椅子をすすめましょう。brakeをおきましょう。問診表を見て、かなり前からだったら、「随分前からですねぇ」と受容的に話し掛けましょう。肝心なことは、「今一番つらいのは?」、と聞くことです。患者さんが取って欲しい苦痛は、「今一番つらいこと」なのです。これを治すことが最も大事だと知りましょう。診察する時には、女性は、ブラジャーを付けたままで聴診すること。すると、まず最初に安心感を与えることが出来ます。すれば、必要があれば、お願いすれば素直に取ってくれます。反対に、患者さんを防御的にさせたら、ラポール、信頼関係がなくなったら、正しい診断は不可能だと思って下さい。必要最小限の診察にとどめます。患者さんに「そんなことまで、必要ないんじゃない?」と疑問を持たれたら、診察はうまくいきません。自分が必要だと思ったら、そして、それをきちんと患者さんに説明できるなら、あと一つ加えても良いでしょう。内科ですから、婦人科的なこと、泌尿器科的なことを、絶対に女性に行ってはいけません。懐疑的な患者さんの場合には、必ず家族を一緒に診察室に入ってもらいます。看護婦を必ず同席させます。初めから医師を信用しない患者さんは、後で何を言われるか分かりませんから、第三者の同席を求めることが大切です。医師は、患者さんが座っている椅子の周りをまわって背中を診察します(これが本当の「患者中心主義」)。腹部を診察する時には、必ずバスタオルを掛けてあげます。診察中は、所見を必ず言葉に出して話します。「のどは腫れていませんね」、「胸の音は少しプツプツという気管支炎の音がします」「お腹は柔らかいですね」など。診察が終わったら、総括を話します。診断、これは「仮診断」でよいのです。その根拠を説明し、それに対する対処法を教えます。必要があれば、検査をオーダーします。これも、何故その検査が必要なのかを説明します。必要があれば、薬を処方します。その効果、飲み方を説明し、必要があれば、注意する副作用を話します。それだけの知識も技量もまだなければ、取り敢えず次の医師に繋ぐこと。患者さんが運良く再診して、「どうですか?」、「大分良くなりました。」といったら、「そうですか、それは良かった。」と共に喜びましょう。「良くならないんです」といったら、「そうですか」とまず受入れておいて、前回のカルテを見ながら、「せきは?のどの痛みは?」と聞くと、必ず一つ「あ、それはもう良くなりました」という個所がありますから、「あ、それは良かった」と改善していることを知らせて少し安心していただきましょう。「それでは、今回はお薬を変えてみますから」と次の治療方針を伝えます。何回か通院が必要な場合が当然ありますから、こうして来ていただければ、必ず患者さんの信頼が得られる診療が出来て、治療が完全に出来るはずです。検査結果を患者さんが「これ、いただけますか?」と聞かれたら、差し上げても良いものであれば、あげた方がよいでしょう。レントゲンは「クリニックには、5年間の保管義務がありますから、写真はお上げ出来ませんが、いつでも貸し出しいたしますから、おっしゃって下さい。説明できないものや、懐疑的な患者さんの場合などがあれば、「院長先生にお願いしておきますから、是非お聞き下さい」といって結構です。いう風に、さっとうまく「逃げる手」も、臨床をやる上では大切です。患者さんの夫や妻、子供や両親が来るようになれば、あなたは、立派な外来臨床医です。私のところには、女性が多いのですが、「女性客の多いレストランは、安くて美味しくて、サービスがいい」ということと同じなのです。女性の患者さんからお叱りを受けるというのは、神津内科クリニックにとっては大変な痛手だ、と思って下さい。今回の経験を生かして、今一段成長して頂けることを望んでいます。追伸:そうそう、私のところには、暴力団の組長と奥さんも来ています。した人は、一般の人と殆ど見分けが付きません。いつも精一杯の「笑顔」で「誠実」に、患者さんに対応していれば、絶対に問題にはなりませんから、安心して下さい。いつもお世話になっております。先日先生の診療した患者さんからクレームが来ました。「私の実家は病院だが、電話をしたらそんなに窓口で取られるわけはない、といわれた。」と事務に電話があったようです。以前、外来医師の心得4で、以下のようにお話ししましたね。--------------------------------------『検査も必要最小限で止めておきます。「だそうかな、やろうかな」の半分から6割くらいで丁度良いくらいだと思って下さい。診断能力は、検査をオーダーする能力ではないのです。「時の味付け」を待つ余裕が診断能力を格段に高めることを知って下さい。十分な理学的所見と木目細かい問診があって、それを補足するために検査があることを忘れてはなりません。診断能力が落ちる医者ほど「検査」を出すのです。それは検査のオーダー量と反比例しています。』