ちなみに比較として昨日の自分の移動時間を計算したら、ちょうど8時間くらいだった(飛行機3時間、バス2時間ちょっと、電車3時間)。移動疲れの1日である。バス1本の移動なので歩いたりしない分、マシかもしれないが、高齢者の病院通いだ。全国画一的な政策では、それぞれの地域の医療を最適なものにすることはできない。各地域の医療は、その地域で考えるべきであり、その時には、この片道4時間を通っている人の意見にも耳を傾ける必要があるのだろう。話題は変わるが、ちょうど今日の日経地方版に、その市立釧路総合病院がドクターヘリで十勝地方もカバーする運用を開始するニュースが載っていた。物理的距離をカバーするのにヘリは有効な解決策だろう。余談だが、4時間のバスの運賃、片道で4900円と書かれていた。医療制度2015/11/19結論ありきでの分析の危険さ9月末くらいから中医協の開催頻度が高まっていて、資料に目を通すのが大変な時期がやってきた。昨日も移動中に読んで考えようと思っていたのだが、なかなか理解できないものもあった。気になったのは、外来初診時の特別の料金の徴収額と紹介率との関係のグラフだ。「外来医療(その3)について」から引用グラフは横軸に徴収額のグループ分けがなされていて、縦軸に紹介率を取っている。1080円未満は紹介率が低く、それ以外は60%~65%のレンジに収まっていて大差ないと言える。1080円未満はN=4と非常に少なく、その平均値を見ることは危険だろう。(仮に4病院の紹介率が0%、60%、60%、60%であったなら、平均では45%になる。0%の病院に平均値が引っ張られてしまう)つまり、導き出される要旨は、「徴収金額と紹介率には関係性が見られない」ということだろう。気になる点は他にもある。1080円未満がN=4と少ない。これは26年4月の調査となっているが、他の資料では27年4月の調査が元データになっているようで、そこでは1080円未満が100病院以上ある。したら、紹介率のデータが無かった等の理由も考えられるが、上の「弱い主張(そもそも説明できていない主張)」を裏付ける努力があってしかるべきだと思う。個人的感覚では、徴収金額と紹介率には関係性はなく、周辺病院の状況などに左右されるように思う。調べるのであれば、1施設の時系列的変化を見るべきかもしれない。これまで徴収していなかった病院が1080円徴収した場合、2160円徴収した場合、といった形で、値上げした病院のケースを集め、その時々で紹介率がどのように変化したか調査することで、紹介率を左右してしまう周辺病院の状況等のノイズが軽減されるはずだ。いずれにしても、このような資料を見ると、裏の事情があるのではないか?と勘繰ってしまう。データに対する思考回路はバイアスがかからないよう努力したいものだ。今日の中医協総会の外来診療に関する資料の1ページです。このデータから、この説明をするのは恣意的すぎるように思うのは自分だけでしょうか。「金額が変わっても紹介率は変わらず、1080円未満はNが少ないので参考値」と考えるべきかと思います。記事の名大病院医療の質・安全管理部の安田あゆ子副部長のコメントの一部を引用する。医療界はこれまで学んでこなかった解決法を産業界から知る必要があるそのとおりだ。医療界の人がゼロから産業界に学ぼうとするのは、辞書を持たずにアフリカの原住民の言語を学ぶようなものかもしれない。産業界を参考に学んだ病院がある。その病院は、産業界のどこが参考になるか・ならないか熟知している。辞書を持っているその病院から学ぶ方が手っ取り早い。素晴らしいことに、記事にも出てくる業界をリードしている病院は、その情報を惜しみなく公開している(そのおかげで、自分も話を聞くことができている)。組織でカイゼンに取り組んでいるところとそうでないところには、職員の前向きな姿勢や成長に大きな差が生まれると感じている。医療の質2015/11/14データを分かりやすい形に加工する努力この前、AHRQの入院中の合併症の発生率が下がった話を書いた。医療、福祉に貢献するためにPDFにまとまっているレポートには、分かりやすいグラフで説明がなされている。入院中の合併症発生率の変化状況2010年に比べ2013年は17%減った、という話だったが、各年間の比較は上のようになっていて、直近、効果が大きくなってきていることが理解できる。