・薬剤が原因になることもある。>静脈瘤>浮腫>色素沈着、静脈うっ滞性皮膚炎>潰瘍。車椅子や臥床の時間が長いことが多い。患肢挙上やマッサージ、弾性ストッキングが有効。「呼吸困難」の有無をチェックし、ペニシリン系抗菌薬、降圧薬(ACE阻害薬、アンジオテンシンII受容体拮抗薬)、アスピリンなどNSAIDs服用歴ないかチェックする8Ca拮抗薬、NSAIDs、甘草などは浮腫の原因となりえる。edema、麻痺側の静脈はうっ滞しやすい。PSAについて☆PSAについて・4ng/ml未満は前立腺がんは否定的。F/T比(遊離型/全PSA)が0.15以上ならBPHや前立腺炎の可能性が高い。・10以上は前立腺がんの可能性が高い。・50-64歳は3ng/ml以下、65-69歳は3.5ng/ml以下、70歳以上では4ng/ml以下が正常値。あれば測定以下になるはず(でなければ全摘ではない)。その後にに0.2ng/mlを超え、1ヵ月後にも連続して0.2以上であれば再発と考える。500ml+50%ブドウ糖20ml5Aを1日1回を3-5日間6エルネオパ1号1500mlを3-5日間7エルネオパ2号1500mlに変更CEA軽度上昇について☆CEA軽度上昇について・健診にてCEAが軽度上昇で精査依頼されることがある。・健診日と受診日が開いている場合は採血して再検する。・CEAが10ng/ml以下でも検査希望ならGF、CF、胸腹部CT、甲状腺機能をチェックする。異常なく、さらなる検査希望であれば乳腺、婦人科を紹介する。・CEA10ng/ml以上ならGF、CF、胸腹部CT施行し、毎月のCEAフォロー。・自費診療も厭わないならPETをしてみるのがいいだろう。・正常人の0.3%で10ng/mlを越える。潰瘍性大腸炎4.0%、肺疾患5.0%、肝硬変7.0%、腎疾患10.0%のほか直腸ポリープや肝炎で2%以下で10ng/mlを超えることがある。・悪性疾患では大腸癌54.7%>肺癌24.5%>胃癌21.6%>乳癌16.2%>卵巣癌12.2%で10ng/ml以上となる。・喫煙者は0.6%が10ng/mlを越えるが、通常は10ng/ml以下で、5ng/mlを越えるのは6.9%である。infection)について・カテーテル刺入部の排膿、発赤、圧痛あればすぐにカテ抜去(しかし、このような場合は稀)。shockの場合は感染源を疑うなら血培採取後、カテを入れ替えて広域の抗生剤(MEPM+VCMあたり)、shockの治療に入る。血行動態が安定しているなら抗生剤を開始しながら血培の結果を見て判断してもよい。通常はカテ抜去だけで熱が下がる。⇒カテが入っている人の熱で他に熱源がなさそうであればカテ抜去し、末梢点滴+抗生剤(S/A等)で様子見るのが基本。・sepsisを疑う場合、熱がないから血培をとらないのはナンセンス。・カテーテルが入っていて、熱源がはっきりしない場合はカテーテル感染を必ず疑うこと。・カテ熱で刺入部に発赤がみられるのは3%程度。原因菌の8割はコアグラーゼ陰性ブドウ球菌という弱毒菌のため、局所に炎症を生じにくい(∴抜去だけで熱が下がる)。)が同定された場合は、カテ抜去で末梢で様子見るのがベター。違う部位からカテ挿入してもいいが、ガイドワイヤーを使っての入れ替えは禁忌。・カテ熱(カテーテル関連血流感染症:CRBSI)の診断基準:基準(1):1回もしくは複数回の血液培養から病原体が確認される。2徴候や症状そして陽性の臨床検査結果が他の部位の感染に関係がない3一般の皮膚汚染菌(類ジフテリア、バシラス属、Propionibacterium属、CNS、ビリダンス群溶連菌、ミクロコッカス属)が別々の機会に採取された2回以上の血液培養検体から培養される。