Vol.4今月のテーマ「感染症の最新医療」<HIV感染症>高額な医療費がかかる治療の医学的適応と患者の経済状況の間で患者と共に悩みながら治療開始・継続を探るのが現代保険医療特有の実情になりつつあります。日本でのHIV感染者数は2010年頃からの新規登録患者数はほぼ横ばいです。未診断の患者は登録患者数の数倍に上ると推定されています。そのためエイズ感染拡大防止のための対策の重要性は増しています。発症率が非感染者より高いことがわかっています。近年、レトロウイルス療法の開始基準が早期化しています。CD4陽性リンパ球数が350/μL以下であれば直ちに治療開始しますが、それ以上でも治療開始を推奨されています。)の増加への対応の必要性も増しています。日本のAIDS指標疾患で最も多いのはニューモシスティス肺炎です。起こすことがあり、HIV感染症を疑う1つのきっかけになります。HIV感染症患者と疾患の進行度にしたがって、免疫機能障害の身体障害者手帳が取得可能です。ワクチン薬剤耐性菌の蔓延地域は世界的に拡大傾向にあり、その拡大防止は国際的な保健衛生上の重要課題となっています。○コリスチンポリペプチド系抗菌薬に属し、グラム陰性菌に広いスペクトラムを持っています。プロテウス、ブルコルデリア、ビブリオ、カンピロバクタなどには有効性が乏しいです。使用頻度が低いことから、多剤耐性菌であっても感受性が保たれることが多いです。他に有効な抗菌薬が無い場合の最終手段として用いられます。他に耐性がなければカウバペネム系抗菌薬など感受性のある抗菌薬が残っていることが多く、その場合、コリスチンは使用しません。注意点は、高頻度で腎機能障害が出現し、投与中の腎機能のモニタリングが必須です。低く有効な血中濃度に達しにくいことです。(CRE)5類感染症の全数把握疾患に指定され、全例保健所に報告します。環境中に存在するエンテロバクタ、セラチアなども含みます。広域抗菌薬の乱用が拡大の一因になっています。腸内細菌がカルバペネム系抗菌薬に耐性化すると、βラクタム系抗菌薬もほぼ無効となり、また他の耐性遺伝子を同時に獲得して多剤耐性化し、ニューロキノン系やアミノグリコシド系の抗菌薬の耐性も獲得することが問題になっています。大腸菌やクレブジエラなど市中感染症を起こす病原性の高い菌の耐性化することも大きな問題になっています。耐性化の機序は、プラスミド上に存在する耐性遺伝子を他の菌から獲得することによります。近年世界的に流行地域が拡大している感染症については警戒が必要です。感染患者の流入による大流行の予防対策が必要と考えられます。専門家でなくとも診断・初期対応についての基礎的知識が必要とされます。○デング熱:2014年に60年ぶりで国内流行が確認されました。日本国内に生息するヒトスジシマカが媒介可能です。原因ウイルスはフラビウイルス科に属します。:多くの場合、自然軽快し、初感染での重症化はまれです。(NS1抗原)の検出、RT-PCRによる遺伝子検出などがあります。血小板減少症がみられます。RT-PCR法や抗原蛋白の検出は発症後1週間程度経過すると感度が著しく低下します。複数回感染すると重症化リスクが高まります。重症デング熱は、血管透過性の亢進による血漿漏出によるショック・DICにより死の転帰をとることもあります。5つの血清型があり、同一の血清型であれば終生免疫が得られます。異なる血清型のウイルスでは一過性の免疫しか獲得できないため複数回感染することがあります。治療:ウイルスワクチンは開発中です。○チクングニア熱:世界的に流行地域が拡大しています。日本国内に生息するネッタイシマカ、ヒトスジシマカが媒介可能です。原因ウイルスはトガウイルス科に属します。経過:多くの場合、自然軽快し、重症化はまれです。(MERS):2012年にサウジアラビアで報告されました。2015年より2類感染症に指定されています。原因ウイルスはMERSコロナウイルス科に属します。され、約1週間の潜伏期間を経て発症します。経過:重症化すると肺炎・腎不全により死亡することもあります(致死率20~40%)。背景:発症者のほとんどが何らかの基礎疾患を有しています。流行の多くは医療施設内で起こっています。併発する感染症、低アルブミン血症、65歳以上の高齢者など。○エボラウイルス感染症:2014年にギニア・リベリア・シエラレオネで大流行1類感染症に指定(指定医療機関のみ入院可能)されています。原因ウイルスはフィロウイルス科に属するエボラウイルス。感染した動物(コウモリ・霊長類など)との接触によりヒトに感染します。ウイルスが含まれている血液などの体液へ直接接触感染とされます。