・肺癌や大腸癌、卵巣癌も鑑別に挙がるので、胸部と腹部のスクリーニングをすること。MRIが理想だが、現実はまず胸部X線、便潜血、腹部and/or経膣エコー。・市販のサプリメントや精神的ストレス、歯ぎしり、やせ、でも上昇するらしい。・マクロアミラーゼ血症も鑑別に入る。・H.ピロリ抗体価(HP)とペプシノーゲン法(PG)により採血だけで胃癌リスクをスクリーニングする。B群以上で必要(D群での除菌は内視鏡所見、UBT、便中抗原から判断)。・ペプシノーゲンI(PG-I)は胃底腺から分泌、PG-IIは胃全体から分泌される。胃炎ではPG-I、PG-IIともに血中に逸脱するが、ピロリ感染では胃底腺が減少するのでPG-I/PG-IIは低下する。除菌してもすぐにPG-I/PG-IIは上昇しないことに注意。・PG-I/PG-IIが3以下で陽性(1+)とする。2以下を(3+)の判定とする。・Hピロリ抗体価10U/ml以上を陽性とするが、3U/ml以上10U/ml未満は陰性高値でUBTや便中抗原を検査し陽性であれば現感染とする。・HP抗体価が陰性(陰性高値でない)でも萎縮性胃炎が進んでいる可能性(D群)もあるが、その確率は0.1%程度と見られている。∴HP抗体価は99.9%は正しい。・しかし、Hピロリ抗体価が3以下でも胃癌リスクなしとは判定できず、結局GFが必要になる。コンサルト・γGTP上昇あり、T-BiL上昇あれば総胆管胆石など考慮。・γGTP上昇あるが、T-BiL上昇なければミクロな胆汁うっ滞の可能性ありAMA、M2測定し、上昇あればPBC疑い。→肝臓内科コンサルト・γGTP上昇あるが、T-BiL上昇なし、AMA陰性、M2陰性であれば薬剤を疑う。→薬剤チェックCD関連腸炎での隔離の方法と隔離解除について☆CD関連腸炎での隔離の方法と隔離解除について・VCM投与終了後に下痢が続くこともあるが、1腸管粘膜障害が改善していない、2腸管内の常在菌の乱れが回復していない、3低蛋白血症による腸管の水分の吸収不全、4蠕動機能が回復していない等によることもある。・CDのMICは0.5-2μg/mlであり、VCMの腸管内濃度は4000μg/mlなため耐性化は考慮する必要ない。・VCMを投与してもCDが残ることがあるが、症状が消失した段階で接触感染対策を解除する(CDは健常人の5-25%から検出される)。・下痢症状が消失していればCDトキシンの再検はせずに隔離解除してよい。・病棟によっては、CDトキシン陰性を2日連続で確認してから隔離解除とする場合もある。・CD感染症を発症し回復した症例については隔離解除後も標準予防策(一般的な手洗い、防護用具着用)を行う。☆CD感染性下痢を疑うとき・CDトキシンの結果が出るまで時間差があるので、CDを疑う場合はあらかじめカーテン隔離、専用の聴診器などは結果が出る前にしておいたほうが良い。・肺炎ばかりを見るのではなく、心不全などほかの併存疾患を注意深く観察する。・「下腿浮腫や頸静脈怒張が出てきた」「尿量が減ってきた」などは心不全の徴候。・肺炎が改善してきているにもかかわらず心不全が増悪していくこともある。・「肺炎が治っていない」ではなく「心不全が増悪した」という可能性も頭に置いておくこと。・抗菌薬投与が30日、90日、1年後の予後を必ずしも改善しない。・寝たきり、サルコペニア、低Alb血症などの因子の影響が大きい。・NHCAPでは広域抗生剤使用が狭域よりも予後を悪化させる。・溢水だと血圧が上昇し、脱水だと血圧が下がってくる(∴血圧低下では利尿薬は用いない)。・脱水でも頻脈になるし、心不全でも頻脈になる。療養病院でのIVH管理まとめ☆療養病院でのIVH管理まとめ注意)異常があるからといって、すぐに抗生剤を開始したり、利尿剤を開始したりしないこと。1アミノトリパ1号850ml+ビタジェクト1A+ソルデム3A200mlから開始(もしくはネルネオパNF1号1000ml)⇒安定していればフルカリック2号1000ml+メドレニック1Aに変更cf)基本は1000mlだが、男性や大柄女性にはソルデム3A200mlや500mlを追加し1200-1500mlにしておく。cf)ターミナルでない場合は最低1000mlは入れておくこと。ターミナルとは低栄養が進行し浮腫と尿量減少(濃尿)が来た状態を指す。