陛下の手術の翌年2012年7月11日のことだ。宮様は御年96歳だった。僧帽弁の不具合の原因は大きく分けて2つ。私の場合、少年時代のリュウマチ熱の影響でゆがんだ2枚の弁に、血液中の石灰質がこびりついて弁が肥厚し、2枚の弁がうまく閉じなくなった。三笠宮さまは、ひらひら開閉する僧帽弁の後ろ側にある後尖を支える糸(腱索)が切れた、と診断された。2つの手術の方法がある。1)弁形成術:弁を支えている糸(腱索)が切れているような場合は、弁の形を整えて仕立て直しをする。2)弁置換術:硬くなっている弁を切り取って人工弁に置き換える。私は弁置換術、三笠宮さまは弁形成術が行われた。三笠宮さまのケースでは、手術の予測死亡率が13%だという説明も術前に行われた。手術は、付き添っていた百合子妃(当時90)が合併症発生率約50%という数字を聞いた上で、「もし殿下の意識がはっきりしていたら手術を選ばれるに違いない」と話したと報じられている。この予測死亡率の数字は私のケースほどではないにしても、平均的な心臓手術で予測される死亡率(3%以下)に較べるとはるかに高い。それだけ、経験豊富な心臓外科医の技がモノをいうケースだった。そこで、僧帽弁手術の第一人者として知られる聖路加国際病院の川副浩平心臓血管センター長(当時)が執刀医に選ばれた。川副医師は、天皇陛下の心臓バイパス手術と合わせ、国民に心臓の手術が身近になったと考えている。「多くの高齢者やその家族が勇気づけられた」と強調した。ここまでくると、もはや患者が高齢だからといってそれだけを理由に心臓手術をためらう時代ではなくなってきていることがわかる。高齢者に優しい心臓手術そうは言っても、高齢化は心臓だけでなくほかの臓器も弱ってきていることは確かだから、そのことに充分に配慮した手術法や術後の管理が行われなければならない。率いる「チーム・ワタナベ」は、高齢者の手術症例数が多いことでも知られ、さまざまな工夫を凝らしている。渡邊教授は、日本ではまだ少ないロボット「ダ・ヴィンチ」を駆使した心臓手術の第一人者、数少ないゴッドハンドの一人だ。予防、人工心肺を使わないオフポンプ手術の積極的な採用。ボケなどの予防に努めている。1999年から始めたオフポンプ手術は2,000例を超えている。2012年までの5年間の高齢者の心臓手術実績は493例、死亡率は1%だった。オフポンプ手術は、人工心肺を使っていないので、10分以内に正確に血管をつながないと心停止になることもある。間違えると怖い手術で、「多くの外科医は爆発物処理班の心境でやっているはず」だという(ホームページ)。(2000-2012年)148例の平均患者死亡率は、3.38%だった。私の同じ手術の予測死亡率の、実に10分の1以下である。・9日午後、ICUから4階の外科一般病室へ移された。ドレーンをもう1本抜いた。残る2本のドレーンもとれた。残る管は、尿を出す導尿カテーテルと腕の点滴チューブの2本だけになった。歩行のリハビリが始まった。トレーナーの介添えで、点滴棒を杖代わりに廊下をそろそろ歩く。200メートル連続歩行。69日ぶりの入浴だった。・手術結果確認のため心エコー検査を受ける。僧帽弁の血液の逆流はほとんどない。退院に先立って夕刻、山崎医師から手術の経過について詳細な説明があった。!)心臓が胸骨に張り付いていて、癒着した臓器の剥離に時間がかかった。!)僧帽弁は弁自体が硬くなり、肥厚していた。!)機械弁は20針でしっかり縫合した。!)血液逆流は3%程度で、問題ない。!)冠動脈のバイパスには左内胸動脈を使った。動脈は直径1.6mmで、充分長持ちすると思う。冠動脈バイパスは血液がよく通っている。!)腎臓のクレアチニン1.06。術後の人工透析は杞憂に終わった。!)心臓の機能が回復したことによって腎臓へも十分な血流が戻った。貧血による腎機能障害は回復した。これで、「予測死亡率+後遺症発症率=79.1%」⇒ほぼゼロとなった。完全に治った「治癒」「完治」とまではいかないが、医学的には「寛解」という状態だ。一時的に回復したと判断された。72日ぶりに靴を履いた。家族が迎えに来ていた。ナースステーションから看護師さんたちの暖かい拍手に送られて下りエレベーターに乗った。こみ上げるものがあった。実に72日間という長期入院治療だった。長い入院治療で心配されるのが「廃用症候群」である。寝たきり安静状態が長くなることによって起こる、さまざまな心身の機能低下のことだ。床ずれ、尿漏れ、呆け---。その衰えは想像をはるかに超えたスピードで襲ってくる。ベッド上で安静臥床を続けていると、足の筋力は1週目で20%、2週目で40%、3週目で60%も低下するという。予想される症候群に対して、ベッドの上での足の屈伸、院内の廊下の歩行リハビリは手術前から始まり、術後は本格的な回復トレーニングが行われた。退院後も散歩を中心としたリハビリに励んだ。半年後には、1万歩(約7キロメートル)を達成した。尿漏れも徐々にコントロールできるようになり、小便のキレがよくなった。入院時から13キロ減だった体重も、入院を機にタバコをやめたせいか、退院後半年ほどで10キロ取り戻した。ようなしわがれ声(嗄声)になってしまった。要するにQLO、日常生活の質を大きくダウンさせるような重大な後遺症は、ほとんど残らなかった。930万円也さて、いざ大手術となったとき心配になるのは治療費だ。(以下、広域連合)から自宅に送られてきた。通知書によれば、2月6日〜4月18日まで72日間の入院治療費、この間の食費の一部、4人部屋の差額ベッド代(3,000円/日)、退院後の術後検診(4月中、1回)の総額は、930万6,034円だった。