~2015/11/30「言い出しっぺ」は損をする?ある書籍で引用されていた2年前の日経ビジネスを読んだ。「会社の老化度」チェックシートがなかなか面白い。30項目の中から、いくつかピックアップしてみた。定例会議が多い報告連絡のためだけの会議が多い意思決定に必要なのは前例と実績であるやるリスクは真っ先に論じられるが「やらないリスク」が論じられることはない「できない理由」が得意な社員が多い何を決めるにも複数担当者が必要である簡単な経費の使用にも複雑な承認プロセスが必要である「何を言ったか」より「どの役職の人が言ったか」が重要である部門が違ったら何をしているのか分からない評価は減点主義であるCCメールなど、読まないメールが大量に来る「言い出しっぺ」は損をする社内でも名刺交換が行われる老化≒老舗と捉えれば、上記のようなリスクを取らない経営が会社を守ったのかもしれないが、おそらく元気な老舗では、上記の項目が当てはまらなかったりするように思う。少なくとも、自分が知っている歴史ある病院のいくつかは上記の例に当てはまらない。ちなみに、自分は2年前の日経ビジネスをわざわざ読んだのだが、チェックリストだけならウェブ上の記事になっていた。自分の組織に当てはまるか読んでみてはいかがだろうか。診療報酬改定まで、残すところ約4ヶ月。初診時に徴収している特別な料金の中医協資料について、先日ブログで疑問に思うことを書いた。医療、福祉に貢献するためにそもそも4ヶ月しか時間が残っていないタイミング(ただし、大枠を決めるタイミングはもう少し前であり、実質的に残された時間は2ヶ月くらいと言っても過言ではない)で、どのような制度にすべきか基礎データが十分と言えないような状況にある。結論ありきでうまく誘導しているような議論の進め方であっても、「全知全能の神」が愚民の戯れ言を無視し、絶対的に正しい世界へ導いてくれるのであれば、まったく問題はないだろう。患者・医療者の行動を完璧に読むことはできない。診療報酬改定のたびに新しい制度を全医療機関に適用することをいっそ止めてみてはどうだろうか。2014年度改定の短期滞在手術3の白内障手術は、明らかに制度設計のミスであった。ミスであることは改定内容の発表時点から噂され、改定直後から多くの医療機関が両眼の入院パスの利用を止めた。ここまで極端なケースではもうほんの少し議論の時間に余裕があれば防げた事例かもしれない。効率的病床利用の阻害)は非常に大きくなってしまった。ナショナルセンターで試行し、その結果が良ければ、次の改定で全病院に展開する。逆に思わしくない結果であれば、展開しない。そのような検証があってもよいのではないだろうか。先日のブログで指摘した初診時の徴収料金については、いわゆるABテストのようなことをしても良いのではないだろうか。紹介患者の増減は地域性などに大きく左右される。それだけに、複数医療機関の平均値での評価はあまり意味がない。ましてはNが少なければ、言うまでもない。ABテストのイメージだが、国立病院機構の病院を半分に分け、片方は料金を高く、もう片方は低く設定し、それぞれの初診患者がどのように変化したか検証する。その結果に応じて、適切な制度を設計し、診療報酬改定を行う。国立病院機構の病院で実験を行うことには批判もあるだろう。良い制度を2年に1回という短期間のサイクルで変えていくためには、実験経済学的な手法も取り入れるべきではないだろうか。CCPマトリクスは非常に良い考え方だと思う。点数設定などの制度の詳細がまだ見えていない。制度次第で医療機関は恣意的に高い点数を取るようにするだろう。言って、これは病院側だけが責められるべきことではない。新しい制度が患者の受ける医療に変化が生じるかもしれないし、または病院経営に大きな影響が生じるかもしれない。改定まで時間が限られている時点で制度の詳細が見えていない状況(少なくとも病院は心の準備すらできていない状況)は、かなり不安である。CCPマトリクスのような革新的制度は、まさに実験経済学的検証が最適なのでは??と思うのだが、いかがだろうか。NEJMソバルディのような「劇的に効くけど目が飛び出るほど高価な薬」の値付けの評論記事。あまりにも高すぎる値段について、自動車の値段を引き合いに出して、論じている。車を買うとき、消費者はディーラーで「原価」を聞かない確かに聞かない。200万の国産車と似たような300万の外車があった場合、勝手に「100万円は海外からの輸送費とブランド代だな・・・」と思い込む。200万円のうち、エンジンにいくら、シャーシにいくら、ボディにいくら、内装にいくら・・・なんて考えることもない。記事でも、普通車を買うときは、他の車も含めスペックや機能と値段とを一緒に比較するのであって、原価は聞かないだろうと述べている。安全性や燃費、定員数などの指標も大事だが、もっと価値があるのは、安全性を増すのにどの程度燃費が下がるのか、定員数が増えたらどの程度燃費が下がるのか、だったりするとも述べている。英語力が乏しいので、誤訳はご容赦願いたい(こっそり指摘ください)一方で、費用対効果の考え方に基づく値段設定は、より価値ある薬を生み出そうとする製薬メーカー・研究者の大きな動機付けになっていることは間違いない。それだけに評価フレームワークの精緻化などが必要と述べている。じゃがいもとパンコメント欄が面白い。「もし、じゃがいもとパンをカロリーなどの価値で評価したなら、じゃがいもはとんでもない値段になってしまい、世界中が飢えてしまうだろう」と皮肉を書いているコメントがあった。そのコメントで学生時代のことを思い出した。節約節約と意識していた学生時代、値段の安さとカロリーをバランスを考え、費用対効果が良い食事を議論したことがあった。