乗員4名の死亡が確認されました。このニュースの後に、周辺にて1971年7月3日に発生した「ばんだい号墜落事故」を思い出したとの意見を目にしました。興味から、その事故について詳しいこの本を手にしてみました。柳田邦男氏の著書は過去に「航空事故-その証拠に語らせる-」を読んだことがありますが、事故の責任を追及するのではなく、その事故原因から、如何にその後の航空安全に対しての教訓を得ていこうとするのかという視点は、非常に有益なものでした。一つ一つの航空事故に対して、詳しく焦点が当てられています。何らかの原因決めつけの元で進められているという点です。乗客乗員68名全員が亡くなっています。事故調査委員会は結論付けています。当時のパイロットによる証言などから柳田氏は指摘しています。玉虫色の決着を図った点が顕著です。翌年に3件もの事故により多数の死者を出しています。運輸部門を取り仕切る国交省とは完全に独立した機関とは言えません。ばんだい号の事故から約46年が経過して発生した陸上自衛隊機の函館空港周辺への墜落事故ですが、事故から1ヶ月が経過しても、その事故詳細については、何ら防衛省から発表がされておりません。現在もLR-2は陸上自衛隊の連絡偵察機として運用されているにも関わらず。日本の航空事故防止の観点からは今なお有効な声だと感じます。私が強く感銘を受けた文章を最後に引用して、この著のポイントとしてご案内したい思います。「機械」の側にあるのか「人間」(パイロット)の側にあるのか、その識別は単純明解であった。真の解答は得られないのではなかろうか。”パイロット・ミス”という虚構の”解”が出されるのは、そのような二次方程式を無理に解こうとするからに他ならない。ジェット時代における「事故原因」の変数は、決してXかYだけではない。それはある広がりを持った「領域」(フィールド)であり、その「領域」の中に「機械」の側の要因と「人間」の側の要因とが複雑に入り組み合い、連続した「面」を構成している。何らかの誘因なしには「直接原因」としての「ミス」は起こり得ない。「事故原因」はやはり「面」で考えざるを得ない。「事故原因」とは、たえず多次元方程式であり、そこにおける”解”はXかYという形ではあり得ない。「仮説」は次第に実証されつつあるように見える。邦男フジ出版社---(1973)コメント:失敗学という言葉が少し前に話題になった。その考え方は航空事故など複合的な要因が原因となる事象においてとても重要である。企業経営にも何らかのヒントになること請け合いの名著と言える。