ガイドライン2017の変更8つ。ガイドライン2017の変更8つ。TwitterFacebookGoogle+はてブPocket大晦日ですね。ガイドライン2017が2017年11月に発行されました。以前のガイドラインは2012ですので、5年ぶりの改定です。ガイドライン2017で、私が個人的に「大きく変わった」と感じた変更点を書きます。このページの目次です。喘息発作が起きたとき、ステロイドを投与することがあります。このときの投与量が2012と2017で若干変更されました。2012年のガイドラインでは、2歳未満と2歳以上で投与量が異なりましたが、2017年のガイドラインでは年齢に関係なく一律になっています。このとき、2歳未満の量で統一されたことで、結果的にプレドニゾロンもメチルプレドニゾロンも同じ投与量になりました。プレドニゾロンもメチルプレドニゾロンも0.5-1mg/kg/回を6-12時間ごとに静脈内投与します。これにより、複雑だったステロイド投与量がとてもシンプルになりました。私はメチルプレドニゾロンをよく1.5mg/kg/回で投与していましたが、今回の2017年のガイドライン改定で私の処方は少し多いということになります。ヒドロコルチゾンに関しては、5mg/kg/回を6-8時間ごとです。経口投与によるステロイド量も若干の変更がありました。2012年度版ではプレドニゾロン0.5-1mg/kg/dayでしたが、2017年度版では1-2mg/kg/dayとなりました。2012年度版では経口ステロイド量が静注ステロイド量に比べてとても少ないという現象が起きていて、「ステロイドは内服のほうがよく効くんだな」と解釈していたのですが、今回の改定で経口ステロイドも静注ステロイドもほぼ同一量となりました。「静脈内投与と経口投与で効果に差はない」という文面が追加されました。静脈注射によるステロイド投与はコハク酸エステルによる喘息悪化の可能性もありますし、何より静脈路確保は痛いです。強い啼泣が気道に乱流を生み、気道抵抗が増し、呼吸不全が進行するのはPALSでおなじみの知識です。内服が可能なのであればステロイドは内服が望ましいということを暗示させているのではないかと個人的に思っています。気道炎症の確認などが重要です。小さな子どもにこれらの検査をすることは通常不可能です。したがって、2012のガイドラインでは「乳児喘息」という言葉がありました。乳児喘息とは、「2歳未満の子どもが3回ぜーぜーしたら、乳児喘息と診断する」というとても簡単な定義でした。これは、発症早期から適切な治療を行うべきであり、ある程度疑わしい子どもには「乳児喘息」と診断して治療しておきましょう、という考え方でした。2歳~5歳までの子どもはどうでしょうか。気道炎症の確認を間接的に測れるかもしれません。スパイロメトリー検査を十分に行うことは難しいでしょう。2歳未満の喘息と、2歳~5歳までの喘息で、診断の難しさは大きく変わりません。喘息の管理にも大きな違いはありません。そのため、5歳以下の喘息は「乳幼児喘息」と一括りにすることになりました。これにより5歳以下の喘息が診断しやすくなりました。5歳以下の喘息が診断しやすくなったことで、吸入ステロイドの過剰投与になる危険性があり、同時に「診断的治療」に関する文言も追加されています。急性増悪時のβ2刺激薬吸入量が一律0.3mlに喘息発作の子どもが外来にきたとき、まずβ2刺激薬を吸入させるでしょう。そのときの吸入量は今まで0.1ml-0.3mlとされていました。2歳未満は0.1ml、2-5歳は0.2ml、6歳以上は0.3mlと量を調節していた施設は多かったと思います。2017年のガイドラインでは、β2刺激薬吸入(サルブタモールやプロカテロール)は一律0.3mlになりました。(本当は6歳以上では0.3ml-0.5mが推奨されていますが、保険適応から現状は0.3mlとなっています)私も以前から、小さい子どもは泣いたり嫌がったりしてあまり吸入できないし、しっかり吸えても一回吸気量がそもそも少ないので、あまり吸入できないのに、どうして吸入量を減らすのか疑問でした。