があるためです。通常の通勤経路やけがをした場所、所要時間などを、経路図や地図などで表すなどの方法により、わかりやすく記入します。できるだけ詳細に記入します。市道で道路の縁石につまづき、転倒し、左手首を骨折した。(ル)現認者の住所・氏名けがをしたときにその場で見ていた人、もしくはそういった人がいない場合はけがをした人の上司や、けがの報告を受けた方などの住所と氏名、電話番号を記入します。(ヲ)転任の事実の有無(イ)の災害時の通勤の種別が「ニ.イに先行する住居間の移動」「ホ.ロに後続する住居間の移動」に該当する場合に、転任(赴任、転勤)の事実の有無を記入します。(ワ)転任直前の住居に係る住所(イ)の災害時の通勤の種別が「ニ.イに先行する住居間の移動」「ホ.ロに後続する住居間の移動」に該当する場合に、自宅の住所などを記入します。労災5号様式の手続きの流れ労災の5号様式の手続きの流れについて説明します。いうときに使うの?仕事中にけがをした、仕事が原因で発病したなどにより、労災指定病院や労災指定薬局にかかるときに使用します。労災指定病院とは何でしょうか。所在地で検索することも可能です。病院の他にも薬局、整骨院(柔道整復師)、鍼灸院なども労災指定を受けることができます。rousai1q1a.com2020.01.22なお、通勤災害の場合は、5号様式ではなく、様式16号の3を使用します。どこに提出するの?受診する労災指定病院や、薬をもらう労災指定薬局に提出します。送られ、労災になるかどうかが審査されることになります。入手するか、厚生労働省のホームページからダウンロードして印刷して使用することができます。ダウンロード、労災の手続きの流れについて解説しています。rousai1q1a.com2020.01.21他の様式の記入例や書き方について知りたい場合は、こちらもご覧ください。調剤事務をしています。患者様のかかった病院が労災指定外のため、病院では七号用紙を使われていました。薬局は指定薬局のため5号を使っています。:2019年9月7日>まるさんコメントありがとうございます。文面から拝察いたしますと、普段は薬局に提出される5号に病院の名前を書いているということですよね??それは労働局から指導されているということでしょうか...(・・?少し調べてみたのですが出てこなかったのであくまで私個人の見解になってしまいますが、おそらくここでいう「指定病院等」というのは、病院だけでなく薬局も含まれた言い方のように思います。今回のケースに限らず、薬局に対して提出される5号用紙にはその薬局の名称・所在地を記入するのが正解と思います。普段、労働局から何も言われていないんだとしたら、特に訂正したりする必要もないのではないかと思います。素早い対応、ありがとうございます。用紙を預かった後、過去の書類をみると病院ではなく、薬局の名前が書いてあったので不安になり質問しました。手間を掛けさせることにはなりますが、再発行又は訂正にしてもらうのが確実ではありますね。今のところ何も言われていないので、セーフということですね。:2019年9月7日>まるさん返信ありがとうございます。確実ではあると思いますが、お互いに手間がかかるということもありますし、個人的にはそこまで気にされなくてもよい部分なのかなと思いますね^^;印鑑がないとかとはわけが違いますし、誤記入していたとしても、おそらく労働局はスルーしているのではないでしょうか。コメントをキャンセルメールアドレスが公開されることはありません。付いている欄は必須項目ですお名前はニックネームなどで大丈夫です。いただいたコメントへのお返事は、このコメント欄にてさせていただきます。特段何もない限り、メールアドレスには連絡いたしません。*サイトこんな記事も読まれています未経験からITエンジニアに転職する人が急増中!ITエンジニアは不足しており需要が高まっています。プログラミングを勉強して将来的に悠々自適な生活を手に入れよう!『俯瞰(ふかん)』で仕事のストレスを解消!人生楽になる!?社会人が避けて通れないストレス。管理人が実践し効果があったストレスに対処できる方法について伝えています。労災の手続きの流れ【完全ガイド】けがをしてから給付金を受け取るまでの手続きの流れを説明しています。資格取得!みんなに内緒でスキルアップしませんか?休業中などにでもスキルアップできることや資格取得できるものを紹介しています。労災支給金額!全部でいくらもらえる?