基準(3):微生物学的診断1カテーテル先端の培養(定量or半定量)の検出菌=末梢静脈血からの検出菌2カテーテル採血培養が末梢静脈血培養よりも2時間以上早く陽性になる3カテーテル採血培養:末梢静脈血培養≧5:14カテーテル挿入部中心静脈血の定量培養(一般細菌≧100CFU/ml,真菌≧25CFU/ml)cf)カテ熱の治療について・血培2セット、カテ先培養を採取。・まずは抜去する(大抵は抜去するとすぐに解熱する)。・最大の原因菌は耐性ブドウ球菌で、βラクタムは耐性あるため、第1選択はバンコマイシン1g12時間おき。血液培養の結果を見てde-escalationする。・超重症患者の場合はバンコマイシン(VCM)、メロペン(MEPM)、ミカファンギン(MCFG)を併用する。・療養病院でのカテ熱のほとんどは風呂熱である(入浴時にCVの保護テープ内にお湯が入り込む)・CVのナート部位のアイテル(膿)は非感染性で針反応と思われるものもある。・フルカリック2号でカテ熱疑いの場合はエルネオパNF1号に変えると発熱が収まる場合がある。・ポート感染疑うときは、すぐ抜去するのではなく、ポートはヘパロックし末梢点滴と抗生剤に変更してみる(ヘパロックは週1で交換する)。cf)CVカテーテル閉塞時の交換について・皮膚をカテーテルごとイソジン消毒し、覆い布をかける。・ハサミでカテーテルの途中を切って、清潔操作でガイドワイヤーを挿入し、固定の糸を抜糸してからカテーテルを抜去する。・その後はCV留置と同様の操作を行う。参考1)・5大医療感染症はHAP/VAP(ハップバップ)、CAUTI(カウチ)、CRBSI、SSI、CDI。CRBSIはCVCが原因の血流感染。診断には血液培養陽性が必須。カテ先培養は定量でなければ意味がない。他のfocusから菌血症を起こし、CVCに菌が付着によるものもある。カテーテル逆血培養1セット、末梢静脈から1セット採取し、カテーテル逆血培養の方が菌量の方が3倍以上多いか、カテーテル逆血培養の方が2時間以上早く陽性になればCRBSIと診断できる(菌量の比較は通常の検査室ではできないため)。診断にCVC抜去は必須ではない。末梢静脈カテーテルによるCRBSIも侮れない。菌はBIOFILMを形成して人工物に付着する。抗菌薬はBIOFILMの表面に効果あるだけでBIOFILM内部の菌には届かない。原因菌は表皮ブドウ球菌、黄色ブドウ球菌(MRSA)、GNRの中でも特にSPACE(セラチア、緑膿菌、アシネトバクター、シトロバクター、エンテロバクター)。SPACEは急変する可能性が高い。予防はマキシマルバリアプリコーションが大切。参考2)・CVC抜去せず高張液を浸透圧比1の等張液に変更(ソリタT3やソルデム1)するだけでも解熱することが多い。逆に高張液(ビーフリードやフィジオゾール3号)ではバイオフィルム内に浸透し細菌増殖の原因となる。・CVC抜去しても解熱しない場合は人工弁などが無くても血管内の粥腫などにに感染がついているのかも。・CVC穿刺困難な場合はCVCをガイドワイヤーを使って入れ替えるのも方法だが邪道。・酵母様真菌とあれば多くはカンジダ。・βDグルカン陰性でも真菌感染は否定できない。・カテ感染疑い+状態不良の場合、カンジダ、黄ブ菌、腸球菌は2セット中1セットでも陽性なら本物でコンタミではないと考えて治療開始する。・血培からカンジダが採取された場合、通常ならコンタミであるが、カテが入っていて抜去しても熱が下がらない場合や、通常の抗生剤で効果がないときは抗真菌薬を投与する。・逆に、IVH中でもなく、ケモ中でも免疫不全でもない場合は深在性真菌感染症の可能性はほぼない。他に網膜炎も忘れずに・カンジダ感染では眼底鏡を必ずチェックする・C.albicansはフルコナゾール(FLCZ)が有効だが、C.glabra、C.kruseiはフルコナゾール無効なことがあり、ミカファンギン(MCFG)、アンホテリシンB(AMPH-B)を使う。