行う腎内科クリニック世田谷です。ついて、ご紹介します。エンドトキシンカットフィルターにより透析液中のエンドトキシン及び細菌を無くし、体内に直接入れても問題にならないレベルにまで高度に清浄化したウルトラピュアなアセテートフリー(無酢酸)透析液を使用いたします。空気清浄機を設置し、空気中内のウイルス及び細菌を死滅させ、さらに加湿も行うことでウイルスを不活化させます。穿刺について穿刺は同一シャントの長期使用を目指し、穿刺針は血管を傷つけにくいプラスチック針を採用します。I-HDF)やオンラインHDF(Hemodiafiltration)等)を実施しております。透析中点滴する補充液量調整のために日々の血液ガス分析検査が必要となる透析方法であり、一部の限られた施設でのみ行われているのが実情です。多用途透析装置は通常の血液透析(HD)のみならず、血液透析濾過(HDF)という透析方法が可能で多人数用と個人用の双方があります。通常の透析装置はHDしか対応していません。透析装置(コンソール)には多人数用透析装置もしくは個人用透析装置があり、世界的には個人用透析装置(個人機)が主流ですが、日本では多人数用透析装置が主流です。AFBFはオフラインHDFの変法で、点滴する補充液の中にも酢酸が入っていませんので、完全な無酢酸透析です。通常のオフラインHDFの場合は補充液の中に酢酸が少量ですが0.5~3.5mEq/L含まれています。酢酸には血圧低下作用や心機能抑制作用が報告されています。従って酢酸は体に全く入らないのがより良い透析と考えられ、無酢酸透析では透析中の血圧低下が起こりにくいことが知られており、心臓病のある方にも良い適応と考えられます。一回のHDで120~150Lも使用される水である透析液は施設における透析医療の質に多大な影響を与えます。良い透析液の使用は高品質な透析の実現につながります。次の二つの大きな特徴がある透析液が現時点で最高水準の透析液と言えます。1最高レベルの清浄化がなされている超純粋透析液(超キレイなウルトラピュア粋透析液)であること2無酢酸透析液(カーボスター)であること昨今の血液浄化器(透析器)の高性能化に伴い、通常のHDにおいても逆濾過(血液浄化器を介した透析液の血液内への流入:内部濾過)が起きているとされています。この事からも、透析液の清浄化は大変重要です。オンラインHDFにおいては大量の透析液を患者さんの血液中に直接入れる療法のため、徹底的に清浄化された生菌及びエンドトキシン値測定感度未満の透析液が使用されています。透析液中にエンドトキシン及び生菌が認めない事を施設が定期的に確認する事により、通常の生食(生理食塩水)を用いずに逆濾過透析液を用いての血液浄化器を介した補液が可能なJMS社製全自動コンソール使用やオンラインHDFの実施が可能となります。無酢酸透析液へと進化して来ています(図1)。味の素ファルマ社が第三世代の酢酸フリー透析剤カーボスターを発売したことにより日本で主流の多人数用透析装置でも無酢酸透析が可能になりました。カーボスター登場によりAFBFのみの特殊とも言える療法であった無酢酸透析が種類も増え世に普及していくことになったのです。HDF)(図2)です。日本国内で使用されているカーボスター以外の透析液には酢酸が含まれています。カーボスターは国内で初めての酢酸不含製剤です。国内唯一の無酢酸透析液カーボスターの臨床効果として、以下の改善例等が報告されています。(PCS)改善、下肢の血流(末梢循環)改善、透析時の血圧低下の改善に伴い昇圧剤が減量でき処置回数が減った、脂質代謝異常が改善(酸化LDLの低下)、ドライウエイト(DW)の指標となる透析後のhANP値が低下(体液過剰が改善)の報告もございました。カーボスター使用や、HDF療法実施により、血圧が下がりにくい事が多く、透析時の血圧の経過からのDW設定が難しくなる場合があります。さん全員を対象に透析後定期的に多周波バイオインピーダンス法による身体組成分析装置による検査を実施し、その体液量に関する検査結果もDWの決定に活用しております。透析患者さんのDWの決定にあたってはバイオインピーダンス法による身体組成分析装置による検査が、最も優れているとの報告もなされています。3カーボスターに含まれるクエン酸についてカーボスターには酢酸が含まれていない代わりにクエン酸が含まれています。