子供の頃、父親が『西鉄の稲尾の外角低めの速球はすごかった』とよく言っていました。平和台での野球観戦に連れていってもらうことはありませんでしたし、自分で行ける年齢になった時には、西鉄は西武ライオンズとして埼玉に行ってしまってました。ダイエーホークスとして福岡にプロ野球球団ができた時にはとても嬉しかったことを覚えています。佐賀からわずか1時間のヤフオクドームでプロ野球がみれるのですから。残念なのは、最近は子供がサガン鳥栖の方に気持ちがシフトしていることです。たしかに鳥栖でJ1の試合を見ることができるのもすごいことなんですが...。内科学会in京都4/15(日曜日)に4時起きで福岡空港まで行き7時発の大阪伊丹空港行きに乗り、京都で行われている内科学会に参加してきました。9時過ぎからの内科学会の演題を聞き、家族と職員へお土産を買って日帰りで戻ってきました。大きな学会は木曜~日曜まであり、今回のように一部を聞くことができますが、開業医にとっては平日のみの学会への参加はほぼ不可能です。先日(日曜日)福岡でありました内視鏡学会セミナーのように、診療に直結するような一流の講師陣によるセミナーを各地域で開催していただけると本当にありがたいのですが...。久しぶりに小型の飛行機に乗り、なんとなく楽しかったです。青木洋介先生のご講演を拝聴しました。この会は開業医向けということもあり、『外来診療に必要な抗菌薬の要諦整理』というものでとても興味のあるものでした。薬剤耐性に起因する死亡者は世界で2013年には年間70万人、何も対策を取らない場合、2050年には1000万人が死亡し癌による死亡者数を超過するとも言われています。私たちかかりつけ医が薬剤耐性をつくらないように、外来での抗生剤処方をきちんと学んでおく必要があると思います。セフゾン、メイアクト、フロモックス:15~20%しか吸収されない:処方する意味はないが、腸管には流れるので、耐性菌を作ることは考えられる。プロテウス、Ecoli,クレブシエラ):1世代セフェムOK胆嚢炎があればPEKを考えセファゾリンUTIもあればPEKを考え、ケフレックスをまず使う。第2世代は肺炎に使う。クレブシエラ)には効かない咽頭炎が主訴のときには急性HIV感染症を忘れない。HIV感染2.3週ででる全身のウイルス感染症HIVは日和見感染症ではない。感染者の8割が急性HIV感染症状を呈する。肺炎で痰がでるの膿のドレナージ効果、痰はばい菌を外に出すために必要(WBC)DMでは痰が作れない。好中球の働きがないので、痰が作れず、局所に閉じ込めるようになり、フィブリンが来て膿瘍を作りやすい。そこに嫌気性菌が関与する。嫌気性菌ではβラクタマーゼを出しているのがほとんどなので、βラクタマーゼ阻害剤含有抗菌剤がよい。その一部として肺炎を呈する。異型肺炎を考えればマクロライドを処方する。画像では胸膜下は侵さない。・肺胸郭外にも異常を認める結核もこの範疇にはいることを忘れない。非定型肺炎を疑う場合は結核も想起し、抗酸菌チェックもすること咽頭炎の中に急性HIV感染が隠れている。尿路感染症は大腸菌が多いが、キノロン耐性、ESBL産生菌がでている必ず尿培養を出し、1世代セフェム(ケフレックス)、バクタ(ST合薬)がよい。私自身の知識不足もあり、とりとめのないまとまりですが、勉強になりました。急性HIV感染のお話はインパクトがありました。企画していただいた先生方に感謝です。当院の仲間たち2016/10/11に開業して、現在私と一緒に働いてくれている仲間たちです。おかげさまで良い人材が集まってくれています。私も含めてみんなで『永続的に自己研鑽を積み、地域のニーズに答える』ことを胸に地域の皆様のお役に立てるように、踏ん張っていきます。基幹病院との懇親会が2/16にありました。)との懇親会で、顔の見える関係を作る目的で始まったそうで、私も参加するのは開業してからになります。今回は好生館病院の各科部長の先生方との会でした。