クロモアガー培地で3つが判別できる。cf)抗真菌薬について・ファンギゾン(アンホテリシンB:AMPH-B)は25-50mg(0.5-1V)を5%ブドウ糖250-500mlに溶解して3-6時間以上かけて投与する必要がある(5%ブドウ糖で0.1mg/mlとする)。・ファンギゾン自体に発熱の副作用があることに注意する。・ただし、ファンギゾンは腎障害など副作用も強いので、ジフルカン(フルコナゾール:FLCZ/アゾール系)50-100mg(どちらも50mlの静注液)+生食100ml1日1回投与が無難。1日最大量は400mgまで。CCr50以上は通常用量、50未満は半量(HD時はHD終了後に通常用量)。・ジフルカンはC.albicansには効くが、C.glabrata,C.kuruseiには無効。クリプトコッカスには効くがアスペルギルスには無効。・1日2回だがフロリードF注(ミコナゾール:MCZ/アゾール系)200mg+生食100ml1日2回(ファンギゾンより副作用少ない)もファンギゾンより副作用少ない。併用禁忌はワルファリン、ピモジド、キニジン、トリアゾラム、シンバスタチン、アゼルニジピン、ニソルジピン、ブロナンセリン、エルゴタミン、ジヒドロエルゴタミンメシル酸塩、リバーロキサバン、アスナプレビル。・アゾール系が無効な場合はキャンディン系のファンガード(ミカファンギン:MCFG)を使う。生ワク:ムンプス、風疹、麻疹、ポリオ、結核、水痘(生きるのは無風の進歩の結果です)。・原則は不活化、トキソイドは局所反応が起こしやすいため深い場所に接種する必要があり、免疫反応が起こりにくいため血流の多い筋肉に接種するべきだが、筋注を指定しているのは現状はHPVワクチンのみ。従って、不活化、トキソイドは皮下深くに接種する。生ワクは局所反応が起きにくいため皮下注でよい。・皮下注:上腕伸側の皮膚をつまんで30度の角度で針は16mm。筋注:肩の三角筋に垂直に針は25mm。cf)橈骨神経は上腕伸側の中1/3において背側から腹側に斜めに下降するので、この部位での接種は橈骨神経の損傷を起こす危険性がある。・同時接種は左右の上肢に1回ずつ別々に接種する。同側なら3-5cmあける。製剤同士は絶対に混ぜないこと。・同日接種(朝に検診で接種し、その後来院し他のワクチンを接種)は自治体によっては2回目の保険が通らないこともあり。%にみられ、自然軽快するcf)インフルエンザワクチンによる発熱は当日~翌日、37度台~39度台まで様々。インフルエンザワクチン後に発熱することがあるが、抗体産生まで1週間くらいかかるので、ワクチンによる発熱かインフルエンザ感染による発熱かわからない。IgG8.0未満、ムンプスなら4.0未満であれば再接種。・2回目の接種でも抗体上昇を認めないなら接種製剤を変える(違う会社のものにする)と効果がある。・風疹ワクチン接種後2ヶ月間は避妊が必要だが、風疹ワクチン接種後に妊娠が判明した場合でも、これまではワクチン接種による先天性風疹症候群の報告はない。・ほとんどは不顕性で発症するのは0.1-1%。・暴露後接種が有効なので、水ぼうそうの児に接触した場合はすぐに接種する(特に兄弟の一方が発症したらもう一方に必ず接種する)。72時間以内なら90%、5日以内なら70%で発症を防げる。☆ムンプス(流行性耳下腺炎)(任意)・特に問題になるのは難聴で年間650人、不顕性によるものは年間2500人。片側だが、聴力予後は極めて悪い。1回目は1歳、2回目は就学前(5,6歳)。キャッチアップは4週間空けて行う。・感染経路はSTDのみ。activeでなければすぐに接種が必要というわけではない。Vaccine/7価/プレベナー)。・PPSVはもともと小児用として開発されたが、成人でのみ抗体価を上げた。PCVはPPSVの製剤に加工し免疫反応を起こしやすくしたもの。