クエン酸にはカルシウム(Ca)イオンやマグネシウム(Mg)イオンのキレート作用があると言われており、同じCa濃度(3mEq/L)の透析液からの変更においては血中Ca値が低下します。2.5mEq/Lの低Ca透析液や中間濃度(2.75mEq/L)の透析液からカーボスターへの変更ではCa値が上昇する事が報告されています。mEq/Lあたりと言われています。高リン(P)血症及び高Ca血症は異所性石灰化につながりますので注意が必要です。運動をしないで安静にしすぎると、骨が溶け出し血中Ca値が上がってしまう事(不動性高Ca血症)もあるようです。歩行などの運動(しっかり動く事)をお勧めします。Mgは固い便を柔らかくしてくれる下剤である酸化マグネシウム(マグラックスなど)に含まれており、Mgの血中濃度は透析患者さんで上昇しやすい事が知られていますが、少量の酸化マグネシウムであれば、カーボスターを用いた透析時はクエン酸のキレート作用によりMg血中濃度が上がりにくく、使用可能と考えられます。便秘は、歩行などの運動も改善に有効と考えられますので、やはり「しっかり動く」事をお勧めします。なる場合があるようです。その場合は、透析時抗凝固薬(ヘパリンや低分子ヘパリン)を減量する事で改善される場合が多くあります。カーボスター使用によりヘパリンを減量できたとの報告もあります。ダイアライザでクエン酸が抗凝固作用を発揮し膜透過性を保持する事で透析効率(透析量)を増大させるのではないかとも言われています。クエン酸濃度はカーボスター使用の透析後に上昇しますが、一過性であり、次の透析時には正常化するため、クエン酸の体内への蓄積や副作用は考えにくいとされています。クエン酸は80%肝臓で代謝されるとされていますが、肝炎のある透析患者さんも同様にクエン酸濃度の上昇はなかったとの報告も日本透析医学会でなされています。4腎不全における代謝性アシドーシスについて腎不全が進行すると酸の排泄低下に伴い、本来中性の血液が酸性になる代謝性アシドーシスが出現し、食欲低下や易疲労感の原因になる事が知られています。Initiative、米国腎疾患治療のガイドライン)ガイドラインでは血液透析患者さんの中一日の水曜か木曜の透析前血中重炭酸(HCO3)濃度は22mEq/L以上にすべきと記載されています。十分な透析量の確保により代謝性アシドーシスは改善しますが、カーボスターは重炭酸濃度が35mEq/Lと高値であり、代謝性アシドーシスの改善に特に優れています。消失等を認めている患者さんが多くいらっしゃいます。さんにおいてはアルカリ化剤(重曹:炭酸水素ナトリウム)の投薬、透析患者さんにおいては透析量を増加させたりリン吸着薬の見直しを適宜行っております。食事で体内に入るPに対する通常の透析での除去は不十分である事が多いため、多くの方がP吸着薬をお飲みと思います。従来よりあるCaが含まれているP吸着薬(沈降炭酸カルシウム/カルタン)は時として高Ca血症を来たし異所性石灰化の原因となる事があるため、過剰な量の投与がなされない事が推奨されています。現在よく処方されているCaが含まれていないP吸着薬は現在主に塩酸セベラマー(レナジェル/フォスブロック)及び炭酸ランタン(ホスレノール)があります。塩酸セベラマーは炭酸ランタンと異なり、時としてアシドーシスをきたしうる事が知られています。従って、アシドーシスの改善に優れた無酢酸透析の実施においても、アシドーシスの改善が不十分な場合、リン吸着薬の調整として塩酸セベラマーを減量し炭酸ランタンを増量させる事もあります。塩酸セベラマーはP吸着効果のみならず悪玉コレステロールのLDL低下作用もありますので、LDL値上昇には注意致します。十分な透析量の無酢酸透析の実施により、アシドーシスの改善が良すぎるオーバーアルカローシスの場合は、塩酸セベラマーを増量し炭酸ランタンを減量させる事もあります。透析量を下げることはあまり行いません。透析量が多い方がより長生きできることが知られているからです(図3)。22mEq/Lに到達しております。22mEq/L以上を達成できるものと考えております。22mEq/L以上を長期に達成できるのは一部の患者さんに限られる可能性が考えられます。アシドーシス改善に伴いカリウム(K)値が低下し果物や生野菜を増やして頂く方も多くいらっしゃいます。