保険があると価格に関するコスト意識が低下して、価格弾力性は低くなります。医療をひと括りにするのは、やはり無理があります。医療サービスには価格弾力性があまりないとすると、先生がおっしゃっているように、保険があるということ自体がモラルハザードになっている懸念があるということでしょうか。わが国の皆保険制度というのは素晴らしい制度なので、維持していくべきだと思うのですが、とても良すぎる面が多々あります。generous」(寛大)であるというような言い方をされます。一橋大学に来ている途上国からの留学生もそう言っています。事前的なモラルハザードがあって、保険があるので予防をしなくなってしまうという、予防のインセンティブがわが国の医療保険制度には欠けているのは確かでしょう。したがって、たとえば喫煙者の保険料を引き上げるといった形でのリスクマネジメントを保険にもある程度入れる必要があるのではないかと思っています。保険料に格差をつける方式ですね。実際には保険料に格差をつけるのは難しいので、お酒やタバコの値段を高くするのも一つの方法だと思います。英国では、高齢者になってからの人工透析の導入は自己負担になっているといった話も聞いたことがあります。確かに英国の制限医療は厳しいですね。糖尿病患者がすべて悪い生活習慣の結果病気になったのであれば自己責任かも知れませんが、遺伝子の異常や、他の病気や薬剤の作用によるものなど、さまざまなタイプがあるわけですよね。それが難しいところです。何らかの形でリスクマネジメントの考え方を入れることは必要でしょう。現行の制度ように消費者の行動が考慮されていない保険制度というのは、無駄が多いのではないかなと感じています。生活習慣などに起因する医療保険の基本的な部分は積立式というか、自分で責任を持って支払った保険料の範囲内でカバーし、カタストロフィック(重篤で危機的な)な部分は賦課方式の公的保険でカバーするというのも一つの考え方です。わが国の医療費が比較的少ないことが、急性期・亜急期の病院部門に歪みを生じているとみておられる訳ですが、これの解消にはどのような政策が望ましいのでしょうか。ひとつは、保険と関連した部分では、病気に罹った場合に、大きな病院や大学病院に集中してしまうフリーアクセスの問題があります。プライマリー・ケアでのかかりつけ医に関しては、二次医療圏の診療所を中心に完結するようにすべきでしょう。その際に、かかりつけ医に関しても情報公開を促進し、患者さんが選べるようにすることが重要です。それと、大病院も外来に頼らなくても経営が成り立っていくような診療報酬にすべきだと思っています。その際に、どんな病院でも一律に引き上げるのではなく、ある程度患者に選ばれた病院というか、質の高い医療を提供している病院が生き残るような制度に改めていくべきでしょう。診療報酬と医療の質の関連では、医療機関にコスト意識を持たせることが必要との指摘がありますが。将来的にはドクター・フィーとホスピタル・チャージを峻別して、ドクター・フィーに関しては、やはり専門医制度の確立と、医師の技量と診療報酬とを関連づけることは必要と思っています。ホスピタル・チャージというか、DPCは当初予想していたよりは、よくできた制度であると評価しております。在院日数や医療費の伸び率はかなり確実に減ってきているようです。あるDPCの導入によって、標準化やデータの透明化が急速に進んでいるのは、素晴らしいことだと思います。DPCを導入しようと思ったら、否が応でもIT化しなければならない訳ですからね。医師が診断名を明確につけるようになったというのも、DPCのひとつの大きな貢献だと思います。将来、調整係数というものはなくしていくべきだとは思いますが。今後の課題としていちばん心配されるのは、アップ・コーディングの問題ではないかと思っています。米国では疾病区分をより重症にすることによって、高い医療費を請求するケースとか、重症の患者さんは診ないようにするなどがDRG/PPSの弊害として出ています。これを防止するには、定額払い制を導入する際には、必ず第三者のアウトカム評価を導入することが不可欠であると考えられます。いう努力はこれからも行なわれるでしょうし、導入のやり方としては非常によかったという評価ですね。標準化や医療データ・情報の透明化がこれからも進んでいくと思いますし、アウトカム評価もできると思います。アウトカム評価をどうやって進めていくかという時に、複数の医療機関がデータを出さないと比較検討できませんので、クオリティ・インディケーターを示すことが必要です。IT化は診療に忙しい医師や看護師が業務の間にやれることではありません。したがって、診療情報管理士のような診療情報をきちっと管理するスタッフを揃える体制を整えて行っているところには、それなりのインセンティブをつけるということを制度的に整備していかないと、「医療情報を標準化しましょう」とか「透明化しましょう」と言っているだけでは進みません。診療情報管理士を置いているところには、1回につき30点とか点数は付いてはいるのですが、まだまだそういうインセンティブを増やしていく必要はあるでしょうね。