このうち、食費の一部(1食につき260円)と健康保険適用外の差額ベッド代(4人部屋1泊3.000円)は自己負担になるので、これを除く額の3割が自己負担となる仕組みになっている。実際には、この3割の金額に高額療養費制度が適用される。この制度の計算式は、80,100円+(医療費総額−267,000)×1%その結果、自己負担分のトータルは57万円ほどになった。大雑把に言って今回の大手術の収支はこうなった。医療費総額930万円、このうち自己負担額57万円。42万円があったので、結局、家族の通院交通費などの雑費は別にして、持ち出しは15万円ほどで済んだことになる。システムの恩恵を充分に受けたケースだった。術後、手術成功の理由を聞かれて執刀医は「患者さんの自然回復力、死にたくない、どうしても生きたいという執念。患者さんが小太りだったのもよかったのかもしれません」と答えた。ハイリスクな心臓手術が成功するかどうかの決め手は、なんと言っても執刀医のウデ。それと数多い手術実績を重ねてきた病院の手術スタッフのティームワークにかかっている。選択を間違えば、命の保障はできない。いざというときどのような基準で病院や医師を選んだらいいのか。結論を先に言うと、まず患者を運び込む病院は年間最低100例の心臓手術実績のあるところを選ばなければならない。手術が必要と判断されたとき、執刀医は毎年100例以上の手術経験のある外科医でなくてはならない。心臓血管外科の執刀医には、脳神経外科と並んで、高度で微細なテクニック(手技)が要求される。鉛筆の芯ほどの微細な何本もの血管を髪の毛より細い糸ですばやく縫い合わせる高度な(縫合)技術は、心臓血管外科医にとって基礎的だが必須の技術である。この技術をマスターするのは容易なことではない。少なくとも数百例の手術経験を積んではじめて習得できるといわれる。少なくとも毎年100例という実績を重ねていかなければ、そのスキルを維持できない。病院も年間100例以上の実績がなければ手術スタッフのティームワークを維持できない。天野篤教授は、年間400例を大きく超える手術を続けている。これまでの実績は6000例以上。天野医師)というレベルに到達する。生きている!手術中、家族が待機する部屋が病棟6階にある。この日は、長男(50)と長女が、朝から9時間以上、手術が終わるのを待っていた。夕方6時過ぎ、手術が終わったのでICUまで来るようにという知らせが入った。2人が急いで2階のICUに向かう。患者の手足は軽くベッドに縛り付けられている。同意書」にサインをしてある。何本もの管でがんじがらめになっている。?口から人工呼吸のチューブ、?栄養補給や薬剤を投与するため首の脇から体内に挿入した中心静脈ライン(点滴ライン)、?心電図モニターココード、?小便を排泄する導尿カテーテル、?滲み出した血液が体内に溜まらないように外に出す4本のドレーン(管)。術後の患者のこんな様子からフォークに絡みついたパスタを連想するからだろうか、欧米ではスパゲッティー症候群という。---ともかく生きている!ICUに入ってくるなり、目に飛び込んできたのは、何本もの管でがんじがらめになっている患者---かすかに息をしている父を見た長女が突然、声を上げて泣き出した。泣きながら駆け寄って「お父さん、よかった!」と父の手を握った。スタッフに「有難うございました、ありがとう---」。ベッドサイドにいた医師や看護師さんたちに2人はコメツキバッタのようにペコペコ何度も頭を下げた。間もなく山崎教授を先頭に、大勢の手術スタッフが患者のベッドを取り囲むように集まってきた。山崎ドクターは手に膿盆を持っている。その中に小さな肉片が載っている。山崎医師は、「これが切り取った僧帽弁です」。手術の模様を手書きで書いたA4の紙を示しながら手術経過と現状を説明する。「手術はうまくいきました。危ない場面もありましたが、いい方へいい方へと転んで、いまのところ容態は落ち着いています。30分待機の後、何事もなければご家族は帰宅して結構です」とドクターは言った。「予測死亡率39.9%」はクリアされたのだ。場合は翌朝には目が醒める。私が意識を取り戻したのは4日目のことだった。気がついて---「あれッ、オレは生きているぞ、生きてる、生きている---」。熱いものがこみ上げてくる。思いがけなく流れ出る涙に不意を突かれた。朦朧としていると、看護師さんがガーゼで涙を拭いながら問いかける。「気がつきましたか、分かりますか」/「うん」/「ご自分のお名前は?」/「いしおか---」/「ここはどこですか」/「女子医大病院の---」/「ICU、集中治療室です。手術をされたことは覚えていますか」/「はい」/「手術をしたのはいつですか」/「4月4日の---」/「今日は何日ですか」/「うーん---わからない」。意識に混濁が見られる。認知機能が低下し、その後遺症が数年続くこともある。私は今のところ重大な脳神経障害はないようだった。人工呼吸器は、自力で呼吸できることが確認できて、意識がちゃんと回復する前に抜いたらしい。じつはこの5日間、私は不思議な世界を彷徨していた。術後何日目かはっきりしないが、循環器内科の上野敦子医師がICUに様子を見に来たそうだ。上野医師は、15年前はじめて心臓手術を受けたときからずっと定期的に診察をしてくれた先生だ。先生が来たことも覚えていないが、後で聞いたところでは、ぼうっとしている患者に「ご気分はどうですか」と声をかけると、「あれっ、先生もこっちに来ちゃったんですか」と答えたそうだ。先生は「そっちになんか行きませんよ」と応じたというが、そのときの私は間違いなく彼岸に居た。箱の中に寝かされている。