cf)TPN開始後、3日間は1日1回のBS測定を行うこと。知らずに高血糖から脱水になっている場合あり。cf)利尿剤の内服を中止した場合は点滴量を減らすこと。2熱があるならスルペラゾン(SBT/CPZ、後発:セフロニック、セフォン、ワイスタール全て同じ)1g+N/S100ml1日2回を5日間投与。改善あればさらに5日間追加し中止。改善なければMEPM0.5g+N/S100mlに変更し5日間投与する。それでも改善なければカテ抜去する。cf)フルカリック2号でカテ熱疑いの場合はエルネオパNF1号に変えると発熱が収まる場合がある。cf)終末期では肺炎と心不全は高率に合併し線引きが難しい。3頻脈が続くならワソラン1A+N/S100ml投与。改善なければジゴシン0.5A+N/S100ml連日投与から開始。cf)経管栄養時の頻脈発作の場合、ハーフジゴキシン1T(0.125mg)+プラビックス(クロピドグレル)75mg内服で改善することがある。shadowもしくは両側上肺野のうっ血像もしくは片側/両側胸水)の3つが全て揃えば(どれかだけではダメ)バルーン留置しラシックス1A+N/S100ml開始。改善あればラシックス中止(脱水になってしまうので漫然と継続しないこと)。cf)浮腫のみで利尿剤は開始しないこと。浮腫+SpO2低下であれば利尿剤を開始してもよい。cf)心不全による頻脈では利尿剤ではなく、ワソランやジゴシンを投与すること。cf)3、4の両方が認められるならラシックス1A+ジゴシン0.5A+N/S100mlから開始する。cf)メインを減らす場合はアミノトリパ1号をビーフリード500mlに変更するが、まずはラシックス投与のみで様子をみていく(メインを減らすのと利尿剤開始を同時にしない)。5尿量減少(濃尿)は皮膚乾燥やturgor低下あれば点滴(ソルデム3A500ml)を5日間追加し尿量を見ていく。高Na血症の場合は5%TZ500mlを1週間追加し改善あれば中止。6尿量減少(濃尿)でも浮腫や皮膚湿潤ある場合は低Albが原因の膠質浸透圧低下による血管内脱水なので点滴を絞っていく(アミノトリパ1号850ml)。急性期病棟なら本来はアルブミン点滴+ラシックス持続投与+トロッカーのケース。cf)心不全や腎不全による尿量減少は原則は希釈尿である!7褥瘡あればメドレニック1Aを追加する。改善ないときはイントラリポス100ml(+フラッシュ用生食)を週1回投与する。8茶色嘔吐あれば内服中止し、NGtube(マーゲンチューブ)を留置し開放、ガスター1Aもしくはオメプラゾール1A+N/S100mlを10日間投与し改善あれば中止。拘縮が強いとCVカテが折れ曲がり点滴スピードの調節が難しくなる。姿勢や体位の変化で短時間で点滴が入ってしまう時がある(看護師の怠慢ではないので注意!)。血糖測定を指示し、3号液500mlを次の点滴更新までつなぐように指示すると良い。高カロリー点滴の結果、心不全になっていく。・低栄養による低Alb状態が進行し膠質浸透圧を維持できずに漏出性胸水や肺水腫、浮腫を生じ、血管内は脱水となる(∴高Na血症=脱水-"血管内脱水"-なのに浮腫や胸水が生じる)。従って、胸水貯留を認めたら点滴量を絞っていく。血管内脱水では通常の脱水と同様に尿は少なく濃くなってくる。・尿量を維持(臓器還流を維持)する目的で点滴量を増加させていけば胸水貯留が増悪し酸素化が不良になってくる。・終末期の心不全と肺炎は効率に合併し、どちらも致命的なので明瞭に区別するのは難しい。・肺水腫がある間は肺炎も完治するのが困難になる。・したがって、やや脱水にしてでも補液調整していくのがよい。胸水貯留を認めたら、輸液を絞るのは、正しい判断だと思うが、えてして熱発していることも多い。看護婦さんからすると熱発患者で輸液量を絞るのは合点がいかないようで、反論されることも多い。浮腫や胸水があるから、水分は足りているのに。看護婦が強く、輸液を絞れず、胸水貯留増悪が多い。体温が正常になった時がチャンス。)のために日常的に痰が多い状態で、呼吸筋疲労や嚥下反射の低下のため自己喀出がうまくできず痰が詰まったということをICする。・突然の呼吸停止の原因が喀痰による閉塞とは限らない。脳機能の廃絶としての呼吸停止もある。