その1回30点はあまりにも低い評価だとは思いますが、きっかけにはなりました。東京都病院協会が「医療情報の標準化とデータベース化」というテーマで、アウトカム評価をこの数年来行っていて、24疾病に関して20病院ぐらいでやっているのですが、今度、全日病の協力も得て約60病院に増やすということです。米国にはメリーランド病院協会という全米2,000病院のアウトカム評価を比較している病院協会があって、国際的な活躍もしています。シンガポールや台湾の病院、日本では亀田総合病院も評価を受けたことがあると聞いていますが、そういう国際的にもアウトカム評価をしているところと協力をして、国際比較できるようなデータベースを作り始めているようです。東京都病院協会で行われている試みは、注目されるところです。つきましては、先生も社会保障審議会の医療保険部会委員として議論をしておられるわけですが、今後の論点のポイントについてお聞かせ頂けますでしょうか。財源の分担で税金投入50%は前提となっているようですが、残りはどうするのでしょうか。高齢者というのはハイリスク・グループなので、本来保険にはそぐいません。公費である程度みるべきで、負担の裾野が直接税より広いと言われる消費税でみるしかないのではと考えています。現行の医療保険制度は、病気になった時や年をとった時に、すべて国が面倒を見てくれるという仕組みで、保険の本来のリスク管理にはなじみにくく、これは非常に依存心が出てきてしまい易い制度だと思います。昨今の財政状況を考えると、年をとっても依存心が起きないような制度にするべきで、保険料や医療費の自己負担率もこの観点から検討することが必要です。現在の賦課方式に加えて、積み立て方式も検討する課題だと思います。一概にほかの国で行なわれていることがよいことかどうかは分かりませんが、台湾では一日の外来患者の数によって診療報酬を逓減させています。30人までは300点、31人から50人になると、220点(台湾の場合は、1点1元(約3.4円))になるといった具合です。台湾も非常に外来が多くて、わが国と同じように年間平均で14回ぐらいです。台湾の人が書いた論文を読んでいて笑ってしまったのですが、「病院にいつも来ている人がいないと、『あの人は病気になったのかしら』」というジョークがあると。日本と同じことが10年、20年ぐらい遅れて、起こっているようです。この対策として考え出されたのが、患者数で診療報酬に差をつける方式です。わが国では、そういうジョークは最近流行らなくなったようですけどね(笑)。ひとつは、医師の役割として、その人らしい年の迎え方というか、そういうものを判断することも医師の役割として、これから求められてくるようになるのではないでしょうか。ヨーロッパでプロフェッショナルとして認められる職業は、聖職者と、裁判官と、医師ですが、こういう人たちは死の判断をできる人たちだとされています。医師には、その人らしい死の迎え方というものが判断でき、そういう説得力をもってもらうことが期待されてくると思います。負担についても、高齢者といっても多様ですので、負担能力のある人には応分の負担をしてもらうことが必要と思います。言われているように、高齢者の所得なり健康度のばらつきは、非常に大きいです。60歳代後半で寝たきりになってしまう人もいれば、80歳代を過ぎても現役で働いている方もいます。新しくできる高齢者医療保険の運営主体は、やはり都道府県が望ましいのでしょうか。私はそういった保険の仕組みづくりは国がやるべきですが、運営は民間に任せてもいいのではないかなと思っています。政管健保については一部民間委託を主張したいのですが、高齢者医療保険にはハイ・リスクでインセンティブがないので、民間委託は難しいかも知れません。いまの介護保険にならって市町村に分けてしまう方式にも、また無理がありますね。なると都道府県しかないかも知れません。そのあたりは、ちょうど5月の末に審議会で議論をすることになっているので、いま考えているところです。これは医療だけの問題ではなく、地方自治のあり方などとも絡む難しい問題ですね。高齢者医療制度は、医療だけではなくて、介護、それに年金も合わせて、社会保障一体で考えなければならない問題です。病院に入院していて、生活費の一部まで老人医療費として支払われている一方で、年金は本人ではなく家族に渡っているというケースもあります。年金は家族に支給されているのではなくて、高齢者本人に生活のための現金給付として支給されているお金ですから、生活部分の入院費は年金から支払うのが筋だと思います。何れにしろ、社会保障の一体化というのは、非常に重要な問題だと思います。わが国の医療保険制度を議論していてわかりにくいのは、公費で賄われている部分(所得再分配の機能)と、保険料(リスクの分配の機能)とが区別されていないことです。税金と保険料の役割が混在していることが、医療保険の役割議論を分かりにくくしていることのひとつだと思います。ありがとうございました。今後のご活躍を期待しております。所収)※コメントは表示されません。