5糖尿病とカーボスターについて無酢酸透析液カーボスターの糖濃度は150mg/dLとやや高めです。このため、従来の糖濃度100mg/dLの透析液の時にしばしば見られた透析後半や透析後の低血糖の出現頻度が減少し、非透析日より透析日でインスリン量を減らすなどの調整をされていた方も、カーボスターによる無酢酸透析においては透析前後の血糖値の変動が少なくなり非透析日及び透析日共に同じ量のインスリンとする事が出来る方が多くなります。糖尿病患者さんは浮腫が出たり、血圧が変動しやすい方が多いですが、無酢酸透析においては血圧も安定化し浮腫のある方でも除水が可能となり浮腫の改善が見られる事も多く、これらの様々な点で糖尿病患者さんにとっても、カーボスター使用は有用性が高いと考えられます。透析会誌42:695-703,2009)されています。I-HDF実施によりHDモードでありながら低分子量蛋白領域の尿毒素の除去に優れたHDFに近い臨床効果が得られる事が考えられます。)が標準装備されているJMS社製全自動コンソール(GC-110N)の中でも、その機能を間歇補液(計画補液)モードとしてプログラム化されている最新のGC-110Nでのみ自動モードでのI-HDFが可能です。HDF)の優れた臨床効果が報告されています。System、CDDS)にて可能です。逆濾過補液工程では、除水ポンプが逆回転し逆濾過透析液があらかじめプログラムされた設定(補液プログラム)に従い計画的に補液されます(図4)。I-HDF)を行っております。血清アルブミン(Alb)値等の栄養状態が透析患者さんの生命予後に影響を与える(図5)ため、透析患者さんの栄養状態を改善させる事が出来ればより「長生き」につながる事が予測されます。みられたことを当方は日本透析医学会等で報告しております。Index)が上昇していたのです。I-HDFは、骨代謝異常や栄養状態の改善を介し良好な生命予後が得られる可能性が考えられます。I-HDFでは食欲が出るためと考えられますが、BUN(SUN)、P上昇や代謝性アシドーシス進行が起きる患者さんも多く、主に透析量(主に血流量)増加により対応しております。酢酸は血圧低下等を引き起こすと言われています。逆濾過透析液の補液がなされるI-HDFにおいても無酢酸透析液が理想的な透析液と考えられます。これまで従来型透析液である酢酸含有透析液を用いたI-HDFにおける栄養状態改善効果は一切報告されていません。得られたものと考えています。透析条件についてはI-HDF開始後有意にQBを増加させておりました。従って高血流も良い結果をもたらした要因かもしれません。8アセテートフリーCDDSにおけるHDF療法はリン(P)値を低下させる第17回日本HDF研究会にて「QBを増加させたアセテートフリーCDDSにおけるHDF療法はcCa×P積を低下させる」を発表致しました。)では当院が初でした。関連が言われているP及びcCa×P積低下を認めました。これまでにHDF療法におけるP低下の報告は海外で多数なされていますが、一方、国内ではHDFにおいてP低下は得られないとの報告しかなされていませんでした。高いと生命予後良好と報告されているQB増加により海外での報告と同様の結果が得られたので報告しました。体重が増えすぎる方がいらっしゃる事です。【図6】より長生きのためには、痩せているよりやや太っている方が透析患者さんは良い(図6)のですがBMI28以上は避けるべきですので、その場合は運動量の増加や食事の見直しにより最も長生きと報告されているBMI24~26を目指される事をお勧めします。きたす場合がありますが、降圧剤の追加や増量、適切なDWの設定という主に医療者側の努力により解決可能ですので、欠点とは考えていません。併せ持つ優れた降圧剤があり、これらの投与が可能となる事は利点である可能性もあります。心拍数は60前後とやや低めの透析患者さんが最も長生きする事が透析医学会にて報告されています。さんの生命予後改善効果が報告されているβ遮断薬のカルベジロール(アーチスト)、ACEI(ACE阻害薬:タナトリル、コバシル、プレラン、オドリック等)、アリスキレン(直接的レニン阻害薬:ラジレス)や残存腎機能の消失した方にはアムロジピン(長時間作用型カルシウム拮抗薬:アムロジン、ノルバスク)投与等を行っています。