無料カウンセリング予約フォーム必要事項を記入して下の「確認」ボタンを押してください。必須マークのついた項目は必要項目ですので、必ず入力してください。Eメールで連絡が取れない場合、お電話にてご連絡させていただきます。日中ご連絡のつく電話番号をご入力下さい。方が施術を希望する場合、親権者の同意が必要になります。同意書を印刷し、ご記入・ご捺印の上、カウンセリング時にご提出をお願い致します。※この同意書は、脱毛、ピアス(耳たぶ・ヘリックス)、ニキビ・シミ・毛穴治療、メディカルダイエットのみの対応となります。※高校生以下の方はご来院の際、保護者(親権者)の方の同伴が必要となります。※PC等からでプリントアウトし、ご記入ください。プリントアウトできない場合は下記PDFと同様の内容を記入してお持ちください。同意書(PDF)●当院では、お申込み直後にサンクスメールを自動送信しております。サンクスメールが届かない場合は、お持ちのスマートフォンが受信拒否設定になっている場合があり、当院からの連絡が届かない場合もありますので、下記にご連絡くださるようお願いいたします。0120-3888-18※個人情報の第三者への提供について当社は、法令の定める場合を除き、原則として個人情報をご本人の同意を得ることなく他社等の第三者に提供することはいたしません。ご入力いただいた個人情報は、当院が以下の目的以外で使用することはありません。