・PPSVが市中肺炎を減らしたというevidenceはない。IPD(肺炎球菌関連の髄膜炎や敗血症)を減らす。・肺炎は予防しないが重症化を防ぐワクチンであると理解する。・老健施設でのHNCAPを減らしたevidenceはある。・無脾の人はIPDのリスクが高いので必ず接種する。2歳以上であればPPSVの接種は保険適応あり。・2回目以降の接種は禁忌ではないが、局所反応や全身反応が強く出ることに注意する(以前は再接種は禁忌だった)。・無脾の人で以前接種した人は5年以上経過したなら65歳以上で2回目接種する。アルゴリズムでは65,70,75,80...歳(5の倍数)ならニューモバックスを定期で接種し、5年以上あけて再接種(任意)、中途半端な年齢ならプレベナーを接種し、次の5の倍数の年齢時にニューモバックスを定期(2回目以降のニューモバックスは任意)で接種する。し、ペースメーカー本体を取り出す。本体は皮下に糸で固定されていることが多いが、大胸筋の内側に固定されて皮膚の上からは触れないこともあるので注意する。リード線は引き抜かなくてよい。本体からハサミで切り離せばよい。・摘出する前に家族にペースメーカーを摘出すること、皮下出血認める場合があることなどを説明する。摘出しない場合は火葬時に破裂することがあり、葬儀業者にペースメーカーがあることを伝えることを説明する。破裂するのは火葬開始後30分以内のことが多い。・取り出した本体は感染廃棄物として処理する。・胃瘻チューブの根本をハサミで切って胃内に落とす。受針器と丸針で縫合し胃瘻孔をふさぐ。ピンク針ではやりにくいので丸針と受針器を使うとよい。医療区分について☆医療区分について・医療区分によって入院基本料(マルメ料)が変わる。療養病棟でも人工呼吸器は出来高算定。・PEGやEDtubeで経腸栄養しているだけなら区分1。・モニター(医師及び看護職員により常時監視および管理している状態)あれば、モニタ装着していた日数だけ区分3。吸痰や酸素投与が必要。モニター単独なら区分2。・末梢点滴だけでも、1日1000ml以上していれば実施した日付のみ区分3(ただし1か月に7日まで)。・「24時間点滴加療が必要」は末梢点滴を指していて1週間しかできない。IVHの場合は「中心静脈点滴を行っている」だけでよい(2つ同時にはできない)。・1日8回以上の吸痰あれば区分2(吸痰回数はバイタル表に記載あるはず)。・気切しているだけなら区分2、発熱伴えば区分3。・画像、採血にて肺炎診断した上で治療しているなら区分2(治療期間のみ)。・尿検査を実施し細菌尿もしくは尿中WBC10個以上で尿路感染で治療しているなら区分2(治療期間のみ)。・酸素投与は3L以上なら区分3、2L以下なら区分2。1か月全て区分3の酸素療法では査定されることが多い。・パーキンソン病あれば区分2、もやもや病や脊髄小脳変性症など特定疾患あれば区分2。・褥瘡治療している場合は区分2(治療期間のみ)。仙骨部褥瘡など病名に部位の記載が必要。・週3回、1日3回以上血糖測定していれば血糖測定した日付のみ区分2(1日1回だけなら毎日でも算定されない)。・潜伏期は2日間で、感染性のある期間は発症1-2日前から発症後5-7日の間。潜伏期間から感染力がある。・迅速検査の感度50-70%、特異度90%なので、検査陰性でも絶対とは言えない。インフルエンザ疑いなら陰性でも感染対策をする。・インフルエンザ流行期の対策1)外来では、1呼吸器症状ありならマスク着用、2手洗い励行、3インフルエンザが疑われる場合は待合室を分けるか、診察の順番を工夫する、4感染者用の診察室を用意する、5風邪症状がある場合は面会を控えるように指導する2)入院患者では、1インフルエンザ疑いの段階で個室対応(難しい場合はカーテン隔離)⇒翌朝に発熱続けば迅速検査の指示を出す、2患者が外に出るときはマスク着用、手指衛生を徹底してもらう、3入室時はマスク着用、手指衛生を確実にする。