今回の改定で、吸入量が一律になったことで現場での指示伝達がシンプルになり、また年少児の過小投与の可能性が考慮されることになりました。ネブライザーではなく、スペーサーでメプチンエアーを吸入させてもよいことが2017年のガイドラインではあらためて記載されました。(これはクリニカルクエスチョンとしても取り上げられ、強調されています)個人的には2017年の喘息ガイドラインからスペーサーがネブライザーに劣らないというメッセージが感じられます。スペーサーに関してはこちらの記事でも書きました。2とスペーサーを用いた吸入指導。抗IgE抗体製剤であるオマリズマブの臨床研究データが増えてきています。気管支喘息の子どもは、その重症度とコントロールによって、呼吸がしんどくなるときがあります。咳が強くなり、ぜーぜーとした呼吸になります。これを今までは「急性発作」と呼んでいました。喘息というのは発作時だけに突如現れるものではありません。喘息症状がないときにも喘息は存在しています。喘息というのは気道の慢性的な炎症です。つねに、じわっと気道に存在し、気道を荒らしているのです。「急性発作」という言葉だと、発作がないときは喘息が消えているように思われる可能性があります。したがって、「喘息はつねに存在し、ときどき悪化して症状が顕在化するんだよ」というメッセージをこめて、「急性増悪」または「急性増悪発作」と呼ぶようにしました。ガイドライン中もすべてが「急性増悪発作」という言葉に変わったわけではなく、「喘息発作」という言葉も使われています。喘息コントロールのページが発作時対応のページよりもガイドラインの先に書かれるようになりました。これはひとえに、「喘息は長期管理が大切だ」というメッセージを伝えるためでしょう。シンプルで分かりやすくなった2017年のガイドラインはクリニカルクエスチョン形式で推奨を書くなど、最近のガイドラインの模範であるMindsに沿っています。クリニカルクエスチョン形式は分かりやすい反面、文章が冗長になる可能性があります。関わらず、2017年のガイドラインは全部で234ページです。2012年のガイドラインは296ページであり、2割ほど薄くなりました。治療や管理がシンプルになり、文章が洗練され、分かりやすくシンプルになった結果でしょう。ガイドライン2017で私が重要だと感じた変更点8つを書きました。ガイドライン2017は、単なるマニュアルではなく、気管支喘息が現在の医学でどの程度解明されているのかまで書かれた、非常に教育的な本です。Mindsに従った書き方は分かりやすく、洗練されています。範となるガイドラインだと序文に書かれていますが、過剰表現ではないと感じました。伝染性軟属腫の総説:治療選択肢とその効果。日本でもロタリックスとロタテックはどちらも有効。熱性けいれん予防薬ダイアップの適用について再考してみる。舌下免疫の【使用上の注意】改訂。前2時間から後2時間以降へ。アレルギー疾患だが、新生児から思春期の心まで幅広く診療している。2020.1.192019年を振り返って。できたこと、頑張ったこと。2020.1.15伝染性軟属腫の総説:治療選択肢とその効果。2019.12.9救急外来での頭痛診療について思うところ。おたふくかぜワクチンは何回接種すべきですか?RECOMMENDこちらの記事も人気です。2017.10.22アメリカのインフルエンザ治療。ガイドライン2017の変更点から見る医学の進歩。2019.8.7舌下免疫の【使用上の注意】改訂。前2時間から後2時間以降へ。2018.2.8RSウイルスに鼻水吸引が有効かどうか真剣に考えてみる。このサイトは何ですか?兵庫県丹波市で地域医療につとめる小児科医のブログです。正確な小児科知識をできるだけ分かりやすく発信していきます。子どもが元気にすくすくと育つために、お父さん・お母さんと一緒になって頑張るのが小児科医です。モットーは新生児から思春期まで幅広く。→フォローして頂けると嬉しいです。ための小児科ファーストタッチ序章・使い方と目次・著者プロフィール実際の初期研修医からの「こんな小児科研修をしたい」という要望に応えました。これから小児科を研修する先生にぜひ学んで欲しい1冊です。