ガーゼが患者の体内に残存する医療事故が頻発しています。No.152」を公表して、こうした事態を明らかするとともに、▼ガーゼを数える際は「1枚ずつ広げて」確認する▼手術中はカウント対象外のガーゼを使用しない▼手術終了後、ガーゼカウントを再度行う―ことなどの徹底を求めています(機構のサイトはこちら)。こちらとこちらとこちらとこちら)。事故事例などの中から、とくに留意すべき事例を毎月ピックアップし、内容を簡潔に整理して「医療安全情報」として公表。医療現場に特段の注意喚起を促しています(最近の情報はこちらとこちらとこちら)。7月16日に公表された「No.152」では「手術時のガーゼの残存」((1)ガーゼカウント)がテーマとなりました。上述のように、「ガーゼ残存」事故は2016年1月から今年(2019年)3月までに57件も発生しており、うち48件は「ガーゼカウントが合っていた」ものです。「ガーゼカウントが合っていなかった」9事例について機構が分析したところ、▼医師が「ガーゼが術野以外にある」と思い、術野を探さなかった▼医師が「術野が狭いためガーゼが残存しない」と考えた▼術野や手術室内を探したが見つからなかった―という背景があることが分かりました。これらは「あまりに杜撰」と言わざるを得ず、まず「ガーゼカウントの合致」という基本的事項の徹底を図ることが喫緊の課題です。事故の84%にあたる48件では「ガーゼカウントが合っていた」ものです。ガーゼカウントを行いました。その際、看護師は「丸まったガーゼ」を目視で数え、合っていることを確認したといいます。手術終了時に撮影したX線画像で、医師は腹腔内にガーゼが残存していることに気付き、再開腹してガーゼを取り出すことになりました。カウント済のガーゼの数を再度確認したところ「1枚少ない」ことが判明しています。ガーゼを1枚1枚広げてカウントすれば防げた事例です。別の病院では、開腹での右半結腸切除術の際、手術器具をまとめるために使用していた「X線造影材なしのガーゼ」(カウント対象外)を術野外に破棄してしまい、「X線造影材ありのガーゼ」(カウント対象)と一緒にカウントしてしまいました。ガーゼカウントが合ったため、閉腹して手術を終了しましたが、後に「腹腔内にガーゼが残存している」ことに気付いたといいます。器具等の管理体制の見直しが必要な事例と言えます。このほか「ガーゼカウントが合っていた」事例の背景を探ると、▼ガーゼをカウントする機械の使用時に「ガーゼ以外の血餅など」をカウントしてしまっていた▼ガーゼを半分に切って使用していた▼カウント後、閉創している途中でガーゼが混入してしまった―などの点が明らかになっています。