low-lowといったりすることもあります。ASというのもあります。これは、左室駆出率(LVEF)が正常範囲内なのに、Low-flowである状態ですが、肥大心や高齢女性では、LVEFは正常や過剰収縮の状態でも、全然1回拍出量が少ないことはあります。LVEFが収縮機能の指標ですが、これがいいから心拍出量があるという思い込みがあるということを傍証する言葉だと思います。ASの時には、心拍出量を変化させて、その時の弁の開口面積により真性か、偽性か、どちらともいえないかの3つに分けます。心拍出量を変化させるのには、強心薬を用います。一般的な負荷と異なり、1回心拍出量を増やすことが目的ですので、運動負荷などではなく、ドブタミンを用いて1回心拍出量を増やしていきます。ポイントは、心拍数をないことです。ASに対する負荷は、あくまで1回心拍出量を増やすのが目的ですので、ドブタミンを調整して、心拍数があがったらそこで負荷は終了です。だいたい、3γ程度から開始して、5→10→(15)→20γと、3-5分程度で上げていって、負荷前と、それぞれの負荷量で、弁口面積を測定します。測定は、基本的には心エコーで行いますが、同時に右心カテーテルの値も測定しておきます。次に、1回心拍出量がある程度増えはしたが、60mlには到達しなかった場合には、安静時から、それぞれのドブタミンの負荷量の時の1回心拍出量とその時の弁口面積をグラフにプロットして、1次関数になると仮定して(本当に1次関数になるかどうかはわかりませんが、狭い範囲ならそうなのかもしれません)、1回心拍出量が60mlの時の弁口面積を求めます。0.8cm2)であったら、(弁口面積)=0.02×(1回拍出量)+0.2となりますので、60mlの時には、1.4cm2となり、中等度の大動脈弁狭窄症になります。あるという診断になります。できるだけ正確にするために、プロットする点を多くして、エクセルか統計ソフトで1次関数に近似させて求めてください。偽性の大動脈弁狭窄症かが診断できます。最期に、ドブタミン負荷によりほとんど心拍出量が増えない時はどうするかです。重症の心不全か、すぐに心拍数が上がってしまうようなときだと思います。このような時には、真性か偽性かわかりません。このような時には、手術により心機能や生命予後が改善する人がいることは報告されています。真性なのか、中等度の狭窄でも心機能に悪影響を与えている可能性があるのかとのどちらかだと思います。現在の鼠径部から行うカテーテル的大動脈弁置換術が可能であれば、侵襲性が低いため、個人的には積極的に弁置換を行ってもいいのではないかと考えています。バルーン拡張を行って、その反応を見てから弁置換でもいいとは思いますが、このような患者さんには積極的にできる治療を行っていくしかないのではないかと思います。大動脈弁狭窄症の時には、弁置換後も多少圧較差がある大動脈弁の軽度狭窄状態になりますが、同じ圧負荷で、低圧になるので、血行動態的には悪くなることはありません。手術には年齢、認知機能や日常生活における元気さなどの因子が十分に手術するに値すると判断される状況であるという前提は必要です。