<加齢と腎臓>今回のテーマは今月中旬に参加した日本内科学会で未報告のものから選択しました。柏原直樹先生のレクチャーより高齢者は程度の差こそあれ何らかの腎機能障害を伴っていると考えるべきであり、それが高血圧との相互関係を有するため、高円寺南診療所では、血圧測定と尿検査を積極的に取り入れてきました。高齢者の診療に当たっては、全員に必須の基礎的チェック項目とも言えるでしょう。高齢者の腎臓の診療における留意点1高齢者は潜在的な腎障害(慢性腎臓病)を有している。2急性腎障害を惹起する高リスク者であり、重症化し易い。3高齢者は水・電解質の恒常性維持機能が低下している。加齢に伴い腎糸球体濾過率(GFR)が低下します。GFR低下の背景には、腎実質内の血行動態変化が関係しています。加齢に伴い間葉動脈から小葉間動脈にかけて内膜・中膜肥厚と内腔狭小化が進行します。その結果、腎間質血流が低下し、広範な組織虚血をもたらします。招来することになります。加齢に伴い尿細管機能も変化します。具体的には加齢に伴い尿細管におけるNa再吸収能が低下します。塩分摂取量の低下に対する尿細管のNa再吸収亢進は高齢者では若年者よりも2倍近く遅延することが示されています。脱水等のレニン産生刺激に対する応答やNa排泄を行うために、高齢者では低下します。同等量のNa排泄を行うために、高齢者では若年者と比較して、より長時間を要するために、夜間の尿量増加を来しやすくなります。高齢者では、尿の最大濃縮力が低下します。体液量減少あるいは血漿浸透圧上昇に対するバゾプレシン分泌反応は若年者と同様に維持されますが、バゾプレシンに対する集合尿細管の反応性低下が示唆されています。まとめ高齢者では若年者と比較して体液量やNa濃度の恒常性維持能力が低下していることを念頭に置く必要があります。サイアザイド系利尿薬の使用により、低Na血症を来たし、逆に飲水制限により高Na血症を惹起し易くなります。口渇感も低下していることが多く、容易に体液量の異常をきたしやすいです。BUN,UA)の他に血漿Na濃度を必須の項目として考慮する必要があります。Nogucciの懺悔録No91<うつ病と生活習慣について3>前回(No.90)でドクトル飯嶋が朝しっかりと起きて、朝ごはんを食べることを20年以上言い続けていると書きました。具体的に何をしているか、その一つが「記録を付ける」ことです。<記録用紙です>記録をしてもらう項目はシンプルです。1覚醒時間2起床時間3朝食時間と簡単な内容1は目が覚めた時間2は目が覚めた後起き上がった時間(もちろん1と2が同じこともあります)そして3の朝食時間と何を食べたかです。この3項目を毎日記録することのメリットは今の状態を自分やドクターがきちんと把握できること、それを基に支援ができることが挙げられます。生活習慣の改善に自ら乗り出す方もいらっしゃいます。地味なようですが、1つ1つ生活習慣を良くしていくことが大切だと思います。ツボの世界を見ていきましょう。今回は「章門(しょうもん)」です。<肝細胞癌>肝癌は、国立がん研究センターの2016年報告によると、がん部位別罹患数第6位、死亡数5位の癌腫です。罹患数は横ばいで、死亡数は減少傾向であり、わが国のがん診療への取り組みの成果の一つとされます。肝癌は切除しても再発し易い癌腫であることが問題です。原発性肝癌には、肝細胞癌(肝細胞由来)、肝内胆管癌(胆管細胞由来)などがあり、わが国では肝細胞癌が肝癌の90%を占めています。わが国の肝癌の診断、治療には肝癌診療ガイドライン2017年版(日本肝臓学会)が重要です。)により設定され、肝予備能評価はChild-Pugh分類に基づいて行われます。肝切除を考慮する場合はICG検査を含む肝障害度を用いた評価が推奨されます。なく、肝予備能Child-Pugh分類A,Bを満たすことが条件ですが、腫瘍径が3cm超では、切除塞栓の適応です。腫瘍数が4個以上になると、塞栓、動注/分子標的薬、さらに脈管侵襲があれば、塞栓/切除/動注/分子標的薬、さらに肝転移があれば分子標的薬が適応になります。これらに対して、肝予備能Child-Pugh分類Cでは、ミラノ基準内であれば移植、移植不能であれば緩和医療となります。肝癌の外科療法の対象は、したがって、腫瘍数3個以内で、腫瘍径は問題としません。放射線療法は骨転移、脳転移に対してのみ「強い推奨」です。薬物療法は、分子標的薬ソラフェニブ(ネクサバール®)が、PS良好なChild-Pugh分類Aの症例に対し、推奨されています。これを投与後に増悪した肝癌の二次治療として、レゴラフェニブ(スチバーガ®)が使用されます。経過:肝切除後の再発率は年率10%以上で5年後には70~80%に達します。治療後2~3年までは最低でも超高危険群に準じた厳密なサーベイランスを行い、その後は高危険群に準じたサーベイランスが必要です。