当院ではターミナル(末期)の方の終末医療に関して麻薬を含めた疼痛管理を行えます。先日沖縄の医師が自身が麻薬施用者の免許を持っていなく、他の医師の名前で術後の患者さんの疼痛に対して医療用麻薬を処方したことで逮捕された事件が報道されました。小生は大学病院にいたときから終末医療にも携わっていたため、継続して麻薬の免許を持っておりますが、麻薬の免許申請や更新に手間がかかったり高額であったりして申請されない、返却してしまう先生もいらっしゃいます。日本は昔から「輸血の使用量が多い」にも関わらず「医療用麻薬の使用量が極端に少ない」ために諸外国から「吸血鬼」と言われております。医療用麻薬の使用量はここ数年徐々に増えてきましたが、それでも諸外国に比べると1/10であったりして少ないです。「痛みは我慢するもの」、「我慢するのが美徳」のような風習や文化があるためと思いますが、過度の痛みはやはりつらいと思います。今でも免許を持っているのは痛みが少なくて過ごせるよう選択肢を提示できるためです。医療用麻薬を日本で使えるようにしましょうとは言っておりません。下っ端の意見を吸い上げてくれて有難うございましたそんな忙しい環境でも研修医(レジデント)の勧誘は必要で、当科にも医師1年目、2年目の方が回ってきてその対応をしておりました。ICUに長く勤務したこともあり、皮膚科だけでなく救急対応なども教えることができて好評だったようです。ある会議で研修医を増やすためにとの議題で、「対応した指導医にインセンティブを」と考え、研修後の研修医にどこの誰が指導医として良かったか?をアンケートとって、その指導医にボーナスをあげたらどうですか?と意見を言わせていただきました。若輩で末端の私の意見を病院長が「それはいい考えだね。確かに給与は差をつけられないから、賞与という面で行いましょう」と実行してくれました。小生は翌年大学病院本院に戻ってしまいましたが、同期の指導医の先生の賞与が増えたのは私のお陰だと後日知れ渡りました。いえいえ、病院長と優秀な指導のお陰です。原因不明の意識消失発作で入院となった慢性蕁麻疹の若い女性(実話)越谷の話をしていて思い出した忘れられない方がいるのでお話をします。20歳代の女性、慢性蕁麻疹で皮膚科に通院歴があり。問い合わせの電話があった。「そちらにかかっているのですが、何かありますか?」。慢性蕁麻疹で通院されており、抗アレルギー剤を内服されていたが、来院の度に採血を薦めていたが検査できなかった、時間がない、忙しい、抗アレルギー剤内服で蕁麻疹が治まるとのことであまり強くは勧めていなかった方だ。救急外来に向かいながら電話で状態を聞きおそらくアレだろうと推測し、「RTAですね。」と伝え、電解質、尿検査を教えてもらい低カリウム血症を確認。助かりましたが、シェーグレン症候群の遠位尿細管性アシドーシスを伴った慢性蕁麻疹と診断。この方を経験してから、若い方でも慢性蕁麻疹の方には検査を薦めさせて頂く様になりました。手術件数の公表をみてー思い出す地獄のような日々(笑)今年もあと僅かになってきましたね。センター(旧獨協越谷病院)の皮膚科に以前勤務したことがあり、年間手術数など記載されていたので自分の時と比べてみました。小生の時は小手術も含めると年間800件以上で手術全てをほぼ一人で行っておりました(1日3-4件)。HPによると現在の埼玉医療センターの皮膚科の医局員は21名もいらっしゃり手術件数は年間600件程度だそうです。うらやましい環境ですね。当時は午前に獨協医科大学病院に行き外来をして午後に越谷病院で手術をして入院も診るなど、多忙な環境で働いておりました。移動が間に合わなくて新幹線で向かったりもしていましたね。3ヶ月くらい病院に寝泊りしたこともありました。当時でもコンプラ的にアウトですが、自分が患者さんだったら、手術件数が多くても疲れきっている医師には診てもらいたくないですよね。2019年11月27日ピレスロイド抵抗性アタマジラミ症-地域性ここ栃木県だけでなく、東京や埼玉県、静岡県など多数の場所で診察をする機会があり、その地域特殊性の感染症などに遭遇することがあります。栃木県では海がないので海洋生物による被害は少ないのですが、マダニは多いなどあります。同じ疾患でもその地域により薬に対する耐性が強いものもあり、有名な所ですと沖縄県のアタマジラミ症があります。沖縄県のアタマジラミはピレスロイド抵抗性が9割以上(kdr変異96%)あり、実際小生も沖縄で長く診察をされている抵抗性のアタマジラミの方を診たことがあります。アタマジラミ症に保険適応になっている治療薬では治療抵抗性があるため、保険外の加療や色々なケアーの仕方を薦めたりしました。小生が沖縄で診た方も後日担当医に伺ったら良くなったとのことで、その地域での特殊性も加味した診察が必要になると改めて感じました。1.髪を短く、梳き櫛で毎日梳かす。2.美容院のヘアーアイロンのような高温、長時間の環境をつくる。lotion)、イベルメクチン内服療法、ジメチコン外用(LiceMD)、ベンジルアルコール外用(Ulesfia)もあるので担当の先生とご相談してください。1.用量依存性に症状が起きる。2.サーファーに罹患率が高い。3.プリックテストは通常陰性である。4.摂取2時間以内に蕁麻疹、呼吸困難などの症状が生じ遷延する。5.納豆以外の大豆食品(醤油・豆腐・味噌)にもアレルギーを起こす。以前の小生のコラムにも記載してありますので回答は容易だと思われます。クラゲに刺される機会が少ない栃木県では余り見ないのですが、観光地では多くよく見ます。豆乳アレルギーには花粉症を全例で合併していたなどの論文とともに、島根医科大学の論文は独特で面白いものがありますね。1.5.回答選択肢はいずれも壊死性筋膜炎、ガス壊疽を生じさせる病原体ですね。以前は別疾患として区別していましたが、近年はガス産生菌かどうかなどで壊死性筋膜炎とガス壊疽を一つの疾患としてとらえるようになっております。必要になりますし、自分で顕鏡してグラム染色をするだけで培養結果を待たずに迅速に絞り込むことができますので、このような問題は臨床上もとても役に立ちますし必要です。レントゲンでガスが見られたり、握雪感があれば分かりやすいですが、発祥早期では分かりづらいこともあり、自分でグラム染色を覚えて欲しいという出題者からのメッセージだと思われます。hydrophilaは以前ビブリオ科に分類していたと思いますが、嫌気性グラム陰性桿菌でガス産生能があり、ガス壊疽になり得ます。cereusはグラム陽性桿菌です。好気性か嫌気性かは不明でガス産生能がないと記載があるにもかかわらず、ガス壊疽としても報告例がありますが、顕鏡ででっかい四角が見えたら、まずこれです。perfringensは壊死性筋膜炎の頻度としては一番多いものになると思われます。以前はクロストリジウム属か非クロストリジウム属かで分けていました。嫌気性グラム陽性球菌です。monocytogenesはグラム陽性桿菌です。vulnificusは嫌気性グラム陰性桿菌で、非クロストリジウム属のガス壊疽では有名ですね。今年の皮膚科専門医試験を解いて丁度洪水の被害があり、水害に伴って生じやすくなる感染症についての問題もありましたので記載します。vulnificus水害に伴って生じたと考えられる壊死性筋膜炎という感染症についても留意しなくてはいけませんね。原因が異なれば治療法も異なります。台風に伴う栃木市など洪水被害につきまして当院に関しましては停電や断水などなく通常診療に影響はございませんが、近隣の方や患者さんなど通院が難しい場合など当院連絡にて予約の変更を行っておりますので声をかけてください。必要な方にはミネラルウォーターの配給も当院備蓄分でわずかですが配っております。作業をする方用に強力な虫除けなども使用できますので当院診療時間内にお越しください。保険証を紛失された場合には国保の方はそのままで、社保なら事業主の名称又は住所と電話番号を教えていただければ、保険証なしで受診することもできます。健保連は国民を健康にしたいのではなく、政府の支出を減らしたいだけ医療費を削減しようと健保連は湿布、花粉症の薬なども市販品で代替して保険適応外にするよう提言がありました。以前同様なことをビタミン剤で言われ、当院ではビタミン剤の処方はしなくなりましたが、結果的にどれくらい医療費は削減されたのでしょうか?今回花粉症の薬を市販品にすることで削減できる医療費は600億円とのことで、医療費の1%程度とのことです。https://business.nikkei.com/atcl/gen/19/00002/082300624/医療費を削減しようとしているのではなく、政府支出を減らそうとしているだけで、実際に皆さんがドラッグストアなどで購入する薬剤費は10倍以上になり家計にかかわる医療費ははるかに増えます。見かけ上の「日本政府の」医療費が「ちょっと」減るだけです。医療費を削減する必要はあるのでしょうか?以前のコラムでも記載しましたが、日本の医療費は先進国でも最低レベルに低く抑えられております。本来ならば健保連の仕事は「医療費を減らすこと」ではなく「組合員、社員の健康増進」のはずです。予防接種を促して、インフルエンザや風疹になって医療費が高額にならないようにするべきです。花粉症が原因で仕事が遅滞したりミスをしたりするのを減らすよう促すべきです。下げるのが効果的です。薬価を下げる、処方箋料を下げる、調剤料を下げることです。見かけ上医療費を削減したいなら、混合診療を解禁して保険診療から自費診療へ促せばよいだけです。フリーアクセスをなくしても、国民会保険制度をなくしても達成できます。社保だったら、社員はまず会社お抱えの産業医や提携している医療機関にかかることを義務付ければ良いだけです。かかりつけからの紹介で他院へ行かないと保険で診療できなくすれば良く、自分で他の病院に直接行きたければ社保の保険は使えなくすれば良いのです。ODTで市販化させるべきです。妊婦さんなどでない限り、インフルエンザや麻疹風疹の予防接種を受けていなければ、疾患にかかったときには保険が使えないようにするべきです。すれば見かけ上医療費は下がります。なくなるとのことでしたが、不採算部門ということで皮膚科だけがなくなるそうです。それは総合病院では各科の売り上げが問題になり、皮膚科はとても収益が少ない科のためです。患者さんの数は多いのですが、学会では認められている検査が国に認めてもらえず保険外のものが多く、国に認めてもらっている保険点数も安価ですので結果的に他科と比べて収益面で劣ることが多いです。入院も診るとなると、スタッフの数は3人以上必要になります(労働基準法で8時間勤務×3)ので、短期経営的な観点からいうと皮膚科の先生を多く雇うメリットはありません。実際は皮膚科は他科との関わりが強く紹介率も高い科であり、総合診療ではとても大事になるのですが、なかなか理解されることは少なく非常勤の皮膚科の先生としか付き合いがない場合は上手な連携も覚えません。多くの総合病院では皮膚科は非常勤だけ、週数回だけの勤務で安価に雇用されることが多くなり、皮膚科への適切な紹介も難しくなるでしょう。2019年8月28日これからの皮膚科ドイツのビーバー教授との対談から抜粋させて頂きます。ドイツでも女性の医学部進出などが増え、現在は医学部に入学される方の8割は女性であり、皮膚科に入局される方は7割が女性であり日本と同様に一番女性比率が高い科だそうです。今の研修医は週40時間以上働いてはいけないといった法律に守られ、各大学病院でもそのような勤務を促されているそうです。素晴らしい働き方改革ですが、やはりビーバー教授も自分の時はもっと長く大学や病院に残りアカデミックな研究を毎日12時間以上していたので、今の若い方への対応が難しいといった懸念をもたれておりました。現在、日本では医学部に入学される方の5割が女性、皮膚科に入局される方も5割以上女性です。男女関わらず勤務時間は徐々に短くなっておりますが、快活で手術が上手なS先生や信頼の置けるI先生など多くの方を知っております。勤務時間に差があっても給与には反映されずらく、長時間勤務する先生が割に合わないと感じるようになっております。