精神科医のブログです。精神医学とその周辺の話題について、思いつきで気もそぞろに書いてます。精神病理学に興味がありましたが、最近は進化心理学や行動経済学に関心があります。考えたことをまとめてみました。支援者を支援することうちの精神科クリニックには、悩みを抱えた対人援助職のひとが数多く訪れます。ダントツで多いのは保育士さん。同業の精神科医療従事者も多い傾向にあります。患者さんや支援の対象になるひとたちの権利が保たれるようになっていてとても喜ばしいわけなのですが、それにともなって支援者側に求められる技能のハードルが上がっていることが背景にあるのかもしれません。「支援者を支援すること」は患者さんを支援することと同じくらいか、もしくはそれ以上に大切だと思う今日このごろです。対人援助職のミッション当然のことながら対人援助職のミッションは「困っているひとを支援すること」です。困っているひとが立ち上がって自分のチカラで困難を乗り越えていけるように支援するわけです。支援される側のひとが「支援者のおかげで乗り越えることができた」のではなく「自分のチカラで乗り越えることができた」と実感してもらうことができるかどうかが大切だったりします。精神科の治療ではコレが重要です。治療を終結するときに患者さんから「先生のおかげですっかり良くなりました」と感謝されると個人的にはうれしいのですが、精神科医としては治療失敗つまり「感謝されたら負け」というわけで反省しなければなりません。どこがまずかったのか過去のカルテを振り返ることにしています。「なんか頼りない先生やったけど、まあなんとかなってよかったわ」と言われることをいつも目指しています。医師に奉仕する患者さん極端に言うと、患者さんから感謝されるということは、患者さんの手柄をヨコドリしていることも同然だからです。「医師に奉仕する患者さん」になってしまっては元も子もありません。お世辞ではなく本気で「医師のおかげ」だと思われているとすれば、それは医療ではなく「別の何か」なので、科学の一端を担う医師としては極力さけるべきです。ほとんどの精神科治療は、患者さんの資質なりストレングスなり自然治癒力を引き出すことでしか達成されません。薬物療法とか心理療法を活用しますが、あくまでも補助的なものだったりします。「医師のおかげで」「お薬のおかげで」改善したと思われてはいけないわけです。医師も薬もリソースにすぎませんから。百歩ゆずって、とても深く絶望している患者さんに「医師のおかげで、お薬のおかげで、なんとかなる」と一時的に錯覚させることで治療を導入することはありますが、そんな場合も最終的には幻想からさめてもらってシラフに戻ってもらって、患者さん自身のチカラを信じてもらわないと治療になりません。黒子のような役割こそ支援者のあるべき姿なわけです。誠実な支援者は目立たないなので、誠実な支援者は目立たないひとが多いです。見た目パッとしなくて地味で声が小さくて背筋が曲がっている素朴なひとはとてもいい仕事をする傾向があります。逆に、派手で有名な支援者はやたらと「支援者に奉仕する患者さん」をたくさん抱えていて、いつまでたっても治療がすすんでいなかったりすることがあります。誠実な支援者はどことなく陰があって不幸そうで、ダメな支援者はとても幸せそうだったりと対照的です。対人援助職のジレンマさらに、支援される側からの要望と、経営側からの要望はしばしば競合します。サービスの質をよくするためには経営を圧迫しなくてはいけなかったりして、そのへんの線引きがあいまいだからです。対人援助職のひとは必ず板ばさみを経験することになります。これを割り切ってやりくりできる器用なひとはともかく、誠実なひとほど苦悩を深めていきます。おまけに、対人援助職のひとが頑張って成果をあげても、支援される側のひとと経営側に成果をもっていかれてしまいます。して、誠実な対人援助職のひとは精神科クリニックを訪れる確率が上がってしまうわけです。これはもう存在論的な問題で、対人援助職のひとは本質的に不幸なんじゃないかと。「成長を見守る喜び」とか「笑顔のため」というモチベーションでなんとかふんばっていますが、支援者として誠実なままでいることはなかなか厳しいことなのではないかと。他の活動やアイデンティティをもっておくことが重要です。研究の論理をもつこととくに「研究」というアイデンティティをもつことはオススメです。研究といっても、がっつり大学院に入って研究して論文を執筆するという意味ではありません。研究という視点をゆるくもつことによって、日々の業務に「一次情報の収集」という意義が生まれます。それを仲間と共有して語り合ったり、よりよいシステムを構築するための大切な糧にしたりすることで、精神衛生がかなり向上します。このような視点は、異なるタイプのひと同士がつながるための作法として重要であることが当事者研究から導き出されています。日々研究という視点をもちながら日々の支援を続けていこうと思う今日このごろです。