優次は(この偉そうな態度の人は誰だ?)とか言わずに「いえいえ。啓応大学の近くに住んでいたから...」と返事をする。“手術の必要はない、安心して”よ。それに対して怜奈と優次は「ええっ!?」と2人で驚く。4ページ前に2人は「ここの女医は滅多に手術を勧めないらしいんだ。「ああ良かった!」とか「やっぱり!」じゃなくて“驚く”のはおかしくない?それはさておき、「世間の誤解が多いから、子宮頸がんの説明から始めるよ。」と、ここから大柴小夜子医師の解説が始まる。子宮頸がんは子宮の入り口にできるがんで、病期は0期から4期まであって、0期はがんが粘膜上皮の中にとどまっている状態であること。円錐切除手術では、おなかの赤ちゃんも守れるし、子宮も温存できること。これを聞いて怜奈は「それなら受けてもいいかも...」と。がんがあるかないかのレベルだからね。」「見つかった時点で2〜3期だったら、腎不全で亡くなるリスクがあるから、放射線などで治療した方がいいけれど。」「20代後半の女性の8割が0期で見つかっている。0期の子宮頸がんは特に治療はいらないと、私は考えている。怜奈が「じゃあ、どうすれば...」と聞くと、大柴医師は「経過観察だけでいいわ。」「そもそも0期のがんが1期へ進行するのを、私は見たことがないし、きちんとした証拠もないのよ。出産後は半年ごとに私が診てあげるわ。大柴医師が0期の子宮頸がんを何人診てきたかわからないのに「私は見たことがない」は説得力がない。少なくとも、放射線科医の大柴医師が診るよりも、信頼できる婦人科医に任せる設定の方がいい気がする。怜奈がそれでは不安だと言うと「ただ、円錐切除は完璧じゃないのよ。」「術後に月経痛や頚管閉鎖が起きるケースも結構ある。子宮頚部を切り取ることが原因だと思うけど、流産しやすくなる患者も多いんだ。」と、円錐切除術のリスクを説明。質問と答が全く噛み合っていない。続いて大柴医師は「確かに、体内にがんがあるのは気持ち悪いわ。」「ただね、子宮頸がんは他のがんとはちょっと違うのよね。感染が引き起こすものだったりするから...」「上皮内に留まっている0期の子宮頸がんの大半は、性交によるウイルス感染が原因とされているのよ。」「男性の精液の中に、ヒトパピローマウイルス(HPV)というのがあってね...」と説明。優次は「ぼ、僕に原因が...?」と反応。大柴医師は「断定はできないけれど...」と答える。これも下手な受け方だなあ。「断定はできないけれど」というのは、「多分そうだ」という意味合い以外に受け取るのは難しい。私の認識では、性行為が感染の最大要因であるのは確実だが、感染パターンはさまざまな可能性があり、性行為の経験がない女性の発症も皆無ではない。少なくとも「あなたが性行為をしたことが発症原因」と受け取られる言い方をしてしまうのは、無用な罪悪感を抱かせる、良くない発言だと思う。長年、子宮に留まり、次第にがん化していくと言われている。侵入している可能性があるから、検査は困難だね。ここでも「男性器だけでなく」と、それ以降の説明内容が合ってない気がする。それは置いておいて、HPVというのは細胞内に存在するウイルスなので、HPV検査では細胞を取ってきて検査をするようになっており、男性はそのような粘膜がほとんど露出していないので現在のHPV検査は男性には適していない。HPVに感染していても、陽性になる率は女性の3分の1程度といわれている。そのあたりをちゃんと説明するのに、マンガって優れたメディアだと思うのに、その利点が活かされていない。怜奈「つまり、0期の子宮頸がんは感染症の一種と考えて良いと...?」→大柴医師「その可能性が高いね。」→怜奈「思っていたイメージと違ってます...」と会話が進む。ここは、私の考え方と大きく違う。子宮頸がんの原因のほとんどがHPV感染であるというのは正しい。その感染の結果として細胞に異常が蓄積し「子宮頸がん」になったものを、まだ感染症扱いするのは間違っていると思う。子宮頸がんと診断されたら、感染の結果として生じた細胞の異変が確認されたということで、それをまだ感染症として眺めているのは危険だ。現在の子宮頸がんに対する医療の方針は、HPV感染が絡んでいることを前提として、わかりやすくいえば「心配ない」「やや心配」「だいぶ心配」「これは病気」などを見分けた上で、状況に合った方針を選択する。数あるHPVタイプのうち子宮頸がんになる危険が高い種類(ハイリスクHPV)はわかっており、現在の健診ではそれもリスクを見分ける材料にしているが、残念なことにこのマンガでは組み入れられていない。リスクを細かく評価した上で、次の検診までの間隔も調整し、自然に治っていくものまで手術することを避けるようにしているのが、現在の子宮頸がんの治療方針だ。そのように進めているのが一般的だと捉えている私には、妊娠と同時に子宮頸がんと診断された怜奈さんの子宮頸がんが、「放っておいても心配ない」と言えるものとは思えない。