「パスタが1kg300円で売っているよ」「米はドラッグストアが安い」「パンを買うなら××のカロリーがバカ高い」などなど、下らない話題で盛り上がったものだ。(当然だが、油脂と炭水化物(砂糖も含む)は安く、栄養バランスなんぞ完全無視だった)費用対効果の議論は中医協でもなされている。医療費を抑えるために使われるのか。それとも研究者に対するインセンティブをもっと付けたいのか。どちらにせよ議論は要注目だろう。そんなのダメでしょ!と思考停止してはもったいない日経メディカルにネットだけで保険診療を目指す話題が載っていた。ネットだけで保険診療、診断から処方・投薬まで:日経メディカル現時点で保険診療として認められるかどうかの議論は置いておき、2030年、2050年といった未来を考えるならば、医療にはもっと様々な提供スタイルがあってしかるべきだろう。先日、PWCのレポートについて記事になっていた。visit.(一般市民は医者と直接会う必要性を感じていない。tools.(しかしながら85%の医師は将来プライマリケアではウエアラブル機器やモバイルアプリを取り入れるだろうと答えた。カウフマンはそのようなツールの信頼性や妥当性に対する疑念を医師が克服しなければならないだろうと言っている。teleconsultations.(医療者の16%はすでにテレコンサルテーション(遠隔医療相談)ができるか、その準備をしていると答えた)どの回答結果も興味深い。保険制度や国土の大きさなど、アメリカと日本では背景が異なることは十分考慮すべきだろう。このような従来の医療提供方法とは異なる、未来の医療のあり方について、保険診療の枠で考えることに拒絶反応を示し、思考停止してしまうことは問題がある。患者の希望にも配慮しながら、議論していくことで現状の医療提供内容の問題にも気がつくことができるかもしれない。考える機会を無駄にしてはもったいない。朝刊)先日、片道4時間、羅臼からバスで釧路まで病院に通う新聞記事を紹介した(片道4時間のバスで病院に行く北海道)。今、気温がマイナスの北海道にいるのだが、東京の家から札幌までちょうど4時間くらいだった。バスの時間が長い!と感じた次第だ。前の記事になるが、6月26日、7月3日の北海道新聞に「医療過疎のいま」と題し、2回の記事が載っていた。4時間通わなければならないのは羅臼が特別なのではなく、北海道の医療環境の特徴と言えよう。(札幌)を指定管理者とし、運営委託する準備をしている。(中略)道勤医協は初期診療に幅広く対応する総合診療医を置き、高度医療が必要な患者は都市部の総合病院に送る体制を想定。40床の病院から19床の有床診療所に再編するが、救急患者の受け入れは続ける。(中略)町は民間委託により「財政負担も軽減できる」(佐藤雅彦副町長)と説明する。病院を維持することは困難であり、有床診療所に再編しなおす検討をしているとのこと。指定管理者制度を活用することで、財政負担軽減を図りつつ、医師確保を期待しているのだろう。地方の人口規模に大きく左右されるが、近距離に病院が必ずあることは決して当たり前ではない。有床診療所への転換は受け入れざるを得ない選択肢なのだろう。(身近なところでは、有床診しかない離島に住んでいる義父は、検査入院や手術のときには片道3時間以上かけて東京に来ているが、それを当たり前と受け入れているように思う。)一方で興味深い動きもある。これも記事を一部引用する。地域医療を守るには、住民の理解も欠かせない。胆振管内白老町の白老町立病院は患者の減少を理由に、戸田安彦町長が13年9月、「原則廃止」に言及。苫小牧市の病院などに通うことが多かった町民に、町立病院を積極利用する機運が生まれ、14年度の医業収益が見込みを上回る見通しとなるなど経営は改善。町は原則廃止方針を撤回し、施設建替も検討することにした。病院が廃止になっては困る!と住民が急に使い出したらしい。これは交通の便の良い都市部でも似た課題が見られる。車で20分行けば大病院があると言い、地元の人は、地域の自治体病院に行かない。そのために財政的に厳しい状況になってしまっている。皆が利用するのであれば、その病院の財政状況は改善する。地域医療構想では、医療者を中心にどのような医療機能を提供すべきか議論がなされているが、本来は、理想の医療環境を整えるため、患者の行動を変えることも含め患者が積極的に議論に参加しなければならないのかもしれない。白老町の事例もそうだが、追い込まれるところまで追い込まれないと住民はなかなか真剣に考えようとしない。「住民を巻き込む」というのは理想論であって、現実はなかなか難しいだろう。地域が高齢化していく中で、どのような医療施設を整備し、医療従事者を確保していくか。北海道はその地域が広域である特殊性から、問題をより難しくさせている。そのため、北海道(札幌はまた違うのだが)の医療計画や病院計画には注目している。どのような機能・規模で作るべきかの議論は市の財政的な課題や、建築費高騰などもあり、単純に判断するのは難しい。記事で印象に残ったのは、釧路という地域の特殊性の説明だ。以下、記事の一部を引用する。「北海道の地図を本州に重ねた図を見てください。当地の医療がいかに難しいかが分かっていただけると思います」。高平真院長は釧路・根室の医療について、パソコン上で作製した地図を指さしながら強調する。合わせた面積に匹敵、釧路と最も離れた羅臼町との直線距離約130キロは東京・静岡間に相当する。「北海道はでっかいどー」だ。これは自分でも理解しているつもりだ。衝撃的だったのは次の一文だ。問題は広さだけではない。羅臼町の患者が市立病院などに通う定期バスが運行しているが所要時間は約4時間。4時間は往復?と思ったのだが片道だった。10時25分に到着する。