-------------------------------------この方の検査項目を見ると、梅毒血清反応からHCVから何でもあり、で出していますね。私の外来でこうした出し方はしません。一般的なKPB(註:神津内科クリニックの総合検査;スクリーニング)くらいで結果を見て、なお疑問な点があれば一つずつ加えて行きます。それも、どれがいくらかかるか、と患者さんの財布の中身を心配しながら出します。した出し方を○△大学で身に付けたのだとしたら、大きな間違いをしていることになります。大学が医療費高騰の元凶だということになりますね。「精査」というのは、何でもかんでも検査して否定する(診察による診断能力があれば、検査しないでも否定出来るのに!)というのとは訳が違うのです!的を絞ってきちんとした理論的な根拠を説明出来なければいけません。次回からは、こうしたことのないように、重々気を配って下さい。神津内科クリニックのスタッフも先生の診療に信頼を寄せておりますので、今後とも宜しくお願いいたします。従ってあまりご注意することはないのですが、気になることだけをメモいたします。最近のかぜ症候群の流行はすごいものがあります。外来の混雑は「大学病院並みですね」と患者さんに嫌み(?)を言われるほどです。点滴も多くなっていますが、500mlの点滴では時間がかかり過ぎます。クリニックの患者さんは時間に追われていたり、待合室での混雑もあったり、外来が終わり近くになると、先生は指示だけしてお帰りになってしまいますが、その後点滴が終わるまでスタッフが残らなければなりませんので、出来るだけ200mlのボトルを30分で落とすようにお願いいたします。これでも十分、症状は改善します。私が処方する時のアイデアは、その患者さんにとっての処方を考えた時に、自分のあるいは患者さんの手のひらに、その処方したカプセルや錠剤や粉薬が乗っていることを頭で想像して、その手のひらにちょうど良い数や種類で、色や形、大きさや飲みやすさ、といったバランスが丁度よく取れた処方が良い処方だと思っています。カプセルばかりでも可笑しいし、錠剤でも小さいものをちょっと付け加えるかどうか、など、自分で考えてみると良いと思います。三、それから、漢方薬も処方の選択肢の一つに入れるように、少し勉強して頂ければ有り難いと思います。以上、どうぞ宜しくお願いいたします。****心得の7****大藪先生いつもお世話になっております。患者さんからクレームが付きましたので、お伝えして今後の診療に注意をしていただければ幸いです。患者さんは代田和歌子さんです。訴状の論点を整理してみますと。喉を見ただけで、入院といわれた。連絡が付くようにしてあるから」といわれたが、行ってみると何の連絡も無く、2時間以上待たされてつくづく困窮した。外来の医師(第4内科)は、「何しに来たの?」という失礼な態度であった。看護婦も同様であった。返事を書くから」といわれたのを、朦朧とした意識の中で病院を出た後に気付き、電話をした所、「そんなこと言ったっけ?」と無碍に扱われた。その後さらに症状は悪化し、「これでは、時間を浪費した上、無駄にお金を取られて、医療過誤と損害賠償で訴えてもと思っている」。---------------------------------------------------------以上です。病院勤務の医師は、何でも病院へという意識がありますが、患者さんの満足度は決して良くありません。医療サービス、というのは、患者さんが心地よく扱われる、少しでも症状が軽くなる、ということに尽きます。今回は、まず第一に、笑顔で大学の医師や看護婦が「大藪先生の患者さん」を迎えてくれて、「大藪先生にはお世話になっていますので、何でもしますよ」という態度であったら良かったのです。これは、地域の開業医の先生からの依頼の患者さんの場合も勿論、同様です。第二に、「大藪先生が入院とおっしゃったのなら、まず病棟を探してみましょう」という、「大藪先生の指示は正しい」という安心感を患者さんに与えるactionを、大学病院が側が取らなければ、患者さんはその時点で「初診医の判断は間違っていたのでは?」という疑いをかけることになり、それが「医療過誤では?」という不安に繋がってしまうのです。これは、地域の開業の先生からの場合も一緒です。第三に、患者さんの「つらさ」を、忙しさにかまけて「感じなくなってしまっている」救急外来の冷淡さに問題があります。誰かが、「おつらいでしょう?何かhelpすることがありますか?」という問いかけが出来る余裕のある事が必要です。それが、普通は婦長なのですが、これがうまくいっていないようですね、□△大○×病院は。これは、誰でもが通る道です。この状況を改善するように努力する事で、より良い臨床医になれるのだと確信しております。明日からの診療に役立てて下さい。