動く事も降圧に有効な場合があります。その他の問題点は特になく、ほとんどの患者さんに有用な最高水準の透析液がカーボスターです。10「しっかり食べて、しっかり動いて、しっかり透析」を目指しましょう!当院では「元気で」「長生き」を最大の目標としています。そのためには、禁煙等の生活習慣の改善とともに「しっかり食べて」「しっかり動いて」「しっかり透析」が大変重要です。この「しっかり食べて、しっかり動いて、しっかり透析」が出来ている方が、意外に少ないように思います。その証拠に透析歴が長くなるほど体重が減っている方が多い事が統計調査で分かっています。増進し、しっかり食べられる方が多くいらっしゃいます。食べられれば栄養状態が良くなります。栄養状態が良い透析患者さんがより長生きできることがわかっています。透析中の血圧低下が軽減し、透析後の離床時間(ベッドから離れるために有する時間)が30分→5分に短縮された方の報告もなされています。動けるようになります。動けるようになれば筋肉量が増加します。平均的な筋肉量に対し筋肉量が多いか(100%以上)少ないか(100%未満)を表わす数値である%CGRが高値の透析患者さんがより長生きできることが分かっています(図7)。十分な歩行などの運動により筋肉量を増やして頂く事が望まれます。万歩計の利用等も有効と考えられます。透析量が多い透析患者さんがより長生きできることが分かっています。【図3】Kt/V(ケーティー・オーバー・ブイ)とは透析により特に尿素などの小分子量の老廃物がどのくらい除去されているかを見る指標です。どのくらい透析が出来ているのかを評価する指標で、標準化透析量ともいわれています。透析では老廃物と水分の除去を行っていますが、Kt/Vは老廃物(小分子物質)除去の指標となります。Kは尿素のクリアランス、tは透析時間、Vは体液量(体重の約60%)を指しています。Kは尿素のクリアランスなので、1分間当たりに尿素が完全に浄化された体水分量(ml)を示し、Kとtの積であるKtは、透析時間t(分)において尿素が完全に浄化された体水分量(ml)を意味します。(ml)で割った値がKt/Vとなるので、患者さんの体水分量V(ml)の何倍の体水分量が時間tの間に完全に浄化されたかを示した指標となります。Kt/V1.6~1.8以上)の方がより長生き出来る事が知られています(図3)。海外のある国では質の高い透析医療を担保するためにKt/Vが一定値以上でないと保険機関からの透施設への支払いが減額されるそうです。透析量(Kt/V)を増加させる方法は透析回数が週3回で固定の場合「1.透析時間を延ばす」、「2.QBを増やす」、「3.血液浄化器膜面積を増やす」、の主に3つがあり、透析量を増やすにはこれらのそれぞれを出来るだけ増やすことが理想的です。スタッフ数やベッド数に比して患者さんの人数が多い等の施設側の事情もあって、週あたりの透析回数を増加させる頻回透析や長時間透析は難しいケースが多く認められます。東京(特に23区内)ではより多くの患者さんを受け入れないと経営が成り立たない事も考えられます。頻回透析や長時間透析を実現する良い方法があります。それが在宅血液透析(HHD)であり、最近HHDを開始される患者さんが全国的に増えてきています。無酢酸HHDを行っている方もいらっしゃいます。頻回透析や長時間透析が不可能な場合、透析量を増加させるには、QBや膜面積を増加させるしかありません。膜面積を増加させるとプライミングボリュームが増加し、体外に出る血液量が増えてしまいます。無酢酸透析の場合、透析中の血圧低下も起こりにくいので、QBや膜面積を増加させやすい印象を持っています。それでも血圧が下がってしまったら、まずDWが適正かどうか主治医の先生に判断してもらいましょう。人間太ったり痩せたりします。痩せたらDWを下げなければなりませんし、太ったらDWを上げなければなりません。無酢酸透析においては太る方も多いので、浮腫がないのに透析後半の下肢つり、血圧低下や心拍数の増加が見られる場合にDWを上げる事で、それらがなくなる事がしばしばあります。透析間体重増加が多すぎると心負荷や血圧低下を来たしやすいですから、二日空きでDWの6%未満の体重増加を目標に塩分水分の制限(特に塩分の制限)をお勧めいたします。食べて頂くためにも5%未満は厳しすぎます。