薬価や処方など多くの先生ができる事はもっと安価になってよいと思いますが、正確な診断学や適切な処置、手術などの手技はもっと欧米並みに高額になって先生ごとに給与に差を設けても良いと思っております。このまま時短勤務の医師が増え、正当な評価をしてくれない場合、キューバみたいに医師を他国に派遣する(そしてそのまま戻ってこない)ようになり海外へ有能な先生が流出される可能性があります。読んで2002年6月に第1版が公表されてから約17年が経ちます。当時メラノーマのガイドラインは約20ページでしたが、今回のガイドラインでは約100ページもあります。問題自体が変わりますね。私たちが行っていた手術範囲も以前は3cm以上の間隔をあけて原発巣を切除していた進行したメラノーマも今は2cmでよいとガイドラインに記載されるようになり、当時なかった分子標的約やオプジーボのような免疫チェックポイント阻害薬があることもあり、化学療法ががらりと変わりました。印象に残ったのは、センチネルリンパ節転移陽性例にリンパ節郭清術を行うべきか?の回答として、実施しないことを提案すると委員の方が統一見解を出したことですね。術後抗PD-1抗体やBRAF阻害薬+MEK阻害薬併用療法が使えること、切除不能の進行期の方にもこれらの薬剤で全生存期間が延長できる可能性があることが分かり、早期リンパ節郭清をそこまで薦めなくても良くなったこともあります。無給医の問題ー医師の就職先のお話NHKで取り上げられてようやく話題になっていますね。小生も無給の時期がありました。大学病院からは給与をもらわなく、逆に医局費や研究費など支払わされていました。無給医は大学病院での話になると思います。一般病院では無給、すなわち契約をせずに診療をさせる行為を病院が黙認していたことになるので、一般病院では無給医はほぼ存在しないと思われます。大学では大学院生や無給助手などの自己研鑽の名の下に無給医が存在します。無給医がいけないのか?の問題の本質は、サービス残業ならぬサービス勤務のみならず、無給医の医療行為を勤務先が黙認していること、その責任を勤務先が負ってくれないことに挙げられると思います。過労死しても勤務先が責任を取ってくれない(敗訴する)のです。某メディアの報告では2000名以上の無給医がいるとのことですが、なぜ無給医の問題が見過ごされていたのでしょうか。それは無給医でも良いと考える医師が多くいたからです。小生の場合は、そもそも大学病院を選んだのは経験やスキルを積むためであり、給与目的ではないので構わなく、バイトも行けたので実際に贅沢しなければ食っていけました。医師は、大学を卒業してどこに就職するか、の問題から始まります。研究をしたいから大学病院に行く人、良くある疾患を沢山診たいから一般病院に行く人など様々な選択肢がありますが、小生のように最初から大学病院を選ぶ人は『どM』な人です。給料は安いし長時間労働で休みは少ないし、雑務は多いし、研究や臨床経験は積めますが、高収入を求めて研修先に大学病院を選ぶ方は少ないと思います。大学病院では『研修医はゴミ』と以前は言われたりしていました。一般病院の方が給料も良いし人間として扱ってもらえます。小生の時くらいから徐々に大学病院を初期研修先に選ぶ方は減ってきて、3割くらいが大学病院、6割が一般病院などだったと思います。この無給医の問題は大学病院を研修している少数の方のみが関係しており、多くの一般病院を研修している方からすると、『無給医になる可能性があるから一般病院を選んだんだ!』と自己責任論となりやすいです。したがって、医師の中でも無給医は必要悪、とおっしゃる方もいらっしゃいますし、無給医は自己責任といわれる方もいらっしゃいます。ゆえにこの問題はおそらく大きくならず、ですが各大学病院で雀の涙ほどの給与を支払い、契約するようになるでしょう。『さーたり』さん、まさかの知り合いでした(汗)。現役医師でありながら漫画を執筆され、その内容も面白いため『さーたり』さんの全巻を購入してました。TVなどにも出演され本名も出されたそうで、本日その名前やご尊顔を拝見させていただきましたところ、まさかの学生時代の知り合いでした。いえば当時から筋肉フェチで体育会系でしたな。IFMSAという組織で大学のESSのサークルで活動していたので他大学との交流も多く、当時知り合えた方々がこうやってご活躍されているのを見ると喜ばしい一方で自分が不甲斐ないと感じます。『さーたり』さんの漫画は当院のスタッフも楽しく拝見させていただき診療の合間のオアシスのような存在になっております。専門家によると猛威を振るっていたフィリピンでの麻疹がここ数週間で落ちついてきたそうです。2019年では31056人の感染、415人の死亡者が確認されております。https://www.vaxbeforetravel.com/women-who-get-measles-vaccine-should-wait-4-weeks-getting-pregnant今でもフィリピンやベトナムからの帰国者、旅行者などで日本でも麻疹がちらほら見られておりますが、これで沈静化すると喜ばしいですね。成人麻疹では重症化しやすいこと、死亡する可能性もあること、妊娠中に感染すると流産しやすくなったり胎児の低成長など生じやすくなることなど留意しましょう。対する助成(再掲)市役所の方によると栃木市の場合、対象の男性にクーポン券が届くのは5月中旬以降になるそうです。クーポンが届かない場合は市役所にお問い合わせください。クーポン券利用前に受けたい場合には一旦窓口で全額支払ってから後日返金になります。対象は1962(昭和37)年4月2日から1979(昭和54)年4月1日生まれの男性の皆様が対象です。クーポン券対象でない妊娠希望の方、その配偶者の方の検査、ワクチン希望の方には自治体からの助成金が出る別制度もあります。小生は多数の風疹、麻疹患者さんの診断加療の経験があります。当院では日本皮膚免疫アレルギー学会提唱のスタンダード全種、金属アレルギー全種のパッチテストも施行できます。当院に来られた患者さんからお話を伺うと、栃木県内で金属アレルギー全種の検査ができる診療所、病院が今は減っているらしく、小生が知っている病院でも今は行っていないとのことでした。ラテックスアレルギーはラテックスのIgE抗原での陽性率や特異度の問題があり、実際にラテックス抗原を抽出してパッチテストを行った方がより正確に判定できます。各種アレルゲンでのプリックテストも施行できます。薬疹の診断、加療なども行っております。当院の診察券自体が大学病院で薬疹カードとして発行していたものに代替できるものになっております。現在症状がなくアレルギーの有無のみを調べる場合には保険が使えず自費になりますので、保険診療でご希望される場合には過去の経過を記載された紹介状をお持ちの上ご来院をお願いいたします。内服誘発試験や経口免疫寛容療法は他施設と連携して行っております。診察するスペースが確保できないため、はしか(麻疹)の疑いがある患者さんのご紹介をお断りさせていただきます』との記載をし、近隣医療機関に通知した件につきまして、謝罪された報道がありました。高槻赤十字病院の院長は、古川先生で皮膚科の権威であり、皮膚科が常勤3名もいるのに真に残念であります。小生が日赤病院の部長をしていたときには、小生一人でしたが24時間、365日紹介患者さんの対応をして入院も診ており、入院外来問わず麻疹患者さんもよく診ていました(労働基準法に触れるので勧められません)。不十分なこともありましたが、当時のスタッフ一丸となって協力して日赤病院で対応しました。『診察するスペースが確保できないため』とのことですが、陰圧外来室は古い建物ではないでしょう。実際はドクターカーで診察をしていたそうですので、診療スペースの問題ではなくスタッフが嫌がったり入院隔離するための個室が足りていなかった可能性がありますね。成人麻疹だと重症化することもあり、入院が勧められることが多くあります。HPに記載する文面や通知内容をもっとやわらかくすれば良かったと思います。『はしか(麻疹)の患者さんが多く、個室が不足しております。移動やご面会も制限させて頂く可能性があり、全てのはしか(麻疹)疑いの患者さんのご紹介に対応できない可能性がありますので、ご了承ください』などが良いかと思われますね。沢井製薬の胃薬「エカベトNa顆粒66.7%『サワイ』」自主回収レスリング選手がドーピング検査で失格になったことを契機に判明しましたが、検査していなかったら分かっていなかったことでしょう。他の成分が混入しているなんてことは、患者さんも医療関係者も想像できないことであり、皮膚科では薬疹も多くみるためとても危惧しております。沢井製薬によると原薬メーカーでの混入ではないかとのことですが、自社工場で作っていなかった、検査を徹底していなかったのだと思われます。沢井製薬は6年前にも韓国から輸入不可の原材料を仕入れ供給していることで厚労省から改善命令を受けており、原因解明、さらなる検査徹底など求められると思います。136人が死亡、約8400人の発症フィリピンでは、デング熱ワクチン(デングワクシア)による死亡、重症化などによりワクチン全般に対する不信感が国民の間に広がり、何故か本来必要な麻疹の予防接種まで拒否するようになってしまい、ワクチン未接種の方が多くなり今回麻疹が大流行しております。中心に流行する事態になっております。個人的に拒否するだけでなく、子供に強いたり、その思想を広げると言った行為はやはり問題だと思われますし、法律違反(予防接種法9条)ですし、公衆衛生の観点からも定期予防接種を推奨するよう政府の方針が必要と思われます。PAY」として定期予防接種を拒否するなら児童手当を満額支払わないという政策をうちだしました。予防接種を拒否され、その後感染した場合の医療費など考えるとこういった対応もあるだろうと思われます。現在医学生の方からのご相談です。詳細はぼかしています。将来(総合)内科に行くか、皮膚科に行くかを悩んでいます。内科に関しては内科の先生に聞いていただくのが一番良いと思いますので、小生は皮膚科のよい所だけ伝えさせていただきます。皮膚科のよい所は目で確認しやすいことがあります。良くなった場合には患者さんも目で見えるので一緒に喜びを分かち合えます。経験を積むと臨床を診るだけで、診断だけでなくいつからあるか?どういった経過か?をも推測できるようになります。患者さんのお話と食い違う所があると要注意で、別の疾患が隠れていることなども考慮しなくてはなりません。経験の浅い小生ですら日本で初めての薬疹であったり、稀有な疾患を診断治療できたこともあります。いった皮膚科の目は長く経験を積まないと養われないので、皮膚科を学びたいと考えているなら親身に教えくれる方が多く長く従事しやすい環境の皮膚科に行くことをお勧めします。)や総合病院(相模原など)に見学、留学研修などで色々な所に行かせて頂きました。実際に肌で感じないと雰囲気が分からなかったりもしますので、今のうちに色々な所を見てまわると良いと思いますよ。良いかかりつけ病院の定義は人それぞれ症状が落ち着いている人からすると、良いかかりつけ病院とはすぐに薬を出してくれる所、余分なことを言わない所なのでしょうし、初めての症状でかかる人からすると何でも相談に応じてくれて親身になってくれる所やきちんと診断され的確に治療される所でしょう。インフルエンザのような場合には誰にも会わない所が良いと考える人もいます。人それぞれ求めるものが異なり、全てに合致する病院を造るのは限りある資源の中では困難です。いずれにしても、待ち時間は短くして欲しいというのは当てはまります。京都大学の准教授も病院の待ち時間が長いことを言及しております。https://dot.asahi.com/wa/2019011000049.html?page=1それでは待ち時間を減らすために京都大学病院では何をされておりますか?番号表示システムは入れているでしょう。待ち番号、待ち時間表示アプリとの連動もあるかもしれませんが、現勤務体系で、大学病院の特性上急変が多いのは仕方なく見込み時間の正確性を求めるのは難しいでしょうし、サービスを求めるのも酷です。