部屋番号や薬の名前、色合いなどから、残ったひとつは田中次郎様のものと確認できました」とC君から報告があり、やれやれとホッと一息の私でした。その後、彼にいろいろな注意をしました。今回の経過も含め、「ヒヤリハット」を書くこと、そして今後同様なことが起こらないための対策を考えてみることなどです。ハット報告書とは、医療事故には至らなかったが「ヒヤッとした、ハッとした」ことを書くものです。それには「いつ、どこで、何が」起きたか、また「その後の対処」を、報告者が記入するようになっています。今後、同様のことを起こさないために、どのように取り組めばよいかも合わせて書くように作られています。この報告書は、私どもでは「医療過誤を含め原則的には見つけた人が書くこと」と決めています。マネージャー役をしておりますので、病院内で起きたことは手元に報告が来るようになっているのです。このような報告があった場合、ことの経緯を詳しく調べ、業務を見直すために、関わりのあったスタッフと話し、記録をとります。これらは、内容を吟味して関係部署に連絡、二度と同じトラブルがないようにしなければなりません。スタッフ教育も大切なので、これらのことを踏まえ、研修会なども行います。ところがこの「ヒヤリハット」は、管理職とそうでない人では受け止め方が大きく違っていました。管理職ではない人たちは「始末書」と受け止めているようなのです。そこで私は機会あるごとに、この報告を個人ミスとしては捉えていない姿勢を、何度も強調しているのが現状です。このようなことを繰り返しながら、やっと「ヒヤリハット報告書」は、徐々に手元に届くことが多くなってきました。最近は特に、報道などで医療事故が注目されています。リスクマネジメントに力を入れはじめました。30年も病院で働いている私にとっては、医療事故はまだしも、「ヒヤリハット」は今も昔も存在しているというのが率直な感想です。昔は「そのようなことは不注意!」「職務怠慢!」などと片付けられていたことも、近年は「人は失敗・思い違いをする動物である」と認識されています。その時々の失敗や思い違いを発見して未然に防ぎ、事故につながらないシステム作りが必要であるといわれています。医薬品や医療機器が日々に新しく、また複雑になる一方の医療現場においては、ヒヤリハットや事故を減らすにはことさら努力が必要なのです。