私たちの役割は、目の前の患者さんをトリアージして基幹病院の専門外来に紹介すること、逆に基幹病院の役割は高度で専門的な医療を提供し診断、治療を行い、慢性疾患の方々は地域のかかりつけ医に託すことになるかと思います。どちらが上とか下とかではなく、地域の患者さんの医療を支える上ではパートナーですし、よりよい関係を保つことが求められます。今回の会で、好生館の先生方のお話を聞いて思いましたことは、好生館でも医師不足が顕在化しているということ、しかしその中でも水準の高い医療を提供するために努力をされていることを感じました。以前大学病院に勤めていた時に、診断困難な腹膜炎の患者さんが開業医の先生から紹介され、加療しました。その患者さんの検討会を、大学病院で行いました(紹介してくださった高齢の開業医の先生も参加されていました)。私は司会でもあり、高度な医療機器もお持ちでない開業医の先生が、所見が軽微であったのに、大学病院へ紹介するという判断に何故なったのかをお聞きしました。『この患者さんは、外来で診ており、この患者さんが痛がるのはただ事ではないと思いましたから...』とのコメントを聞き、個々の患者さんのパーソナリティを熟知して、患者さんの声に耳を傾け、適格に判断された開業医の先生にとても感動したのを覚えています。その開業医の先生はこまめに大学病院の検討会にも参加されており、お互い見知った関係であったことも、患者さんを送ることに躊躇しなかったことの理由の一つに思います。私はまだまだ上述の開業医の先生のレベルではないですが、基幹病院の先生とよい人間関係をもつことは、大切な事だと実感しています。このような会を定期的に企画していただける佐賀市医師会の理事の方々に感謝です。内視鏡学会セミナーに参加してきました。18.1.21にJR博多シティアミュプラザで開催された内視鏡学会九州セミナーに参加してきました。疾患について基礎的なことからトピックスまで幅広く網羅されたセミナーでした。消化器内視鏡医であれば是非知っておいて欲しいという会長及び演者の先生方の想いが伝わるようなセミナーで勉強になりました。勉強になった点をいくつか記載します。ヘリコバクターピロリ感染は一般の方々もよく知っている疾患で、当院でもよく抗体検査を行いますが、注意点について教えていただきました。血清抗体価が陰性でも、値が高いものの中にはピロリの現感染、既感染が含まれる・3~10U/mlでは22.6%の現感染、60.6%の既感染がみられたという報告がある。・除菌による有意な胃がん抑制効果が確認されている。・一方除菌後の胃癌は表面形態が判別し難くなることが多く、内視鏡観察には注意が必要。次は下痢で大腸検査をすることは多いのですが、忘れてはいけない感染性腸炎のご講演があり、教科書的なことも含めて再度教えて頂きました。2週以上続く下痢、免疫不全や性行為感染症のハイリスク患者の下痢は感染性腸炎の鑑別が必要カンピロバクター;回盲部から右側に炎症所見があることが多い。CTで腸管の漿膜まで炎症が波及することがあり、腹膜刺激症状あり、便スメアでらせん状のグラム陰性桿菌サルモネラ、鶏卵、肉、ペットカンピロに似て右側結腸に所見が多い。UCとの鑑別が必要、サルモネラは直腸は侵されない。白い健常粘膜の中に赤、経過は急性UCは赤い粘膜の中に白い部分がある。偽膜性腸炎CDIディフィシールは培養が難しい、酸素が嫌いな菌、酸素がすくないR,Sに病変が多い。腸液でグラム陽性の桿菌がみられる。新旧活動の病変が混在するのが特徴。少ない菌で腸管のリンパ組織の強い反応が起こる。MAC腸炎HIVなどの方に頑固な下痢、るい痩、があり、十二指腸下行脚がおかされるクラミジア腸炎、直腸でいくら状の隆起、生検で確信が難しい。組織をスライドでほぐして、産婦人科にあるクラミジア経管炎のキットを使うと陽性になる。クラミジア診断キットが有効ウィップル(Whipple病)HTLV1にでるびまん性の白色柔毛が十二指腸に見られる。