学校の心臓健診でQT延長と言われたときに最初にする3つの確認。学校の心臓健診でQT延長と言われたときに最初にする3つの確認。TwitterFacebookGoogle+はてブPocket2017年6月4日更新。(正しいQT時間の求め方について、別記事で詳細な説明を追加しました)学校心臓健診、というのがあります。平成6年12月から小学校1年生、中学校1年生、高等学校1年生全員に心電図検査が義務付けられました。心電図検査で、不整脈を指摘されることは結構あります。ブロック、WPW症候群が多いです。時々やってくるのが「QT延長」という心電図所見です。QT延長というのは、QT延長症候群を示唆する所見です。QT延長症候群とは、突然死をきたすことがある遺伝性不整脈の代表です。聞くと、とても怖い病気です。「本当にQT延長症候群なのか」というところが大切です。実はQT延長はしていなかったということが多々あるからです。心臓健診でQT延長症候群を疑われた子どもが小児科に来たとき、私は最初に3つの確認をします。今回は、学校健診で「QT延長」と言われたら私が最初に何をするのかを書きます。このページの目次です。まとめQT延長とは何かこのページの冒頭の心電図を見てください。左の丸く上がったところがP波、次に下がったところがQ波、ぐっと高くなった頂上がR波、また下がったところがS波、そして一番右の丸く上がったところがT波です。QT延長とは、Q波とT波の間隔が大きくなったものを言います。QT延長症候群の疫学ネルソン小児科には10000人に1人がQT延長症候群で、50%が家族性だと書かれてあります。Nielsen症候群もありますが、遺伝関係が不明なものも多いです。学校健診が発達した今は、無症状のQT延長症候群も見つかっています。中学校1年生の健診で診断される頻度は、1200人に1人という報告もあります。QT延長症候群の症状QT延長の何が怖いかといいますと、こういう心電図の人は、多形性心室頻拍や心室細動を起こしやすくなるのです。めまい、失神などの症状を引き起こし、突然死を起こすこともあります。QTが延長していれば、必ず失神したり、突然死したりするというわけではありません。循環器病の診断と治療に関するガイドライン2011にはこのように書かれています。日本における調査報告として197例の小児例の報告がある。初診時、すでに症状がある場合、症状が再出現する頻度は47%、初診時までに症状がない場合、新しく症状が出現する頻度は5%であった。症状再出現のリスクファクターは、低年齢から症状があること(p<0.05)と怠薬(p<0.005)であった。延長症候群患児の前向き試験が始まっており、無症状で検出されるQT延長症候群患児の予後が検討できると考えられる。循環器病の診断と治療に関するガイドライン2011SchwartzのスコアはQT時間や、多形性心室頻拍の有無、T波の形、徐脈、失神の有無、難聴の有無、家族歴の有無などで評価されるスコアです。3.5点以上だとQT延長症候群と診断されます。上記のガイドラインをみると、Schwartzのスコアが3.5点でQT延長症候群と診断されても、症状がなければ、その後も症状が出ない可能性が高いといえます。学校健診でQT延長症候群を疑われたケースは、大抵今までに症状がなかったでしょうから、突然死のリスクは低い可能性があります。修正したQT時間が500m秒未満で、遺伝子診断で1型や2型と診断された男児であれば、比較的危険度が低いと同ガイドラインにあります。QT延長症候群にも、注意が必要なタイプと、あまり注意が必要でないタイプがありますので、全てが危険というわけではありません。学校心臓健診の実際でも、中等度の運動を禁止するケースから、水泳してもいいケースまでいろいろです。QT延長症候群の診断Schwartzのスコアで診断がされます。確定できないけれど疑わしいときは、運動負荷検査や遺伝子検査もされます。QT延長症候群を疑われて病院に来る子どもの中でもっとも多いのは、「全く疑わしくないけれど、学校健診の心電図の機械がQT延長と診断したから、精査目的に病院に来ました」というパターンです。Schwartzのスコアだと0点です。