「危ないところでした。申し訳ありませんでした」と、主任看護師が申し出てきました。差し出された手には「ヒヤリハット報告書」がありました。検査室の酸素栓が一晩じゅう開放のままだったというのです。聞いた私は背筋がゾクッとしました。酸素栓は一般病室のベッドの枕元にもあり、病院内ではほとんどの部屋に設置されています。そのうちの一室で患者様の検査が昨日行われ、そのあと栓を締め忘れ、けさ気づいたということでした。換気扇が回ったままで、空気が流れていたため、酸素が部屋に充満していなかったのです。この注射をしてきました。スタッフルームに戻ったところ、もう1セットがテーブルの上に、同じ患者様の分としてありましたけど、、、」。彼女の手には確かに田中様用の注射薬の瓶が空で握られていました。注射薬は前日に薬剤師が品揃えをします。そこで前日この仕事をしたC君に確かめるように指示しました。して、「101号室田中一郎様と127号室田中次郎様の注射を、どちらも田中一郎様の名前にしたようです。