患者さんの数も大学病院の外来患者数は全国的に減少傾向にありますが、まだ多いと感じます。大学病院に通院される患者さんは大学病院でないと診る事ができない方を優先的にして欲しいと思いますし、小生はそう思いながら大学病院でも働いておりました。重症の方に時間を割くべきであり、重症の方が少なくなったり管理が可能になったら大学病院の外来から逆紹介されるべきと思います。これは勤務医の多くがそうしたいと考えていることでありながら、できていないことであります。家が近いから、今までずっとかかっているから、信頼できる先生がいるからなどの理由でどうしても大病院にかかりたいと言われる方が一定数いらっしゃり、仕方がない部分があると思います。手っ取り早いのは外来の医師の数を増やすことになります。大学病院の医師は重症や入院患者さんをメインに診ることを優先して外来での負担を減らすのが大事です。欧米などでは近隣の先生が大学病院の外来を行うことは良くあり、また大学病院の先生も午前は大学病院で外来をして、午後は外の自費病院の外来をしに行くなど良くあります。大病院自体がオープンシステムで患者さんを受け入れているように、オープンシステムで開業医の先生方も受け入れ大病院の外来で働いてもらうようになると良いと思います。うまく達成できた場合にも問題があります。駐車場が空いていると不安になる、待合室に患者さんの数が少ないと不安になる、行列が長い方が良い気がするなど患者さん側の心理的側面もあります。努力して待たせないようにしているのに理解されないことも多々あります。予約を優先すると、予約以外の方は待ち時間が長くなる可能性が出ます。初診の方も予約を取れるようにすると診療時間を見込めません。キャンセル問題も深刻です。それでも当院では待ち時間を減らそうと努めております。日本の厚生労働省では。(季節性インフルエンザに対する日本政府の対応)続きコラムを書きます。日本のインフルエンザ対策は、うがい、手洗い、マスクをするなど。咳エチケットは必要ですが、どれも医学的には有意なインフルエンザ予防になると思われません。全国のゆるキャラとコラボしたポスターは間違っているのでいらないです。抗インフルエンザ薬内服の有無に関わらず生じる異常行動に関する啓蒙は良いと思います。ワクチンは効果があります。先日CDCがここ数年のインフルエンザワクチンの有効率を発表しましたが、30%から60%とのことでした。それも厚労省のサイトでは載せておりません。必要なことは、啓蒙活動と公衆衛生です。・インフルエンザに多くの方が毎年100万人以上罹患すること、1万人程度死亡することもあること。・自身がうつらないことも大事だが、他の方にうつさないように外出を控えること。・#8000番などのフリーコールや「こどもの救急」、「小児科オンライン」などを利用すること。・ワクチン救済措置や薬害被害情報をもっと啓蒙すること。・会社などワクチン接種やインフルエンザで休むのが当たり前になるように促すこと。現役医師であまりこういったことを書くと各種方面から色々言われますので、今日はこのくらいで。日本とイギリスの違いここ栃木県でも学級閉鎖など多くなり、蔓延して全域でインフルエンザ警報を発令しております。日本で季節性インフルエンザになるとよく「医療機関にかかってください」と言われますが、例えばイギリスではかなり異なります。「年間8000人がインフルエンザ、インフルエンザ関連で亡くなる」のが当たり前と前置きしており、イギリス政府やNHSは「インフルエンザになったら病院に行かないで」として、自宅療養を勧めております。安静にして、よく眠る。(薬局などで購入した)アセトアミノフェンやイブプロフェンを痛いときや高熱時には飲む(子供に飲ませる場合には薬剤師に相談して)。水を飲んで脱水を避ける。当たり前のことを薦めております。分かっていても日本では会社を休めないなどの理由があると思いますが、イギリスでは病院に薬をもらいに行くのではなく休むための診断書をもらいに行くことが多いです。イギリスでインフルエンザにかかっても、外来では抗ウィルス薬はあまり処方されることもなく、安静にしてください、会社を休んでください、診断書出します、で大体終わります(脳症など入院になるような場合はもちろん別です)。全世界の抗インフルエンザ薬、タミフルは7割以上を日本で消費しております。処方されないと患者さんから苦情を言われたりすることもあるくらいです。治療した方が1日でも発熱期間が短くなり、解熱しやすく社会復帰しやすいとは思いますが(嘔吐は増えますが)、医療費抑制をいつも促す日本のメディアや日本政府はイギリス政府のようにもっと啓蒙をするべきですね。溶出試験、ロット間の大きい偏差:医師に提供する情報が間違っている医薬品として認可を受けるための試験でロットを無作為抽出する必要がありますが、作為的ととられるようなロット間のばらつきが大きい薬剤があります(それもすでに厚生労働省が認可していたりします)。バラシクロビル錠500mgの後発11製剤、フルコナゾールカプセル100mgの後発1製剤、およびアジスロマイシン錠250mgの後発5製剤が、比較対象となる先発品やオレンジブックの溶出曲線と類似の範囲にないことが確認されたり、一部の製剤は承認時に先発品と溶出挙動が非類似で承認されていたとの報告があり、認可する厚生労働省が適当なお仕事をされていると思われてしまいます。先発品でもセフポドキシムプロキセチル錠100mg(バナン)、アジスロマイシンカプセル100mg(ジスロマック)、及びロキシスロマイシン錠150mg(ルリッド)については、標準製剤(先発品)の溶出挙動が、開発時から大幅に変化している可能性が示唆されたとのことで、ジェネリックだけでなく先発品でも持続的に検査を続けていただきたいです。医師になれるようになりました2001年の医師法の改正により絶対的欠格事由がなくなり、視覚障害者や聴覚障害者でも医師になれるようになりました。実際は医学部入学もできなかったため、改正後から大学に入学してようやくここ数年で医師になる方が出てきております。日本では忙しい外来や1分1秒を争うコミュニケーションが求められる救急などでは難しく、時間がかけられる入院病棟や忙しくない病院での外来などが主な職場になりやすいです。私が留学したことがある国は軒並み障碍者でも医師になっている方が多いです。ギリシャで研修したときには総合内科に全盲の医師がいらっしゃり、外来の現場でバリバリ働いておりました。触診の名手で特にリンパ節の触診の仕方を教わり今でも役立っております。外国では日本より医師の数が多く、患者さんは少ないので診察などに時間がかけられること、障害者のノーマライゼイションの環境が整っていることが挙げられ、日本より働きやすい環境になっているかと思われます。某刑務所に勤務したことがあります。医師会から大学医局に依頼があり、医局を代表して非常勤で月2-4回、1-2年勤務しておりました。病院に刑務所から腰縄つきの受刑者の方が刑務官に付き添われて受診されるのと異なり、手足フリーの受刑者の方が受診。番号で呼ばれ、受刑者の方の主症状は足白癬、いわゆる「みずむし」です。)も多く行っておりました。芸能人の方が慰労にこられることがあり、別の勤務先のスタッフに今度○さんが慰労に来るそうですよと伝えたら、熱烈なファンらしく「○様!?」、是非サインをもらってきてくれと頼まれました。結果サインはもらえず、汗を拭いたタオルならもらえるとのことで、じゃあいいですとお断りさせていただきました(今考えれば熱烈なファンの方は欲しがるかもしれませんが)。診察室の前をチラッと通る緑色の軍服のような服装の○様を垣間見えました。私も元気をもらえたような気がしました。年間2000時間まで厚生労働省が容認か現在「医師の働き方改革に関する検討会」という有識者会議が厚生労働省で開かれています。メディアなどによると、残業時間の上限は年960時間(1カ月当たり80時間)、医師不足地域では年1900〜2000時間(1カ月当たり160時間前後)、勤務と勤務との間の「インターバル」は9時間(当直明けの場合は18時間)と設定される見通しとなるそうです。一般企業勤務者の方は年960時間までの上限ですが、その倍以上とのことで、厚生労働省はこれを世界に発表して恥ずかしくないのでしょうか。過労死基準の月80時間残業も超えております。国が指導して過労死基準を超える残業を容認していると捉えられますが。勤務医は担当医制などで勤務体系が複雑であり勤務時間が長くなりがちであり、自己研鑽の名の下にサービス残業をすすんで行っている方もいるかもしれません。制度として指針をつくり「勤務しなくても良いように」、「早く帰らせるように」促すことが必要と思われます。小生も大学病院のICUにいたときにはICUと皮膚科で最大月12回の当直をこなし、年3000時間以上の残業をしておりました(残業代?何それ)。申請ももちろんできませんし、申請した分も半分以下に残業時間は減らされ後で計算すると時給500円換算になりましたね。すすんで勉強するためにも長く勤務しており一人医長の時には24時間365日入院を受けますと公言していましたが、制度としては「早く帰りなさい」とさせるべきです。call体制も少なくなり、各科当直もなくなり勤務時間はそこまで長くなく済むと思いますが、小児科や産科、救急など当直が今まで通りであるところなどはまだまだつらいと思います。今年から新しい年号になるそうですね。どんな年号になるか想像すると心が躍りますね。BCC基底細胞癌は毎年10万人に5人発生すると言われております。栃木市の人口16万人ですと、毎年8人くらいの方がBCCになる可能性があるということですね。栃木市の4人に1人が当院で切除されている計算になります。先日のコラムでも、現場の意見を反映していないとお話しました。本来ならば厚労省と中医協が決めた事であり、その必要性を説明する責任がありますが、説明することもなく廃止の方向になりそうです。それでは、現場の意見から小生ならまずどうするべきかを言わせていただきます。・現在の状態を把握しやすくする:薬局ですでに行われているように、薬手帳を持参しなかったりしてご本人が現在内服中の薬が不明の場合などは点数を医療機関受診時でも高くする(併用しても問題がない薬しか出せなかったりするため、現在内服中の薬は診察度に教えてもらいたい)。・正しい情報を伝える:内服しているのに内服していないなど虚偽の情報を伝えられた場合など、現在でも医師の指示に従わない場合に保険者に報告して医療保険が使えなくなる可能性がありますが、きちんと罰則規定を定め明記し国民に周知徹底する。・妊婦さんは無料にする:こども医療券のように妊婦医療券を発行するべきです。妊婦や乳幼児など移動や診療が大変になるのは当たり前で個人の努力ではどうにもならないことであり、まず個人個人が意識すれば簡単に変えられることからやるべきです。あっても「効果」は低い「ジェネリック医薬品の淘汰」と題した5年前のコラムがあります。当時イトリゾール(イトラコナゾール)のジェネリックは10種類以上がありましたが、現在は日本では1種類にまで減ってきております。イトリゾールのような薬は製造するのが難しく、こうなることは以前から分かっておりました。イトリゾールの後発品では血中濃度が上がらずに改善しなかったアスペルギローマなど論文が発表されたり、ロット試験の結果など知るにつけジェネリックをつくらなくなってきたのでしょう。輸入不可の成分を調合していたりして業務改善命令も以前出されたり、「何よりも患者さんのために」なら独自にでも指標を作りつくるべきだと思いますが、残念です。保湿剤も先発品と後発品での効果に差異があります。国はジェネリック医薬品の使用を薦めておりますが、適切な溶出試験や管理などもっと先にするべきことがあると思えます。(8.5分)と病院収容所要時間(39.3分)がH28年でわずかですが改善傾向がみられたそうです。ここ20年悪くなるばかりでしたから、救急車通行のマナー向上、現場の救急隊員など皆さんの努力の賜物だと思えます。救急出動件数は毎年増加の一歩をたどっております。