運動負荷検査はされていないでしょうけれど、運動負荷検査の適応すらありません。(運動負荷検査は、QT時間の延長か、失神などの症状のいずれかがないと適応と言えません)どうして、Schwartzのスコアが0点のような子どもが、QT延長症候群を疑われて病院に来てしまうのでしょうか。子どもは脈が速いので、単純にQT時間を求めることができません。そこで補正が必要なのですが、おとなでよく用いるBazettの補正では、過剰に補正してしまいます。Fridericia補正はQT時間をRR時間の1/3乗したもので割ります。関数電卓が必要ですが、最近は電子カルテが主流ですので、Windowsのアクセサリの電卓でも十分計算できます。正しいQT時間を求めることも大切です。T波の下行脚の変曲点(上に凸と下に凸のはざま。接線の傾きがもっとも急になったところ)での接線と基線との交点がT波の終点です。小児科診療2013年11号のP1782に詳しく書いてありました。恥ずかしながら、私は接線法の正確な方法を今回初めて知りました。正しいQT時間の計測について書くと長くなりましたので、別記事にしました。QT時間を正しく測れますか?接線法と自動計測の差。2017.06.04機械の自動検出ではなく、医師自らが接線法とFridericia補正で正しいQT時間を求めてみましょう。症例が「実はQT延長ではなかった」ということになります。まとめ以上の流れで分かるように、私が最初に行う3つの確認はこれです。今まで失神して倒れたことがありますか?親戚にQT延長症候群や、30歳未満で突然死した人がいますか?本当にQTは延長していますか?接線法でFridericia補正していますか?QT延長症候群の家族はいるかQT延長症候群は怖い病気です。頻度も1200人に1人であれば、それほど稀な病気ではありません。家族歴は大事ですが、家族歴がないケースもあります。今までにめまいや失神などの症状がなくて、心臓で若くして亡くなった親戚もいなくて、たまたま学校健診でQT延長と言われた子どもの場合、本当にそのQTは延長しているのか調べるのがまず第一です。実はQT延長していなかったということがあります。残念ながらQTが延長していても、Schwartzのスコアが低くて、予後良好なケースもあります。いうケースは、運動制限の必要がないこともあります。家族歴があったり、すでに症状があったり、Schwartzのスコアが高かったりしても、予防法がありますので、きっちりとしたフォローを受けていきましょう。救急外来での頭痛診療について思うところ。生後3か月未満の発熱における検査プラン。小児科における胸部レントゲンの価値を再考する。小児のCRPのカットオフ値に関する論文3つ。2018年4月ヒトメタニューモウイルス検査の保険適応が変わりました。アレルギー疾患だが、新生児から思春期の心まで幅広く診療している。2020.1.192019年を振り返って。できたこと、頑張ったこと。2020.1.15伝染性軟属腫の総説:治療選択肢とその効果。2019.12.9救急外来での頭痛診療について思うところ。確実に合格する3つの注意点。RECOMMENDこちらの記事も人気です。2017.2.16RSウイルスとヒトメタニューモウイルスの4つの違い。2017.4.28エムラクリームの使い方。実際に効果を確かめてみた。2017.10.29O脚・X脚の対応を小児科医目線で考える。2017.1.4川崎病を150人診た経験から診断、治療、予後を語る。2017.12.10乳児の卵巣ヘルニア。女児の鼠径部腫瘤で気をつけること。2018.4.242018年4月ヒトメタニューモウイルス検査の保険適応が変わりました。このサイトは何ですか?兵庫県丹波市で地域医療につとめる小児科医のブログです。正確な小児科知識をできるだけ分かりやすく発信していきます。子どもが元気にすくすくと育つために、お父さん・お母さんと一緒になって頑張るのが小児科医です。モットーは新生児から思春期まで幅広く。→フォローして頂けると嬉しいです。ための小児科ファーストタッチ序章・使い方と目次・著者プロフィール実際の初期研修医からの「こんな小児科研修をしたい」という要望に応えました。これから小児科を研修する先生にぜひ学んで欲しい1冊です。