罹病期間は同疾患の診断時、老衰であれば廃用(食事が取れなくなった時期)となった時期からの期間を記載する。注1)窒息という表現は外因死に対して使われる。その原因は脳血管障害後遺症など)となる。注4)WHOは疾患の終末像として心不全や呼吸不全を死因と記載するのは死因統計が不正確になるため書かないよう推奨しているが、明らかな病態としての心不全、呼吸不全を記入することは問題ない。・鑑別として蚤や亜鉛欠乏、褥瘡(機械的刺激)によるものがある。・血清亜鉛値を測定し、亜鉛欠乏ならプロマックD錠の内服を行う。・水疱が緊満性で皮疹もなければ類天疱瘡の可能性あり。抗BP180抗体の測定をしてみる(抗BP180抗体陰性なら抗BP230抗体も測定してみる)。・局所性なら水疱は潰して皮はとらずに、洗浄しワセリンガーゼで対処。・痒みが強い時は短期的にステロイド外用を行う。・全身に多発している時はPSL20-30mgを2週間投与し、改善あれば漸減もしくは中止でよい。再発するようならPSL5-10mgで継続する。・治療に応じて抗BP180抗体は低下していく(病勢を反映する)。2ミストリガー→回路内貯留水が揺れてもミストリガーになれうことがあるので貯留水を除去する、トリガー感度を下げる高齢者の強い皮膚掻痒感/かゆみ<高齢者の強い皮膚掻痒感/かゆみ>・肝機能、腎機能のチェック。よる掻痒感にはオイラックスクリームが有効。・尿素系は保湿効果はあるが、尿素その物が刺激するのでヘパリン類似物質(ヒルドイド)ローションorクリームやオイラックスクリームを使う。・オイラックスクリームが効かない時はヒスタブロック(セレスタミン)1回1-2錠を1日1-4回投与する(1錠にPSL2.5mgが含まれることに注意、長期使用ならH2ブロッカーを併用する)。・夜間の掻痒感が強い場合はセロトニン過剰が原因のことがあり、ニューレプチルとして2-3mg(ニューレプチル細粒0.002-0.003g)を1日1-2回投与も有効らしい。・DMはむしろコントロールされている時あたりから出る印象がある。・類天疱瘡も初期は掻痒感が強い。類天疱瘡ではBP180抗体が増加する。結節性類天疱瘡はBP180抗体が低下する。えば、http://www.antibiotic-books.jp/drugsによると、緑膿菌のMIC80(80%の菌が死滅するMIC)に関して、MEPMは6.25μg/ml、PIPCは16μg/mlとなっている。ここで例えば、ある検体から培養された緑膿菌株に対し、PIPCのMICが32μg/mlの場合、添付文書に載っている処方量ではMIC32μg/mlに相当する血中濃度が保てないということ=効果がない、Rと判定される。培養感受性試験の結果、MEPM、PIPCがともにS(感受性あり)でも、MEPMのMICが6μg/ml、PIPCのMICが6μg/mlなら、この緑膿菌はPIPCの方が効きやすいということになる(本来のPIPCのMICは16μg/mlであるため)。ともに感受性があり、かつ標準MICと比較しMICが低い抗菌薬がより効果があるということになる。・溢水であればラシックス投与、脱水であれば点滴だが、判断しかねる場合も多い。迷ったら、まずは点滴をしてみる。・溢水か脱水かの判断材料は、1in/outバランスを見る。食事量が減っていないか、点滴量が過剰でないか。2浮腫があるのか、turgorの低下があるのかを見る。3溢水であれば血圧上昇、脱水であれば血圧低下であることが多い。4溢水であれば希釈尿、脱水であれば濃尿であることが多い。・一番正確なのは腹部エコーでIVCを見ること。炎症反応(SIRS)により血管内皮が障害され、サードスペースに浸出し血管内脱水が生じ尿量減少と浮腫や胸水が生じる。血管内脱水で血圧低下となる場合も、血管攣縮やRAA系亢進で血圧上昇となる場合がある。この場合は利尿剤の投与は禁忌に近い。点滴を増量し腎血流を保たなければならない(胸水貯留に対し胸腔ドレーンを入れてでも)。・浮腫があるのに濃尿である場合、終末期や肝硬変など低Albでの漏出性の血管内脱水である。酸素化が不良であれば胸水貯留があるので、血管内脱水でもラシックス投与が必要になってくる。