中医協の総会や分科会の度に、大量の資料が出てくる。グラフや表には説明がないと理解できないケースもあるが、何よりも準備している人はすごいなぁ・・・、大変だろうなぁ・・・と思う。本当に、このようなデータによる議論は大事だ。と日本語訳されているアメリカの政府機関)のレポートで、入院中の合併症が2010年に比べ2013年では17%減ったとのこと。(130万件の有害事象を減らし、約5万人の入院中の患者死亡を減らした。結果として、120億ドル(約1.4兆円)の医療費削減につながった。2013年は2010年に比べ、80万件の有害事象抑制、3万5千人の死亡を防ぎ、80億ドル(約1兆円)の削減となった。入院中の合併症が減った原因を厳密に解明することは不可能だが、アメリカ中の病院が有害事象を減らす取り組みをしたこととは密接な関係があるだろう。)さらには次のように書かれている。(医療の質の改善によるメディケアの支払いのインセンティブ制度が作られたことによって、このような病院が促進された。多くの病院はAHRQの作ったツール等を使って、医療を改善している。)「努力しなさい」と言って、すべての病院が自発的に努力するのであれば良いが、現実的ではない。適切な制度を作ることが、良い医療を生み出す原動力となる。日本も診療報酬改定が近づいてきた。よいインセンティブが設定されることを願いたい。『マイナス改定』といったマクロな数値に、個別の病院経営は左右していない。個別のインセンティブの方がよほど病院は動く。医療制度2015/11/10虫歯のビジュアライゼーション昨日、スタッフが作ってくれた資料。5~17歳のむしばあり割合の時系列推移(縦軸:年度、横軸:年齢)青色が濃いほど虫歯ありの割合が低く、赤色ほど虫歯ありの割合が高い。上から下に目を動かせば、1990年代の赤色から、徐々に青色へ変化している。虫歯ありの割合が減っているという意味だ。面白いのは、5歳から17歳まで直線的な関係ではなく、8・9歳で虫歯が増え、11・12歳で虫歯が減ることだ。これは乳歯から永久歯への生え変わりで、虫歯が減るという意味なのだろう。クオール薬局の高輪店の話が取り上げられていた。「残薬や飲み忘れを防ごうと、家で余った薬を入れてもらう特製バッグを高齢者の方や認知症の患者さんに手渡しています」。クオール薬局高輪店の藤平智子さんのアイデアだそうだ。残薬には、処方薬から大衆薬まで様々あるらしく、それらを全てチェックし、副作用を防いだり、バッグの残薬から期限前の薬を取り出してその患者に再度処方し、医療費削減にもつなげているとのこと。ここまででも十分素晴らしいのだが、とりわけ素晴らしいのが次のポイントだ。「病院を受診する前日に患者の自宅へ直接電話をかけ、バッグを持ってきてもらうよう伝えている」。慢性疾患を抱える高齢者は定期的な受診が増える。医療機関受診時に次回の予約を入れることが多い。この薬局では、処方するタイミングで、次の受診日を聞いておき、受診日前日に電話しているのだろう。『かかりつけ』とはこういったことなのかもしれない。記事によると、特製バッグと電話のおかげで、残薬が減っただけでなく、受診日を忘れなくなったらしい。後者は、とほほ、と思ってしまうが、受診忘れが一定数あるのも事実で、医療機関としても助かるのではないだろうか。病院と薬局の結びつき。これまでは門前のお付き合いであったが、これからは純粋な価値で、病院が薬局を評価するようになるのかもしれない。雑感2015/11/06カバー率は医療の質を表しているか昨日は福岡で開催されている学会で客観的に医療の質の評価を試みた発表を聞いた。医療の質と聞くと、一般人は「腕がいい」「病気が判る・治る」「患者に優しい」といった項目が挙がってくる。そのようなバックグラウンドもバラバラで、治療方法すらバラバラで、さらに個々人の感覚的評価であったりする。これは車の品質・性能と考えても一緒だ。まり等々の生産者的な品質がある。生産者の観点での品質が上がれば、それは消費者視点での品質である価格や性能に反映されるため、どちらも大事である。昨日の学会では、どちらかと言えば、生産者的な観点での医療の質の議論がなされており、消費者的な観点(患者側の観点)ではないものが多かった。