生後3か月未満の発熱における検査プラン。生後3か月未満の発熱における検査プラン。髄液検査は必要か?TwitterFacebookGoogle+はてブPocket皆さんは、生後3か月未満の発熱をどうしていますか?というのも、最近どうも新生児から生後1、2か月の発熱によく遭遇するのです。保護者目線だと「病院に相談します」という対応で私は良いと思います。いっぽうで、医療者目線だと「どのような検査プランを立てるか」という難しい判断に迫られます。今回は、生後3か月未満の発熱における検査プランについて書きます。このページの目次です。いずれもが鑑別疾患に挙がります。新生児の発熱では細菌性髄膜炎を含めた重篤な細菌感染症のリスクは7%です1)。細菌性髄膜炎が鑑別に挙がりますので、髄液検査をすべきかどうか悩むことになるでしょう。髄液検査は侵襲的です。しなくてもいいのなら、できるだけしたくありません。髄液検査をすべきなのか、しなくてもよいのかを判断するには、生後3か月未満の発熱を正しく評価するためのツールが必要です。生後3か月未満の発熱を評価するためのツール生後3か月未満の重篤な細菌感染症を見抜くために、昔から4つのクライテリアが使用されています。Months).に、分かりやすい比較表があります。検査所見:5000<白血球<15000/μL、桿状核球<1500/μL、尿中白血球<10/HPF、(便中白血球<5/HPF)各クライテリアの注意点どのクライテリアも、全身状態が比較的良好であることが前提です。皮膚色に蒼白、まだら、灰色、チアノーゼの所見があったり、活気がなかったり、多呼吸や陥没呼吸があったり、脱水所見があったり、大泉門の膨隆または陥凹があったりすれば、重症感染症のリスクがあると考えられます。これらの所見があれば、検査結果によらず「重症な感染症があるかもしれない」と考えるべきでしょう。髄液検査をするかどうかの判断ネルソン小児科学では、生後3か月未満の発熱に髄液検査は必須とあります1)。確かに私が研修医の頃は、生後3か月未満の発熱は全員髄液検査をするように指導を受けました。ボストン、ミルウォーキー、フィラデルフィアは、髄液検査が項目に入っています。ボストンを使用するなら3か月未満の発熱には全例髄液検査をすることになります。これは私が受けた教育そのものです。いっぽうで、ロチェスターであれば、白血球検査と尿検査だけで重篤な細菌感染症があるかどうか評価することができます。ロチェスターの陰性的中率は98.9%ですつまり、ロチェスターが陰性であれば重篤な感染症の確率は1.1%で、陽性であれば12.3%だという結果でした。白血球検査と尿検査だけでここまでリスクを減らせるのは大きいと感じます。そのため私は、ロチェスターをもとに髄液検査ををするか考えています。ロチェスターが陽性なら髄液検査を実施しています。(ただし、私はロチェスターの適応を日齢90まで拡張させています。いっぽうで日齢28以下の新生児は、要注意だと思っているのでロチェスターを適応させていません。この理由はひとえに、陰性的中率98.9%ではまだ不安が残るためです)これについては、こちらの本に詳しく書きました。ロチェスターは優秀なクライテリアです。陰性的中率98.9%が若干不安です。確率を上げられないのでしょうか。プロカルシトニンを利用したクライテリア感染症の評価にプロカルシトニンが期待されています。プロカルシトニンが本当に有用なのかどうかは現在も検討中であり、またCRPが160円であるのに対しプロカルシトニンは3100円もするので、コストとメリットのバランスも難しいです。髄液検査を回避できるというメリットはかなり大きいですので、もしプロカルシトニンが有用なら積極的に使いたいです。小児臨床検査ガイド第2版によると、プロカルシトニンは感染発症後2-3時間で上昇し、6-12時間でピークに達し、半減期は20-24時間です。CRPが感染発症後5-8時間で上昇し、48-72時間でピークに達し、半減期は24時間であることを考えると、プロカルシトニンは鋭敏です。プロカルシトニンは正常新生児では出生時0.55μg/L、生後24時間18.7μg/L、生後80時間1.8μg/Lという推移をします。小児臨床検査ガイド第2版は分かりやすく、おすすめの本です。そんなプロカルシトニンを使用した評価ツールを2つ紹介します。Approachがあります。Stepの対象は日齢90以下の児です。次の所見が全てあれば、低リスクとされます。Stepの感度92.0%、陰性的中率99.3%でした。同じ集団でロチェスターを使ってみると、感度81.6%、陰性的中率98.3%でした。Stepはロチェスターより感度がいいことが分かりました。PECARN2019年にはPECARNの基準が登場しました。342-351)PECARNの対象は日齢60以下です。感度97.7%、特異度60.0%、陰性的中率99.6%、陰性尤度比0.04という結果でした。この論文はさらに読み込んでみる価値がありますので、後日再度紹介します。髄液検査前のスクリーニングとして、できるだけ感度の高い評価ツールが必要です。今まではロチェスターしかありませんでしたが、プロカルシトニンを利用したクライテリアもいくつか報告されるようになってきました。StepもPECARNもプロカルシトニンを利用しています。ある半年の期間で、当院の生後60日未満の発熱は9人いましたが、そのうち4例が好中球4090/μLで引っかかりました。そのうちの2例は尿路感染でしたので、陽性的中率は50%でした。いっぽうで、陰性的中率は100%でした。印象として好中球4090/μLはかなり厳しいカットオフではないかと感じていましたが、実際に運用してみると意外と絶妙なカットオフなのかもしれないと、印象が少し変わってきています。本当に新生児にも適応してもいいのかなど、さらなる吟味も必要に感じます。これから妥当性が評価され、また修正も加えられ、生後3か月未満の発熱の管理がさらに安全になることを願っています。救急外来での頭痛診療について思うところ。生後3か月未満の発熱における検査プラン。小児科における胸部レントゲンの価値を再考する。小児のCRPのカットオフ値に関する論文3つ。アレルギー疾患だが、新生児から思春期の心まで幅広く診療している。2020.1.192019年を振り返って。できたこと、頑張ったこと。2020.1.15伝染性軟属腫の総説:治療選択肢とその効果。2019.12.9救急外来での頭痛診療について思うところ。熱性けいれん予防薬ダイアップの適用について再考してみる。アレルギー表示の難しさについて思うところ。RECOMMENDこちらの記事も人気です。2018.4.242018年4月ヒトメタニューモウイルス検査の保険適応が変わりました。2017.8.30食物経口負荷試験による死亡事故で感じたこと。2017.4.28エムラクリームの使い方。実際に効果を確かめてみた。2017.1.5小児科医の必殺技!華麗な手技こそ信頼のカギ。2017.2.1学校の心臓健診でQT延長と言われたときに最初にする3つの確認。2017.7.15Viewアレルギー39を上手く使いこなす方法。2018.1.30インフルエンザ検査が陰性だったときの私の対応4つ。2017.6.4QT時間を正しく測れますか?接線法と自動計測の差。このサイトは何ですか?兵庫県丹波市で地域医療につとめる小児科医のブログです。正確な小児科知識をできるだけ分かりやすく発信していきます。子どもが元気にすくすくと育つために、お父さん・お母さんと一緒になって頑張るのが小児科医です。モットーは新生児から思春期まで幅広く。→フォローして頂けると嬉しいです。ための小児科ファーストタッチ序章・使い方と目次・著者プロフィール実際の初期研修医からの「こんな小児科研修をしたい」という要望に応えました。これから小児科を研修する先生にぜひ学んで欲しい1冊です。