19:30:25ASDと定型発達が共感するまでのプロセスカテゴリ:ASD心理療法http://suzuro.work/2018-11-05ASDと定型発達が共感するまでのプロセス以前の記事(ASDをもつひと同士は共感しやすいのか?)では、自閉スペクトラム症(ASD)をもつひと同士、定型発達(TD)のひと同士、つまり似たもの同士は共感しやすいということについて書きました。ASDをもつひととTDのひと、違うタイプのもの同士が共感し合うにはどうすればよいのでしょうか?一般的にはASDのひとへの対応方法として視覚化しましょう。見通しを立てましょう。具体的に説明しましょう。聞くフレーズが念仏のように繰り返し語られたりしていますが、このような対応はASDの理解を深めることはありません。いって、難しい本を読んで思弁的かつ文学的なややこしい表現を追いかけても疲れるだけだったりします。いうわけで、最近たまたま読んだ保育の本にヒントが書いてあったので紹介します。保育の本って初めて読んだのですが、どれもおもしろかったのでオススメです。ASDをもつ幼児とTDの著者が共感するまでの長い道のりが丁寧に記載されていて、臨床経験からもうなずける内容が多くてとても勉強になります。物理的変化そのものを味わい楽しむASDをもつ子どもは、流れ落ちる砂、海辺の波、流れる水、焚き火の炎、床屋の回転灯、洗濯機の動き、電車の窓から流れる風景などなど、あきもせずにずっと眺めていることがあります。彼らは「物理的変化」そのものをダイレクトに味わい楽しむ感覚をもっています。TDの子どもは「物理的変化」に対してすぐになんらかの意味づけをしたりストーリーをつくったりする傾向があるので、一緒に楽しめずに孤立化する要因になります。これは中心気質っぽい特性だと思うのですが、それはさておき。ここで宇田川は「子どもを見ること」から「視線の行く先を見ること」を重視することを提案します。ASDをもつ子どもそのものよりも、子どもの視線のその先にスポットライトを当てるべきであるということです。ASDをもつ子どもを模倣するASDをもつ子どもが執着しているモノに、支援者自身が没頭してみること。ASDをもつ子どもを模倣してみることをすすめています。ASDをもつ子どもになりきって支援者自身も物理的変化を楽しみます。この段階では、支援者自身はモノに一体化しているのでほぼ道具みたいな存在になっています。ここでは「クレーン現象」がみられたりします。《子どもーモノ》の二項関係と《支援者ーモノ》の二項関係がシンクロしていると、だんだんASDをもつ子どもは「共に」という感覚を感じとるようになり、それを求めるようになります。ASDをもつひとは一般的に孤独を好むように思われがちですが、お祭りムードとか盛り上がっている雰囲気自体は嫌いなわけではありません。その場のバイブスとかグルーヴを人一倍楽しんでいたりします。特別な道具的存在〜相互模倣まで「共に」物理的変化を楽しむ経験を重ねることでふたりの関係に変化が生じていきます。物理的変化の延長であり道具的存在にすぎなかった支援者に対して、ASDをもつ子ども自身が模倣をしかけるようになります。模倣によって相手とシンクロして共に感覚を楽しむことは群れを形成すること、すなわち共感の起源ではないかと考えられます。その他大勢と同じように道具的存在だった支援者は、特別な道具的存在に格上げされていきます。この時点で、原始的な情動的共感(EE)は達成されているけれど、相手の意図を理解する認知的共感(CE)はまだ始まっていない段階です。ASDをもつ子どもにおいて、CEはどのように達成されていくのでしょうか?2段階の共同注意/表層模倣から深層模倣へ「共同注意」は、同じターゲットを一緒に見ること、指差しによって相手にターゲットを示すこと、など他者と協力するための基礎的能力であると考えられています。ちなみに、チンパンジーやオオカミよりもイヌの方が優れているとされています。ヒトでは通常生後9ヶ月頃には共同注意ができるようになります。ASDをもつひとはこれがなかなかできないので早期診断のポイントだったりします。生後14ヶ月になると共同注意によって相手の意図を理解できるようになります。共同注意はCEを達成するためにも不可欠な能力であると考えられます。相手の意図を理解してマネること≒CEたとえば、TDの子どもたちが粘土細工を料理にみたてて遊んでいるなかで、ASDをもつ子どもは粘土そのものの物理的変化を楽しんでいます。TDの子どもたちは自分たちの作品を「見て」とアピールし、大人の反応を楽しんでいます。ASDをもつ子どもも「見て」というアピールを模倣しますが、大人の反応には全く関心がないようです。「見て」という手続きをするという表層模倣の段階です。ASDをもつ子どもは表層模倣によってなんとか「共に」楽しむことができるようになっていますが、深層模倣がなかなかうまくできません。宇田川の観察によると、流れ落ちる砂の感触を楽しんでいるだけだったASDをもつ子どもが、砂の塊を指して「お山」とアピールするようになった瞬間をとりあげています。