<輸入感染症としての麻疹(はしか)>はしかの流行が国民的脅威になっています。高円寺南診療所でも麻疹(はしか)ワクチン接種の問い合わせがあり、麻疹(はしか)抗体検査や麻疹ワクチン接種の対応を始めました。小児科で麻疹風疹混合ワクチン(MRワクチン)を小学校入学時までに2回定期接種しておくことが望ましいのですが、接種しないまま成人期を迎えた方も少なくありません。そのため、麻疹(はしか)ワクチン接種は、主として小児科医の業務ですが、時代が変わり、内科医が積極的に対応しなくてはならないケースが増えてきました。多いため、必要にせまられて、ちょうど今年の4月に日本旅行医学会に入会【会員番号00003799】したところでした。ここで紹介するのは、沖縄旅行歴のある10歳代患者が、麻疹と疑われる前に受診した医療機関での事例です。センター第三室室長で小児科医の多屋馨子先生は、今一度、職員だけでなく出入りの業者やボランティアの人も含めて、麻疹ワクチン接種歴の記録を確認すべきと指摘しています。高円寺南診療所でもさっそく記録書作成の準備に取り掛かります。「ゴールデンウイークを機に、輸入麻疹の流行リスクが高まることを考えるとなおさら」と強調しています。「医療機関で麻疹が拡散するのは何としても防ぎたい」と繰り返し訴えてきた多屋先生の講演の要旨(国立感染症研究所のHPより)を添付します。重要なポイントには下線を施しました。2007~2008年のはしかの全国流行のことを覚えている方は多いと思います。多くの大学がはしかで休校になり、社会的な問題にもなりました。当時日本は、海外の国から、はしか輸出国と非難されていました。その後対策は進んで国内の患者数は激減していますが、今年は海外の多くの国ではしかが流行しています。そのため、海外で感染して帰国してから発病した人がたくさんいます。はしかは肺炎や脳炎を併発して、命に関わる重症の感染症です。発病すると効果的な治療法がありません。そのため、罹る前に予防することが最も大切です。はしかを守るには、麻しん風しん混合ワクチン(MRワクチン)を1歳以上で2回接種します。2回接種しておけば、99%以上の方が免疫を獲得します。どのくらいの人がワクチンを受けているのでしょう?是非自分の予防接種歴を確認してみましょう。様々な感染経路を示し、その感染力は極めて強いです。麻疹に対して免疫を持たない者が感染した場合、典型的な臨床経過としては10~12日間の潜伏期を経て発症し、カタル期(2~4日間)、発疹期(3~5日間)、回復期へと至ります。ヒトの体内に入った麻疹ウイルスは、免疫を担う全身のリンパ組織を中心に増殖し、一過性に強い免疫機能抑制状態を生じるため、麻疹ウイルスそのものによるものだけでなく、合併した別の細菌やウイルス等による感染症が重症化する可能性もあります。麻疹肺炎は比較的多い合併症で麻疹脳炎とともに二大死亡原因といわれています。SSPE)などの重篤な合併症もあります。先進国であっても麻疹患者約1,000人に1人の割合で死亡する可能性があります。わが国においても2000年前後の流行では年間約20~30人が死亡していました。世界での2015年の5歳以下の小児の死亡数推計によれば、麻疹による死亡は全体の1.2%を占めています。唯一の有効な予防法はワクチンの接種によって麻疹に対する免疫を獲得することであり、2回のワクチン接種により、麻疹の発症のリスクを最小限に抑えることが期待できます。高円寺南診療所での麻疹対応(とくに予防接種について)原則として、麻疹の予防接種は弱毒生ワクチン(乾燥弱毒生麻しんワクチン)を使用します。目的は麻疹の予防であり、治療用薬剤ではありません。使用上の注意点として、禁忌事項があります。麻疹用症状のおそれがあるためです。麻疹弱毒生ワクチンは製造量が限られているため、乾燥弱毒麻しん風しん混合ワクチン(MRワクチン)を選択せざるを得ないケースもあります。良い適応は、麻疹ウイルスの抗体価および風疹ウイルスの抗体価がともに低い場合ですが、麻疹ウイルスの抗体価のみが低い場合は、乾燥弱毒生麻しんワクチンが第一選択であり、そのワクチンが入手困難の場合は、MRワクチンを用います。そこで、ワクチン接種に先だち、麻疹および風疹ウイルス等のウイルス抗体価検査を行うようにしています。風疹ワクチン、風疹麻疹混合ワクチン共に在庫僅少です。会場が有楽町の東京国際フォーラムなので、休診にせず、診療の合間に参加できるのが便利なのですが、集中的に情報収集できないというデメリットもあります。リウマチ・膠原病領域の学術的進歩は目を見張るものがあり。そのため開業医の立場でリウマチ専門医としての水準を維持していくことは相当の覚悟が必要となってきます。詳細は、別のコラムに譲りますが、ここでは基本的な問題点について触れておくことにします。