この後大柴医師は、子宮頸がん検診について、効果に疑問があると述べる。「アメリカのがん専門病院で、0期の子宮頸がん患者67人を放置し、経過観察したの。1期へ移行したのは、4人だけ。断定できないのが5人。進行した4人も、最初から1期だった可能性があると報告されている。」「残り58人のうち、41人は上皮内に留まったまま。驚くのは、17人が自然消滅した点よ。マンガには書かれていないが、これは1963年に出された論文だ。50年以上前に書かれた論文を、現在の医療を否定する根拠に使うのであれば、現在でも使えるという根拠か、現在はここが違うがこのように補正すれば使えるという根拠を示すべきだ。当時はエコーもCTもMRIもなく、切除する以外0期であるか1期であるかを確定する術はなかったのだから、放置された人が「最初から1期だった可能性があると指摘されている」のは当然だ。現在では画像診断の方法が54年前とは比べものにならないほど進歩しているので、1期を0期と診断することはまずない。「残り58人のうち、41人は上皮内に留まったまま」というのは、どうやって調べたのだろう。手術をしないで経過を見ていた人が、気が変わって手術を受けたら上皮内に留まっていたのか、他の病気で亡くなった後に解剖をしたのか。17人が自然消滅したというのにも、同じ疑問が湧く。原著には当たっていないので、論文の中に疑問の答が書いてあるのかもしれないが、半世紀以上前の医療水準で書かれた論文なので、そこまで細かくは書かれていないかもしれない。次に大柴医師は「スウェーデンでは、0期の子宮がん患者100人のうち99人は消えるとされている。ニュージーランドでも同様のデータがある。7;85(13):1050-1070)に当たってみたが、私の読みでは「100,000人に検診を行って、100人が上皮内癌と診断され、10年後に浸潤がんになるのはそのうち1人」としか読めなかった。検診が不必要な治療を増やしている可能性に警告する意義は認めるが、浸潤がんにならないのと消えたのでは大きな差があると思う。私の読み方が間違っているのだろうか。大柴医師はさらに「医学界でもっとも権威のある雑誌“ランセット”は、1995年に子宮頸がん検診の貢献度は不明と発表しているわ。」と言うと、「そうだけど、現状は結果が伴っていない。国立がん研究センターのデータだと、検診によって患者数は増えているけれど...」と言いながら発見された人の数が増えているグラフと死亡した人の数が増えているグラフを示し、「発見数が増えているなら、早期治療で死亡数は低下していくはずでしょう?」と言い、怜奈と優次は「確かに...」と納得する。毎回この論法が展開されるので、私も毎回同じ疑問を抱く。診断される人の数が増えるのには「検診によって治療の必要がない人までがんと診断されている」以外の要因はないと思っているのだろうか。HPVに感染する人が昔より多くなっていれば、発症する人の数は増えるのではないか。日本で一年間に死亡する人の数が増えることでも、各部位のがんの死亡者数は増えるのではないか。がん以外の疾患で死亡する人が減れば、がんで死亡する人の数は増えるのではないか。CTなどの検査が容易にできるようになれば、がんと診断される人の数は増えるのではないか。私は緩和ケアの病院で働いているが、高齢の人が具合が悪くなった→急性期病院にかかってCTを撮影する→がんが見つかる→がんの診断がついていれば緩和ケア病棟に入院できる、という経過で入院してくる人が結構いる。検査するのも負担になるし」と検査のしようもなかったパターンの人が、簡単な検査でがんと診断される時代になっている。がんというのは最初はごく狭い範囲に存在し、次第に大きくなっていって症状を引き起こしたり命にかかわったりする。検診をおこなうのは、何年も何十年も後の死亡を減らすのが目標であって、検診で診断される数が増えたからといっても、死亡者数が減る効果が現れるまでには、10年以上のタイムラグがある。それを同じ時代で比較することに、どのような意味があるのだろう。僕が先日相談を受けた、前立腺がん患者の篠原さんのケースと全く同じですよ。言葉遣いとしては「篠原さんのケースと同じ」ではなくて「前立腺がんのグラフと同じ」ではないかな。怜奈と優次は「でも、なんで死亡者が増えているんですか?」と聞く。私は3つ上と4つ上の段落に挙げたような要因を考えたが、大柴医師は「放射線治療が主流の欧米では、それほど増えちゃいない。ないかと私は睨んでいる。」と言い、真道医師も「前立腺がんも同様です。これは、手術をするから死亡者数が増えていると言っているのか?日本の外科系の医師が細かく気を遣いながら、勉強も積み重ねながら、自らの人生を削ってがん患者さんたちと向き合っているのを見ている私は、ここを読んで頭に来た。外科系の医師は怒っていいと思う。それだけではなく、検診を受けて病気が見つかり医学の進歩の果実を受け取れるはずの人を、医療からも検診からも遠ざけて数十年後に命にかかわる事態に向かわせる発言でもある。