介在粘膜は正常、たこいぼびらんから汚い白苔がでる。グラム陰性の菌血症、麻痺性イレウスをおこすことがあり。12指腸の下降脚に白色絨毛→好酸球を伴う虫がある大腸でも生検ででる。若い人が下痢でどんどんやせる。なにもひっかからない。血管内皮細胞が好きなんで、血管が支配している領域がズボットおちる深掘れ潰瘍。浅い潰瘍、小さな水泡→大きくなって破れて浅い潰瘍を形成する。セミナーの準備をしていただきました関係各位の方々にお礼を申し上げます。認知症サポート医フォローアップ研修1/17に開催された認知症サポート医フォローアップ研修を受けてきました。レビー小体型認知症の新しい診断基準から実臨床までのレクチャーでした。私なりに今回のご講演についてまとめてみました。13%頻度はAD>AD+脳血管障害(ラクナ梗塞)>DLBであり純粋な脳血管障害単独の認知症は7%程度で、DLBはADについで頻度の高い変性疾患であるということDLBは臨床診断による(2017改定)。2005年度版はADとの誤診が多かった。al.2017)支持的臨床特徴(頻度が高い):生活に関わってくる。DLBに特異的ではないが、頻度が高い症状で、日常のQOLにとても関わる。生活にかかわる症状で、治療やケアの際に留意が必要。他は軽い)ADの物忘れは人から言われても思い出さない。痕跡もなく抜けてしまう。DLBは軽い記憶障害、ヒントで思い出す。再認ができる認知症(AD以外はこれで、記憶障害は軽い)しかし主訴は物忘れという記憶障害が多い(半数程度)。幻視がよくでて、それをよく覚えている(ADは痕跡もなく忘れる)。何が変動するのか?注意が変動する。なんの誘因もなくしっかりしている日と、ぼんやりしている日がある立方体の模写ができる日とできない日がある。せん妄に見えることもある。変動があるかどうかの確認は難しい。幻視:DLBの幻視は基本的に具体的な幻視、具体的に人や虫、物が見える。最終的には85%程度に見られる。パーキンソン病とDLBはほぼ同じ、病変が脳幹と、大脳皮質の違いDLBは振戦がでにくい。一つがあればパーキンソン症状(+)としてよい。REM睡眠行動障害(RBD)REMは夢をみて、筋肉が弛緩している状態。夢で外を飛ぶ時、実際に飛んでもらったら死ぬ。DLBではREMの筋弛緩が見られない。夢は怖い夢が多く、噛みついたりすることが多い。ベットパートナーへ噛みついたりする。→RBDが中核症状に昇格した。RBDは初期からみられることが多い。5.6年たっても認知症にならない方が多い。RBDはDLBが進むと目立たなくなる。寝ている時の脳波でようやく診断つく。DLBのRBD:寝言の頻度、とくに大声でわめくような寝言(隣の部屋でもわかるような)があればDLBの可能性が高い。画像検査MIBGの心筋への取り込みを見る、MIBG心筋シンチ、DADスキャン:ドーパミントランスポーターの尾状核から被殻への取り込み低下1つが陽性で、たとえば幻視があればDLBと診断してよい。支持的バイオマーカーSPECT/PETで後頭葉の血流低下は有名だが、特異性は低いということになった。後頭葉がおちていないDLBも3.4割程度ある。MRIで海馬の萎縮がないのが有名だが(ADは強い萎縮)、萎縮のあるDLBもある。ない、αシヌクレニンは除去できない。認知障害:ドネペジルでMMSEで平均3点上がる。すごく効果があるひとがいる。何か改善するのか?効果は注意障害の改善による。記憶障害は変わらない。していた人がシャキとなる。DLBに特徴的リバスチグミン、アリセプト(コリンエステラーゼ阻害剤)は効果ありしかし副作用として食欲低下がおこる。抗精神病薬は副作用(錐体外路症状)がでるので使わない。DLBのパーキンソン症状(L-dopaを使う、それ以外アゴニスト系は幻覚妄想が悪くなる)効果はパーキンソン病で使うときに比べると少ない。悪い抗精神病薬は幻覚、妄想には良いがパーキンソニズムには悪い抗パ剤はパーキンソニズムには良いが、幻覚、妄想には悪い本人、ご家族が最も困っていることを加療をする。