そのような中で、患者側の観点ではないものの、公表されているデータから質を推し量る発表等は非常に興味深かった。急性期医療の質を評価する指標として、DPC公開データや、DPC参加病院に付与されている機能評価係数IIを用いる内容は勉強になった。機能評価係数IIは計算式も開示されており(元データは分からない)、透明性の高い指標であり、学術的な研究にも十分耐えうる指標と思われる。係数には特徴があり、客観的な質の指標には相応しくない側面もある。カバー率というと、感覚的理解では、より多くの疾患をカバーしている病院を評価する指標のように思うが、実際は異なる。下の図のように、単純に病床数に依存した指標である。2014年度の機能評価係数IIのデータから作成したカバー率係数と病床数の関係性なぜカバー率係数が病床数に依存しているか説明しよう。ひとりは料理研究家(A)。ひとりは普通の主婦(B)。このふたりについて1ヶ月30日の夕食のバラエティ(カバー率)を比較してみる。明らかに料理研究家の方がバラエティに富んでいると思うだろう。機能評価係数IIのカバー率は、「たまにしか作らない料理は除外する」みたいなルールがあり、月5回以上作った料理(赤字で書いた料理)の数をで評価する、みたいなことになっている。そのため、カレーとラーメンとパスタしか作れない普通の主婦は、バラエティ3種類。料理研究家は日本料理と中華料理の2種類。結果として、バラエティは料理研究家より普通の主婦の方が富んでいるという評価になる。上記の主婦の例は単純化した例だが、実際のカバー率係数もほぼ同じだ。病床が多い(=料理人が多い)ほど最低基準を超える病気の数が増える。カバーしているか否かよりも、基準を超えるか否かの影響が大きいために、上のグラフのような病床数に依存している結果が出てきてしまう。医療の質を測るのであれば(特に、その結果でインセンティブを与えるのであれば)、より適切に評価することが大事であり、必要があれば評価方法を改善すべきだろう。昨日聞いた学会の発表は大変興味深かったものの、使われた指標のひとつがカバー率係数であったため、残念ながら、あまり意味がないのでは??と思った次第だ。次の改定の議論の中で、カバー率係数の話は出ていない出ているが専門病院への配慮程度と思われ、次の改定では抜本的には変わらないだろう。適切なインセンティブを付与する意味でも、少し見直したほうが良いと思うのだが・・・。GL08020103ここ数日、病院長の給与が増えた、病院の赤字が増えた等のニュースを目にした方も多いのではないだろうか。これらのニュースはこの調査に基づいている。今は、開示される=電子媒体でダウンロードできる、であり、ほとんどの資料はPDFで読める。それに加え、エクセル形式やCSV形式等の再利用可能なファイルで配布されることもある。今回の医療経済実態調査はエクセルファイルもダウンロードできる。印刷された紙媒体から調査・データ分析するまで膨大な手間がかかっていたことを考えると恐ろしい。ちなみに、今回開示されたエクセル、散布図の素データが残っている。前回のは消してあったと思うのだが・・・。Future、懐かしい。そもそもあまり映画を観ない自分なのに、何度も観た数少ない映画のひとつだ。Futureで飛んできた未来がいつだったか、なんてさっぱり忘れていたが、2015年であることを先月のニュースなどで思い出させてくれた。医療のグランドデザインだ。医療のグランドデザイン少子高齢化時代への突入に向け、どう備えれば良いのか、様々な視点で述べられている。ガイドラインでは、市町村単位での国保では保険者機能を十分に果たせない等の課題指摘もなされており、15年の月日を経て、ようやく制度が変わろうとしているのだなぁとしみじみ思った。ガイドラインの書かれた2000年は、介護保険制度が誕生したタイミングだ。医療者数などを推計している点は非常に興味深く読むことができる。推計数値のあたりはずれといった正確性を検証することが目的ではなく、どのようなことを課題としていたかが興味深い。あまりにも大外れな数値は気になってしまう。保険薬局の数とか「あまり増えないだろう」と述べていたが、実際はその後も伸び続けた。