臨床では役に立たない医師国試の悪問35題について小児科医が考える。臨床では役に立たない医師国試の悪問35題について小児科医が考える。TwitterFacebookGoogle+はてブPocket第111回医師国家試験の問題500問を解きました。私が受けたのは第103回でしたので、8年ぶりに医師国家試験の問題を解いたわけです。「もう国家試験の問題なんて、解けないんじゃないかな」と思いながら500問解いてみたのですが、意外と解けました。国家試験の問題が臨床重視になっており、臨床医であれば知っていることがそのまま問題になっているからだと思います。医師国家試験が臨床重視になっていく傾向がいいのか悪いのかは議論が必要です。医学部を卒業した医学生が、臨床現場に医師として勤務できるかどうかを判定するのが医師国家試験であるので、問題が臨床的であるのは当然だという考えはあるでしょう。いっぽうで、臨床的知識は医師になればおのずから身につくので、医師国家試験で臨床的知識を問う必要はないという考え方も成り立ちます。どちらの意見ももっともなのですが、私はあえて前者の態度をとります。国家試験に合格し、春から医師として働く者には、一定の臨床的知識が備わっていることを担保されていなければなりません。そのための評価として、医師国家試験があるべきだと思います。このページの目次です。国家試験の問題を、以下の2種類に分けます。良問の定義:研修医が知っていると、現場で役立つ知識。悪問の定義:研修医が知っていても、現場で役立たない知識。第111回医師国家試験では、小児科医が主導となりうる問題が72問ありました。そのうち37問は、臨床に役立つ良問に分類しました。これについては、前回の記事を参照ください。第111回医師国家試験の良問37題。現場で役立つ小児科医の視点。2017.03.22今回は、良問に選ばれなかった悪問35題について言及します。111A17難治性の場合に摘脾の適応となるのはどれか。d,e「難治性」なのかどうかを考えるのが本当の医療です。摘脾のメリットとデメリットを勘案して、摘脾するかどうかを決定しなければなりません。疾患名と摘脾の適応を対応させても、実臨床では役立ちません。111B8母親の情報について母子手帳から得られる可能性が最も高いものはどれか。解答e母子手帳に「喫煙状況」を書く項目は確かにありますが、空白にしているお母さんも多いです。喫煙状況は産科外来での問診票などで確認されているケースが多いのではないでしょうか。臨床に即していない悪問です。111B10正期産で出生した生後5日の新生児の所見として精査が必要なのはどれか。解答a正常新生児のバイタルについての問題です。心拍数60での鑑別診断、まずすべきこと、日齢5以前に予兆として見られていただろうことなどを考えさせる問題でなければ意味がありません。臨床的には無意味な悪問です。111B32正期産児で新生児マススクリーニングを行うのに最も適切な時期はどれか。臨床的には無意味です。臨床的に意味がある問題にするなら、マススクリーニングを再検する必要があるのはどういう状況か、ではないでしょうか。哺乳不足では代謝異常検査の感度が低くなるなど、そういう知識でないと実臨床では役立ちません。111B454か月の乳児。健康調査のため母親に連れられて来院した。母親と健診医との会話を以下に示す。異常である可能性が高いのはどれか。a.1b.2c.3d.4e.5解答d本当に首は座っていないのでしょうか。お母さんがそう思っていても、実際は首が座ってるかもしれません。4か月時点で首が座っていなくても、異常とはいえません。臨床現場では使えない悪問です。111C2418歳の女子。発熱と咽頭痛とを主訴に来院した。2日前から38.5°Cの発熱咽頭痛が続いている。口蓋扁桃は両側とも発赤、腫大しており、白苔付着を認める。この患者が細菌感染症よりもウイルス感染症であることを示唆するのはどれか。a.後頸リンパ節腫大を認める。b.口蓋垂の偏位を認める。c.結膜充血を認めない。d.肝脾腫を認めない。解答a白苔付着を伴った扁桃炎は、アデノウイルス感染症や伝染性単核球症を疑わせますので、結膜充血や肝脾腫がないかをしっかり診察するのはよいことです。疾患を疑って診察しないと、所見は見つけられません。ここまでは良問なのですが、臨床的なミスを誘発させる危険な問題にも感じます。後頸リンパ節腫大を認めれば、細菌感染を除外できるというわけではありません。111D1食物アレルギーで正しいのはどれか。a.アトピー性皮膚炎とは関係ない。b.消化管アレルギーはIgEを介して発症する。c.口腔アレルギー症候群は乳児期から発症する。d.即時型食物アレルギーの原因として最も多いのは鶏卵である。アナフィラキシーは乳児期から発症する。解答dアレルギー専門医を目指すなら知っていて当然ですが、少しマニアックに思えます。研修医に必要な知識なのでしょうか。111D9胎盤機能不全が原因の胎児発育不全で、最も早期から発育が抑制されるのはどれか。解答c胎児発育不全では頭が大きく、体が小さくなる理屈を理解できていれば、答えに至るのは難しくありません。考えさせる問題という意味では良問ですが、肝臓の発育が抑制されることは、臨床的に意味をなさないため、悪問に分類します。111D10感染症法に基づき、すべての医師がすべての患者の発生について届け出を行うのはどれか。a.水痘b.梅毒c.突発性発疹d.伝染性紅斑e.性器ヘルペス解答b小児科医として、入院を要する水痘は届け出義務があることは知っているべきでしょう。この問題は梅毒が答えです。ひっかけ問題は、医療知識を正しく問うという目的に反していると思うので、基本的に悪問としておきます。111D13ギランバレー症候群の治療法として適切なのはどれか。解答a,d治療法より、診断について考えさせる方が臨床的です。治療法は診断がついてからじっくり考えればいいのです。111D2418歳の女子。これまでに一度も月経がないことを主訴に来院した。身長144cm、体重48kg。血圧110/76mmHg。首の両側の皮膚が広く、余っているように見える。上肢は肘から遠位が外反している。子宮は小さく卵巣は確認できない。乳房TannerI度。:LH34mIU/mL(基準1.8-7.6)、FSH39mIU/mL(基準5.2-14.4)、エストラジオール10pg/mL(基準25-75)。心エコー検査で大動脈基部に拡大を認めない。解答a問題自体は簡単なのですが、実臨床として扱うにはちょっと専門的すぎます。研修医には必要のない知識でしょう。基本的に、緊急性の低い治療法を選ばせる問題は悪問です。そんなのは上級医としっかり相談して決めればいいんです。111D326か月の乳児。呼吸不全のため来院した。生後5か月から咳嗽が出現しており、昨日から多呼吸も出現するようになったため救急外来を受診した。身66.5cm、体重5.3kg。