要するに、同じ血管内脱水でも回復可能な一時的なものなのか、終末期で回復不可能なのかによって対応が変わってくる(前者なら胸水貯留による酸素化不良があれば胸腔ドレーンを入れてでも点滴を増量する、後者なら酸素化不良あれば利尿剤で水を引く)。生食でもヘパリン生食でも変わりがない。・ヘパリンはカテーテル上のコアグラーゼ陰性ブドウ球菌の増殖の原因になる。・CVラインにコアグラが付着すると感染源になるためCVラインではヘパリンロックがいいとされてきたが、感染率でも生食ロックと有意差がなかった。・末梢ラインでもCVラインでも生食ロックでよい。・CVポートの生食ロックの方法:全て清潔手袋装着の後、Jループタイプの短く固いルート(長いルートは動きで逆流することあり)にシュアプラグを接続し生食を10ml以上のシリンジでゆっくりと注入し、シリンジで陽圧をかけながらシリンジを引き抜く(感染防止の観点からなるべく三方活栓は使わない)。血清TSH正常値以上、血清FT4が基準値以内。TSHが10μU/mLを超えるならチラージン補充を行う。・挙児希望ならTSHが2.5μU/mLを超えるならチラージン補充を行う。・顕性、TSHが10以上の潜在性ではチラージン補充を行う。・抗TPO抗体、抗サイログロブリン抗体を測定してまず慢性甲状腺炎の有無を確認する。滴下不良、点滴漏れ、腫脹がある。・すぐ抜去できない場合は、ポート破損を疑えばヘパリンロックし末梢点滴に変更しておく。・飲酒、胆石、アルコール、サプリ、ランニングなどでも上昇する。・1ヶ月断酒して再検する。・AST,ALT,γGTP,ALP,HBs抗原,HCV抗体,ANA(AIH),AMA(PBC),腹部エコーして脂肪肝や肝SOLがないか精査する。ウルソ200mg3錠分3で改善することがある。・胆汁うっ滞でγ-GTP、ALP、LAPが上昇するがγ-GTPはそれ以外でも上昇する。アルコール性脂肪肝である。・γ-GTPはアルコール摂取に敏感に反応して上昇、禁酒後2週間で半分以下になる。=半減期であれば5回目の投与で定常状態(吸収量=排出量)となる。・投与間隔<半減期であれば5回目の投与でより高い濃度で定常状態となる。・投与間隔>半減期であれば半減期の4倍以内であれば時間はかかるが定常状態となる。・薬効、副作用が消失するのは投与中止後半減期の5倍経た時。・ボルタレンの半減期は1.6時間なので投与間隔が1.6×4=6.4hr以内だと血中濃度が上がっていずれ定常状態になるので1日3回投与(8hr間隔)までの投与とする。・薬剤投与量が代謝酵素の働きを超えた場合は体内消失時間は半減期×5を超える。投与量を倍にすれば血中濃度は倍になるはずだが、それ以上になった場合は投与量が酵素による代謝量を超えていることを示す。・ザガーロの半減期は5日。1日1回投与し半年後の定常状態における半減期は約1か月なので投与中止後に薬効、副作用が消失するのは約5か月後。ザガーロは半減期5日である。ザガーロを1日1回投与した場合に単回投与の最高血中濃度(xとする)の何倍に近づくかを計算してみる。xは5日後にx/2になるので5日間でx/2減少する。そのため1日後にはx/2÷5=x/10減少し、x/2-x/10=(9/10)xとなり、さらに1回投与するので(9/10)x+xとなる。同様に2日後は*1x+・・・(9/10)x+x(=Snとする)となる。Sn-(9/10)Sn=x-((9/10)^n)xとなり、n→∞にするとSn/10=xとなる。したがって、Sn=10xとなる。半減期5日のザガーロを1日1回投与すると血中濃度は単回投与での最高血中濃度の10倍に近づくと予想される。実際、ザガーロ0.5mgのCmaxは単回投与では3288±1160pg/ml(3.288±1.160ng/ml)で、24週間後は30.69±13.90ng/mlなので約10倍になっている。*1:9/10)^2)x+(9/10)x+xとなる。2019/12/3更新済み後全掲載5月別アーカイブはてなブログをはじめよう!purkinjeさんは、はてなブログを使っています。ブログを報告するスターをつけました引用をストックしましたストック一覧を見る閉じる引用するにはまずログインしてくださいログイン閉じる引用をストックできませんでした。再度お試しください閉じる限定公開記事のため引用できません。