(嘔吐・下痢)約半数、出血症状は半数以下。経過:進行するとDIC・多臓器不全により死に至ります。予後:致死率は高いが流行ごとに変動し、25~90%。性行為で完成した事例もあります。重症化すると肺炎・腎不全により死亡することもあります(致死率20~40%)。)の必要性が認識されつつあります。早期診断のためには培養検査のみでは感度が十分でないため問題があります。血中β-D−グルカン:血清中の抗アスペルギルス沈降抗体は、肺アスペルギローマ、ニューモシスチス肺炎では陽性、続発性肺クリㇷ゚トコックス症では陰性です。侵襲性肺アスペルギルス症:血液や喀痰培養感度が低いため血清学的検査や画像検査と併せて総合的に診断します。クリプトコッカス髄膜炎:血清クリプトコッカス抗原検査は診断において感度・特異度共にすぐれているため有用です。カンジダ血症:眼内炎の併発リスクが高いので視覚異常がなくても全例で眼科受診が必要です。真菌血症:留置カテーテルが挿入されていると、多くの場合カテーテルに真菌が定着しています。昨日の<医学クイズ>の正解は、A,B,C,D,Eのすべてです。Cのみは注意が必要です。Cは「外傷で入院していた小児が、その翌日、麻疹(はしか)を発症した。これは、少し難しかったかもしれません。麻疹(はしか)の潜伏期が約10日であることを知っていないと判断がむずかしいでしょう。入院期間を示していないので、正確な判断はできません。仮にこの小児が入院して数日であるとすれば、この小児は「院外」ですでに感染し、それが入院後発症したと考えるべきでしょう。その場合は「市中感染」です。麻疹そのものは感染力が強いため院内感染の大きな原因の一つになり得ます。本日のテーマ「敗血症(はいけつしょう)」について説明いたしましょう。「敗血症」とは、血液中に細菌が侵入することが原因となります。顕著な臨床症状を呈しない場合には「菌血症(きんけつしょう)」と診断されます。発熱、ショック、意識障害などの激しい臨床症状を呈することがあります。伴ったものが「敗血症」です。これは感染症防御機能が低下している場合に起こりやすいです。重症敗血症という状態に進むことがあります。なると、やがて点滴などの輸液をしても血圧低下を食い止めることができなくなり、これを敗血症性ショックといいます。ドクトル飯嶋の亡父は、最終的に敗血症性ショックになりました。父の最期を看取ることになりました。新たに感染症に罹患することをいいます。これは「市中感染」と区別されます。両者の違いは、「いつどこで」感染したかということです。高円寺南診療所は入院施設をもたず外来のみの医療機関です。避けて通れない現代医療の問題点です。高円寺南診療所では、インフルエンザのワクチン接種を積極的に勧めています。診療所職員の全員に摂種を済ませてから、一般の患者の皆様の摂種を開始します。インフルエンザで高円寺南診療所を受診される方のほとんどが初診の方で、しかも、そのほとんどがインフルエンザのワクチンを受けていない方です。インフルエンザの「院内感染」は可能な限り避けていきたいところです。患者の皆様にも、繰り返しお勧めしている次第です。院内感染に関する<医学クイズ>にチャレンジしてください。院内感染に該当するものを選んでください。A:癌で化学療法中の入院患者が肺炎を併発した。B:院内で多発しているインフルエンザに入院患者が感染した。C:外傷で入院していた小児が、その翌日、麻疹(はしか)を発症した。D:手術を受けた患者の創部(手術によるきずの部分)が化膿した。E:医師が針刺し事故でB型肝炎に罹患した。Vol.5今月のテーマ<呼吸器の特定内科診療>慢性閉塞性肺疾患(+肺がん)80代の男性。「痰混じりの咳が出て息苦しい」とのことで長男の嫁に連れられて来院。お話を伺うと、二日前に痰混じりの咳が始まり、だんだん息苦しくなってきたとのことでした。20年以上も前から、少し動くと息が苦しくなっていたそうです。お耳が遠いせいか、息苦しいとおっしゃる割には大きな声で話をされ意識は清明でした。喫煙は50本/日を50年間(⇒ブリンクマン係数=50×50=2,500:最重度の喫煙者、肺癌の可能性あり。)身長165cm、体重47kg(BMI=17.3:低栄養)。(SpO2)86%(⇒低酸素血症)診察所見:頸静脈が怒張、胸郭がビア樽状。胸部レントゲン検査:肺の過膨張、肋間腔の拡大、横隔膜の平低化滴状心(両方の肺が拡張して両側から心臓を圧迫している状態)肺動脈主幹部の拡大、肺の上部の正常の陰影が薄い。心臓の陰影に重なる半円形の異常陰影。「タバコが俺の生き甲斐。患者の生き甲斐を奪わずに治すのが仁術じゃないんすか。まどろっこしい説教はたくさん。