スペーサー吸入したあと、息止めをしますか?TwitterFacebookGoogle+はてブPocket2019年が終わってしまいます。年の瀬でみなさんがお忙しい中、私はPALSインストラクターの更新期限を迎えてしまい、あわててモニター試験を受けてきました。PALSで気管支喘息の子どもにβ2刺激薬を吸入させるとき、どのデバイスを使うかというディスカッションになりました。inhaler:MDI)をスペーサーで吸入する方法は、設備の少ない診療所でも簡単に行うことができます。「この方法では吸入後に10秒程度の息止めが必要であり、息止めができない幼児や、学童期以降でも呼吸が苦しい状況では適さないのではないか」という意見もありました。吸入を補助してくれる装置「スペーサー」については、このブログでも何度か紹介してきました。2とスペーサーを用いた吸入指導。2017.12.18小児の気管支喘息に対する吸入デバイスの長所と短所まとめ。2017.12.25確かに「吸入後の10秒息止め」は小児の呼吸器系緊急事態においてかなりハードルが高いです。本当に10秒止めないといけないのか、疑問が湧きました。今回は、スペーサーで吸入したあと息止めが必要かどうかを考えます。このページの目次です。米国心臓協会におけるスペーサーの使用方法まず、AHAのPALSテキストの内容をまとめましょう。マウスピース型:小児に「3~5回ゆっくり深くマウスピースから息を吸い込み、最後の呼吸で息を10秒くらい止める」ように指示する。p165マウスピースで吸うときは、吸入後に10秒くらいの息止めが必要です。フェイスマスクでは、息止めが不要で、普通の呼吸で良いです。私がスペーサーを指導するときは、いつもフェイスマスクを使っていましたので、普通の呼吸で吸入させていました。Inhaler:DPI)を使用していました。そのため、マウスピースでの吸入方法についてしっかり読んでいなかったのですが、確かに「10秒くらいの息止め」が必要と記載されています。仮に8歳とか12歳とか15歳のように、ある程度しっかりした子どもであっても、喘息発作で呼吸がとてもしんどいときに10秒も息止めできるのでしょうか。そもそも、10秒息止めは本当に必要なのでしょうか。マスクだったら息止め不要なのに、マウスピースでは10秒息止めというのは、すんなりとは納得いきません。続いて、わが国のガイドラインを見てみましょう。日本小児アレルギー学会がガイドラインを出しています。マウスピース付きスペーサーを使用する場合:息を吐いた状態でマウスピースをくわえて口を閉じ、ゆっくりと大きく吸入する。数秒間息こらえをして、ゆっくりと吐き出す。1回では吸入しきれない場合には、再度吸入する。ガイドライン2017(リンクは2019年改訂版を載せています。生物学的製剤に関する記載が追加されています)マスク付きスペーサーについての記載はAHAと同じですが、マウスピースでの吸入はAHAと違います。AHAでは「10秒くらい」とありましたが、わが国では「数秒間」となっています。数秒間というのは、5秒くらいでしょうか?10秒よりは短いように思います。「ゆっくりと吐き出す」という息止め後の呼気についても記載されています。10秒止めるのか、数秒止めるのか、それとも止める必要はないのか。pubmedで調べてみたpubmedで調べてみた、と書きましたが、良い論文が見つからず。一応、ましかなと思えたのがこれです。355-61)「エアロゾル医学と肺への薬物移送の雑誌」というすごいニッチな雑誌。2019年のインパクトファクターは2.866もあっても驚きました。パイロットスタディ書いてあるだけあって、たった12人を対象とした研究です。吸入後の息止めに関して分かったことが2つあります。吸入後の息止め1秒では、息止め10秒に比べて、薬剤の肺沈着量が16%減少した。吸入剤の小さな粒子は肺に沈着するのに時間がかかるため、短い息止めでは肺に沈着する前に吐き出されてしまった。本当に16%しか変わらないのであれば、無理して息止めしなくてもいいんじゃないかなというのが私の感想です。小児の吸入はなかなか難しいので、私は16%程度の差を許容します。(たとえばネブライザーでは、吸入中に児が泣いたり、マスクが数cm離れたりすれば、吸入効果はほとんどなくなります。16%減少どころではすみません)わが国のガイドラインの「ゆっくりと吐き出す」は、吸入された小さな薬剤粒子が呼気とともに吐き出されるのを防ぐためなのでしょう。他にも面白いことがこの論文には書いてあって、定量噴霧器をプッシュしてすぐに吸入するよりも、2秒遅れて吸入したほうが口腔・咽頭に薬剤が付着する量が減ることが分かりました。ステロイド吸入では口に付着するとカンジダなどの感染の懸念があるので、プッシュして2秒後に吸う方法もいいなと感じました。結論マウスピースでは、「吸入後に10秒息止め」とか、「数秒息止めしてゆっくりと吐き出す」とか、テキストによって差があります。マスクでは息止め不要です。息止め時間がバラバラなのは、「息止めによって吸入効果は若干上がるが、その差は小さい」と考えられるためでしょう。「息止めは必要か」という問いに対する答えは、「できるのだったら息止めしたほうがいいけれど、無理な場合は無理せず、マスクがあるならマスクで吸うのもいいね」という答えにしておきます。伝染性軟属腫の総説:治療選択肢とその効果。日本でもロタリックスとロタテックはどちらも有効。熱性けいれん予防薬ダイアップの適用について再考してみる。舌下免疫の【使用上の注意】改訂。前2時間から後2時間以降へ。アレルギー疾患だが、新生児から思春期の心まで幅広く診療している。2020.1.192019年を振り返って。できたこと、頑張ったこと。2020.1.15伝染性軟属腫の総説:治療選択肢とその効果。2019.12.9救急外来での頭痛診療について思うところ。救急外来での頭痛診療について思うところ。伝染性軟属腫の総説:治療選択肢とその効果。RECOMMENDこちらの記事も人気です。2019.8.6同じ論文を読んでも、読み手が変わると解釈や考察が少し変わる。2018.7.2小児腎盂腎炎の抗生剤投与経路と期間。2019.10.25日本でもロタリックスとロタテックはどちらも有効。ガイドライン2017の変更点から見る医学の進歩。2017.12.25小児の気管支喘息に対する吸入デバイスの長所と短所まとめ。2018.12.30卵アレルギーと診断された子どもに対する、私の治療戦略。このサイトは何ですか?兵庫県丹波市で地域医療につとめる小児科医のブログです。正確な小児科知識をできるだけ分かりやすく発信していきます。子どもが元気にすくすくと育つために、お父さん・お母さんと一緒になって頑張るのが小児科医です。モットーは新生児から思春期まで幅広く。→フォローして頂けると嬉しいです。ための小児科ファーストタッチ序章・使い方と目次・著者プロフィール実際の初期研修医からの「こんな小児科研修をしたい」という要望に応えました。これから小児科を研修する先生にぜひ学んで欲しい1冊です。