搬送される方の約半数は軽症(49.3%)で、20年前からこの割合はあまり変わっておりません。20年間で変わったのは長期入院の重症の方が減り、中等度の方が増えましたが、これは医療の進歩によるものもあるかと思われます。救命率も現着前にAEDを使用している方ははるかに救命率も高く、社会復帰率も高いといったデータも多くなりその有用性は皆さんご存知かと思います。たらいまわしが問題となっておりましたが、H28年の医療機関への受入れ照会回数は83.6%が1回、2回までで受け入れられる方が94%と東京ルールの徹底などでかなり改善しており、11回以上照会された方は0.1%(3353件)であり、収容後に処置不能などにて再搬送される方は0.5%程度です。皆さんが考えるたらいまわしの状況とは異なるのではないでしょうか。は仕方ないものがあり、今後は軽症の方を減らして行く、不正利用を減らすよう徹底する、さらにAEDを使用しやすい社会を目指すなど考えて行かなくてはなりません。信頼のおける正しい情報を!以前も記述しましたが、熱傷に一概にラップ療法は辞めましょう、と熱傷学会でも公式に見解しております。熱傷は、炎、電撃、熱源によっても異なりますし、中でも化学熱傷と呼ばれるように灯油や酸・アルカリのアルカリでは特に深くなります。熱源、対応などにより熱傷の進行するピークまでの日も異なってきますし、アラビア数字の3度、4度などでは早期から手術も考慮しなくてはいけません。入院になる広範囲熱傷、24時間以内にゲンチョウセッカイが必要になったりする例もあり、CHDFを回すような3度、4度の熱傷など重症の方も数多く診た医師が判断するべきです。一般に外来にこられる熱傷の方の9割以上は軽症であり、間違った治療法でも良くなってしまうことが多いのが実情です。熱傷学会でも当院でも薦めておりますが、熱傷でまず行うことは「20-30分は大量の水道水で洗い流す」ことは間違いありませんのでそれだけは覚えてください。アルカリなどはもっと長い時間洗い流す必要があります。『症状が出ていないから感染していない』は間違いー不顕性感染という言葉をご存知ですか?不顕性感染とは感染はしているが、症状が出ていない状態のことです(『まだ』出ていないではないのでWikipediaは間違っております)。病原体別に不顕性感染を生じやすいもの、顕性感染になりやすいものが存在します。不顕性感染でも他の方にうつす病気、他の方にうつさない病気に分けられます。麻疹のウィルスはほぼ顕性感染であり、症状がでないことはほぼありません。風疹のウィルスは15%-30%は不顕性感染であり、風疹を撒き散らす可能性がある(顕性感染よりは感染力は弱いが)にも関わらず本人には皮疹や感冒様症状など出たりしません。そのため風疹の症状がない妊婦さんからうつった胎児でもCRSになる可能性はあります(もっとも不顕性感染での胎児のCRS罹患率は2-4%であり、顕性感染の60-70%とはかなり異なる)。他にノロウィルスの5割くらいは不顕性感染であったりしますので、症状がないにも関わらず感染が拡大して蔓延してしまう可能性があり、2年前の大流行の原因はこれでした。HPにて発表されましたが、受診勧奨のみをオンライン診療では行いなさいとのこと。良心的で良かったです。オンライン診療が叫ばれる前もよくメールなどで画像が送られてきて相談されることがありましたが、『浸潤は?紅班なの?紫斑なの?』と聞いても皮膚科以外では学ぶことではなく、触ることの大切さを知らない方が多かったり、ただ見ていると勘違いされる方が多いです。HPにも『皮膚に直接触れ周囲の皮膚との硬さや弾力性の違いを調べる触診も不可欠である』とも述べております。個人的には、オンライン診療しかしない皮膚科の先生は専門医を取らせない、専門医を剥奪するとまで言ってくれても良かったと思います。2018年11月12日フルミストは痛くないインフルエンザ生ワクチン経鼻のインフルエンザワクチンです。検索するとここ栃木県では現在、真岡の小児科や大田原の医院で受けられるようです。欧米では認可がおりていますが、自治体からの補助が全くないので受けづらいかもしれません。以前の水痘ワクチンを見ているようです。昨年はCDCで推奨されませんでしたが、今年から再度推奨されるようになりました。生ワクチンなので接種後のインフルエンザ様症状は強く出る可能性がありますが、型に合えば効果や持続期間などはかなり高いかと思われます。現在麻疹の患者さんが激減しているために麻疹の典型的な皮疹を診る機会も減ってしまい、診断は難しくなるかもしれません。昔は発熱時には必ず口腔内所見もとり、コプリック班やフォルシュハイマー班の有無など診て早期診断をしたものです。大学病院勤務時によく成人麻疹などで入院になる方も診ていました。小児がかかるのとは異なり、高熱になったり皮疹が派手になったり、麻疹脳炎や麻疹肺炎など合併しやすくなったりするためそちらのケアなども必要になります。教授が『うちで入院する(成人麻疹の患者)方は肺炎にあまりならないようだね』とおっしゃったことがあり、『はい、(加湿やネブライザーB液などで)予防しておりますので』と答えたことがあるくらいでしたが、今の若い先生方はそこまで知らないかもしれませんね。先日のコラムにも記載しましたが、こういった医学的に正しいけれど、社会的に認められてないことなどは多くあります。制度がおいついていない、財源が足りない、数が少なくて他に優先事項があるなど様々な理由があると思います。使用したワクチンのロット番号の記録を自治体に届出なくてよい。・患者さんが希望しても保険で検査できない事、処方できないこと多数あるが、国からの啓蒙不足。・ワクチンを打った方が良いのに定期接種になっていないもの、現在はあまり必要性がないのに定期接種になっているもの。・以前は体重換算などで認められていた用量も年齢を言い訳に査定される。妊婦が伝染性紅班に感染すると胎児が赤芽球ろうになりやすいなどのため、妊婦にしか保険が通っていない。風疹では女性だけでなく旦那さんなど家人も風疹ワクチンの予防接種や抗体検査が薦められている。予防接種で以前使用したワクチンが後日力価が足りなく効果が低いことが分かった件もありました。ワクチンの副作用なども正しく記録するために自治体にも記録を促すべきだと思います。小生は届出しても自治体からいらないと返されました。患者さんが希望されても月1回しか保険で認められない検査など多数あります。保険請求も予防としては認められておらず、血液型を知りたい、(現在症状がないが)アレルギー検査をしたいなども自費になります。大きなお子さんもいますよね。体重○kgと記載しても2歳未満だからとかで必要な薬の量を認めてもらえない、医師の裁量権を認めてもらえない件が多いです。効果が低いと分かっていて少ない量で処方するしかないのでしょうか。昨日の皮膚科専門医試験の解答例を載せます。『届出に関しては7日以内に行わなくてはいけませんが、この例ではすぐに届け出る必要はないと思われます。TPLA(TPHAのラテックス凝集法)陽性、RPR陽性と考えると無症候性梅毒で間違いないと思われますが、その活動性を表すSTS、今回RPRは16倍未満であり、厚生労働省が提唱する届出基準に満たないからです。この16倍と言ったカットオフ値はあくまで目安であり(感染症科の先生は8倍でも加療したほうが良いという先生もいます)、TPHAの数値も高値であることから、臨床の場面では患者さんにお話してFTA-ABSの採血検査をして再検したいところであります。結果は3日くらいで出るので、届出基準の1週間に間に合います。FTA-ABSが高値なら梅毒して加療をした方が良いと思われますので、ペニシリン内服など考慮します。FTA-ABSも低値なら陳旧性梅毒と考え加療は不要です。』16倍を届出るべきか、否かはその時代、梅毒患者の数など反映される社会的なものであり、8倍でも治療をした方が良い(岩田健太郎先生)と考えることもあります。届出なくてよいと言われておりましたが(小生は保健所にそれは間違っていると怒っていました)、小生は修飾でも感染性があるので届出をしておりました(今では届出が必要です)。医学的に正しいことと制度は関係ないこともあり、保健所に相談してみるのが本当の正解かもしれません。今年の皮膚科専門医試験は良問が多い!今年も解きました。今年の試験は梅毒、結核などタイムリーな問題や暗記でなく考えさせられる問題が多く良かったと思います。60代の女性、左外陰部に5年前よりある紅色局面の切除目的で紹介され受診。術前検査で梅毒血清反応(定性)が陽性だったので、定量値を再検したところ、TPLA:1,658RU/ml、RPR:10.7R.U./ml。これまでに梅毒を疑わせる粘膜、皮膚病変の出現については記憶に無く、治療歴もありません。問12:この症例を梅毒として、感染症法で定められている保健所への報告を行うべきでしょうか、その判断の理由も述べてください。今までこういった『どうする?』問題はあまり無かったので、臨床に即しておりとても有意義だと思います。来年はノーベル賞の影響もあり、BRAFや外科的な問題などが多くなるかもしれませんね。今度は内科の先生からお子さんに関してのご相談です。詳細はぼかしています。2歳の娘に水いぼが15個くらいできています。1年以上経過しました。保育園の園医からは、他のお子さんにうつすので摘除を勧められました。数年で自然軽快するので放置で良いと分かっていても悩むところだと思います。アメリカのように他にも多くのお子さんが摘除せずに感染している場合には摘除しなくても良いと感じると思いますし、それでも『うちの子が他の子にうつす』ことを嫌がる場合や毎年プールに入れないのは可哀想と考えたりして治療した方が良いと感じることもあると思います。現在は事前に痛み止めのシールを貼ってから治療することもできますので、小さいうちに、少ないうちに、瘢痕を残さないうちにとりたいと言う先生もいるでしょう。大きくなり自然に治った後も白い跡や瘢痕形成するお子さんもいます。現在の皮疹やもともとの乾燥肌の有無などお子さん個人個人に合わせて考えて行く必要があると思います。個人的には折角なのでこれを機にそういった事に詳しい先生を探していくということも良いかと思います。冬でも日焼け止めオーストラリアやニュージーランドでは学校で外で遊ぶ場合には必ず日焼け止めや長袖、帽子の着用を勧められます。冬でも夏の紫外線量の半分のUVBを浴びると言われており、曇りの日でも(5割)、雪山での反射など夏より浴びる量が増える(8割)可能性もあります。年中日焼け対策が必要になります。逆に必要ないことは徐々になくなって行きます。プールで目を洗う器具とか腰までつかる階段状の槽など今はありませんよね。目を洗うことは眼球に与えるダメージが増えるだけでとくにウィルス感染など予防できるといった根拠がないためなくなりました。腰までつかる塩素の槽は、つかっても感染対策にならない上に逆に皮膚に対してダメージを与えるといったことが分かり、なくなりました。スイミングではゴーグルをして目を保護したほうが良いことも分かっており、徐々にそうなっていくと思われます。風疹の蔓延につきまして前回2013年のコラムにも記載しましたが、4,5年に一度流行る風疹が今年また流行っております。講談社は人気漫画コウノドリの風疹の回を期間限定で無料で見られるようにして啓蒙しています、多くの人に知ってもらいたいですね。コミックにかかれていないことは例えば風疹にしろ麻疹にしろ日本では男性は28歳以上の方は接種をしていない、女性は1回しか接種していない可能性が高いです。麻疹と異なり風疹では不顕性感染が多いため、実際にかかっていても症状が出ないことがあります。そのため麻疹より流行する可能性が高くなります。予防接種1本で助かるとの結びですが、単独接種しても20人に1人は抗体価が上がらないこともあります。予防接種の必要性は現在なら当たり前の認識だと思われますが、20年前の当時は科学的データが蔑ろにされていました。ワクチンの主となる株を副作用が疑われたにも関わらず、すぐに政府が変更せずに結果的に定期接種のない期間を設けた国の政策やワクチンの副作用と言われた自閉症が実は論文が間違っていると証明されたにも関わらず、積極的にワクチンを受けなかった国民。