尿量の減少した透析歴二年以上の方の場合二日空きで4~6%の体重増加の方が最も長生きとの報告(図8)があるからです。【図8】あまりに体重増加が少ないのも食事量が不十分な可能性があり注意が必要です。透析中の血圧低下に対し、QBを下げる事や透析を早めに止めてしまうことはお勧めできません。それを繰り返せば、透析量が少ない透析不足に陥ってしまうからです。生命予後に関連するKt/Vの数値も下がってしまいます。補液、足を上げる、頭を下げる、昇圧剤(リズミック、ドプスやメトリジン)使用、透析液の温度を下げる、腸の血流が増加する食事を透析中は避ける、種類の変更、透析時間の延長、除水の一時停止等のQBを下げる事や透析を早めに止めてしまう事以外の対策を可能な限り行いましょう。透析方法の変更、例えばI-HDFやHDFへの変更が有効な場合もあります。2~2.2m2未満、QBは300ml/min以上の透析患者さんが最も長生きとの結果(図9)が報告されています。【図9】この結果からは6時間以上の長時間透析及び2.5m2等の大面積血液浄化器の生命予後改善効果は示されなかったのです。国際的な研究DOPPSの結果でも、国内のみならず平均QBが日本より高い国外でも血流量が高い方が生命予後良好との結果(図10)が出ています。高血流で有名な島根県の松江腎クリニック(http://www.hdf.jp/)は、生命予後に関し全国平均をはるかに上回る国内トップレベルの好成績を報告しています。同様にQBや透析量を増加させている福島県の援腎会すずきクリニック(http://www.enjinkai.com/)もかなりの好成績と伺っています。日本の透析の成績は世界一と言われていますが、大いに改善の余地があるのです。2010)されており、この中で「透析患者の死亡リスクがQB増加で有意に低下している本研究の結果を考慮すれば、透析量を増加させるためには、膜面積を大きくするよりもまずQBを十分に上げることが、医療資源の有効活用の点からも重要と思われた」「今日の透析では除水コントローラーがあるのでQB増加は除水速度増大に直接結びつかず、また透析液からの酢酸負荷も軽微である。透析中にQBを上げても、心臓への急激な悪影響や内シャントの流量は増加しないという報告もあるほか、HEMO研究で主にQBを増加させた高透析量群で、心臓疾患による死亡リスクは上昇していない。大型の高性能血液浄化器の性能を十分に引き出すためにもQB増加の必要性が指摘されており、QBを平均的な量から増加させることで、生命予後が改善できる可能性が高いことが示唆された。」と記載されており著書「透析医が透析患者になってわかったしっかり透析のヒケツ―エビデンスに基づく患者さん本位の至適透析」(メディカ出版)も出されています。解析で、体重当たりのQBという指標からみた場合、4ml/kg/min(体重60kgの患者であれば240ml/min)を超えると死亡リスクが高くなるとの報告がなされたが、体格の大小、すなわち体格指数(BMI)が死亡リスクと関連し、日本での患者さんの多くは30~80kg程で、体格の小さい人と大きい人の比率が2.5倍の分布に対し、QBは140~240ml/min程の大小の比率が1.8倍程度の狭い範囲に分布しているため、体重当たりのQBは大きい方に体重が少ない患者が、小さい方に体重の多い患者が分布しやすくなり、QBの影響よりも、体重の大小による影響を反映している可能性が強いと考えられる。体格差等を調整するために透析後体重(DW)での数学的な調整を行い、QBが多い患者程死亡リスクが有意に低い事が判明した。自身のQBを300ml/minに上げた時期に動悸があったが、3か月後から動悸がピタリとなくなり、血流を上げた時期は身辺で大きな変化があった時期で、ストレスが原因であったのだろうと考えられた」と鈴木先生は述べておられます。無酢酸透析においては、もちろん透析液からの酢酸負荷は全くありません。高血流でもそれよりもシャントの流量や動脈における血液流量は当然の事ながら遥かに多く、同じ流量で脱血と返血を同時に行うにすぎず、高血流が心疾患や心負荷をもたらすという証拠は一切ありません。食事量も体格も透析歴も患者さんによって異なります。必要な透析量も患者さんそれぞれで異なって当然なのです。