関節リウマチ(RA)の診断は、旧基準では、典型的なRAの診断基準(1987年)を定義しています。これに対して2010年分類基準は、早期関節リウマチの診断基準です。ある典型的なRAをつくらないようにすることが目的です。実質的な以後は、典型的なRAとなりうるハイリスク患者を早期に選別することによってメトトレキサート(MTX)などの抗リウマチ治療を早期に開始することができるからです。注目すべきは、血清反応:リウマトイド因子(RF)や抗環状シトルリン化ペプチド(CCP)抗体の比率が高いため、これらがともに陰性であるとRAとして「分類」されにくくなる点です。診断基準と言い換えることができると思います。ある典型的なRAとなるリスクの高い早期関節リウマチ発見のための診断基準ということになります。診断に関して留意すべきなのは、鑑別疾患です。リウマチ様因子(RF)と炎症反応が陽性となりやすい他の全身性結合組織病(RA以外の膠原病)が問題となります。早期関節リウマチの診断に関して、高円寺南診療所は、都内の各大学病院のリウマチ科より豊富な症例に恵まれています。その理由は、患者さん自身が関節リウマチを疑って身近なリウマチ専門医を受診する時代(平成8年から、開業医もリウマチ科を標榜できるようになり、「リウマチ専門医」は平成20年から、厚生労働省が認める広告可能な専門医となりました)になってきたからだと思います。最初から、大学病院に飛び込む方は、かつてに比べてかなり減少してきたのではないでしょうか。新しい2010年分類基準に基づく診療は、診療所におけるリウマチ専門外来が主たる現場になってきたといっても過言ではないでしょう。関節リウマチ(RA)の治療は、薬剤に関して近年著しく増加しました。注目すべきは分子標的型合成抗リウマチ薬(tsDMARD)であるJAK阻害薬です。リウマチ薬(tsDMARD)は生物学的製剤(bDMARD)とともに速効性と骨破壊進行の強力な抑制効果を持っているが高価であることが特徴です。これに対して、現在「関節リウマチ診療ガイドライン2014」で推奨されている従来型合成抗リウマチ薬(csDMARD)はコスト面で有利です。水氣道®を併用しても、医療コストは嵩張らないばかりか、薬物療法の効果を増強できるため、減薬することも可能となりつつあります。(SMN遺伝子変異)の神経変性疾患です。下位運動ニューロンの変性、近位筋優位の骨格筋委縮と全身の筋力低下を特徴とします。体幹や四肢の筋力低下、筋萎縮を進行性に示します。型:軽症型(別名:クーゲルベルグ・ウェランダーKugelberg-Welander病)成人期に発症するIV型に分類されます(表1)。発症年齢が遅いほど進行のスピードは緩やかです。(ALS)が上位ニューロンも障害されるのと比較されます。IV型は遺伝子的に複数の成因の混在が考えられます。表12017年に治療薬としてヌシネルセンNa(スピランザ®)が承認されました。この薬剤は、原因遺伝子SMN1の重複遺伝子であるSMN2のスプライシングを変えることで、機能するSMN蛋白質を増加させる国産初の核酸医薬品です。水氣道®への御招待:4月26日(木)~私の気付き、通院患者の視点から~こんにちは。ホームページ内、飯嶋先生のブログ、「病気が治らない人の6タイプ《六不治》」の感想を自身と照らし合わせながら書いてみたいと思います。私が読んで特に愕然としたのは、タイプ2「身を軽んじ財を重んずるは、二の不治なり」の部分です。《身体を軽んじお金を大切にする》(医療費をけちること)の一言はまさに自分の事を言われているようでした。私はこれまで、診療所での治療費の支払いに躊躇いを感じることが間々ありました。「頼んでもないのになんで勝手に検査や治療をして、お金を出させるんだ?」と腹を立てていた時期もその昔はあったくらいです。考えてみると、自身の価値、持っているもの(資本)を大きくしていきたいのならば、今持っているものを価値のあるものに投げ出さなくて大きくなりません。→《それに見合った対価(お金)を得る》このような一連の発想を持つことが、生産的、発展的な生き方に繋がるのだと気付かされました。→《得したいはずなのに、結果大きな損失になってる》という自身や社会を衰退させてしまう発想だったように思います。身体や健康は幸福に生きていく上で一番価値あるものですし、幸福を築く上で基盤になるものと言えます。その一番の価値、基盤に投資をせず、その上に幸福を積み重ねていけるのでしょうか。「出して受けとる精神」か「出さずにもらえたらラッキーなどと考える独善的な精神」かどちらが価値のあるものを受け取れるかは言うまでもありません。今後は健康、そして価値のあるものにいかに投資していくかを意識し、根治治療に努めて参りたいと思います。ありがとうございました。Aquabics"水氣道をはじめ関連する全4種の名称が、特許庁に商標登録されました。