3)発症した患者では、1飛沫感染対策を発症後7日以上経過したら解除(あるいは発症後5日かつ解熱後2日、ただしこれは学校保健法で世界的には症状出現から5-7日間)4)暴露した患者では、1発症者とは別の個室で管理(原則5日間→潜伏期間が長くて5日間なので)、個室管理が難しい場合は、ワクチンを接種していなければタミフルの予防投与を行う(病院負担)。・ウィルス性胃腸炎(冬季下痢症)はノロウィルスだけではない。アデノウィルスやロタウィルスもあり、感染力は高い。・診断はPCRがベストだが、迅速検査は感度50%、特異度85%(→陰性でも否定はできない、陽性者のみに対策していると蔓延しやすい)。検査会社の感度、特異度はあてにならない。臨床研究での感度、特異度とは違う。・潜伏は1-2日間、下痢の症状が消失してから7日間、免疫不全者の場合は2週間はウィルスが排出される・職員が冬季下痢症になった場合は症状消失まで就業禁止とする(症状消失後7日間は排出があるため拡散防止に努めること)。3つのうち2つを満たせばノロウィルスに準じた対策をする。・吐物、糞便の処理方法(ノロウィルスに限定しない)1)手袋、エプロン、マスクを着用2)吐物の周囲2mくらいを汚染範囲と考えて処理する3)吐物の周囲2mくらいを使い捨てのペーパータオルで外側から内側に向けて静かにふき取る。ふき取ったペーパータオルはビニール袋に入れて感染性廃棄容器に廃棄する。4)ふきとった場所を1000ppmの次亜塩素酸ナトリウム溶液をしみ込ませたペーパータオルでふき取る(次亜塩素酸Naは金属腐食性があるので後で水拭きをしておく)5)新しい次亜塩素酸Naをしみ込ませたペーパータオルで靴やスリッパをふき取る6)汚染範囲の清掃を清掃担当者に依頼する。・具体的な感染対策1)アルコールによる手指消毒を徹底する。2)感染と保菌は区別せずに個室管理し、入室者はエプロン、手袋、マスク(当然、部屋から出るときはマスクも含め廃棄する)着用。3)保菌者の手や服にも付着しているが、周りの机など環境表面にも付着している。患者に接しなくても環境表面から付着するため、大部屋の別の患者を診察する時にも逐一アルコール消毒をする。4)MRSAに効果のある薬剤を終了して48時間以上、もともとMRSAが出た部位および鼻腔のそれぞれが3回連続で培養陰性になれば隔離解除。5)5分に1回は無意識に顔を触っているので、マスクで伝播を防ぐ目的もあるため、MRSAは空気感染や飛沫感染はしないが、マスクは必要。MRSA保菌者の診察をした69%の確率で汚染される。:通常、適量を1日3回鼻腔内に塗布する。1)綿棒の先にチューブからあずき粒程度の薬剤をとる。2)まず、片側の鼻腔内に塗布し、次にもう片方の鼻腔内にも同じ量を塗布する。3)薬剤を均一に伸ばすため、塗布後、両側の鼻翼の上からよくマッサージする。・現実的には療養病棟での看取り患者のMRSA除菌はしない。・急性期ではMRSAの除菌をせずに、患者が死亡した場合敗訴する可能性がある。「市民病院に入院した患者がMRSA敗血症を発生し、転院先の大学病院で死亡。MDRP(3剤中2剤に耐性ある場合)も全例個室にするべき。・G陰性桿菌(緑膿菌、アシネトバクター、セラチア、大腸菌)は毒性が強く、エンドトキシン産生により重症化しやすい。耐性化すると抗菌薬が効かず危険。ERDP、ESBLも含め、多剤耐性グラム陰性桿菌をIMP,CPFX,AMK,CAZ(セフタチジム)のうち2剤耐性(R,I)のものと定義し、個室管理すべき。・多剤耐性菌が出た時のカルテ記載:ご提出いただきました〇〇検体より院内規定による多剤耐性グラム陰性桿菌が検出されております。接触感染対策の開始をお願いします。