労災から全部でいくらくらいの金額がもらえるのかシミュレーションしながら計算しています。重点をおいて、おすすめの退職代行サービスを紹介しています。休業補償の金額はいくらくらいもらえるの?休業補償の金額はどれくらいなのか、実際に計算しながら金額を算出しています。労災で会社が受けるデメリットとは?労災を使うと会社にどのようなデメリットがあるのかをわかりやすく説明しています。労災がおりない場合に、よくある理由3つとその対策についてくわしく説明しています。労災で通院するための交通費(移送費)は支給されますか?請求が忘れがちな交通費の支給要件などについてわかりやすく説明しています。2児の子育てをしながらフリーランスとして活動中。労災の決定通知書の再発行はできるのか?労災の休業補償の特別支給金とは?雇用保険(失業保険)アルバイトやパートはもらえるの?バイトをすぐ辞めたい!だけど...いつ辞められる?『俯瞰(ふかん)』で仕事のストレスを解消!人生楽になる!?最近のコメントA2020.01.23工事業者が構内で労災を起こした場合の工事を依頼した側の責任について、お教えいただきたいです。事故...派遣社員の休業補償は派遣先?派遣元?ちゃんた2020.01.188号様式について質問です。一人親方で建築組合に加入しています。8号様式に医師の証明欄と事業主の証...労災8号様式(休業補償)の記入例と書き方を徹底解説きー2019.12.23傷病の状態等に関する届はかかりつけの先生に記入して貰えばいいのですか?傷病(補償)年金とはどういうものなのでしょうか?A2019.12.23ご回答ありがとうございます。記入場所の件も承知しました。転職応援団!資格取得でスキルアップ↑サイトについてサイトマップホーム検索トップサイドバーこんな記事も読まれています未経験からITエンジニアに転職する人が急増中!ITエンジニアは不足しており需要が高まっています。プログラミングを勉強して将来的に悠々自適な生活を手に入れよう!『俯瞰(ふかん)』で仕事のストレスを解消!人生楽になる!?社会人が避けて通れないストレス。管理人が実践し効果があったストレスに対処できる方法について伝えています。労災の手続きの流れ【完全ガイド】けがをしてから給付金を受け取るまでの手続きの流れを説明しています。資格取得!みんなに内緒でスキルアップしませんか?休業中などにでもスキルアップできることや資格取得できるものを紹介しています。労災支給金額!全部でいくらもらえる?労災から全部でいくらくらいの金額がもらえるのかシミュレーションしながら計算しています。重点をおいて、おすすめの退職代行サービスを紹介しています。休業補償の金額はいくらくらいもらえるの?休業補償の金額はどれくらいなのか、実際に計算しながら金額を算出しています。労災で会社が受けるデメリットとは?労災を使うと会社にどのようなデメリットがあるのかをわかりやすく説明しています。労災がおりない場合に、よくある理由3つとその対策についてくわしく説明しています。労災で通院するための交通費(移送費)は支給されますか?請求が忘れがちな交通費の支給要件などについてわかりやすく説明しています。2児の子育てをしながらフリーランスとして活動中。労災の決定通知書の再発行はできるのか?労災の休業補償の特別支給金とは?雇用保険(失業保険)アルバイトやパートはもらえるの?バイトをすぐ辞めたい!だけど...いつ辞められる?『俯瞰(ふかん)』で仕事のストレスを解消!人生楽になる!?最近のコメントA2020.01.23工事業者が構内で労災を起こした場合の工事を依頼した側の責任について、お教えいただきたいです。事故...派遣社員の休業補償は派遣先?派遣元?ちゃんた2020.01.188号様式について質問です。一人親方で建築組合に加入しています。8号様式に医師の証明欄と事業主の証...労災8号様式(休業補償)の記入例と書き方を徹底解説きー2019.12.23傷病の状態等に関する届はかかりつけの先生に記入して貰えばいいのですか?傷病(補償)年金とはどういうものなのでしょうか?A2019.12.23ご回答ありがとうございます。記入場所の件も承知しました。仕事中のぎっくり腰は労災になるの?A2019.12.20以前に社内で、過去にぎっくり腰での通院歴があり、治療して完治していたが、業務中にぎっくり腰になった方...仕事中のぎっくり腰は労災になるの?タイトルとURLをコピーしました。