BUN(SUN)高値、高K血症、生命予後に関係する高P血症を認める場合や、無酢酸透析を実施していても血液ガス検査の結果アシドーシスの改善が不十分であった場合等、採血結果に基づいて必要に応じ徐々に主にQBを上げる事で透析量を増加させています。急激な溶質除去に伴う不均衡症状予防のため5~20ml/minずつゆっくりと行います。透析量(特にQB)を上げるのはあくまで採血結果に基づくもので、全てのデータが良好なQB200以下の残存腎機能があり自尿が十分ある透析導入間もない方もいらっしゃいます。一方で徐々にQBを上げ、設定QB300mL/min以上の患者さんが多くいらっしゃいます。全体の透析液流量(Qd)を上げない限りは大量の補液に伴い血液浄化器を通過するQdが減少し小分子領域の尿毒素除去効率が低下するオンラインHDF実施においては、特に高血流が必要です。実血流量(実際の血流量)は設定血流量よりも低い事が知られています。針が細いと実血流量は設定よりも低くなりやすい事が知られています。そこで、松江腎クリニックや当院では17Gや16Gよりも太い針である15Gや14Gを採用しております。血管が問題ない方で高血流になった方は針を太くする事で実血流量を確保しています。気になる痛みですが、幸いあまり変わらないと仰る方が多くいらっしゃいます。血管が細く、針を太くできない人でも高血流は無効という事はありません。太い針程の実血流量は出ませんが、細い針でも設定QBを上げれば実血流量はそれなりに(制限を設け上げないよりは上げた方が)上がることが、実血流測定検査の結果分かっています。BUN高値、高K血症、生命予後に関係する高P血症等を理由に食事制限を言われた事のある方は多いでしょう。食事制限は低栄養のリスクを伴います。BMI)は、体重と身長の関係から算出した、ヒトの肥満度を表す指数です。tはm単位であって、cm単位ではありません。1.7BMI=60kg÷(1.7m×1.7m)≒20.76【図6】BMIの計算式は世界共通ですが、肥満の判定基準は国により異なります。WHOでは25以上を「標準以上(overweight)」、30以上を「肥満(obese)」としています。日本肥満学会では、BMI22の場合を標準体重としており、25以上の場合を肥満、18.5未満である場合を低体重としています。BMI22を標準体重と定めているかというと、BMI22前後の方が最も長生き出来ると考えられているからです。維持透析患者さんの場合は国内外より標準のBMI22より体重の多い方が長生きされていると報告(図6)されています。日本透析医学会の統計調査の結果によれば、日本の維持透析患者さんの場合、BMI25前後の24~26の方が最も長生きされています。栄養状態が良い方がやはり長生きされている事が報告されています。従って、痩せている方はもちろんの事、BMI25未満の透析患者さんに対しては、食事を制限するよりもたくさん食べましょうとお話するようにしています。その結果として、BUN(SUN)、K値やP値上昇、代謝性アシドーシスを認める場合がありますが、その場合当院では、主に透析量を増加させる事で対応しています。2008年12月診療開始の当院は2017年6月現在お陰様で150名を超える透析患者さんが通院するほどになりました。当院通院患者さんが順調に増えた理由の一つに、高血流を中心に透析量を確保した無酢酸透析により当院透析患者さんが長生きをされている事も考えられます。現状の成績に満足するのではなく諸事情により頻回透析や長時間透析が不可能であったとしても必要な患者さんには膜面積のみならずQBもきちんととる施設が増えれば、日本の透析医療の生命予後に関する成績がさらに良くなる事が考えられます。高血流が心臓に悪い等という医学的根拠が皆無の迷信(思い込み)がなくなる事を願っています。栄養状態の良い方、筋肉量や透析量が多い方がより長生きが出来ます。従って「しっかり食べて、しっかり動いて、しっかり透析」をしっかり行って頂き、「元気で長生き」を目指しましょう。ついて詳細はPDF資料にまとめております。PDF資料にまとめております。ついて詳細はPDF資料にまとめております。在宅血液透析について[PDF]アフェレーシスギリシャ語で「分離」を意味するアフェレーシス(apheresis)は、血液浄化療法の一つで、体外循環によって血液から不必要な成分を分離して体内に戻す治療法です。