アルコールでの手指衛生の徹底2)患者さんの使用する器具の固定(聴診器など)3)患者さんの手指衛生の徹底を指導4)個室にできるなら、個室管理とし、エプロン+手袋+マスク着用。Phenomenonの可能性もあるためSTS定量にてcheckすること。TPHA10倍以上の高値の場合)cf)RPRとTPHAについて・梅毒検査にはSTS(VDRL,RPR)とTP抗原(EIA,TPHA,TPPA,FTA-ABS)の2つがある。・RPR(STS,非TP法):梅毒感染で生じるカルジオリピン-レシチンへの抗体を見ており、梅毒感染から3-6週間後に陽性化する。慢性炎症(Tb、肝炎、RA、SLE)、高齢者、ウィルス感染(ヘルペス、HIV)、マラリア、予防接種、妊娠でも陽性になる(BFP)。・TPHA:梅毒に特異的な抗原を見ており、梅毒感染から6週間後に陽性化する。治癒しても陽性が持続する。SLEcf)高齢者の梅毒検査について(RPR+、TPHA+の場合)・高齢者なら多くの場合は活動性がないため治療は不要。・原則はSTS(RPR,非TP法)の定量16倍以上であれば無症状でも治療することが望ましい。STS(RPR)定量を測定し8倍以下なら治療成功。8倍以上なら治療失敗。注)RPR+,TPHA+の場合でも現感染とは限らない・RPR+,TPHA+でもRPR<8,TPHA<280の場合は治癒後の梅毒の可能性が高い(やんちゃな夫から妻がもらった場合が多い)。IgMで確認してもよい。開始する前に、まずHBs抗原を測定しHBVキャリアかどうかを確認する。・HBs抗原陽性のHBVキャリアは、HBV再活性化の高リスクなため、肝臓専門医にコンサルトし、核酸アナログ製剤を投与。・HBs抗原陰性例は、HBs抗体およびHBc抗体を測定して、陽性であれば既往感染者と判定する。行うとHBVが再活性化するリスクがある。・HBc抗体、HBs抗体のうちどちらか一方しか測定ができない場合は、HBc抗体をまず測定する。HBc抗体陰性例でも再活性化が報告されている。ワクチン接種歴が明らかである場合を除きガイドラインに従う。DNA量を測定し、原疾患治療を開始する前に、一度肝臓専門医にコンサルトする。・HBs抗原、HBs抗体、HBc抗体が陰性であれば、HBVキャリアでも既往感染者でもないため、通常の原疾患治療を行う。IU/mL)以上に増加した場合、直ちに肝臓専門医にコンサルトし、核酸アナログ製剤(エンテカビル)を投与する。・通常、ALT/AST値などの肝機能障害の指標は、HBVの増殖から数ヵ月遅れて上昇する。・核酸アナログ製剤の効果発現には1ヵ月程度かかる。IU/mL)以上になった時点で肝臓専門医にコンサルトし、核酸アナログ製剤の投与を開始する。中止すると、原疾患の病態が増悪する可能性があるため、中止せずに肝臓専門医と相談する。悪性症候群について☆悪性症候群について・急激なドパミン遮断による。Lドーパの急な中止や、抗精神病薬の使用が原因。・高熱と高CPK血症があるのみで、筋強剛など錐体外路症状や自律神経症状が乏しい場合は一般的な悪性症候群(NMS)の診断基準は満たさない(特徴は手足がガクガクガチガチになり、スッと伸びなくなる。症状がはっきりしない不全型も結構ある。早めにダントリウム入れてもいいかもしれない)。55°C5分では溶けず、10分を要する。マドパはNGtubeなどから継続するのが無難。起こすのはマドパー600mgや900mg等、比較的投与量が多い時に見られる。それを突然に中止し、脱水などが加わると起こしやすい。・CPKは軽く5000~10000を越えることが多い。ダントリウムで回復しても、同じ抗精神病薬を使うと再発する。・ダントリウムによる筋弛緩作用のために、呼吸不全に注意する必要がある。悪性症候群は基本的に抗精神病薬の中止と補液で対応できることも多い。