国の政策、国民の接種率低下など恥ずかしいですね。)が当たり前の接種になりつつありますが、日本だけは遅れております。十数年後にまた繰り返すのでしょうか。恩師のおもひで1.大学病院時代に山崎教授には約11年お世話になりました。学生のころから含めるともっと長くなり、感慨深いものがあります。教授の口癖(僕の持論はね。SLEの患者さんの名前は○○が多い。)は今でもよく思いおこされ、患者さん思いのその姿勢や研究熱心なところなど学ぶところが今でも多く、さらにいざと言う時に責任を取ってくれる理想の上司としても尊敬しております。教授から面と向かって褒められたことは少ないですが、秘書さんや他の方を介して後で知りましたが高く評価していただけたこともとても嬉しく思います。忘れられない出来事は沢山ありますが、特に思い出すのは県北の皮膚科の医療体制についてです。当時私は大学からの派遣で2年関連病院に行く予定でした。栃木県は西は足利日赤、南はとちのきやしもつが、小山市民病院などがあり、東は芳賀日赤病院があり、いずれも皮膚科で入院できる施設がありましたが、県北は済生会が入院できるところでは最北で、患者さんやご家族にはそこまで通ってもらうしかありませんでしたので、もっと北で入院できる施設を作るべく皮膚科の入院体制が整っていなかった塩谷総合病院へ常勤で行くことになりました。その前から獨協越谷病院で常勤になり皮膚科立ち上げに関わり、入院も診ていたので適任と思われたかもしれません。順調に塩谷総合病院で過ごしていたところ、いきなり塩谷総合病院が民間委譲されるといった話を聞きました。民間委譲された後は病床、病棟が縮小され、皮膚科の入院はなしになるとのこと、当時入院中の方なども考えると他の病院を探すしかないと思われました。そこで非常勤体制で入院できなかった大田原赤十字病院に常勤で行き入院できるようにして、塩谷に入院していた方も転院受け入れの調整をしました。塩谷総合病院の全ての患者さんのカルテに経過、サマリーや希望がある方には紹介状を記載しました。当時皮膚科の評判などもあったためか病院長から何度も塩谷に残るよう言われましたが、患者さんが入院できない以上難しいと断っておりました。外来だけなら非常勤の先生で問題ないと考えておりました。後で知ったのですが、塩谷関係者が山崎教授を訪れ、私が塩谷に残るよう説得があったとのことですが、きっぱりと断っていただけたとのことです。『当時彼を派遣していた状況と随分異なっており、私から鶴見君に残るよう言うことはできません』とのこと。『責任をとるのが僕の仕事』と何度も医局員にお話されている教授のお姿を思い今日も診療に励みます。兵庫県立がんセンターの新川先生の論文によるとDIHS(DRESS)様皮疹が生じるが、薬剤は関係なくHHV-6も陰性(3/3)であったとのことです。ノーベル賞でここ最近話題になっているニボルマブは免疫チェックポイント阻害薬であり、抗PD-1抗体がヒトPD-1の細胞外領域に特異的に結合することで、PD-1とPD-1リガンドとの結合を阻害し、T細胞への抑制シグナルを減少させることで抗原特異的なT細胞の増殖、活性化、および癌細胞に対する細胞傷害活性を増強し、抗腫瘍効果を誘導することが知られております。ニボルマブなどの免疫チェックポイント阻害薬は免疫を賦活化させるので、IPやMGなど免疫関連の副作用(副反応)が強く出る可能性があり、確かに他剤による薬疹を生じやすくするでしょう。どんなに良い薬でも副作用、副反応は必ずあります。おめでとうございます!今年度のノーベル生理学・医学賞に本庶佑さんとジェームズ・P・アリソンさんが共同で受賞されました。癌に対する免疫学的発見は30年以上進化のなかった悪性黒色腫に対して画期的な治療法になっており、ここ数年の皮膚科の根治不可能なMMに対する治療指針をがらりと変えたと言って良いものと思われます。商品名オプジーボ(一般名ニボルマブ)は当初MM患者さんのBRAF遺伝子陰性例でテストされましたが、遺伝子陽性陰性に関係なくどちらにも効果が確認されております。実際使用した統計ではそこまでの有効性ではなかったですが、それでも今までの抗癌剤の奏功率を考えると本当に素晴らしい。他科でも使用されるようになり、多くの方の命を救った、延命したと言えます。今年の8月から癌関連遺伝子のBRAF遺伝子も保険内で行うことができるようなりました。根治不能なMM患者に対してになると思われますが、臨床統計のデータを集めるために各大学病院では保険適応外でも自腹で全てのMM患者さんのを調べていると思われます。従いまして基本的にはMM疑いの患者さんは大学病院にご紹介させていただき、癌関連遺伝子の検査を薦めております。2018年9月28日ご高齢の方の医学部受験につきまして医学部受験のためにアナウンサーの方でNHKを退職されるとの報道がありました。近年学士編入やご高齢の方の医学部受験がニュースになっております。志は非常に立派で、いくつになっても勉学を志す姿勢など尊敬いたします。実際にお坊さんになってから医師になり、現在僧医として働いている方や同期でも学士編入されている人などいらっしゃり、特に同期の方は医学部時代からあまり遊ばずに勉学に励み優秀な方が多く、社会経験も豊富なためウィットに富んだジョークなども上手で良く一緒にいました。年齢的に体力的なものを心配される方がいらっしゃいますが、以前に比べれば今の研修医は労働時間は短く給与は多くなり、気力や体力がそれほどなくとも勤務する分には問題ないかと思われます。その分以前の医師より勤務時間も短くなり、経験などは不足しがちになります。ブラックな労働環境を是非体験レポートして欲しいものですね。妊婦加算のSNS炎上につきまして今年の診療報酬改定で妊娠中の方に加算されるようになりました。国が決めた予算内に抑えろと言われ配分を変えるくらいです。減少する産科、小児科医療に歯止めをかけようと加算をとるようになったのだと思われます。細かな調整をしております。その為問診表など記載するのも他院より大変になる可能性があるため、事前に自宅などでプリントアウトして記載できるようにしております。某マスメディアは医療機関には事前に伝えていると記載しておりましたが間違っております。私たち医療機関にも1ヶ月前のある日に聞きに来いと場所と日時を指定され初めて聞かされる事が多く、なおかつ4月1日以降もどういった案件で算定できるのかなど詳しい事は不明です。4月1日からダーモスコピーという検査の算定基準が変わりましたが、4月前から相談しておりましたが回答が無く、どういう案件で算定できるのか?算定できないのか?の詳しい回答を得られたのは今月の初めになります。以前のコラムでも記載しておりましたが、徐々に全国の大病院でも算定されるようになって来ました。公費負担の方や入院になるような重症の方にはかかりませんが、以前から日本に非常に多い軽症の方に算定されるため、国公立病院などのデータでは算定後より軽症割合が減ったとの報告があります。制度立案時に勘案された重症患者さんの受診控えについては思っていたより影響が無く、2009年の論文で軽症患者数は減ったが、重症患者(入院割合)は有意差なしとの論文が出ており、まだ母数が少ないですが取り合えず安心といったところでしょうか。徴収する全ての病院が受診控えをしないよう呼びかけたり重症度に応じて金額に差を出したりして努力した結果とも思えます。救急車の不適利用も減少したというデータが出ると喜ばしいですね。これは本来ならば制度の欠陥によるものを例外的に自費での徴収として各病院にさせているものであり、夜間救急の保険点数を高くすれば良い話です。『夜間救急の時間帯における処方、処置や検査には通常の点数に1.5を乗ずる』などにすれば良いのです。昨年の国民医療費は前年より減少したという奇跡がありましたが、国民医療費に含めない自費分を入れたらどうなるのでしょう。当院では病理組織は『札幌皮膚病理』と提携して大学病院でも組織係を何年も担当していた私とのダブルチェックをしております。本来の遠隔診療はこのような組織のチェックや画像診断のような、高次や専門の先生の知見を得られたりして詳細に分かる方向で進んでくれるのが良かったのですが、日本は詳細に分からない方向に遠隔診療が進みそうですね。0今のところ開業以来、当院で切除術を施行した患者さんの生存率は100%になります。リンパ節郭清が必要な場合やご希望がある場合には大学病院などへご紹介させて頂いております。東京医大の不正入試、文科省の不正に発した医学部入試に関してやはり避けては通れない話題だと思います。問題点は大きく分けると3つに分けられると思います。1.不正入試:助成金受領のための文科省役人への見返りによる東京医大不正入学はもちろん犯罪であり賄賂を渡した方も受領した方も罰せられるべきでしょう。その不正の背景として医師になるには男性の方が喜ばしいとの東京医大の考えの下に女性志願者への一律の減点、浪人生への減点なども非公表で行っていたことも話題になっております。減点:その後の追記調査で他の医学部ではそういった措置はしていないとのことでしたが、しているとは言えないでしょう。私立なのか国公立なのかでも変わると思いますが、私立なら非公表である程度の操作をしても仕方ないかと思います。女性に限らず男性でも看護学校入学者など男子学生がなぜ毎年偶数人入学するのかなども考えると、教育上や内規などで公にはしない理由もあるかと存じます。卒業後その大学病院に残るかどうかを調べたマッチングでは残念ながら女性合格率が高い医学部ではマッチング下位であり、大学病院に残らない方が多いといったデータもあり、男性合格率を上げて将来働ける医師を確保したいといった大学の思惑も分かります。3.女性医師が増えるのは迷惑なのか?:過去の大学病院勤務医の環境では男性女性を問わず違法状態であったと思われます。働基準法通りに働けば全ての病院は倒産すると思われます。現在は徐々に改善してきているとは思いますが、その分医療の方にしわ寄せが来ています。より救急科で対応といったものになっております。救急車の搬送時間も毎年長くなり悪化の傾向が見られます。皮膚科は一番女性医師の比率が高い科であり、現在大学に入学する半数以上は女性である以上、さらに皮膚科では女性医師が増えてくると思われます。全ての男性、女性医師が労働基準法通りに働いてもやっていける診療報酬体系に国はしてもらいたいものです。いた時に上都賀総合病院での疥癬の患者さん、職員への大量感染を外来で診断治療したことがあります。薬疹かどうかを疑って相談されましたが、疥癬じゃないですか?と小生が伝えた記憶があります。後日新聞にも載りましたね。診断は角化症型など難しいこともあり、疥癬虫を顕微鏡で見つけるのですが、これまた患者さんの痒みが強いところにはいない事が多く、疥癬トンネルなどの先端部(皮疹や搔痒感はなし)などから採取した検体で発見します。治療は外用剤と内服になります。ストロメクトールを体重換算で一度内服して、1w後に再度少量内服するやり方が薦められますが、添付文書やガイドラインでは当時ストロメクトールの正しい飲み方が間違っており、今でも『1-2週後』と記載されておりますが、1wですのでご注意を。理由は下記のような疥癬虫の生態サイクルのためです。添付文書は間違っている可能性も考えましょう。実際に相談された医師からの質問に対して小生が行っている返答を載せています。詳細はぼかしています。成人男性で菓子パンを食べた後、全身のしびれが出て、視界が白くなったことを相談された。菓子パンは食べないように指導して、IgEは卵黄-、卵白-、小麦で陽性なのだが、ラーメンを食べたときには大丈夫だったとのこと。アナフィラキシーなどがあり、大人の場合は小麦、海老で後者が多いです。検査で陽性にでても運動をしなければあまり症状が出ないこともあり、食物の加工、体調によることもあります(コラムで前述あり)。具体的には小麦のIgEで陽性とのことで、次にω-5-グリアジンを測定します。アナフィラキシーの可能性が高いです。アナフィラキシーが疑われます。