DLBの介護負担が高い理由はBPSDが強く、ADL低下が強いため(パーキンソンニズム)変性疾患の中で思ったより頻度の高いDLBを早期に発見することが、まずは私たちかかりつけ医がすべきことだと思いますが、勉強になりました。友人の内覧会に行ってきました(たぐち内科クリニック)学生時代から含めると30年以上の付き合いになる、友人がお父様の医院を改築して2/1より新規開業することになり、その内覧会に行ってきました。1年3か月前に同様の経験をしただけけに、彼がとても緊張しているだろうなと思いながら、土曜日の診療が終わった後、筑前町へ向かいました。田園風景の中の住宅街にその医院はありました。駐車場も比較的ゆったりとあり、清潔感があふれるクリニックでした。内覧会は手づくりでほっこりしたもので、彼の人柄を思わせました。クリニックの真ん中には大きなアンテナがありとても目立っています。実はこのアンテナはもともとあり、それを損なわないように建物を建てたそうです。気を付けて、ともに地域医療に励みましょう。便秘1昨年国内初の慢性便秘症診療ガイドラインが日本消化器病学会が主体となり発刊されました。便秘という疾患は外来診療で非常に高頻度に見られるものですが、今まではスタンダードな治療指針というものがなく、各医師の経験に元ずいて加療されていることが多い疾患でした。ガイドラインが発刊されたことで今後便秘診療は安易な下剤処方から変わってくることが望まれます。6.5/8.1%、75歳以上9.6/10%)。便秘の加療を行う上で便秘の診断が最初の大事なステップになります。便秘は、いろんな定義がありますが、ガイドラインでは単純に『本来体外に排出すべき糞便を十分量かつ快適に排出できない状態』とされました。文章にすると難しいですが、3日に1回でも1週間に1回でも快適に排便があれば、便秘ではなく、逆に毎日排便があっても、排便に苦痛を伴ったり、残便感があったりすれば便秘ということになります。吐き気でクリニックに駆け込まれる方は多いのですが、便秘で受診される方は少ないのが現状です。便秘も1つの病気です。市販薬の下剤を頻用される女性の方は多いのですが、市販の下剤を頻用することで大腸メラノーシスという大腸粘膜が黒くなってくることはをばしば経験します(内視鏡画像参照)。なると大腸自体の蠕動機能が低下し、ますます下剤が必要になるという悪循環になります。ご心配な方はいつでもご相談ください。明けましておめでとうございます。新年あけましておめでとうございます。開院して2度目の正月になります。職員も増えてまいりました。至らない点もあるかと思いますが、今後も地域の皆様に喜んでいただけるようなクリニックになれるように、努力していく所存ですので、今年もよろしくお願いいたします。本出版されました毎週2回(水・土曜の午後)クリニックの休診日に地域の方々へトレーニングを始めて10ヶ月が経ちました。本を出版され、当院も紹介して頂きました。1講座60分という時間はじっくりと受講者さんと関わりを持てる時間です。日頃の短い外来診療では得る事のできない貴重な時間を皆さんと共有しています。来年はどんな出会いがあるのかと、わくわくしています。コミュニケーションゲームは楊枝入れ作成です✨このクラスは男性受講生が多い事もあって先日の水曜クラスより難易度の低い作品を石渡コミュニケーターが用意してくれました。楽しく会話が弾み、それぞれ好みの生地を選んで作りました。女性陣は短時間で完成され、おさらいしたいとの事で二個目を作成されるバイタリティ溢れる方2名。素晴らしい✨それぞれの個性が反映された素敵な作品ばかりです。面白かったのが、二組のご夫婦がお互い似たような生地を選んでおられたところ。当院のウッドデッキの中庭に立つシンボルツリーが変わりました。残念ながら水はけが悪く一代目は枯れてしまい、12/3に植え替えを行っていただきました。シマトネリコという木です。