これから先生に外来診療をお願いすることになりますが、どうぞ宜しくお願いいします。お話ししたのと同じ「外来医師の心得シリーズ」をお教えしたいと思います。大学時代の私の外来は、朝の外来が午後の3時までずれ込むほど、患者さんがたくさん来てくださる人気のある外来でした。開業後の今も、同様に続いています。warming)K(kindness)に由来する態度だけでなく、以下の心得を自分に架していたからと思います。-------------------------------------------N:not-arrogant(傲慢でない)E:explain(よく説明する)P:plain(患者さんに分かりやすく、平易な言葉を使う)P:polite(丁寧で礼儀正しい態度)S:sure(正確で正しい診断・治療・指導)-------------------------------------------これをNEPPS(ネップス)と読んで下さい。子供にも「はい、口を開けてください。後ろを向いてください。」と、「...して下さい。」と丁寧語を用いることが大切です。自分より目上の患者さんに、「はい、おじいちゃん、こっちむいてぇ」などといった言葉遣いは失礼ですので、必ず名前を呼ぶことにします。同年代の患者さんにも、「平気、平気」とか、「大丈夫だよ」とか、「うん」「そう」「じゃ」などといった言葉を使うことなく、「問題無いと思います」「大丈夫でしょう」「はい」「そうですね」「それでは」といった正しい外来日本語を使うことが、病院の顔である「外来医」には特に望まれます。****心得の2****大竹先生いつもお世話になっております。タール、ロキソニンなどの消炎鎮痛剤は、急性上気道炎には「頓用」でしか保険適用になっていません。6回分-------------------------と出すことにしています。これなら、上気道炎のみの病名でOKです。査定されない診療をだんだんに覚えていってください。今回は、「保険診療とカルテ」について、少し詳しい御話しをしようと思います。これは基本的な事柄ですが、日本の医師、特に東京地区のソロの開業内科医(特に神経内科医)は、今の保険医療体制においては、経営的に非常に苦しい状況におかれています(保護されていないともいえます)。最近の医業(特に都内での)というのは、他の業種と比べて利益率は低く、同年代の同教育水準の勤労者と比較しても、年収はかなり落ちる状況です。専門医としての加算もなく、勿論良医としての加算など有り得ません。現状では保険医として「良い地域医療を実施している医師としての正当な評価」を自分でする(というのも、医療費は自分でしたことを、自分で申請して、支払われるので)、ということしかありません。管理部門への支払い、等々、出て行くものは「確実に出て行く」のに、医療費というのは、医療機関(医師)が請求しなければ「確実に入って来ない」ものであるという、冷酷な現実を押さえておかなければなりません。言います)取り漏れなく、監査に耐えうる整合性をもって、「保険診療で取れるものはすべて取る」という姿勢で診療をしなければならないのです。いうことを、しっかりと認識しなければなりません。自分がした診療内容をカルテに「全て」記載するなどということは不可能です。書かなくても自分の頭の中に熟成するまでしまっておいたり、「書かなくったって、誰がみたってわかるじゃない」などというものがあるということは、我々臨床医であれば当然と思っていますが、「保険者の審査や厚生省の技官の監査」にはこの言い訳は絶対に通じません。長い時間を使って懇切丁寧に患者に病状を説明しても、「書いてない(検査結果をカルテに書き移して、説明の内容を逐一書いていない)」ということは、「医師は何も考えず、患者に何もしなかった」ということになるのです。「不正請求分は返還しなさい!!勧告します!!」などということになるのです。先生の今書いているカルテは、医事紛争などのときに裁判所に提出される「資料」として用いられる、ということを常に念頭に入れて書かなくてはなりません。この場合は、裁判所では「これはどんな意味ですか?」と聞いてくれて、こちらが必要な説明をする事が出来るのでやりやすいのです。弁護士が付きますから、医学的に正しければ全く問題ありません。「冗談」や「不注意」に不謹慎なことをカルテに記載するなどということが決してないように、また、インフォームしたことを詳細(医師が不合理にも不利にならないよう)にカルテに残すという努力をしなければなりません。