疑われた場合には負荷試験を行って許容量を知っておくのが良いと思われますし、寛容療法など行っている施設もあるのでアレルギーの専門家の先生をご相談ください。『食事は良くかんで、落ち着いてゆっくり食べるようにしましょう』ということになります。ご講演を聞いて先日の日本皮膚科学会で賞を授与された内容でしたが、ご講演をたまわりとても勉強になりました。以前ICUにいたときに中毒症の方は多く見ていましたが、急性のものが主体で、慢性砒素中毒や慢性のダイオキシン中毒の方はみた事がなく教科書上でしか知っておりませんでした。ウクライナの某大統領のダイオキシン中毒の診断加療などにも寄与されたと伺い尊敬いたします。カネミ油症から原因特定、確かに特徴的な多発面ぽうや塩素ざそう様がんぼうは親脂性な配置分布であり、そこからの排出を促す、代謝される作用機序の薬剤が治療薬になりえるといった考え方は皮膚科ならではで素晴らしいと感じました。小生も抗癌剤の血管外漏出でのDMSOの効果など論文を作成中であり、ご参考にさせていただくとともに、臨床に即した考え方など見習いたいと思います。生姜ラーメン・・・ショウガの作用ここ大平町の有名ラーメン店『小三郎』さんの生姜ラーメン、美味しいですよね。私も大好きでよく食べたりしております。生姜を食べると体がポカポカすると言われますが、体温を上げたりはしません。巷で「体を冷やす食べ物」とか「温める食べ物」という言葉がよく聞かれますが、実際に検証されているものはほとんどないのです。唐辛子は確かに体温を上げますが、体温が上がり汗をかいた後は、体温が下がります。生の生姜も、言われるように体温を上げるわけではありません。同様に、「体を冷やす食べ物を食べると冷え症になる」というのも根拠のない話です。アイスクリームなど冷たいものをたくさん食べて、内臓を一時的に冷やして、下痢やお腹が痛くなることはありますが、冷え症の原因ではありません。作用して暖かく感じる、寒く感じるのが主症状です。ショウガ科ショウガの根茎であり、生のショウガを「生姜(しょうきょう)」、蒸して乾燥したものを「乾姜(かんきょう)」といい、生姜の皮を除き乾燥処理をしたものを「乾生姜」といい、漢方で用いるのはこの「乾生姜」です。乾生姜は体を温めるのではなく、胃腸の働きを整える作用が主目的です。むくみなどに使われたりします。生姜の成分にはジンゲロールとショーガオールがあり、前者はTRPA1冷受容体を刺激して清涼感を感じさせます。メントールやジンジャーエールなどが分かりやすいと思います。後者はTRPV1温受容体を刺激して、ポカポカする気がします。料理によく使う新生姜や生姜にはジンゲロールが多く含まれ、漢方によく使う乾生姜にはショーガオールが多く含まれます。漢方薬でも生姜をよく使います。風邪などによく処方される『葛根湯』などに含まれております。そんなことを考えながら生姜ラーメンを食べていると、なんだが熱くなってきました。よる皮膚炎が多いです。1.加硫促進剤・・・テトラミン類、アニリン類、サルファイド類、グアニジン類、サルフェナミド類、カルバメート類など2.酸化防止剤・・・パラフェニレンジアミン類、ナフチラミン類、ハイドロキシノンモノペンチルエーテルなど3.嚼解剤・・・・・チオβナフトール4.粘着剤・・・・・フェノールレジンしたがってゴム皮膚炎の疑う場合には、採血では診断できず、その製品自体でのパッチテストや成分でのパッチテストが有用になります。同じゴム手袋のように見えてもじつは異なりかぶれを起こさない可能性があるということですね。その症状は実はゴム皮膚炎でなくて汗によるものであることもあり、お気軽にご相談下さい。植物による皮膚炎・・・シイタケ(皮膚炎)を添えて新緑が深くなるこの季節、ガーデニングや山菜取りに山へ出かける事も。植物による皮膚炎に注意しましょう。パセリ、セロリ、オランダバウフウ、イチジク、レモン、ライム、ベルガモット、ハナウド、アカザ5.シイタケ皮膚炎・・・シイタケ摂取による中毒疹したがって、植物によっても症状が出る時間も異なり、メインの症状の部位、深さも異なります。皮膚科医はそれを診て判断します。水痘は2014年10月1日から定期接種対象疾患となり、生後12から36か月に至るまでの児を対象に2回の定期接種が開始されました。定期予防接種になる前から任意でも予防接種を薦められ、接種率の高さから図(国立感染症センターより引用)のように水痘の患者数は徐々に減少して予防接種の有効性が示されております。自然に高い抗体価を獲得できる水痘患者と異なり、ワクチンでは低い抗体価しか獲得できないため、水痘患者がすくなくなるにつれて今後は帯状疱疹の患者さんはある程度増えるようになると思われます(ある程度増えると今後は抗体価が高くなるので平衡プラトーに達します)。それまでの間は現在Zostavaxの高齢者予防投与はできますが、数年しか抗体価を維持できない可能性を考えると何度かの接種、または高力価での予防接種が必要になる可能性があります。朝日新聞によると沖縄県で麻疹の感染が広がり10日時点で患者は計38人に上ったそうです。国内のはしかは予防接種の普及で「排除状態」とされているが、今回は台湾からの旅行者が感染源の「輸入はしか」だったとの記載がありました。以前は日本が予防接種などあまりしないために『はしかの輸出』国と指摘されていると2014年3月5日の日記でも記載しました。現在は1歳時と小学校入学前の2回接種が定期接種となっており、95%以上の接種率があり2006年度から施行されております。それ以前の方にも予防措置として5年間ワクチン接種2回目を定期接種とし、現在28歳より若い方であれば皆さん2回接種の機会がありました。お陰で現在日本は麻疹排除状態にまで感染が少なくなり予防接種の有効性が証明されております。28歳以上の方は1回しか定期接種をしておらず、今後麻疹患者が少なくなるにしたがい徐々に抗体価も下がりやすく、感染の可能性も増えて行きます。今回沖縄から広がった麻疹患者さんの内訳も報道では38人中の12人はワクチンの接種歴が「なし」あるいは「1回」、23人は打った記憶がないなど接種歴が「不明」だったとのことですので、公衆衛生の観点からも合併症の予防の観点からも現在28歳以上の方は任意接種でも麻疹の予防ワクチンをうつべきだと思います。2018年3月20日ジェネリックにするとかえって高くなる・・・4/1からの薬価改定4/1から診療報酬体系が変更になり、一部薬剤の薬価が変わります。殆どの薬剤は発売後から徐々に薬価が下がるのですが、何故か薬価が高くなる薬があります(原材料費高騰などのためとのですが他国ではもっと安価です)。デキサンなどリンデロンVGの後発品(そもそもリンデロンVGも後発品ですが)が先発品と同額まで高くなります。なるとジェネリック希望の方に後発品を処方しても、後発品加算やら薬局での加算でかえって医療費は高くなります。保険証に『ジェネリック医薬品希望』とありますが、より高額になって本当に宜しいのでしょうか?『ジェネリック医薬品希望』ではなく『安価な医薬品希望』と書き直して頂いた方が宜しいのでは。高額になっても良いのでジェネリック医薬品を普及させたいのか?どこからか献金をもらっているのでしょうかと疑いたくなる方針です。今年の6月1日から施行が見込まれるとのことですが、さらに規制が厳しくなります(当院は最初から問題ありませんが)。患者さんの体験談も禁止となるようです。広告可能な範囲であろうと認められないとのことです。テレビ、放送物についても広告料を支払い患者を誘引しようとしたものについても広告内容問わず禁止となります。虚偽広告の場合は特に、法6条の5第1項により医療機関だけでなく、ダイレクトメール、マスコミ、広告代理店、いわゆるアフィリエイター、患者又は一般人等、何人も広告規制の対象とされるとのとで注意が必要です。テレビCMも今までどおり『クリニック名を連呼する』ようなものにならざるを得ないことになります。従いまして、『今度日本の名医図鑑を出版するにあたり、そちらの医院を載せませんか?』など依頼があっても、医療機関側が広告料(名目問わず)を支払って刊行した場合には、その刊行物は規制対象に当たるようになり、さらに名医が虚偽?である場合には出版元も規制されるようになるということになります。マルボキシル(商品名ゾフルーザ)の製造販売が承認されました。イナビルのように1回投与のみで効果があるのでこちらも日本で流行るでしょうね。これで日本で使用できる抗インフルエンザ薬は、タミフル、リレンザ、イナビル、ラピアクタの4種類になります。とお思いでしょうが、実はもう一種類あります。アビガンという薬です。エボラ出血熱で効果があった件を知っている方は知っていますが、T-705は開発段階から私も気になっていて、この構造式、作用機序ならRNAウィルスならほぼ全てに効果があるのではないかと考え汎用性が高いと考えております。最近SFTSにも有効とのデータも出て、RNAウィルスであるSFTSのウィルスにも確かに効くのではないかなと考えています。催奇形性があることが動物実験で分かり、妊娠可能な年齢の女性には処方できませんし、そもそも日本では保険処方できません(災害時など緊急時のみ処方できるようになると思います)。明けましておめでとうございます皮膚悪性腫瘍ガイドラインも新しくなり、現在第2版にオプジーボを加えたものが出ております。皮膚科でよくみるSCC、BCCなどはほぼ変わりはありませんが、MMやCTCLについてはまとめ直しが必要になります。ガイドラインは最低限のものなので大学時代でまとめた内容で前者ほぼ問題ありませんが、当時無かった後者の新しい抗癌剤については臨床経験が不足しており研鑽のし甲斐があります。後悔しないためにも今まで以上に準備を怠らないように継続したいと思います。10.1136/bmj.i6355.)良い子にしていないからサンタが来なかったのではなく、どうしても感染症の観点でサンタが行けなかったり、プレゼントを持ち込めなかったりして、夢の中でしか逢えない可能性もあります。経鼻インフルエンザワクチンは来年以降か原則的に副反応なども考えてインフルエンザワクチンのみで受診されるのではなく、病状など良く分かっている普段かかりつけの先生に予防接種など依頼して頂いた方が良いと考えます。12月中旬以降にインフルエンザ入荷できるかどうか不明ですが、当院スタッフなどは全員今年も接種済です。来年日本で認可される可能性がある経鼻インフルエンザワクチン(フルミスト)は、今年は薦められないといった米国CDCの報道もあり日本でも現行の不活化ワクチンの注射をするところが多いかと思われます。海外からの輸入品であり、生ワクチンなので保存温度の関係もあり、チルド室保存などが必要になることもあり、今後の課題です。薬剤性光線過敏症に特に注意が必要な降圧配合剤(商品名)はどれか?3つ選べ。知識を問う問題ですね。エカード=カンデサルタン+ヒドロクロロチアジド、ミカムロ=テルミサルタン+アムロジピン、ミコンビ=テルミサルタン+ヒドロクロロチアジド、プレミネント=ロサルタン+ヒドロクロロチアジド、エックスフォージ=バルサルタン+アムロジピンなので、ヒドロクロロチアジドが光線過敏になりやすいのでそれが含まれる薬剤を選べば良い。他にも有名な光線過敏症を生じやすい薬剤としてはニューキノロン系抗生剤、フロセミドなどの利尿薬などがあります。作用機序は分かっておりませんが、薬剤性BPの情報が多数寄せられ、テネリアなど添付文書にも記載されるようになったり、ブルーレターもありました。画期的といわれる2型糖尿病治療薬でしたのでその分衝撃も大きかったですね。最近はこのように他科の疾患や他科の薬でも最新の知識を良く知るように皮膚科専門医では求めております。一昨年に厚労省に追加承認された帯状疱疹ワクチンのZostavaxは50歳以上の方の接種適応があります。定期接種化もされておらず、自治体や国からの補助金もありません。水痘ワクチンもWHOで定期接種をするよう薦められてからも日本では10年以上任意接種のままでしたので、帯状疱疹ワクチンも時間はかかると思いますが、帯状疱疹の予防として唯一になりますので早く定期接種化して欲しいものです。