印象的な一節を紹介する。今回、われわれが「2015年医療のグランドデザイン」を描くに当たって推計した国民医療・介護費は、厚生省の極めて無責任な医療費予測に対するアンチテーゼの意味も含んでいる。引用)この『極めて無責任な医療費予測』とは、平成6年公表の「21世紀福祉ビジョン」における2025年国民医療費141兆円のことを指している。この141兆円は平成5年の医療費24兆円をベースに1人あたり医療費が年率4.5%伸びることを仮定している。見通し」で81兆円に、そして、平成18年には65兆円に見直している。この金額についても、当たり外れの議論はあまり意味がない。対する提案は、財源を分けることに加え、独自の診療報酬支払制度を構築することにまで言及している。入院医療については、急性期は出来高、慢性期は包括制度にし、国民の合意を形成しながら、医療費の増加に歯止めをかけるべきと述べている。実際、医療費の歯止めはできているのだろうか?と考える時に、ニュースレベルでは総額しか分からない事が多い。医療単体で見るのではなく、介護も併せてみるべきということも一層問題を複雑にしている。:日本経済新聞しかし、いずれにしても、どのタイミングで、どのような課題が認識され、どのような検討がなされたのか理解することは価値がある。ちなみに医師会は2007年、2009年にもグランドデザインを発表している。このような過去からの経緯、歴史を知っていることは将来の課題を考える時に大事である。これは自分に大きく足りない点であり、自分が尊敬する方々にかなわないことのひとつだ。Futureの世界(もしくはドラえもんの世界)にしか存在せず、昔の時代を肌身で感じることはできない。書物などで過去の経緯を読むことはできる。このグランドデザインのようにインターネット上で資料を読むことができる時代であり、恵まれている。それだけに努力せねばと痛感する。Futureも医師会のグランドデザインも「2015年」が共通だった。先週観なおしたシッコ救急車・救急外来という貴重な医療資源を大事に使う。日本は急病・怪我をして救急車に乗って病院に運ばれても、医療費や保険の心配をする必要がない。当たり前のようなことだが、世の中、違う国もある。映画のシッコ(SiCKO)あたりを観れば、そのことが理解でき、日本の良さが分かるだろう。(ただ、SiCKOはアメリカの医療に対する批判を目的としたドキュメンタリー映画ゆえ、当然ながらアメリカの医療の良い部分について触れていない。体制を強化」に非常に良いことが書いてあった。(以下、一部引用)救急車の有料化には議論が必要です。仮に有料化されれば、『お金を出せば使えるなら使おう』という人も出てきますし、一方で『お金がかかるなら具合が悪くても我慢しよう』という人もいるでしょう。後者のようなことになれば本末転倒です。誤解してほしくないのは、『軽症だったら救急車を呼んではいけないのではない』、ということです。軽症なのか重症なのかの判断は自分ではつきませんし、仮に病気としては特に重大なものでなくても、強い痛みなどの症状がある場合には救急車を呼ぶべきです。問題とされているのは、『昼間の外来は混んでいるけど夜間なら待たなくて済むから』とか、『救急車で行った方が早く診てもらえるから』などの、本来の利用目的から逸脱した使い方、いわゆる「コンビニ的」に救急車や救急外来を利用するケースです。救急車の有料化について、市民向けに分かりやすく問題を書いてくれている。大事なこと・良いことを言っていると思ったのが次の一文。救急車の有料化で不適切利用を全て解決できるとは考えにくく、重要なのは、行政や消防署、病院などが利用者に適正利用に関する啓発活動をすることだと思います。啓発活動には、「救急という限られた医療資源を大事に使いましょう」と言うことに加え、住民はいかに現在が恵まれているか理解する、啓発を受け止めるための下地作りが欠かせない。この活動は、医療費の適正化などにも繋がるだろう。医療版減反政策なのか?という話題を書いた。減反政策は、米の生産効率向上と消費量の減少により需給バランスが取れなくなってきたときに、バランスを取り、特に小規模農家を守るために、作付制限をし協力した場合には補助金を出していた。(10)このブログを。