お申込み専門職(医療職、介護職など)用FAX:こちらをダウンロードし、必要事項を記入の上お送りください。月~木:9時~17時、土:9時~13時<休診日:金曜、土曜13時以降、日曜>)施設への訪問診療や掲載している診療範囲外からの依頼はお断りさせて頂いております。フォームから送信していただきました、お申込み内容をスタッフが確認次第ご連絡させていただきます。相談し、事前にカンファレンスを行ったり、当院のスタッフが訪問したりすることで、診療の計画を立てて初回の訪問日を決定。病状や御希望に応じて診療の頻度を決め、定期的に訪問させて頂きます。よろしければチェックを入れて送信ボタンを押してください。際は診察券を受付にご提出ください。変更のあった場合は必ずお申し出ください。