当院で接種できますので御希望の方はスタッフにお声かけください。獨協病院の入院の子に星降る夜をプレゼント・・・移動型プラネタリウム獨協医大病院とちぎ子ども医療センター病棟で13日、「病院にプラネタリウムがやってくる」が開かれ、入院している約30人の子どもたちが楽しんだそうです。この企画を全国展開している山梨県の一般社団法人「星つむぎの村」が14日、大田原市で開催される「星旅祭」に参加することから、同祭実行委員が橋渡しして実現。開催しており、県内での開催は初めてだそうです。寄付を募っていますが、無料で全国でプラネタリウムを開催し、星の説明などをしてくれます。海外ではピエロを雇っている病院もあり、血液疾患などで長期入院を余儀なくされる子供たちにとってとても素敵なイベントだと思います。来年1月11日よりプレオープン・・・メガホスピタルへ栃木街道を北上して行きますと以前は獨協医科大学の木々が見えていたのですが、今は目前に新しい大きな建物が現れます。来年からオープンする東横インのホテルです。獨協医科大学の敷地内に建てられており、大きな新しい建物は『また獨協の新しい病棟が増えたのかな?』と感じさせるような似たようなつくりになっており、統一感を持たせたのだと思います。宇都宮で宿泊し電車でおもちゃの町駅で降りて雪の中歩いた覚えがあります。獨協は今ではコンビニもスタバも施設内にあるのでとても便利です。研修に行った東海大相模原病院ではマックも入っていたりしてびっくりしたことがあります。海外ではメイヨークリニックなど欧米ではホテル隣接も多く、日本でも広がって行くと良いですね。獨協の敷地内とのことで、全面禁煙になりますので通常のホテルとは異なりますので、ご注意を。一口でシミと言っても。シミと言ってもできる要因、場所、年齢などにより色々な種類があります。原因による分類では1)色素細胞メラノサイト異常によるシミ2)角化細胞ケラチノサイト異常によるシミ3)その他に分けられます。1)は肝斑や雀卵斑などがあり、肝斑は基底層のメラニンが増加し、真皮メラノファージが主な病態、雀卵斑は基底層のメラニン産性能が増加しているのが主な原因です。したがって、ユーメラニンでなくフォウメラニンへのメラニンの分化に対して効果があるVitCやトラネキサム酸内服やハイドロキノン外用が効果がありますが、肝斑は出力の強い色素レーザーではメラノサイトを刺激し禁忌になります。出力の弱いトーニングでは再発率も高く、時間もかかり費用も高額になりますので、肝斑だけなら内服など安価な加療で十分です(したがって肝斑でレーザートーニングのみを薦められる医師や医療機関に関しては疑問符がつきます)。2)の代表例としては老人性色素斑や脂漏性角化症があります。シミを治療するには角化細胞が原因なので、物理的に角化細胞を除去してあげることになります。3)の代表例としては炎症後色素沈着などがあります。一時的なものであり自然に消退する可能性がありますが、早く直したい場合や繰り返している場合などアレキサンドライトレーザーなど色素レーザーが良い適応になります。異常より一口にシミと言っても、原因も部位も異なるため的確な治療法も異なっており、当院ではきちんと診察を受けて適切な加療を薦めさせていただいております。上限額の引き上げなど個人に負担してもらい、増加し続ける社会保障費を抑制しようと国は考えております。一方で医療費控除など年間でかかる医療費の個人負担分を軽減しようという税制もあります。医療費控除は年10万円以上かかった場合に利用できるものであり、日々の健康維持のためというよりは保険的な意味合いが強くなっております。このたび政府は今年からセルフメディケーション税制というものを打ち出し、日ごろから健康維持を心がける人にもより小額から優遇しようとしております。具体的には「健康の維持増進及び疾病の予防への取組として一定の取組を行う個人」として、定期健康診断などを受けている人が、1年間で、市販薬(要指導医薬品および一般用医薬品)のうち、医療用から転用された特定成分を含む医薬品を年間1万2000円を超えて購入した際に、1万2000円を超えた部分の金額(上限金額:8万8000円)について所得控除を受けることができる制度です。医療費控除かセルフメディケーション制度のどちらかしか利用できませんが、家計を一とする人を合算して計算できるので、市販の風邪薬や湿布、ビタミン剤など年12000円以上かかる可能性があるかもしれませんので、ご確認してみてください。2017年9月8日うさぎ島に行ってきました。うさぎ島に行ってきました。日本小児アレルギー学会はADの方に卵アレルギーなど生じしにくくするために、生後半年からの少量の加熱全卵粉末の摂取を推奨するように公式発表しました。アトピー性皮膚炎の診断(皮膚科医は一度の診察で可能、他科は2ヶ月間の経過観察が必要)をうけた段階でスキンケアーなどを覚えたほうが良くなり、生後6ヶ月以降はスキンケアーに食事指導を加えるようになると思われます。自己判断で食事制限をしないようにしましょう。離乳食開始も以前は遅いほうが良いというデマが流れておりましたが、この通り6ヶ月を目安として、正しい医学知識を身につけてもらいたいものです。日本小児アレルギー学会http://www.jspaci.jp/modules/membership/index.php?page=article&storyid=2052017年6月19日ダーモスコピー道場のススメ以前では肉眼(拡大鏡)で診断するため経験が重要視されていましたが、今はダーモスコープというものがあり若い皮膚科医でも診断精度を上げることができます。皮膚科学会でもダーモスコピーの講習会を開いたり、カシオのサイトでも訓練を積むことができます。小生の場合、診断はほぼ間違わないのですが、個々の所見名が難しいです(というか意味が分かっていれば良いのでは?と思うのですが)。『カシオ』、『ダーモ』で検索してみてください。2017(再掲)おススメの虫除けが分かりづらいとのご指摘を受け、画像を載せます。:イカリジン含有製品が良い。イカリジンなら衣服やチャイルドシートなどにも気軽に塗れます。:10%までのDEETなら小児に使えます。:30%までのDEETを今年から購入することができます。敏感肌の人は避けましょう。:ピレスロイド系の濃度が高いものを選びましょう。送料無料や即日配達が見直されています。医療機関でも送料無料をうたっている遠隔診療所がありますが、選定療養費の予約料で徴収していたりしており、皆さんが負担する金額的な負担は通常受診するときより高くなるのが一般的です。遠隔診療が流行るためには遠隔診療での採算が取れなければ広がりません。Spikeなどでクレジット決済などの流れになると思います。ただのショッピングサイト、薬外来になるような匂いがプンプンしますが。「ランサムウェア(身代金要求型不正プログラム)」の感染事例が大きなニュースになっております。至るまでサイバー犯罪者の格好の標的になっています。病院や医療関連機関の個人情報流出に関するトレンドマイクロ社のリサーチペーパーでも、金融関連の情報に並び、患者の重要な個人情報が、依然としてサイバー犯罪に最も利用されるリスクがあることを示しているとのことです。カルテを見ることができる、保存しやすいといった利便性がありますが、その分外からの脅威に脅かされる可能性があり、注意が必要です。当院では電子カルテはネットワーク接続しておらずクローズな環境下で利用されています。利便性をとるか、安全性をとるかということですね。問診は患者さんの手間など減らすために、ネットで問診をとっても良いかどうかを当院開業時に厚生労働省に問い合わせましたが、法律やら個人情報の観点で難しいと当時は言われました。これだけクラウドが流行っている今では変わっているかもしれません。遠隔診療が本格化する場合には、その安全性など暗号化、セキュリティがさらに求められるようになるでしょう。2017年5月18日せき止め薬「コデイン」小児への処方制限へ厚生労働省は16日、せき止め薬などに使われる「コデイン」と呼ばれる成分を含む医薬品について、小児への処方を制限する方向で検討すると発表しました。感じますが、日本では市販品にコデイン含有製品が多すぎて困ります。必要ないですし、逆に気管支喘息の方には危ないですし、大量購入され悪用される可能性があるからです。外国では咳を止めるためにはリン酸コデインよりデキストロメトロファン(メジコンRなど)が市販品では売られており、医師も処方をすすめております。そもそも『コデイン』を市販品に採用しつづけていることが間違っているのですが、厚労省は認めないのでしょうね。2017年5月11日2017年は虫除け新世紀!-昨年までのものは効果が低いものも多い今年もこのシーズンがやってきました。最近、虫除けの空間除菌剤が効果がないことを厚生省などから報告されましたが、それでは実際に効果がある虫除けは何なのか?その比較を最近の論文とともにまとめてみたいと思います。mosquito)も繁殖しておりそれをターゲットにしていますので厳密には異なりますが、空間除菌を謳うウェアラブル端末ではピレスロイド系のメトフルトリンが、スプレータイプではDEET高濃度>DEET低濃度>ピカリジン(イカリジン)が効果が高く、シトロネラオイル、エッセンシャルオイルやハーブなどは効果がほとんど無い事が示されました。前述したように日本のヒトスジシマカは北米の蚊より小さくハーブ系でも多少は効果があると思われますが、科学的な論証ではそうなるそうです。それでは日本の市販化されている虫除けは実際はどうなのでしょうか?空間除菌はピレスロイド系が効くとの事で、濃度もあると思いますが昔からある蚊取り線香やアースノーマットなどは効果があると思われます。スプレータイプですと効果からするとDEETが一番なのですが昨年までで日本で市販化されている虫除けはせいぜい10%から15%までしか入っていないので低濃度でもDEETが入っているムヒなどを購入するか、高濃度のDEETを個人輸入するしかありませんでした。子供に対してはDEETは低濃度までとなって使用しないよう記載があったり、煙やプッシュタイプのピレスロイドを吸い込むと子供なら影響が出ることもあると思いますので、赤ちゃんなどにはピカリジンを、大人ではDEETをなどそれぞれに合わせた使用、購入をお勧めします。実は昨年から厚労省が30%までのDEETの市販化を認めたため、今年から各社DEETが含まれた虫除けを購入することができます。昨年までの虫除けと今年からの虫除けは全く効果が異なる事が多いので、今年から買いなおすのが良いですね。当院では海外のさらに高濃度DEETを購入できますので、本気でヤブカ対策などをしたい方などお勧めします。遠隔診療を広げようと来年の診療報酬の加算を組み込むように取り組んでおります。確かに、僻地や離島など遠隔診療ができるようになれば便利ですし、遠隔で専門家の画像診断を受けられるようになれば診断精度も上がります。ご本人が主訴で言わない限り見つけることもできなくなります。昨年当院を新規受診された方のうち、悪性腫瘍の方は15人いました(SCC4,MM2,BCC4,その他5)。そのうち6割の9人の方は、自分で気にしてそれを主訴にご来院されましたが、残りの4割の6人の方は他の主訴でご来院され、偶然見つかったものでした。遠隔診療になるとみれる部位も減るでしょうし、ご本人が気にしてない部位は見せないと思います。意見など補助的に使えるように進んで欲しいものです。徐々に全国の医療機関で多汗症の治療であるイオントフォレーシスができるようになってきました。ここ栃木県でも、増えてきております。小生が開業する前は県内で施行できる医療機関がなかったため、小生が自分で持ち歩き施行したり、他県に紹介するしかありませんでした。できる場所や機会が増えてくると、徐々に知識としても浸透し始めますが、そうすると今度は誤った情報が散見されるようになります。現在は手・足の多汗症に関してはイオントフォレーシスは保険適応ですが、腋窩多汗症に関してはまだイオントフォレーシスは保険適応と認められておりません。