それと、欧米では放射線治療が中心で、日本では手術が圧倒的と大柴医師は言っているが、日本と米国で比べてみると、違いがあるのは一部だけで、円錐切除手術や広汎子宮全摘などの手術をする基準は同一である。日本は手術偏重だという近藤誠氏の主張は90年代からずっと続いているが、現在は氏が言うほど日本と諸外国の治療に違いはない。ところで、今回235ページと236ページに2回も出てくる「子宮頸がんの死亡率が増えている」というこのグラフ。出典元を当たってみたところ、30〜34歳の年齢層を取り出したグラフが合致した。他の年齢階層も含めたグラフで見ると、30〜34歳(濃いピンクで少し太めにしてある)は他の年齢層に比べて、死亡率は下の方に位置していてとても少ないことがわかる。全体を大雑把に見ると、若い年齢層では死亡率が増える傾向があるが、55歳から74歳は大きく減る傾向、85歳以上が1985年から1995年にぐんと増え、それもその後は減る傾向、と読める。高齢者の子宮頸がん死亡率が増えたのは、診断技術が進歩したため(8つほど上の段落で説明)だと考える。下に出したグラフを眺めて見ると、全体としては順調に死亡率は減少してきたように見える。その中で「増えている」のが顕著な年齢層を、意図的に拾い出したのだろうか。それは「印象操作」を目的としたものではないのだろうか。放置しておいても命を奪わないがんが、どれくらいあるのかはわからない。そのようなものに対して治療するのは、傷をつけるだけ、身体を痛めつけるだけだという理屈はわかる。怪しい病変があったら治療せざるを得ないのは「命を奪うもの」と「命を奪わないもの」の見分けが付けられないからだが、過剰な医療への反省と医学の進歩によって、「これはもうしばらく様子を見よう」というものは、各臓器で増えてきている。何年か経過して「放っておかなければ良かった」と絶望する事態を防ぐために、治療をする。その治療はがんであれば、小さいとき、範囲が狭いとき、浸潤や転移をしていないときにした方が、小さな手術で取り去ることができるので、身体へのダメージも小さい。「放っておいていい」と言ってくれた人が、悪い結果は絶対起きないことを保障してくれるなら、それでもいい。今回の状況で、大柴医師の言うとおりにすれば絶対安心かというと、私は安心を過剰に与えているように感じる。今回読んでいて感じたのは、大柴医師の発言が断言調でなく、個人の意見として言う言い方が増えていることだ。「...特に治療はいらないと、私は考えている。」とか「その可能性が高いね。」とか「...と私は睨んでいる。断言を避けることで、責任逃れをしている可能性が高いのでないかと、私は睨んでいる。最後に怜奈は「ところで、子宮頸がんワクチンをしておけば良かったんですか?」と尋ねる。これに対して大柴医師は「知ってると思うけど、子宮頸がんワクチンの副作用が、問題になっているよね。厚生労働省は2013年、医療機関に対して接種の勧奨を中止する通達を出したんです。聞いたことがない言葉だ。2人とも「子宮頸がんワクチンをしておけば良かったんですか?」の質問には答えていない。今回は会話が成立していない場面が多いですね。子宮頸がんワクチンの問題では、子宮頸がんワクチンが原因で症状が起きたのか、ある一定の確率で発生する症状を子宮頸がんワクチンに結びつけようとしているのか、現時点では結論が出ていない。マスメディアの報道も「ワクチン反対派の意見に同調し、中立的ではなかった」という反省が広まったのか、最近は静かになったと感じる。前に出したグラフで、若い年齢層の子宮頸がん死亡率が増加する傾向にあるのは、HPVウイルスの感染拡大が関連していると言われている。それに対して、特に子宮頸がんの原因になりやすいハイリスクHPVの感染を防ぐワクチンが作られたわけだが、けいれんなどの副反応が多数生じたということで、接種率は非常に少なくなっている。先進国でHPVワクチンの接種率がこんなに低いのは日本だけだが、他の問題では「日本は欧米に遅れている」と声を大にして叫んでいる人たちが、この問題に関しては「欧米に倣え」と一切言わないのはどういうわけなんだろう。その他の話、最初の「製薬会社に再就職した山下元教授と赤門大学の御園教授が、怪文書の出所だった」とか、「与党の松平登代議士が、真道隼人医師を告発するというので、啓応医学部の中枢は真道隼人医師を切る決断をする」とかは、次回以降への前振りのようなので、次回第51回へ続きます。コメント(4)トラックバック(この記事にリンクしている関連ページ)一覧トラックバックURLトラックバック一覧とは、この記事にリンクしている関連ページの一覧です。あなたの記事をここに掲載したいときは、「記事を投稿してこのページにお知らせする」ボタンを押して記事を投稿するか(AutoPageを持っている方のみ)、記事の投稿のときに上のトラックバックURLを送信して投稿してください。“AutoPage”AutoPage最新お知らせ。