今後の「カルテ開示」時代には絶対に必要な、自己防衛手段(テクニック)と言えるでしょう。神経質すぎると思われるかもしれませんが、全く安全な追い越しをした際や、誰も走っていないような安全な道で、「覆面パトカー」や、あの悪名高い「ねずみ取り」で捕まったことがあれば、あるいは、誰にも迷惑をかけていない広い道路なのに、神経質な住民の通報により駐車違反で捕まった、などといった経験があれば、あの不条理さ、あの腹立たしさ、あの時間を取られる煩わしさ、を思い出せるはずです。常に捕まらないための細心の努力をしておいた方がずっと良いのに気付くはずです。こんなことを考えながら、大学や病院、クリニックなどでの「カルテの記載」に注意を払っていただけたら有り難いと思います。いつもお世話になっております。先日先生の診療した患者さんからクレームが来ました。「先生から失礼なことを言われた。絶対にあの先生にはかかりたくない。」と事務に電話があったようです。この患者さんは、実は昔から知り合いの歯医者さん(私の患者さんでもある)の所で働いていた歯科衛生士で、エアロビクスのインストラクターもやっていた人で、先生の心配したような関係はありません。花粉症の治療に来られたと思いますので、それ以上の診療は必要なかったと思います。臨床医は、患者さんが「何を望んでいるか」そして、「何を望んでいないか」を素早く見分けることが最も必要です。若い医師は、どうしても、「自分一人だけがこの患者さんを救える医師なのだ!」と考えてしまいがちですが、これは「とんでもない間違い」です。本当に非力な新米医師なのです。それなりに低いレベルから始めていかなければなりません。「私はまだ卒後3年の成り立ての医者ですから、良く分からないんです。院長先生が明日見えますので、もう一度(あるいは来週の午前中に)おかかり下さい。」と言っていいのです。そのくらいの心積りでいた方が、間違いを起こしません。分かった積り、知っている積り、が積り積って間違いが起きます。ならないように虚心担懐、自分の背丈に合った診療を心掛けて下さい。すれば、先生が実力が付いた時には、そのままそれが100%先生の身体に身について、「風格」となるのです。外から見れば、「若いのに偉ぶってらぁ」と見られていても気が付かないのは、東大卒で28才で地方の税務署長となって、年上の地方公務員に偉ぶっている、今の大蔵官僚と同じように滑稽だということです。私立大学の医学部卒の医師は、こうした医師には絶対にならないぞ!という決心が必要です。患者さん中心に診療をするのです。患者さんが満足してクリニックを出て行こことが、最も大事な医療サービスだと心得て下さい。中には、そうしてもだめな患者さんもいて、それはそれで、余所へ行っていただければよいのです。先生だけが、院長だけが医師ではないし、神津内科クリニックだけがクリニックではないのですから。いつも、そのために最大の努力をしたか、ということを反省する必要があります。抗生物質が必要かな?と思う患者さんがいても、「抗生物質はどうしましょうかね?」と聞いて、「必要ない」といえば、「そ、そうですね。一応一般的なお薬で様子を見てみますから、何か変化があったら、いつでも来て下さい。」と対応しておけば、自然経過を見て、抗生物質無しで治ってしまえば、「あの先生は適切な治療をしてくれた」となりますし、症状が悪化すれば、「ああ、やはり先生の言うことを聞かなかったから治らなかったのだ、今度は先生の処方どうりに服用しよう」と、信頼を得ることが出来るのです。それを、強引に抗生物質を処方して、もし副作用が出れば、「私はいらないといったのに、あの医者が出した薬のせいでえらい目に合った。」となりますし、効果がなければ、「効かない高い薬を出して、あの医者は儲け主義のやぶ医者だ。患者さんのニードが何かをきっちりと判断できる技量が、優秀な臨床医になる秘訣なのです。その前提となる医学的知識や検査・薬の知識はあっての話しですが。いつも最初は、薬は少な目、検査も必要最小限で止めておきます。「だそうかな、やろうかな」の半分から6割くらいで丁度良いくらいだと思って下さい。診断能力は、検査をオーダーする能力ではないのです。「時の味付け」を待つ余裕が診断能力を格段に高めることを知って下さい。十分な理学的所見と木目細かい問診があって、それを補足するために検査があることを忘れてはなりません。診断能力が落ちる医者ほど「検査」を出すのです。それは検査のオーダー量と反比例しています。患者さんが入ってきたら、メイッパイ笑顔で迎えましょう。はじめまして、大藪です。