専門家の某先生も間違えるくらいで製薬会社が作成した疾患のリーフレットにも間違った記載があったため、訂正を促しそのリーフレットは廃盤、記載が直り改訂されることもありました。いくつかサイトを見まして間違った情報がありましたので下記記しておきます。・腋窩多汗症に関してはまだイオントフォレーシスは保険適応と認められておりません。・アメリカなどでは保険適応で自宅で行えますが、医療機器として日本で認可されているものは限られております。・直流電流と交流電流によって施行方法も異なり、機器も異なります。・局所多汗症のガイドラインが改定され、外用療法と同等のBと認定されました。2017年3月14日キュレーションサイトの閉鎖とFakeニュースまだエイプリルフールではありません。DeNAが自身のまとめサイト(キュレーションサイト)の閉鎖を発表しました。各種法律違反が疑われる内容を記載し悪質でも検索結果が上位に来るように追及した結果のためです。一時期ステルスマーケティングといった言葉も流行りましたが、有名人、有名サイトが悪質なフェイクニュースを流す風評の流布は困ったものです。自身で正しいかどうかを判断するためにネットリテラシーの論争も専門家が言うからと間違ってしまうこともあるでしょう。ひとつのところから情報を仕入れるのではなく、色々な専門家から何度も話を聞いて判断するのが良いと思います。報告では特に20代女性など若年層での増加が挙げられております。ここまで増加したのは以前は30年前とのことで、現役医師で梅毒を見たことがない方も多いかもしれません。呼吸器内科などとの連携も必要になります。ここまで最近増加している原因としては、若年層の不特定多数との接触やペニシリンの使用頻度の低下などが考えられるでしょうか。薬局でC型肝炎治療薬のハーボニーの偽物が販売され、患者さんがいつのも薬と形や色が違うと気づいて発覚したそうです。正規の販売ルートからの入手ではないと言われているそうですが、だとしますと非正規での個人入手した薬剤を不正販売したのでしょうか?チェーン店の他の薬局でも同様のニセ薬が確認されているそうで、組織的関与が疑われます。どこの薬局チェーンなのかもメディアは明らかにしておりません。違うものを認識した上で販売した詐欺行為での刑法処分、会社や事業所に対して保険診療停止処分や廃業などの重い罪に問われます。200人以上の患者さん、病院関係者の感染が確認されました。消化器症状を呈することが多く、ワクチンはなく治療法は水分補給、点滴での補液など対処療法になります。吐しゃ物、排便などに対して次亜塩素酸での清掃が必要になります。アルコールは効きません。事前の食器などには90度以上90秒といった煮沸消毒が効きます。一般で手に入りやすい次亜塩素酸は塩素系漂白剤に含まれますので、ご確認ください。けましておめでとうございます。寒い日が続きますが、御身体にご留意されご自愛くださいますよう願い、新年の挨拶と代えさせていただきます。諸外国ではどんどん進むHPVワクチンによる癌の予防アメリカでもHPVワクチンを今までどおり男児・女児だけでなく、成人男性(26歳まで)にまで接種の推奨を決めました。イギリスなどでも、すでに女児だけでなく、男児にもHPVワクチンの接種を行っております。男性の肛門癌発症にHPVが高率に関わっているためです。日本では、男児どころか、女児にもワクチンは現在接種を勧められておりません。日本の虫除けは効果が低い先日プロゴルファーの松山選手がヤブカに刺されると危険と判断し南米のリオオリンピック参加の辞退を発表しました。ヤブカ対策として日本にある忌避剤は海外と比べ濃度が低いために効果が低いことが知られています。今まで厚生労働省が低濃度の成分しか認可していなかったのですね。この度、厚労省はさらに濃度の高い成分の忌避剤を企業が作ることをようやく認可し、通常で半年ほどかかる審査を3カ月以下に短縮するとの発表をしました。現在販売されている日本の商品は、主な虫よけ成分である「DEET」の濃度は12%以下、「イカリジン」は5%以下。今後DEET30%、イカリジン15%までの製品について早くて9月中に承認するとしています。それでも外国ではさらに高濃度の製品があり(濃度が高すぎても持続時間が長くなるだけで効果はあまり変わらないとのことですが)、蚊アレルギーの方などは30%DEETでも少なく感じると思われます。日本では空間忌避剤も販売されておりますが、国民生活センターに誇大広告は辞めなさいと言われているくらい効かないものです。子宮頸がんワクチン薬害研究班の捏造、マスコミの偏向報道につきましてテレビの影響力は日本では凄まじいものですね。間違った内容でも専門家が吟味することなくそれらしく報道されると、詳しくない方は信じてしまいます。詳細は下記のリンク先、WEDGEに載っておりますのでご覧ください。http://wedge.ismedia.jp/articles/-/7080?page=1http://wedge.ismedia.jp/articles/-/7124?page=1何を言いたいか分かりやすい方のブログも見つけました。産婦人科医からの視点です。http://ameblo.jp/kyusan0225/entry-12174342374.html上記内容を各社、各人よく吟味されマスコミに関しましては訂正報道をよろしくお願いします。日本でも徐々に日光暴露による皮膚癌が増えてきました。小生が日光暴露により今後増加する皮膚癌の統計学的検討をとった10年以上前からしても有意に増えているかと思われます。某有名俳優が自身のインスタグラムで皮膚癌にて切除をうけていることを報告しております。繰り返しており5回切除されているそうです。play』を学校でも教えられますが、若いときからの日光暴露や日焼けサロンなどでの照射によりこのような皮膚癌が増加します。彼自身も日焼け止めは必要だと訴えており、日本もそうなってくれることを望みます。電子お薬手帳でも代用可、お薬手帳持参優遇へ4月からの診療報酬改定で、このような見直しが盛り込まれました。して41点の診療報酬が加算され、お薬手帳がない場合の管理指導料は34点だったため、患者は「手帳を持参しない方が支払いが少なくて済む」事態になっていました。薬剤師にしっかりと服薬管理をさせようという国の考えとの間に矛盾が生じていました。そこで4月からは、薬局に初めて来たり、手帳を持ってこなかったりした患者への指導料を50点に値上げし、原則半年以内に処方箋と手帳を持って同じ薬局にかかった場合の指導料は38点に下げるそうです。薬手帳を持参していたり服薬を理解されている患者さんにとっては、4月から安価になります。日本薬剤師会も調剤グループ各社も電子お薬手帳の導入をすすめており、現アプリでの互換性の乏しさが問題ですが、ただシールを貼るだけ、QRコードを読み取らせるだけでは管理指導とは呼べませんので、そこもよろしくお願いしますね。2昨年4月25日のコラムでも記載した問題ですが、最高裁で逆転無罪が確定されました。最高裁判例では『ある者が,精神障害者に関し,このような法定の監督義務者に準ずべき者に当たるか否かは,その者自身の生活状況や心身の状況などとともに,精神障害者との親族関係の有無・濃淡,同居の有無その他の日常的な接触の程度,精神障害者の財産管理への関与の状況などその者と精神障害者との関わりの実情,精神障害者の心身の状況や日常生活における問題行動の有無・内容,これらに対応して行われている監護や介護の実態など諸般の事情を総合考慮して,その者が精神障害者を現に監督しているかあるいは監督することが可能かつ容易であるなど衡平の見地からその者に対し精神障害者の行為に係る責任を問うのが相当といえる客観的状況が認められるか否かという観点から判断すべきである』としました。1審2審とは異なる判例でこれで確定です。24時間拘束をしないといけないのか?そして被害者は損害賠償を請求することができないのか?仕方ないので亡くなっても加害者への損害賠償請求を多額にするしかないですね。財産放棄できますので限度がありますが、損害賠償がないよりマシです。HF055A番の方は、抗体価の測定、追加の予防接種が必要になる可能性があります。追加の費用は無料になりますので、受診された医療機関等にご相談ください。方は全員ロット番号が異なるため問題ありません。このようなことが考えられるために、当院でワクチン接種をされた方は定期・任意に関わらず記録させていただいております。自治体にも以前このような記録を残すよう話をしたことがありますが、定期接種のみ記録に残し、任意接種の記録はいらないと断られました。再考をよろしくお願いいたします。)にかかる事ができるシステムですが、その分国の財政も圧迫しておりさらに経営効率化を叫ばれ医療従事者にも皺寄せがきております。イギリスで医療にかかる方はこのNHSの無料かプライベートの高額かの選択を迫られます。日本とは異なり、一般的には同様のシステムを確立している国が多いです。そんな中、看護師や助産婦を含むNHSのスタッフ数千人が13日、賃金上昇をめぐってストライキを実施しました。BBCは英国の医療関係者たちの労働組合機関となる英国医師会は、12月1日から3回に分けて、イングランド各地の国民医療制度(NHS)の病院において、「ジュニア・ドクター」がストライキを実施する予定であると発表しております。全医師の半数以上にのぼると思われます。日本では看護師さんが3交代制を獲得した28運動を含めて医療関係者がストを起こした事は記憶にありませんが、疲弊しまくっている現場の職員にこれ以上に鞭をたたいたり、医療費削減をすすめるようなら日本でもストライキに発展するかもしれません。昨日某TV番組で、都内の皮膚科の先生をご紹介されていました。SjSやWellsかなと思っていたら、別疾患CAPSでした。青少年期発症と考えるとちょっと難しかったかと思います。すばらしい先生だなと思って、ご勤務されている病院をネット検索してみると、口コミが少なくて少なくて。口コミの内容も、医院が綺麗でした、対応が丁寧でした、キッズスペースがあります、といった内容です。結局口コミサイトやランキング本などあまりあてにならないかもしれないのですね。一緒に勤務したことがある先生なら、その先生の人柄や得意分野など詳しく知っていることが多いので紹介しやすいです。幸いなことに小生は栃木県内であれば、東西南北全て勤務したことがあり皮膚科の先生をご紹介承ります。2015年11月11日ピーナッツを避けるとかえってピーナッツアレルギーに重症例も多く、先進国の1-3%の子供たちに見られるピーナッツアレルギーは、ここ10-15年で有病率が3倍になるなど大きな問題となっています(アメリカ)。イギリスの研究では5歳までにピーナッツを食べていた子供の方が、食事制限していた子供よりピーナッツアレルギーを発症するリスクが70-80%も低くなるといったデータがでました。経口での免疫獲得で理論的です。アレルギー反応を起こすことも考えられるので、専門医の指導の下で制限や摂取を考えるべきだと思います。保湿でアレルギー疾患を予防へ産まれてすぐの新生児の段階で保湿剤を塗っておくと将来アトピー性皮膚炎になりにくいことが分かっています(発症リスク34%低下)。アレルギーマーチといい、アトピー性皮膚炎を発症すると食物アレルギーや喘息など他のアレルギー疾患になりやすいことも分かっているため、生後すぐから1歳くらいまで保湿をすることが薦められます。母親の食物制限は子供の食物アレルギーやアトピー発症に関係ないこともわかり、食物制限は推奨しません。それだけで全てが関係するわけではありませんので、ご参考まで。『今までずっと使っていて大丈夫だったんです。通達が再度通知されました。診察時にアレルギーについて説明いたしますが、花粉症を例に出して「今までアレルギー症状がなかった人でも徐々に感作されるとアレルギーを発症するものですよ」と伝えています。この『過去にないから大丈夫』といった間違った考えは一体どこから生まれてきたのでしょう。染毛剤についての詳細は下記記しておりますが、抜粋させていただきます。